Одним из основных симптомов поражения дыхательной системы, который может быть выявлен сразу же, даже без осмотра ребенка — это изменение крика и голоса, причем наиболее грозным симптомом, свидетельствующим о прогрессировании дыхательной недостаточности, является наличие кряхтящего или стонущего дыхания. Появление кряхтящего (стонущего) дыхания связано с тем, что ребенок пытается увеличить функциональную остаточную емкость легких и смыкает голосовую щель на выдохе.
Нередким симптомом поражения дыхательной системы является стридор — грубое, вибрирующее, иногда всхрапывающее, усиливающееся на вдохе шумное дыхание. Патологические изменения крика и голоса представлены в табл. 5.28.
Таблица 5.28
Изменения крика и голоса
Характеристика |
Нозологическая форма |
Осиплость голоса, грубый лающий кашель |
Ларингит |
Гнусавость |
1. Заглоточный абсцесс. 2. Аденоидит. 3. Паратонзиллярный абсцесс |
Стридор |
1. Обструкция дыхательных путей структурами, расположенными извне: — тимомегалия; — киста подъязычного протока: -- микрогнатия с птозом языка: — макроглоссия; — диафрагмальная грыжа: — сдавление трахеи сосудистыми кольцами; — новообразования шеи (опухоли щитовидной железы, увеличенные лимфатические узлы и т. д.). 2. Врожденные пороки развития и новообразования органов дыхания: — врожденный гортанный стридор (инспираторный гортанный коллапс); — папилломатозгортани; — доброкачественные опухоли гортани (гемангиома, фибролипома) ; — врожденные пороки развития гортани (кисты, стенозы, отсутствие или дефекты развития хрящевых колец гортани). 3. Вирусно-бактериальные заболевания гортани и органов ротоглотки: — острый стенозирующий ларинготрахеоб- ронхит различной этиологии; — эпиглоттит; — заглоточный абсцесс; — паратонзиллярный абсцесс. 4. Стридор. обусловленный поражением нервов, иннервирующих гортань (л. laryngeu rе- currens). 5. Неврозы, истерия |
Таблица 5.29
Изменения формы грудной клетки
Вздутие одной половины грудной клетки |
Западение одной половины грудной клетки |
1. Пневмоторакс. |
1. Пневмония. |
2. Пневмомедиастинум. |
2. Пневмофиброз |
3. Экссудативный плеврит. |
|
4. Гипервентиляция (ИВЛ) |
|
Вздутие всех отделов грудной клетки |
|
Бронхообструктивные заболевания легких |
При осмотре ребенка в критическом состоянии особое внимание должно быть уделено исследованию грудной клетки, причем это касается не только органов, расположенных в ней, но и ее формы и структуры в целом. В частности, нередко уже изменения формы грудной клетки могут свидетельствовать о наличии того или иного патологического процесса, а ее участие в акте дыхания позволяет уточнить характер поражения органов дыхания. Наиболее частые причины изменения формы и экскурсии грудной клетки представлены в табл. 5.29 и 5.30.
Таблица 5.30
Нарушения экскурсии грудной клетки
Отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания |
Уменьшение экскурсии всех отделов грудной клетки |
1. Экссудативный плеврит. 2. Ателектаз легкого. 3. Пневмония. 4. Пневмофиброз |
1. Бронхообструктивные заболевания легких. 2. Пневмофиброз. 3. Поддиафрагмальный абсцесс |
Таблица 5.31
Изменения частоты дыхания
Тахипноэ |
Брадипноэ |
1. Заболевания органов дыхания. 2. Заболевания сердечно-сосудистой системы. 3. Заболевания крови (анемии). 4. И нфекционно-воспалительные заболевания, протекающие с лихорадкой. 5. Болевой синдром |
1. Отравления лекарственными препаратами (гипнотики и т. д.). 2. Кома любого генеза. 3. Внутричерепная гипертензия. 4. Дислокационный синдром. 5. РДСН (терминальная фаза) |
Изменение частоты дыхания, также как и изменение частоты сердечных сокращений может быть выявлено при всех критических состояниях, что свидетельствует о неспецифичности данного клинического симптома, причем следует отметить, что практически во всех случаях одышка носит компенсаторный характер и направлена на устранение патологических сдвигов газового состава и кислотно-основного состояния крови. Например, при пневмонии, которая характеризуется уменьшением числа нормально функционирующих альвеол и нарастанием концентрации углекислого газа и крови, возникновение одышки направлено на устранение гиперкапнии и респираторного ацидоза. При диабетическом кетоацидозе основная патогенетическая роль одышки — это удаление недоокисленных продуктов метаболизма и ликвидация метаболического ацидоза. Основные причины изменения частоты дыхания представлены в табл. 5.31.
В зависимости от наличия затруднений дыхания в разные фазы дыхательного цикла различают инспираторную, экспираторную, смешанную одышку и стридор, основные причины которых представлены в табл. 5.32.
