Угнетение сознания является основным проявлением острой церебральной недостаточности как у детей, так и у взрослых, причем в зависимости от возраста причины расстройств сознания у детей могут быть весьма разнообразны (табл. 5.37).
В зависимости от причины поражения центральной нервной системы различают первичную (структурные повреждения головного мозга) и вторичную (метаболические изменения) церебральную недостаточность, которая может сопровождаться острой неврологической симптоматикой или иметь только патогномоничные симптомы того или иного заболевания, на фоне которого она развилась (табл. 5.38).
Огромное значение для определения объема и характера лечебных мероприятий имеет четкая верификация степени утраты сознания, поскольку именно она определяет весь дальнейший комплекс диагностических и терапевтических вмешательств, а также исход заболевания в целом (табл. 5.39). В частности, при угнетении сознания до уровня комы необходима экстренная интубация трахеи и начало респираторной поддержки с использованием различных режимов ИВЛ, в то время как при оглушении и сопоре интубация трахеи и ИВЛ не являются обязательными элементами терапии.
Изменения диаметра зрачка и фотореакция являются основными признаками, которые должны быть исследованы при оценке неврологического статуса пациента, причем зачастую одни лишь эти симптомы позволяют определить уровень поражения центральной нервной системы и поставить предварительный диагноз (табл. 5.40).
Таблица 5.37
Этиология нарушений сознания у детей в зависимости от возраста
|
Дети первого года жизни |
1 год — 5 лет |
Дети старше 6 лет |
|
Нейроинфекция (менингит, энцефалит) |
Отравления |
Черепно-мозговая травма |
Таблица 5.38
Основные причины расстройства сознания у детей
|
Поражения |
Без очаговой неврологической симптоматики |
С очаговой неврологической симптоматикой |
||
|
ВЧГ (-) |
ВЧГ (+) |
ВЧГ (-) |
ВЧГ (+) |
|
|
Первичные |
1. Менингоэнцефалит. 2. Менингит. 3. Эпилепсия (постсудорожная кома) |
1. Ушиб мозга, травма с САК. 2. Декомпенсированная гидроцефалия |
1. Тромбоэмболия сосудов головного мозга. 2. Травматическое внутримозговое кровоизлияние |
1. Опухоль мозга. 2. Абсцесс мозга. 3. Травма мозга с дислокацией |
|
Вторичные |
Метаболические комы |
|||
|
1. Диабетическая. 2. Гипогликемическая. 3. Уремическая. 4. Печеночная |
1. Синдром Рея. 2. Гипотоническая гипергидратация. 3. Гипоксическая |
|||
|
Отравления ядами, угнетающими ЦНС |
||||
Таблица 5.39
Дифференциальная диагностика уровня угнетения сознания
|
Уровень угнетения сознания |
Реакция на боль |
Глазные симптомы |
Положение конечностей |
Дыхание |
Сердечно-сосудистая система |
Уровень поражения |
|
Сопор |
Адекватная, рефлексы сохранены |
Зрачки узкие, фотореакция сохранена |
Произвольные движения сохранены |
Адекватное, иногда Чейна — Стокса |
Тахикардия, нормотония |
Таламус |
|
Кома I |
Общая, полуна- правленная, рефлексы сохранены |
Зрачки средних размеров, фото- реакция отсутствует, ротационные движения глазных яблок |
Декортикационная ригидность |
Центральная гипервентиляция |
Тахикардия, гипертензия |
Средний мозг |
|
Кома II |
Не имеется или описто-тонус, рефлексов нет |
Точечные зрачки без реакции на свет, движения глазных яблок отсутствуют |
Децеребрационная ригидность |
Нормальное или периодическое апноэ |
Тахикардия или брадикардия, умеренная гипотензия |
Мост |
|
Кома III |
Не имеется, рефлексы отсутствуют |
Мидриаз, фотореакция на свет отсутствует |
Полная атония |
Редкое, поверхностное |
Аритмия, артериальная гипотензия 60 мм рт. ст. |
Продолго ватый мозг |
Таблица 5.40
Изменения диаметра зрачка и фотореакция
|
Изменения зрачка |
Фотореакция |
Уровень поражения ЦНС |
|
Диаметр зрачка 3 мм |
Сохранена |
Норма |
|
Двустороннее сужение зрачков (1 — 2,5 мм) |
Сохранена, вялая или отсутствует |
1. Поражение симпатических путей гипоталамуса. 2. Метаболическая энцефалопатия различного генеза (отравления и т. п.) |
|
