Неотложная педиатрия. Ю. С. Александрович

5.5. Семиотика критических состояний дыхательной системы

Одним из основных симптомов поражения дыхательной системы, который может быть выявлен сразу же, даже без осмотра ребенка — это изменение крика и голоса, причем наиболее грозным симптомом, свидетельствующим о прогрессировании дыхательной недостаточности, является наличие кряхтящего или стонущего дыхания. Появление кряхтящего (стонущего) дыхания связано с тем, что ребенок пытается увеличить функциональную остаточную емкость легких и смыкает голосовую щель на выдохе.

Нередким симптомом поражения дыхательной системы является стридор — грубое, вибрирующее, иногда всхрапывающее, усиливающееся на вдохе шумное дыхание. Патологические изменения крика и голоса представлены в табл. 5.28.

Таблица 5.28

Изменения крика и голоса

Характеристика

Нозологическая форма

Осиплость голоса, грубый лающий кашель

Ларингит

Гнусавость

1. Заглоточный абсцесс.

2. Аденоидит.

3. Паратонзиллярный абсцесс

Стридор

1. Обструкция дыхательных путей структурами, расположенными извне:

— тимомегалия;

— киста подъязычного протока:

-- микрогнатия с птозом языка:

— макроглоссия;

— диафрагмальная грыжа:

— сдавление трахеи сосудистыми кольцами;

— новообразования шеи (опухоли щитовидной железы, увеличенные лимфатические узлы и т. д.).

2. Врожденные пороки развития и новообразования органов дыхания:

— врожденный гортанный стридор (инспираторный гортанный коллапс);

— папилломатозгортани;

— доброкачественные опухоли гортани (гемангиома, фибролипома) ;

— врожденные пороки развития гортани (кисты, стенозы, отсутствие или дефекты развития хрящевых колец гортани).

3. Вирусно-бактериальные заболевания гортани и органов ротоглотки:

— острый стенозирующий ларинготрахеоб- ронхит различной этиологии;

— эпиглоттит;

— заглоточный абсцесс;

— паратонзиллярный абсцесс.

4. Стридор. обусловленный поражением нервов, иннервирующих гортань (л. laryngeu rе- currens).

5. Неврозы, истерия

Таблица 5.29

Изменения формы грудной клетки

Вздутие одной половины грудной клетки

Западение одной половины грудной клетки

1. Пневмоторакс.

1. Пневмония.

2. Пневмомедиастинум.

2. Пневмофиброз

3. Экссудативный плеврит.

 

4. Гипервентиляция (ИВЛ)

 

Вздутие всех отделов грудной клетки

Бронхообструктивные заболевания легких

При осмотре ребенка в критическом состоянии особое внимание должно быть уделено исследованию грудной клетки, причем это касается не только органов, расположенных в ней, но и ее формы и структуры в целом. В частности, нередко уже изменения формы грудной клетки могут свидетельствовать о наличии того или иного патологического процесса, а ее участие в акте дыхания позволяет уточнить характер поражения органов дыхания. Наиболее частые причины изменения формы и экскурсии грудной клетки представлены в табл. 5.29 и 5.30.

Таблица 5.30

Нарушения экскурсии грудной клетки

Отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания

Уменьшение экскурсии всех отделов грудной клетки

1. Экссудативный плеврит.

2. Ателектаз легкого.

3. Пневмония.

4. Пневмофиброз

1. Бронхообструктивные заболевания легких.

2. Пневмофиброз.

3. Поддиафрагмальный абсцесс

Таблица 5.31

Изменения частоты дыхания

Тахипноэ

Брадипноэ

1. Заболевания органов дыхания.

2. Заболевания сердечно-сосудистой системы.

3. Заболевания крови (анемии).

4. И нфекционно-воспалительные заболевания, протекающие с лихорадкой.

5. Болевой синдром

1. Отравления лекарственными препаратами (гипнотики и т. д.).

2. Кома любого генеза.

3. Внутричерепная гипертензия.

4. Дислокационный синдром.

5. РДСН (терминальная фаза)

Изменение частоты дыхания, также как и изменение частоты сердечных сокращений может быть выявлено при всех критических состояниях, что свидетельствует о неспецифичности данного клинического симптома, причем следует отметить, что практически во всех случаях одышка носит компенсаторный характер и направлена на устранение патологических сдвигов газового состава и кислотно-основного состояния крови. Например, при пневмонии, которая характеризуется уменьшением числа нормально функционирующих альвеол и нарастанием концентрации углекислого газа и крови, возникновение одышки направлено на устранение гиперкапнии и респираторного ацидоза. При диабетическом кетоацидозе основная патогенетическая роль одышки — это удаление недоокисленных продуктов метаболизма и ликвидация метаболического ацидоза. Основные причины изменения частоты дыхания представлены в табл. 5.31.

В зависимости от наличия затруднений дыхания в разные фазы дыхательного цикла различают инспираторную, экспираторную, смешанную одышку и стридор, основные причины которых представлены в табл. 5.32.

Таблица 5.32

Одышка

Характер одышки

Возможная причина

Стонущее, кряхтящее дыхание

Выраженные явления дыхательной недостаточности

Инспираторная

одышка

1. Ларингит.

2. Ларингоспазм.

3. Стенозирующий ларинготрахеобронхит.

4. Инородное тело верхних дыхательных путей.

