6.7.1. Множественные экхимозы
Этиология и патофизиология
Наличие множественных синяков, экхимозов или петекий может свидетельствовать, о наличии серьезной патологии, даже если иные указания на это отсутствуют.
Синяки или экхимозы возникают в результате кровоизлияния в мягкие ткани. Указанные кровоизлияния могут быть обусловлены как травматическим воздействием, так и заболеваниями системы крови (аномалиитромбоцитов, дефицит факторов свертывания). Этиология множественных экхимозов в зависимости от возраста представлена в табл. 6.86.
Таблица 6.86
Этиология множественных экхимозов в зависимости от возраста
|
0—1 год |
1 год—5 лет |
Старше 5 лет |
|
Наиболее часто |
||
|
1. Травма. 2. Плохое обращение с ребенком |
1. Травма. 2. Плохое обращение с ребенком. 3. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура |
Травма |
Таблица 6.86 (окончание)
|
0—1 год |
1 год—5 лет |
Старше 5 лет |
|
Менее часто |
||
|
1. Заболевания системы крови: — лейкоз; — гемофилия; — болезнь Виллебранда; — тромбоцитопеническая пурпура. 2. Инфекции: — менингококкемия |
Заболевания системы крови |
Заболевания системы крови |
Обследование
Анамнез
1. Сведения о травме, перенесенной в ближайшие дни.
2. Сведения о недавно перенесенных заболеваниях.
3. Данные анамнеза, свидетельствующие о плохом обращении с ребенком:
— если имеются противоречия в анамнезе, особенно если информация почерпнута из одного источника разными людьми;
— нежелание или отказ родителей от сотрудничества с медицинским персоналом;
— наличие сведений о повторных травмах и госпитализациях, причины госпитализаций;
— ранний анамнез жизни (длительное раздельное проживание матери и маленького ребенка часто связано с плохим отношением к нему — по статистике, плохому обращению подвергаются 40 % детей).
4. Социальный и семейный анамнез. Необходимо уточнить гражданское состояние родителей, так как, в противоположность распространенному мнению, в большинстве семей, где плохо относятся к собственным детям, родители находятся в официальном браке. Среднестатистический возраст родителей, которые плохо обращаются с детьми: мать — 26 лет, отец 30 лет.
5. Обратить внимание на взаимоотношения между родителями и их реакцию на ребенка.
6. Сведения о заболеваниях крови у ближайших родственников.
Физикальное обследование
1. Оценка состояния жизненно важных систем органов (ЧСС, ЛД, частота дыхания, температура тела, SpО2).
2. Общее состояние и питание ребенка (окраска кожи и слизистых оболочек и т. п.).
3. Состояние большого родничка у младенцев.
Выбухающий большой родничок в сочетании с внутриглазными кровоизлияниями являются отличительными признаками плохого отношения к ребенку, даже если другие признаки травмирования отсутствуют.
4. Форма, размер и локализация экхимозов (экхимозы в виде петли возникают в результате избиения электрическим проводом или проволокой).
5. Любые варианты отека, деформации и боли при пальпации костей.
6. Тщательное исследование живота с целью выявления признаков поражения внутренних органов брюшной полости (болезненность при пальпации, положительный симптом мышечной защиты, наличие перитонеальных симптомов).
7. Исследование ЦНС: наличие расстройств сознания, состояние мышечного тонуса, наличие парезов и параличей, осмотр глазного дна.
Для оценки давности возникновения экхимозов может быть использована таблица Вильсона (табл. 6.87).
Таблица 6.87
Соотношение между цветом гематомы и давностью ушиба (таблица Вильсона)
|
Цвет гематомы |
Давность |
|
Пурпурный или цвета редиса Синевато-пурпурный Зеленый Желтый Коричневый Рассасывание |
Недавно, менее 1 дня 1 — 5 дней 5—7 дней 7—10 дней 10 — 14 дней 2—4 нед. |
Неотложная терапия
При наличии множественных экхимозов без нарушения витальных функций и признаков других жизнеугрожающих состояний экстренные терапевтические мероприятия и госпитализация не показаны.