Точечные зрачки (менее 1 мм) |
Сохранена, вялая или отсутствует |
1. Кровоизлияние в мост мозга. 2. Отравление опиатами (морфин. героин) |
|
Зрачки средних размеров или немного расширенные (4—6мм) |
Фотореакция отсутствует |
Органическое поражение среднего мозга (например, транстенториальное вклинение) |
|
Зрачки средних размеров, спонтанно изменяющие свой размер |
Фотореакция отсутствует |
Поражения тектальной и претектальной областей |
|
Двустороннее расширение зрачков |
Фотореакция отсутствует |
1. Резко выраженная аноксия. 2. Отравления: — атропиноподобными препаратами; — трициклическими антидепрессантами; — препаратами фенотиазинового ряда |
|
Двустороннее расширение зрачков |
Сохранена |
Отравление кокаином, амфетамином, ЛСД, другими симпатомиметиками |
|
Анизокория |
Фотореакция измененного зрачка отсутствует |
1. Дислокационный синдром (вклинение височной доли мозга со сдавлением глазодвигательного нерва и среднего мозга). 2. Объемное образование головного мозга на контрлатеральной стороне. 3. Вклинение крючка гиппокампа на стороне поражения. 4. Поражение III пары ЧМН |
При выявлении уровня поражения центральной нервной системы большое значение имеют клинические признаки, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс того или иного отдела ЦНС, причем это особенно актуально при топировании области поражения коры больших полушарий (табл. 5.41).
Таблица 5.41
Дифференциальная диагностика поражения коры больших полушарий
|
Отдел коры |
Признаки поражения |
|
Лобная доля |
1. Эпилептические припадки. 2. Нарушения высшей нервной деятельности («лобная» психика) — утрата способности сдерживать свои желания, эмоции, высказывания. 3. Расстройства координации движений фронтальная атаксия (расстройства стояния и ходьбы). 4. Нарушения иннервации лицевой мускулатуры по центральному типу. 5. Нарушения обоняния и функции зрительных нервов. 6. Хватательные рефлексы. 7. Оральные автоматизмы. 8. Моторная афазия. 9. Нарушения счета, письма, чтения. При поражении правой лобной доли симптомы раздражения или выпадения отдельных функций могут отсутствовать. При остро развившихся процессах в лобной доле (например. кровоизлияние в опухоль) появляются симптомы поражения области «произвольного поворота глаз и головы», возникает отклонение глазных яблок в сторону очага |
|
Центральная извилина |
1. Нарушения чувствительной и двигательной функций. 2. При поражении передней центральной извилины возникает типичная корковая джексоновская эпилепсия — судорожные приступы начинаются с определенной строго ограниченной группы мышц одной стороны. 3. С прогрессированием процесса (гибель мотонейронов) судорожные припадки сменяются парезами и параличами. 4. При поражении задней центральной извилины возникают нарушения чувствительности (симптомы раздражения — приступы парестезии, симптомы выпадения — гипостезия или анестезия), по мере прогрессирования процесса возникают расстройства мышечно-суставного и стереогностического чувства. в меньшей степени страдает тактильная и температурная чувствительность |
|
Отдел коры |
Признаки поражения |
|
1 Верхняя теменная долька |
Астереогноз и апраксия. Данные нарушения особенно . выражены при поражении левой верхней теменной дольки |
|
Нижняя теменная долька слева |
Синдром Герстмана (акалькулия, аграфия, пальцеагнозия. нарушение право-левой ориентации) |
|
Правая верхняя теменная доля |
Аутотопоагнозия, псевдополимелия. пссвдоалалия, анозогнозия |
|
Затылочная доля |
Нарушения зрения (квадратная или половинная гемианопсия. зрительная агнозия, метаморфопсия, микропсия, зрительные галлюцинации) |
В ряде случаев критические состояния, обусловленные заболеваниями центральной нервной системы, сопровождаются очаговой неврологической симптоматикой, изменением положения глаз и тела, что также имеет большое диагностическое значение. Наиболее часто встречающиеся патологические изменения положения глаз и тела представлены в табл. 5.42—5.43.
