Клиническая неонатология. А. И. Хазанов

Глава 2. НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВОДНОГО, ЭЛЕКТРОЛИТНОГО И УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

ВОДНЫЙ ОБМЕН

Организм новорожденного, особенно недоношенного ребенка, содержит большое количество воды, преобладающую часть которой составляет внеклеточная жидкость.

Имеется четкая зависимость между содержанием воды в организме, гестационным сроком и возрастом ребенка. Чем меньше срок гестации, вес ребенка и его возраст, тем больше его организм содержит воды и соответственно внеклеточной жидкости [Фриис-Хансен Б., 1972] (табл. 5, 6, 7)

ТАБЛИЦА 5. Содержание жидкости в организме новорожденного

(по Е.Ziegler и соавт., 1976)

Срок гестации, нед

Вес тела, г

Содержание жидкости, %

24

690

88,6

28

1160

84,6

32

1830

80,7

36

2690

77,3

40

3450

74

ТАБЛИЦА 6. Содержание воды в организме новорожденных детей

(по W.Hodson и W.Truog, 1983)

 

Общее содержание воды, %

Содержание внеклеточной жидкости, %

Недоношенные

85-90

50-55

Доношенные

80

45

Клинически синдром дегидратации обычно сопровождается большой потерей веса и недостаточным расправлением складки кожи на животе, но может проявляться только сгущением крови.

Отеки у новорожденных детей встречаются довольно часто, они могут быть обусловлены патологическими состояниями у матери или плода, и в этих случаях выражены уже при рождении ребенка, или появляться позднее за счет присоединения различных патологических состояний или быть осложнением инфузионной терапии.

По своей локализации и степени выраженности отеки могут быть явными или скрытыми, генерализованными или локальными и по-разному влиять на состояние ребенка. К явным относятся отеки в области кожи и подкожной клетчатки, к скрытым — отек головного мозга, интерстициальный и альвеолярный отек легких, отек кишечной стенки.

Отеки у новорожденных детей

- Ранние отеки (с рождения или в первые дни жизни)

• Отеки, обусловленные патологическими состояниями у матери.

Тяжелая преэклампсия.

Многоводие.

Сахарный диабет (диабетическая фетопатия).

• Отеки, обусловленные патологическими состояниями у плода.

Синдром генерализованной ВУИ.

Отечная форма ГБН по резус-фактору.

Врожденный нефротический синдром (финский тип).

• Отеки, обусловленные патологическими состояниями у ребенка.

Некроз почечных канальцев на фоне тяжелой интранатальной асфиксии.

Синдром острой почечной недостаточности.

Олигурия или анурия на почве нарушения центральной гемодинамики или гиповолемии.

Постнатальная инфекция.

• Отеки ятрогенного генеза.

Неадекватная инфузионная терапия.

- Поздние отеки (со 2-й недели жизни).

Инфекционные заболевания.

Неадекватная инфузионная терапия.

Избыточное количество белка при применении высокоэнергетичных смесей.

Врожденный гипотиреоз.

Синдром Тернера.

Сердечная недостаточность на почве врожденных пороков сердца.

Основной причиной распространенных отеков у новорожденных детей являются:

1) олигурия или анурия в результате гипоксического поражения почек или нарушения гемодинамики;

2) повышенная проницаемость сосудов на фоне генерализованной инфекции или тяжелой гипоксии;

3) ятрогенное действие инфузионной терапии вследствие «избыточного» объема жидкости или неадекватного подбора растворов;

4) выраженная гипопротеинемия.

Местные отеки могут быть вызваны:

1) инфекционным фактором;

2) венозным застоем;

3) Нарушением лимфооттока.

По патогенетическому признаку их можно разделить на две категории. К первой относятся отеки, вызванные экзогенной причиной и непосредственно не связанные с патологическим состоянием у ребенка. Это заболевания матери: сахарный диабет, приводящий к диабетической фетопатии, тяжелая преэклампсия и многоводие, дети «крупные к сроку гестации» или ятрогенное действие инфузионной терапии.

Ко второй относятся отеки, обусловленные патологическим состоянием у самого ребенка: генерализованная инфекция, поражение почек, нарушение гемодинамики и другие нарушения. Основным различием между этими категориями отеков является эффективность лечения. Отеки экзогенного генеза легко поддаются лечению и быстро исчезают на фоне применения лазикса. Продолжительность эндогенных отеков зависит от характера и степени поражения. Они могут длительно сохраняться, их лечение не ограничивается только назначением лазикса и требует дополнительной терапии.