Показания к госпитализации
1. Госпитализации при малейшем подозрении на плохое обращение с ребенком:
— признаки общей запущенности, недостаточный гигиенический уход, голодание;
— множественные синяки, повреждения внешних покровов, отек мягких тканей, ушибы и синяки на разных этапах развития;
— множественные депигментированные рубцы округлой формы, расположенные на разных участках тела, похожие на следы ожогов от сигарет; противоречия в анамнезе (в особенности если информация получена из одного и того же источника, но разными людьми; внушают ли доверие данные о полученных травмах?).
2. Наличие данных анамнеза и физикального обследования, свидетельствующих о высокой вероятности геморрагического диатеза.
3. Наличие признаков повреждения других внутренних органов или продолжающегося кровотечения (политравма).
4. Сочетание геморрагической сыпи (петехии, экхимозы) с лихорадкой и другими признаками инфекционных заболеваний (менингококкемия!).
6.7.2. Гематомы, ссадины, раны
Основные сведения
При ушибе происходит повреждение мягких тканей и кровоизлияние в подкожную клетчатку или мышцы без нарушения целостности кожи. Рассасывание гематом происходит медленно, иногда в течение нескольких недель. При возникновении гематомы излившаяся из сосуда кровь расслаивает ткани, вызывая сильную боль и деформацию. Кровь сворачивается, формируется плотное на ощупь объемное образование, при пальпации которого иногда отмечается флуктуация. Если крупная гематома возникла после незначительного повреждения, то следует заподозрить нарушения в системе гемостаза.
Физикальное обследование
1. Оценка функции жизненно важных систем организма.
2. Оценка общего состояния и нутритивного статуса ребенка (окраска и эластичность кожи, тургор тканей, влажность слизистых оболочек).
3. Неврологическое обследование (состояние большого родничка, состояние мышечного тонуса, двигательная активность, осмотр глазного дна).
4. Исследование внутренних органов грудной клетки и брюшной полости с целью выявления их травматических повреждений.
5. При повреждениях кожи всегда следует исключить повреждения нервов, сухожилий, крупных сосудов.
6. Если рана нанесена стеклом, то при осмотре аккуратно извлекают все осколки.
7. Оценить форму, размер и локализацию экхимозов.
8. Исследование опорно-двигательного аппарата (отек, деформация, боль при пальпации костей и суставов).
Общие принципы терапии травматических повреждений
Ушибы и гематомы
При сильных ушибах и больших гематомах в течение первых двух суток показаны:
— покой;
— холод по 20 мин каждые 2 ч;
— наложение давящей повязки;
— при повреждении конечности — ее иммобилизация и возвышенное положение;
— обезболивание (парацетамол).
Использование сухого тепла и методов физиотерапевтического лечения разрешается не ранее чем через трое суток после травмы. Пункция гематом небольшого размера не показана.
Частные случаи
ГЕМАТОМА НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
Гематома носовой перегородки возникает при травмах носа, в частности при переломе носовой перегородки. При этом кровь отслаивает слизистую оболочку перегородки с обеих сторон, и гематома может занимать всю полость носа. Кроме того, она может нагнаиваться с разрушением хряща и формированием деформации. В более тяжелых случаях развиваются восходящий тромбоз твердой мозговой оболочки, флегмона глазницы, поэтому адекватное лечение гематомы указанной локализации очень важно. Под местной анестезией производят пункцию и эвакуацию содержимого гематомы, назначают антибактериальную терапию. Наиболее часто используют препараты группы пенициллина (ампициллин, амоксициллин, оксациллин, клоксациллин) и макролиды (эритромицин). Также возможно применение уназина и аугментина.
ГЕМАТОМА УШНОЙ РАКОВИНЫ
При данной локализации гематомы кровь скапливается между кожей и хрящом. В отсутствие лечения гематома организуется и приводит к стойкой деформации ушной раковины. Цель лечения — скорейшая эвакуация содержимого гематомы и предотвращение рецидива. Для этого в асептических условиях под местной анестезией 1 % раствором местного анестетика пунктируют гематому и на ушную раковину накладывают стерильную салфетку и давящий зажим на 30— 40 мин. Пункции повторяют до тех пор, пока не перестанет накапливаться кровь.