Таблица 5.42
Возможные причины движения глазных яблок
|
Характер движения |
Возможная причина |
|
Ротационные движения глазных яблок |
Легкая кома, не сопровождающаяся структурными изменениями головного мозга |
|
Сходящееся косоглазие (паралич отводящего нерва) |
Внутричерепная гипертензия |
|
Отклонение глазного яблока кнаружи |
1. Деструктивный процесс на стороне поражения (новообразование и т. п.). 2. Наличие очага возбуждения нa противоположной стороне |
Таблица 5.43
Изменения положения тела и уровни поражения ЦНС
|
Положение тела |
Характеристика |
Уровень поражения ЦНС |
|
Декортикационная ригидность (патологическая сгибательная поза) |
При декортикационной ригидности руки приведены к туловищу и согнуты в локтевых и лучезапястных суставах и пальцах. Ноги разогнуты и ротированы внутрь. Стопы согнуты |
Поражение кортикоспинального тракта в пределах полушарий мозга или в смежных отделах мозга. Односторонний характер описанных изменений наблюдается при хронической спастической гемиплегии |
|
Децеребрационная ригидность (патологическая разгибательная поза) |
При децеребрационной ригидности челюсти сжаты, шея разогнута. Руки приведены к туловищу, разогнуты в локтевых суставах, предплечья пронирова- ны, кисти и пальцы согнуты. Эта поза может возникать спонтанно или в ответ на внешний раздражитель (свет, шум или болевое раздражение) |
Поражение промежуточного мозга, среднего мозга или моста. Может наблюдаться и при тяжелых метаболических нарушениях (гипоксия, гипогликемия) |
|
Гемиплегия (острая фаза) |
Парализованные верхняя и нижняя конечности расслаблены, атоничны; если их поднять над постелью и отпустить, то они быстро падают. Спонтанные движения или реакции на болевое раздражение возможны только на противоположной стороне. Парализованная нога ротирована кнаружи. Нижняя часть лица на стороне, противоположной очагу поражения, может быть парализованной, и при дыхании щека на этой стороне отдувается («парусит»). Глаза могут быть отклонены в здоровую сторону. В остром периоде напоминает вялый паралич. Спастичность появляется позже |
Поражение одной гемисферы головного мозга, включая кортикоспинальный тракт |
Изменения мышечного тонуса
В норме развитие и тонус мышц на симметричных местах одинаковы.
Для детей первых месяцев жизни характерна некоторая гипертония мышц с преобладанием на конечностях тонуса сгибателей над разгибателями.
Только больной ребенок на первом году жизни лежит и спит, как взрослый, с вытянутыми ногами.
При развитии угрожающих состояний наиболее опасны такие изменения мышечного тонуса, как гипотония (атония), гипертонус и судороги (табл. 5.44—5.45).
Наиболее частой причиной патологического изменения тонуса у взрослых и детей старшего возраста являются такие заболевания, как острое нарушение мозгового кровообращения, синдром Гийена — Барре и спинальная травма, в то время как у детей младшего возраста этиология мышечной гипо- и гипертонии весьма разнообразна.
В большинстве случаев основными причинами изменения мышечного тонуса у новорожденных и детей младшего возраста являются родовая травма, инфекционные заболевания и врожденные пороки развития центральной нервной системы. Самой частой причиной мышечного гипертонуса у детей является детский церебральный паралич. Основные клинические проявления патологических изменений мышечного тонуса представлены в табл. 5.46.
Большое диагностическое значение при обследовании ребенка в критическом состоянии имеют патологические рефлексы, причем поиск должен быть направлен на выявление рефлексов, характерных для спазмофилии и поражений оболочек мозга, так как именно эти заболевания являются жизнеугрожающими и могут привести к гибели больного.