Таблица 5.32
Одышка
Характер одышки |
Возможная причина |
Стонущее, кряхтящее дыхание |
Выраженные явления дыхательной недостаточности |
Инспираторная одышка |
1. Ларингит. 2. Ларингоспазм. 3. Стенозирующий ларинготрахеобронхит. 4. Инородное тело верхних дыхательных путей. 5. Опухоли и кисты дыхательных путей. 6. Пневмофиброз. 7. Заглоточный абсцесс |
Характер одышки |
Возможная причина |
Экспираторная одышка |
1. Обструктивный бронхит. 2. Бронхиальная астма |
Смешанная одышка |
1. Бронхиолит. 2. Пневмония |
Стридор |
1. Врожденные пороки развития верхних дыхательных путей. 2. Тимомегалия. 3. Врожденный порок сердца. 4. Опухоль средостения. 5. Полип, врожденная мембрана голосовых связок. 6. Ретрофарингеальный или ретротонзиллярный абсцесс |
Немаловажное значение при обследовании ребенка в критическом состоянии имеет перкуссия органов грудной клетки, и в частности легких. Правильно и тщательно проведенная перкуссия грудной клетки позволяет оценить состояние легочной ткани, наличие воздуха или жидкости в плевральной полости, смещение органов средостения, что особенно важно при подозрении на пневмо- или гидроторакс, особенно если учесть, что в ряде случаев проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки невозможно (табл. 5.33).
Аускультация легких и сердца является обязательным методом обследования ребенка с подозрением на заболевания органов грудной клетки, причем она должна выполняться в динамике. Это особенно справедливо, если проводятся терапевтические мероприятия и/или искусственная вентиляция легких, поскольку изменения аускультативной картины в легких могут свидетельствовать об эффективности проводимых терапевтических мероприятий или развитии осложнений. Проведение аускультации необходимо и после изменения положения тела ребенка, а также во время транспортировки. Основные изменения характера дыхания при аускультации представлены в табл. 5.34.
Таблица 5.33
Изменения перкуторного тона
Укорочение |
Коробочный звук |
Тимпанит |
1. Пневмония. 2. Отек легких. 3. Пневмофиброз. 4. Ателектаз. 5. Экссудативный плеврит, гидроторакс. 6. Кардиомегалия. 7. Опухоль грудной полости |
Бронхообструктивные заболевания легких, сопровождающиеся эмфиземой |
1. Абсцесс легкого. 2. Кисты легкого. 3. Пневмоторакс. 4. Диафрагмальная грыжа. 5. Каверны легкого при туберкулезе, распаде опухолей |
Таблица 5.34
Изменения характера дыхания при аускультации
Ослабление дыхания |
Усиление дыхания |
Шум трения плевры |
1. Стеноз ВДП. 2. Инородное тело ВДП. 3. Ателектаз. 4. БОС. 5. Экссудативный плеврит. 6. Пневмоторакс. 7 Эмфизема. 8. Пневмония. 9. Ожирение |
1. БОС. 2. Инфекционновоспалительные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой |
1. Фибринозный плеврит. 2. Опухоли плевры. 3. Дегидратация III степени |
Основные симптомы поражения дыхательной системы, которые могут быть выявлены при вторичном осмотре ребенка и детальном обследовании различных областей тела, представлены в табл. 5.35.
Таблица 5.35
Семиотика острой дыхательной недостаточности
Область осмотра |
Симптом |
Голова, лицо |
1. Цианоз, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника. 2. Раздувание крыльев носа. 3. Пенистые выделения в углах рта. под языком. 4. Пастозность. 5. Facies pneumonica |
Шея |
1. Западение надключичных областей. 2. Участие во вдохе глубоких мышц шеи в сочетании с кивательными движениями головы. 3. Дыхание типа «лягушки» |
Грудь |
1. Асимметрия грудной клетки. 2. Втяжение уступчивых мест грудной клетки (у детей старше 4 мес.). 3. Изменения экскурсии грудной клетки. 4. Изменения частоты дыхания |
Живот |
1. Участие мышц живота в акте дыхания. 2. Наличие пареза кишечника |
Конечности |
1. Вынужденное положение тела — опора на кровать (ХОБЛ). 2. Изменения дистальных фаланг пальцев рук («барабанные палочки»), ногтей («часовые стекла») |
Кожа |
1. Бледность, цианоз. 2. Повышенная потливость |
В табл. 5.36 представлены основные дифференциально- диагностические признаки, позволяющие установить этиологию дыхательной недостаточности и провести целенаправленную патогенетическую терапию.
Таблица 5.36
Дифференциальная диагностика дыхательной недостаточности
Симптом |
ОСЛТБ |
Инородное тело ВДП |
БОС |
Эпиглоттит |
Ларингоспазм |
Возраст ребенка |
От 6 мес. до 3 лет |
Все возрастные группы |
Все возрастные группы |
От 2 до 6 лет |
До 2 лет |
Фон |
ОРЗ |
Здоров |
ОРЗ |
ОРЗ |
Рахит, спазмофилия; «петушиный крик» на выдохе |
Начало |
Острое, на фоне ОРЗ |
Внезапное |
Острое, на фоне ОРЗ |
Постепенное |
Острое |
Голос |
Осиплость |
Осиплость |
Не изменен |
Афония |
Не изменен |
Кашель |
Грубый, лающий |
Грубый |
Сухой —> влажный |
Нет |
Нет |
Одышка |
Инспираторная |
Инспираторная |
Экспираторная |
Инспираторная |
Нет |
Стридор |
Нет |
Есть |
Нет |
Есть |
Нет |
Дыхательные шумы при аускультации |
Жесткое дыхание |
Жесткое ослабленное дыхание |
Ослабленное дыхание, обилие сухих хрипов |
Жесткое, ослабленное |
Пуэрильное |
Признаки стеноза ДП |
Есть |
Есть |
Есть |
Есть |
Есть |