ГЕМАТОМА ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ГОЛЕНИ
Гематомы передней поверхности голени медленно рассасываются и очень болезненны. Для ускорения рассасывания в гематому можно ввести 1 % раствор местного анестетика, а затем 1 % раствор гиалуронидазы. В некоторых случаях гематому приходится эвакуировать, что входит в компетенцию хирурга.
ССАДИНЫ
Ссадина — это поверхностное повреждение кожи, нередко загрязненное. Ссадины могут быть множественными, особенно при падении с мотоцикла, велосипеда или роликовой доски. Наиболее опасны ссадины в области суставов. Лечение включает первичную обработку повреждения (очищение от загрязнения и инородных частиц, промывание антисептиком) и наложение асептической повязки, пропитанной антибиотиками (антибиотики широкого спектра действия: тетрациклин, левомицетин, синтомицин; при подозрении на наличие грамположительной микрофлоры назначают эритромицин). При одиночных ссадинах повязку можно не накладывать. При ссадинах в области суставов конечность иммобилизируют.
РВАНЫЕ РАНЫ
При осмотре необходимо исключить повреждения подлежащих тканей и наличие инородных тел в ране.
Лечение
1. Очищение окружающей кожи с помощью теплой воды и мыла, различных антисептических растворов.
2. Первичная обработка раны. Тщательное промывание всех стенок раны. При наличии нежизнеспособных и сильно загрязненных тканей показана хирургическая обработка.
3. Края небольших рваных ран можно свести и закрепить пластырем. Полоски пластыря накладываются сначала перпендикулярно, а затем параллельно ране.
4. Наложение асептической повязки.
5. При наличии множественных и глубоких ран на конечностях показана их иммобилизация.
6. Назначение антибактериальных препаратов по показаниям. Курс антибактериальной терапии 10 дней.
Если рана имеет небольшие размеры, а также проведена ее первичная хирургическая обработка, то возможна инфильтрация краев раны раствором антибиотика или наложение повязки с мазью, содержащей антибактериальный препарат. Мази обычно содержат тетрациклин, левомицетин, синтомицин или эритромицин. Для инфильтрации краев раны можно использовать препараты из группы пенициллинов, амино- гликозидов, цефалоспоринов, линкомицин или клиндамицин.
Если одиночная рана обширна или их несколько и тщательная обработка маловероятна, то показано пероральное или парентеральное назначение антибиотиков. Это же касается и ран головы, независимо от их размера. Препаратами выбора при обычном загрязнении являются цефалоспорины I и II поколения, при предполагаемом наличии грамотрицательной микрофлоры целесообразно назначение цефалоспоринов III поколения, а при инфицировании анаэробной микрофлорой (укушенные раны, попадание в раны земли с сельскохозяйственных участков) линкомицина и клиндамицина.
Особенности лечения ран в зависимости от их вида представлены в табл. 6.88.
Таблица 6.88
Лечение ран в зависимости от механизма их возникновения
|
Вид раны |
Терапевтические мероприятия |
|
Колотые раны |
1. первичная обработка раны (тщательное промывание стерильным раствором). 2. При подозрении на наличие инородного тела на дне колотой раны выполнить крестообразный разрез и исследовать дно раны. 3. При колотой ране конечности исключить повреждения нервно-сосудистых пучков дистальнее раны |
|
Укушенные раны (раны нанесены собакой и человеком) |
1. Первичная обработка раны антисептиком (раствор перекиси водорода, раствор калия перманганата. раствор хлоргексидина, 5 % раствор йода). 2. Укушенные раны не ушиваются независимо от их глубины. 3. Ведение ран только открытым способом. 4. Антибактериальная терапия по показаниям |
|
Повреждения дистальной фаланги пальца |
1. Асептическая повязка. 2. При подозрении на повреждение сухожилий и нервов показана экстренная госпитализация в специализированный стационар |
|
Рваные раны волосистой части головы |
1. Исключить перелом костей черепа 2. Асептическая повязка. 3. При обширных ранах экстренная госпитализация в стационар |
|
Рваные раны лица |
1. Асептическая повязка. 2. Экстренная госпитализация |
|
Рваная рана языка |
1. Остановка кровотечения путем пережатия кровеносных сосудов марлей со льдом. 2. Экстренная госпитализация в стационар |