Таблица 5.44
Изменения мышечного тонуса у взрослых
|
Гипотония |
Гипертония |
|
1. OНМК, острый период. |
1. ОНМК, период реконвалесценции. 2. Центральный паралич. 3. Менингит |
|
2. Периферический паралич. |
|
|
3. Синдром Гийена — Барре. |
|
|
4. Острая фаза травмы спинного мозга (спинальный шок). |
|
|
5. Кома |
Таблица 5.45
Изменения мышечного тонуса у детей
|
Гипотония |
Гипертония |
||
|
общая |
ограниченная |
общая |
ограниченная |
|
1. Родовая травма. 2. Асфиксия в родах. 3. Врожденная миотония. 4. Прогрессирующая мышечная дистрофия. 5. Кома |
1.Полиомиелит. 2. Невриты |
1. Родовая травма. 2. ВПР ЦНС (гипоплазия коры больших полушарий, гидроцефалия и др.). 3. Столбняк. 4. Менингит. 5. Энцефалит. 6. Центральные параличи. 7. Гипотрофия, атрофия |
1. Миозит (редкое заболевание у детей). 2. Заболевания опорно-двигательного аппарата. 3. Напряжение мышц передней брюшной стенки при перитоните. 4. Рефлекторное напряжение при пальпации |
Таблица 5.46
Клиническая характеристика нарушений мышечного тонуса
|
Характеристика |
Гипертонус |
Гипотония (атония) |
Ригидность |
|
Клинические проявления * |
Повышение мышечного тонуса, зависящее от скорости движений (гипертонус). Повышение тонуса больше выражено при быстрых пассивных движениях, чем при медленных, в начале движения и в его конце. Сопротивление, испытываемое в начале быстрого пассивного сгибания и разгибания, может внезапно исчезнуть; при этом конечность расслабляется (симптом «складного ножа») |
Потеря мышечного тонуса, или гипотонус, в результате которого пораженная конечность расслаблена, отмечается разболтанность суставов |
Сопротивление пассивному движению, сохраняющееся в течение всего времени его совершения независимо от скорости («ригидность по типу свинцовой проволоки», «восковая гибкость»). При пассивном сгибании кисти или предплечья возможно появление прерывистого, ступенчатого сопротивления мышц (симптом «зубчатого колеса») |
|
Уровень поражения |
Верхний двигательный нейрон кортикоспинального тракта на любом уровне: от коры до спинного мозга |
Нижний двигательный нейрон или передние корешки на любом уровне от нейронов передних рогов спинного мозга до периферических нервов |
Экстрапирамидная система, особенно базальные ядра |
|
Наиболее частые причины |
Инсульт, особенно в отдаленные сроки |
Синдром Гийена — Барре, острая фаза травмы спинного мозга (спинальный шок) или инсульта |
1. Токсикозы 2. Спазмофилия. 3. Атрофия. 4. Паркинсонизм |
1. Синдром спазмофилии.
Симптом Хвостека -поколачивание перкуссионным молоточком по fossa саnіnа приводит к сокращению мышц века, иногда верхней губы.
Симптом Труссо — при накладывании жгута или ручном сжатии середины плеча рука ребенка принимает форму руки акушера (карпо-педальный спазм).
Симптом Люста — при постукивании молоточком позади головки малоберцовой кости или при сжатии икроножной мышцы между средней и нижней третью происходит отведение стопы.
2. Рефлексы, свидетельствующие о поражении оболочек мозга.
Ригидность затылочных мышц — пассивное сгибание позвоночника в шейном отделе затруднено и болезненно.
Симптом Кернига — при сгибании ноги в тазобедренном и коленном суставах последующее разгибание в коленном суставе невозможно.
Симптом Брудзинского верхний — при пассивном сгибании головы ребенка происходит рефлекторное сгибание нижних конечностей в тазобедренном и коленных суставах. Иногда отмечается сгибание рук в локтевых суставах.
Симптом Брудзинского средний — при надавливании на область лобка происходит рефлекторное сгибание нижних конечностей в тазобедренном и коленных суставах.
Симптом Брудзинского нижний — при сильном пассивном сгибании одной ноги в тазобедренном и коленном суставах происходит рефлекторное сгибание другой ноги.
Симптом «подвешивания», симптом Лесажа — подтягивание ножек ребенка к животу при подъеме его над опорой.
Симптом Флатау — расширение зрачка при быстром наклоне головы ребенка вперед (дети раннего возраста).