Локальные отеки, выраженные при рождении, обусловлены обычно соответствующим предлежанием плода: родовая опухоль на голове, отеки и гематомы в области ягодиц и нижних конечностей при ягодичном или ножном предлежании. Позднее появление местных отеков в области суставов или на передней брюшной стенке при отсутствии предшествующей инфузионной терапии чаще всего связано с инфекционным процессом (остеомиелит, перитонит) и может служить одним из диагностических признаков. Длительное сохранение отеков в области стоп, не поддающееся дегидратационной терапии, может быть обусловлено нарушением лимфооттока и является одним из симптомов синдрома Тернера.

Распространенные отеки могут ограничиваться только областью кожи и подкожной клетчатки, не оказывая существенного влияния на общее состояние ребенка, и рассматриваться как изолированное патологическое состояние (наружные отеки мягких тканей) или являться частью общего отечного синдрома с поражением головного мозга или внутренних органов, что проявляется тяжелым состоянием и соответствующей клинической картиной, во многом определяющейся самими отеками.

Внешне распространенные отеки мягких тканей, отмечаемые с рождения, могут быть явными и сразу бросаться в глаза, или скрытыми вследствие равномерного пропитывания тканей всего тела, и поначалу не обращать на себя внимание, и только потом, после неравномерного их схождения, начинает вырисовываться рельеф отечной ткани. Такие отеки могут наблюдаться у детей «крупных к сроку гестации», когда о их наличии судят не столько по внешнему виду ребенка, сколько по излишне большому весу для данного срока гестации. Похожая картина может отмечаться и у «плодов» в первые 2 дня жизни, до схождения отеков они кажутся пухленькими и создают о себе вполне приличное, но, к сожалению, обманчивое впечатление.

Скрытые отеки. Отек головного мозга и интерстициальный и альвеолярный отек легких — одни из возможных осложнений инфузионной терапии. Их возникновению способствует соответствующая отягощенность: гипоксическое поражение головного мозга для отека головного мозга и выраженная гестационная незрелость легких для отека легких. Они могут сочетаться с отеком мягких тканей или развиваться изолированно. В последних случаях их появление в легких (одышка, зависимость от кислорода) можно неправильно интерпретировать и объяснять не побочным действием инфузионной терапии, а наслоением инфекции, что приведет к необоснованному назначению антибиотиков.

Лечение распространенных отеков любого генеза должно начинаться сразу, с момента их появления. Стартовым препаратом является 1% раствор лазикса. Наиболее эффективное действие он оказывает при лечении отеков экзогенного характера. Начиная со 2-го дня жизни лазикс назначают из расчета разовой дозы 0,1 мл/кг и вводят внутривенно или внутримышечно. Препарат применяют однократно, или 2 раз в день. Повторное назначение лазикса зависит от диуреза, схождения отеков и динамики веса. Обычно лечение кратковременно и не превышает 1-3 дней.

Лечение отеков с выраженной олигурией или анурией, обусловленное нарушением центральной гемодинамики или гиповолемией, проводиться с устранением этих состояний.

Отеки и инфузионная терапия. При наличии распространенных отеков инфузионную терапию желательно не применять. Однако это не всегда возможно, особенно у маловесных детей на первой неделе жизни. Инфузионная терапия на фоне отеков проводится, если ребенок не получает энтерального питания или оно дается не в полном объеме, при необходимости применения интенсивной терапии, при сгущении крови с большим гематокритным числом, при гипогликемии и на фоне фотолечения.

Однако при этом необходимо придерживаться следующих положений:

1) инфузию обязательно проводят на фоне введения лазикса;

2) объем инфузионного раствора уменьшается на 20-40 мл/(кг*сут) по сравнению с обычно принятым количеством жидкости при аналогичных состояниях;

3) в качестве раствора целесообразнее применять 10% рас- тор глюкозы, так как он сам оказывает дизуретическое действие, но при этом учитывают и содержание сахара в крови;

4) из инфузионного раствора полностью исключают раствори натрия, даже при наличии гипонатриемии.

На фоне лазикса отмечается умеренная или более выраженная потеря веса. Этот процесс в зависимости от степени отеков может сохраняться в течение одного-нескольких дней, после чего начинается постепенная прибавка веса или еще некоторое время весовая кривая остается плоской.

У некоторых детей уменьшение веса протекает более длительно и может сохраняться уже при отсутствии отеков, как бы по инерции или вследствие схождения скрытых отеков. Надо ли в таких случаях сразу приступать к инфузионной терапии, если ома до этого не проводилась, или можно выжидать? Все зависит от конкретного случая.

У детей крупных к сроку гестации и у доношенных с весом (выше 3-3,5 кг большую потерю веса без признаков сгущения крови или симптомов дегидратации можно рассматривать как благоприятный признак, и такие дети не нуждаются в немедленном назначении изфузионной терапии.

У детей, находящихся на инфузионной терапии, проводится ее коррекция: 10% раствор глюкозы заменяют на 5% раствор, возможно увеличение объема вводимой жидкости.