5. Опухоли и кисты дыхательных путей.

6. Пневмофиброз.

7. Заглоточный абсцесс

 

Характер одышки

Возможная причина

Экспираторная

одышка

1. Обструктивный бронхит.

2. Бронхиальная астма

Смешанная

одышка

1. Бронхиолит.

2. Пневмония

Стридор

1. Врожденные пороки развития верхних дыхательных путей.

2. Тимомегалия.

3. Врожденный порок сердца.

4. Опухоль средостения.

5. Полип, врожденная мембрана голосовых связок.

6. Ретрофарингеальный или ретротонзиллярный абсцесс

Немаловажное значение при обследовании ребенка в критическом состоянии имеет перкуссия органов грудной клетки, и в частности легких. Правильно и тщательно проведенная перкуссия грудной клетки позволяет оценить состояние легочной ткани, наличие воздуха или жидкости в плевральной полости, смещение органов средостения, что особенно важно при подозрении на пневмо- или гидроторакс, особенно если учесть, что в ряде случаев проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки невозможно (табл. 5.33).

Аускультация легких и сердца является обязательным методом обследования ребенка с подозрением на заболевания органов грудной клетки, причем она должна выполняться в динамике. Это особенно справедливо, если проводятся терапевтические мероприятия и/или искусственная вентиляция легких, поскольку изменения аускультативной картины в легких могут свидетельствовать об эффективности проводимых терапевтических мероприятий или развитии осложнений. Проведение аускультации необходимо и после изменения положения тела ребенка, а также во время транспортировки. Основные изменения характера дыхания при аускультации представлены в табл. 5.34.

Таблица 5.33

Изменения перкуторного тона

Укорочение

Коробочный

звук

Тимпанит

1. Пневмония.

2. Отек легких.

3. Пневмофиброз.

4. Ателектаз.

5. Экссудативный плеврит, гидроторакс.

6. Кардиомегалия.

7. Опухоль грудной полости

Бронхообструктивные заболевания легких, сопровождающиеся эмфиземой

1. Абсцесс легкого.

2. Кисты легкого.

3. Пневмоторакс.

4. Диафрагмальная грыжа.

5. Каверны легкого при туберкулезе, распаде опухолей

Таблица 5.34

Изменения характера дыхания при аускультации

Ослабление

дыхания

Усиление

дыхания

Шум трения плевры

1. Стеноз ВДП.

2. Инородное тело ВДП.

3. Ателектаз.

4. БОС.

5. Экссудативный плеврит.

6. Пневмоторакс.

7 Эмфизема.

8. Пневмония.

9. Ожирение

1. БОС.

2. Инфекционновоспалительные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой

1. Фибринозный плеврит.

2. Опухоли плевры.

3. Дегидратация III степени

Основные симптомы поражения дыхательной системы, которые могут быть выявлены при вторичном осмотре ребенка и детальном обследовании различных областей тела, представлены в табл. 5.35.

Таблица 5.35

Семиотика острой дыхательной недостаточности

Область

осмотра

Симптом

Голова,

лицо

1. Цианоз, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника.

2. Раздувание крыльев носа.

3. Пенистые выделения в углах рта. под языком.

4. Пастозность.

5. Facies pneumonica

Шея

1. Западение надключичных областей.

2. Участие во вдохе глубоких мышц шеи в сочетании с кивательными движениями головы.

3. Дыхание типа «лягушки»

Грудь

1. Асимметрия грудной клетки.

2. Втяжение уступчивых мест грудной клетки (у детей старше 4 мес.).

3. Изменения экскурсии грудной клетки.

4. Изменения частоты дыхания

Живот

1. Участие мышц живота в акте дыхания.

2. Наличие пареза кишечника

Конечности

1. Вынужденное положение тела — опора на кровать (ХОБЛ).

2. Изменения дистальных фаланг пальцев рук («барабанные палочки»), ногтей («часовые стекла»)

Кожа

1. Бледность, цианоз.

2. Повышенная потливость

В табл. 5.36 представлены основные дифференциально- диагностические признаки, позволяющие установить этиологию дыхательной недостаточности и провести целенаправленную патогенетическую терапию.

Таблица 5.36

Дифференциальная диагностика дыхательной недостаточности

Симптом

ОСЛТБ

Инородное тело ВДП

БОС

Эпиглоттит

Ларингоспазм

Возраст ребенка

От 6 мес. до 3 лет

Все возрастные группы

Все возрастные группы

От 2 до 6 лет

До 2 лет

Фон

ОРЗ

Здоров

ОРЗ

ОРЗ

Рахит, спазмофилия; «петушиный крик» на выдохе

Начало

Острое, на фоне ОРЗ

Внезапное

Острое, на фоне ОРЗ

Постепенное

Острое

Голос

Осиплость

Осиплость

Не изменен

Афония

Не изменен

Кашель

Грубый, лающий

Грубый

Сухой —> влажный

Нет

Нет

Одышка

Инспираторная

Инспираторная

Экспираторная

Инспираторная

Нет

Стридор

Нет

Есть

Нет

Есть

Нет

Дыхательные шумы при аускультации

Жесткое дыхание

Жесткое ослабленное дыхание

Ослабленное дыхание, обилие сухих хрипов

Жесткое, ослабленное

Пуэрильное

Признаки стеноза ДП

Есть

Есть

Есть

Есть

Есть