Симптом Мондонези — при надавливании на глазные яблоки через закрытые веки отмечается болезненность.
Симптом Бехтерева — локальная болезненность при поколачивании по скуловой дуге.
Основные клинические проявления менингеального синдрома и синдрома внутричерепной гипертензии у детей различного возраста представлены в табл. 5.47—5.48.
Таблица 5.47
Менингеальный синдром
|
Новорожденные |
Дети старшего возраста |
|
1. Напряжение или выбухание большого родничка. 2. Резкое двигательное беспокойство. 3. Тремор конечностей, судороги. 4. Адинамия, угнетение сознания |
1. Сильная головная боль. 2. Повышение температуры тела до 40 °С и выше. 3. Тошнота, «фонтанирующая» рвота. 4. Вынужденное положение тела (положение «легавой собаки», «взведенного курка»). 5. Ригидность затылочных мышц. 6. Положительный симптом Кернига. 7. Положительный симптом Брудзинского. 8. Положительный симптом Лесажа (симптом «подвешивания»). 9. Положительный симптом Флатау. 10. Судороги. 11. Общая гиперестезия. 12. Вегетативные нарушения (аритмия, диссоциация между пульсом и температурой тела, нарушения ритма дыхания, вазомоторная лабильность). 13. Угнетение сознания |
Таблица 5.48
Синдром внутричерепной гипертензии
|
Новорожденные, дети грудного возраста |
Дети старше 5 лет |
|
1. Выполненный или выбухающий пульсирующий большой родничок. 2. Гидроцефалия: а) увеличение размеров головы; б) расхождение швов черепа: в) набухание подкожных вен головы: г) симптом «заходящего солнца»; д) положительный симптом Мацевепа при перкуссии черепа определяется звук «треснувшего горшка». 3. Летаргия. 4. Зевота. 5. Монотонный болезненный крик. 6. Тахикардия. 7. Артериальная гипертензия. 8. Срыгивания. рвота. 9. Судороги. 10. Нерегулярное дыхание. 11. Эпизоды апноэ |
Начальная стадия 1. Диффузная головная боль. 2. Тошнота. 3. Рвота. 4. Парез или паралич III или VI пары ЧМН (фокальная неврологическая симптоматика связана с компрессионной ишемией при смещении интракраниальных структур) Прогрессирование ВЧГ 1. Изменение уровня сознания. 2. Судороги. 3. Нарушение дыхания и гемодинамики (триада Кушинга: брадикардия, артериальная гипертензия, нарушения дыхания). 4. Отек зрительного нерва. 5. Косвенный признак выраженной ВЧГ — наличие объемного образования со смещением срединных структур головного мозга более 0,5 см |
При возникновении критического состояния, обусловленного заболеванием центральной нервной системы, основным симптомом, помимо синдрома угнетения сознания, являются также судороги.
Судороги — это непроизвольные сокращения отдельной мышцы или группы мышц.
Клонические судороги — между сокращениями мышц имеется период расслабления.
Тонические судороги — между сокращениями мышц периоды расслабления отсутствуют, отмечается увеличение силы сокращений.
Расстройства двигательной активности
В ряде случаев одним из симптомов критического состояния у детей являются расстройства двигательной активности, дифференциально-диагностические критерии которых представлены в табл. 5.49.
Таблица 5.49
Дифференциальная диагностика расстройств двигательной активности
|
Характеристика |
Вялые параличи (периферические) |
Спастические параличи (центральные) |
|
Тонусмышц |
Сниженный |
Повышенный |
|
(Собственные рефлексы |
Ослаблены или утрачены |
Повышены |
|
Мышечная атрофия |
Есть (становится выраженной через 4—6 нед.) |
Нет |
|
Непроизвольные движения мышц |
Нет |
Есть |
|
Фибриллярные подергивания |
Есть |
Нет |
|
Патологические рефлексы |
Нет |
Есть |
|
Электровозбудимость |
Изменена |
Не изменена |
|
Место нарушения |
2-й нейрон (моторные клетки передних рогов спинного мозга и периферических нервов) |
1-й нейрон (моторные центры коры головного мозга и пирамидной системы) |
|
Брюшные рефлексы |
Сохранены |
Утрачены |
В табл. 5.50 представлены основные признаки, позволяющие определить уровень поражения спинного мозга; что особенно важно для пациентов с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения и травматическое повреждение спинного мозга.
Наиболее частые причины расстройств двигательной активности у детей представлены в табл. 5.51.
Таблица 5.50
Семиотика поперечного поражения спинного мозга
|
Уровень поражения |
Симптомы |
|
Верхнешейные сегменты (С1-С4) |
1. Центральная тетраплегия. 2. Утрата глубокой чувствительности в верхних и нижних конечностях. 3. Проводниковая параанестезия с уровня соответствующего дерматома. 4. Расстройства функции тазовых органов (задержка мочи, запор). 5. При поражении серого вещества на этом уровне отмечается паралич диафрагмы, парез трапециевидной и грудино-ключичнососцевидной мышц (поражение ядра XI пары ЧМН) |
|
Шейное утолщение (C5-D2) |
1. Периферический паралич верхних конечностей. 2. Спастический паралич нижних конечностей. 3. Утрата всех видов чувствительности на верхних и нижних конечностях, туловище. 4. Расстройства функции тазовых органов (задержка мочи, запор). 5. При разрушении боковых рогов на уровне С8—D1 развивается синдром Клода — Бернара — Горнера (птоз, миоз, эндофтальм) |
|
Поясничное утолщение (D12-s2) |
1. Периферический паралич нижних конечностей. 2. Полная анестезия нижних конечностей и промежности. 3. Расстройства функции тазовых органов (задержка мочи, запор). |
|
Медуллярный конус (S3—S5) |
1. Истинное недержание мочи и кала. 2. Утрата чувствительности в аногенитальной зоне («седловидная анестезия») |
|
Уровень поражения |
Симптомы |
|
Корешки конского хвоста |
1. Периферический паралич нижних конечностей. 2. Утрата всех видов чувствительности на нижних конечностях и в области промежности. 3. Расстройства функции тазовых органов (недержание мочи и кала, иногда может отмечаться задержка). 4. Резкие боли в ногах |
Наличие признаков поражения черепно-мозговых нервов также характерно для многих критических состояний, разнившихся на фоне заболеваний нервной системы (табл. 5.52).
Таблица 5.51
Этиология расстройств двигательной активности
|
Врожденные нарушения |
Приобретенные нарушения |
||
|
центральные |
периферические |
центральные |
периферические |
|
1. ВПР ЦНС. 2. ЧСРТ (внутричерепные и внутримозговые кровоизлияния). 3. ДЦП |
Травматические повреждения нервных сплетений и стволов (паралич лицевого нерва, параличи плечевого сплетения) |
1. Воспалительные заболевания. 2. Дегенеративные процессы. 3. ОНМК. 4. ЧМТ. 5. Опухоли ЦНС. 6. Расстройства метаболизма и авитаминозы. 7. Отравления и интоксикации |
1. Полиомиелит. 2. Миопатия Верднига — Гоффмана. 3. Травматический поперечный паралич. 4. Полирадикулит. 5. Гийена — Барре. 6. Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна. 7 Опухоли спинного мозга (позвоночника) |
Таблица 5.52
Семиотика поражения черепно-мозговых нервов
|
Название черепномозгового нерва |
Зона иннервации |
Симптомы поражения |
|
I. Обонятельный нерв |
Обонятельный анализатор |
Аносмия, гипосмия |
|
II. Зрительный нерв |
Зрительный анализатор |
Различные расстройства зрения |
|
III. Глазодвигательный нерв |
1. Верхняя прямая мышца. 2. Нижняя прямая мышца. 3. Медиальная прямая мышца. 4. Нижняя косая мышца. 5. Мышца, поднимающая верхнее веко. 6. Сфинктер зрачка и цилиарная мышца (парасимпатическая иннервация) |
1. Птоз. 2. Расходящееся косоглазие. 3. Диплопия. 4. Паралитический мидриаз. 5. На стороне поражения движения глазного яблока вверх и кнутри невозможны, книзу - ограничены. 6. Паралич аккомодации и конвергенции. 7. Умеренно выраженный экзофтальм |
|
IV Блоковый нерв |
Верхняя косая мышца |
1. Диплопия при взгляде вниз. 2. Сходящееся косоглазие |
|
V. Тройничный нерв |
1. Двигательная иннервация всех жевательных мышц. 2. Чувствительная иннервация кожи лица |
Поражение двигательных волокон 1. Девиация нижней челюсти в сторону пораженных мышц при открывании рта. 2. При параличе всех жевательных мышц отмечается отвисание нижней челюсти, возникают нарушения акта жевания. Поражение чувствительных волокон 1. Расстройства чувствительности на лице в зависимости от уровня поражения. 2. При поражении нерва на уровне гассерова узла отмечается полное отсутствие чувствительности на лице, характерно появление болей, болезненности при пальпации точек выхода нерва на лице (супраорбитальное, инфраорбитальное, подбородочное отверстия). Поражение ядер нерва 1. Диссоциированные расстройства чувствительности на лице (утрата болевой и температурной чувствительности при сохранении тактильной). 2. При неполном повреждении ядра возникают расстройства чувствительности на лице в виде сегментарных кольцевидных зон анестезии (зоны Зельдера). 3. Болевой синдром |
|
VI. Отводящий нерв |
Латеральная прямая мышца |
1. Сходящееся косоглазие. 2. Диплопия, особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы. 3. Поворот глазного яблока кнаружи невозможен |
|
Название черепномозгового нерва |
Зона иннервации |
Симптомы поражения |
|
VII. Лицевой нерв |
1. Двигательная иннервация всех мимических и некоторых подъязычных мышц. 2. Передние 2/з языка (вкусовая чувствительность). 3. Парасимпатическая иннервация всех желез (подъязычная и поднижнечелюстная слюнные железы, слезная железа), за исключением околоушной слюнной железы |
1. Прозоплегия — периферический паралич мимических мышц лица: — асимметрия лица: — опущение брови на стороне поражения; — расширение глазной щели; — перекос рта в здоровую сторону: — невозможно наморщить лоб, закрыть глаз; — положительный симптом Белла при закрывании глаза глазное яблоко уходит кверху и кнаружи, глазная щель полностью не смыкается. 2. Положительный симптом Негро — при взгляде вверх глаз на стороне поражения находится выше, чем на здоровой. Видна полоска склеры между нижним веком и роговицей. 3. Большее раздувание щеки на стороне поражения. 4. Сглаженность носогубной складки на стороне поражения, опущение угла рта. 5. Снижение или отсутствие надбровного рефлекса. 6. Снижение корнеального рефлекса |
|
VIII. Преддверно- улитковый нерв |
1. Слуховой анализатор. 2. Вестибулярный аппарат |
Различные расстройства слуха и координации |
|
IX. Языкоглоточный нерв |
1. Чувствительная иннервация глотки, барабанной полости, задней трети слизистой оболочки языка и нёбных миндалин. 2. Двигательная иннервация шилоглоточной мышцы. 3. Парасимпатическая иннервация околоушной слюнной железы |
1. Нарушение функции мышц глотки (шилоглоточной мышцы). 2. Расстройства вкуса на задней трети языка. 3. Анестезия слизистой оболочки нёбных миндалин. 4. Анестезия слизистой оболочки глотки (отрицательный глоточный рефлекс). 5. Дисфагия |
|
X. Блуждающий нерв |
1. Чувствительная иннервация части твердой мозговой оболочки, наружного слухового прохода и ушной раковины. 2. Двигательная иннервация мышц глотки, мягкого нёба и гортани. 3. Парасимпатическая иннервация внутренних органов: органы дыхательной системы, ЖКТ (вплоть до сигмовидной кишки), сердце |
1. Дисфагия. 2. Опущение нёбной занавески на стороне очага. 3. Язычок отклонен в сторону, противоположную поражению. 4. Гнусавый голос, дизартрия, афония. 5. Отрицательный глоточный рефлекс |
|
Название черепномозгового нерва |
Зона иннервации |
Симптомы поражения |
|
XI. Добавочный нерв |
Иннервация грудино-ключично- сосцевидной и трапециевидной мышц |
1. Напряжение грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. 2. Голова повернута в сторону поврежденного нерва. 3. Наклон головы в сторону. 4. Затруднен поворот головы в здоровую сторону. 5. Опущение плеча на стороне поражения. 6. Поднимание рук выше плечевого пояса невозможно. 7. Невозможно пожать плечами |
|
XII. Подъязычный нерв |
Иннервация мышц языка |
1. Атрофия мышц языка. - 2. Девиация языка в сторону поражения. 3. Фибриллярные подергивания мышц языка. 4. Атрофия круговой мышцы рта. 5. Истончение губ. 6. Складчатость губ. 7. Дизартрия, анартрия. 8. Наличие реакции перерождения при периферическом параличе (при центральном параличе реакция перерождения отсутствует). Языкоглоточный нерв имеет одностороннюю корковую иннервацию, поэтому при поражении корковоядерных путей развивается центральный паралич мышц языка |
Таблица 5.53
Верификация уровня поражения лицевого нерва
|
Симптомы |
Уровень поражения |
|
Независимо от уровня поражения всегда имеет место прозоплегия |
|
|
Прозоплегия + симптомы поражения преддверно-улиткового нерва; симптомы поражения мостомозжечкового угла |
Поражение корешка нерва на выходе из ствола головного мозга |
|
Прозоплегия + слезотечение |
На уровне выхода из черепа (шилососцевидное отверстие) |
|
Прозоплегия + сухость глаз, расстройства вкуса, гиперакузия |
Поражение на уровне фаллопиева канала, выше отхождения большого каменистого нерва |
|
Прозоплегия + слезотечение, расстройства вкуса |
Поражение на уровне фаллопиева канала, после отхождения стремянного нерва |
Особое внимание следует уделить диагностике поражения лицевого нерва, поскольку в зависимости от наличия того или иного симптома можно определить уровень поражения и возможную этиологию заболевания (табл. 5.53).
Большое значение в педиатрической практике имеет дифференциальная диагностика бульбарного и псевдобульбарного параличей, которые нередко имеют место при органическом поражении ЦНС различного генеза (табл. 5.54).
Таблица 5.54
Дифференциальная диагностика бульбарного и псевдобульбарного параличей
|
Признак |
Паралич |
|
|
бульбарный |
псевдобульбарный |
|
|
Нарушения глотания (поперхивание, попадание жидкой пиши в нос) |
Да |
Нет |
|
Изменение звучности |
Да |
Нет |
|
голоса (осиплость, афония, гнусавость) |
||
|
Признак |
Паралич |
|
|
бульбарный |
псевдобульбарный |
|
|
Дизартрия |
Да |
Нет |
|
Атрофия и фибриллярные подергивания мышц языка |
Да Да |
Нет |
|
Отсутствие глоточного рефлекса |
Да |
Нет |
|
Наличие рефлексов орального автоматизма (хоботковый, ладонно-подбородочный, язычно-губной) |
Нет |
Да |
|
Патогенез |
Двустороннее поражение ядер и корешков IX, Xи XII пары ЧМН |
Двустороннее поражение кортиконуклеарных пучков (центральный паралич мышц, иннервируемых IX, X и XII парами ЧМН) |
Наиболее грозным осложнением острой церебральной недостаточности, как у детей, так и у взрослых, является дислокация и вклинение ствола головного мозга в большое затылочное отверстие. Ниже представлены основные симптомы, позволяющие заподозрить прогрессирование внутричерепной гипертензии и дислокационного синдрома, а также диагностировать вклинение ствола головного мозга. Симптомы представлены в порядке нарастания.
Симптомы дислокации и вклинения ствола головного мозга
1. Тенденция к брадикардии.
2. Сочетание брадикардии и артериальной гипертензии.
3. Брадикардия + артериальная гипертензия + мидриаз (синдром Кушинга).
Завершая обсуждение семиотики поражения нервной системы, следует подчеркнуть, что диагноз острой церебральной недостаточности основывается на оценке следующих признаков:
1) рефлекторная реакция на раздражение и боль (шкала ком Глазго и др.);
2) характер дыхания (дыхание .Чейн-Стокса, Биота, апнейстическое дыхание);
3) изменения гемодинамики (выраженная тахикардия, Брадикардия, артериальная гипотензия);
4) состояние зрачков и наличие фотореакции;
5) движение глазных яблок;
6) положение тела и мышечный тонус пациента.