Необходимость же добавления в инфузионный раствор натрия хлорида рассматривается в следующем разделе.

ОБМЕН НАТРИЯ

Содержание натрия в сыворотке крови регулируется минералокортикоидами надпочечников, антидиуретическим гормоном и зависит от концентрационной способности почек. Нормальным уровнем натрия в сыворотке крови является диапазон в пределах 135-145 ммоль/л.

Гипонатриемия. Под этим состоянием принято понимать снижение содержания натрия в сыворотке крови ниже 130 ммоль/л. Патогенез ее обусловлен разными причинами. К ним относятся:

— гестационная незрелость почек у детей со сроками гестации ниже 26-28 нед и весом при рождении до 1000-1200 г;

— недостаточное поступление натрия;

— распространенные отеки;

— избыточное введение 10% раствора глюкозы, способствующее осмолярному диурезу;

— длительное применение лазикса;

— избыточная нагрузка кальцием, усиливающая экскрецию натрия с мочой;

— врожденные и транзиторные поражения надпочечников;

— псевдогипоальдостеронизм (см. стр. 409, 412).

В зависимости от этих причин гипонатриемию у новорожденных детей можно условно разделить на 3 группы:

— раннюю и позднюю;

— истинную и ложную;

— транзиторную и пролонгированную, обусловленную врожденным поражением надпочечников.

Ранняя гипонатриемия развивается на первой неделе жизни и наблюдается в основном у очень незрелых детей с весом при рождении до 1000 г и сроком гестации до 26-27 нед. Генез ее обусловлен транзиторным снижением концентрационной способности почек на фоне незрелости канальцев и их недостаточной чувствительностью к действию альдостерона, а также наслоением различной перинатальной патологии, что в целом приводит к повышенному выделению натрия.

Кроме того, она может наблюдаться при отеках и у детей с врожденными поражениями надпочечников (сольтеряющая форма).

Поздняя гипонатриемия развивается на 2—4-й неделе жизни, основные причины ее приводятся выше.

Истинная гипонатриеия отражает дефицит натрия в организме ребенка и корригируется 0,9% или 10% раствором натрия хлорида.

Ложная гипонатриемия развивается на фоне распространенных отеков и обусловлена перемещением натрия из кровеносного русла в увеличивающийся объем внеклеточной жидкости. Коррекция натрием в этих случаях противопоказана, так как приведет к нарастанию отеков и увеличению гипонатриемии.

По мере схождения отеков большой объем внеклеточной жидкости вместе с натрием перемещается обратно в кровеносное русло и начинает выводиться из организма с мочой за счет увеличенного диуреза. Гипонатриемия, которая сохраняется в этот период, отражает, с одной стороны, ее разведение, т. е. не является истинной, а с другой — повышенную экскрецию с мочой. В этот период следует также воздерживаться от коррекции натрием, так как еще сохраняется склонность к рецидиву отека.

После схождения отеков гипонатриемия, если она сохраняется, является истинной, и вопрос о ее коррекции натрием решают индивидуально, При этом учитывают два фактора: прибавку веса и эластичность кожи. Наличие признаков, развивающегося эксикоздает основание для постепенной коррекции натрием.

Транзиторная гипонатриемия, не затрагивающая глубинных процессов в концентрационной способности почек, обычно не требует значительной и длительной коррекции растворами натрия и ограничивается введением 3-5 ммоль/(кг*сут). Однако у детей с весом при рождении до 1000 г и сроками гестации до 26- 27 нед дотация натрия может составлять 8-9 ммоль/(кг*сут), а на фоне присоединения ВЖК III степени достигать 10-10,5 ммоль/(кг*сут) (собственное наблюдение).

Клинически гипонатриемия может протекать бессимптомно или сопровождаться характерной симптоматикой: недостаточное расправление складки кожи на животе, уплощенная весовая кривая или прогрессирующее уменьшение веса. Более выраженные ее проявления в виде рвоты, срыгиваний и большой потери веса — синдром «потери соли» — характерен для врожденного поражения надпочечников.

Клинические проявления гипонатриемии обычно развиваются при снижении натрия в сыворотке крови ниже 125-120 ммоль/л.

Коррекция гипонатриемии. Дефицит натрия определяется по формуле:

Nад(моль) = Na в норме (135 ммоль/л) — Na у данного ребенка (ммоль/л) х 0,4 (объем внеклеточной жидкости) х вес ребенка (кг).

1 ммоль натрия содержится в 6,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Вместо 0,9% раствора натрия хлорида при инфузионной терапии можно применять и 10% раствор натрия хлорида в соотношении 1 : 10.

При коррекции гипонатриемии мы придерживаемся следующих положений:

1) первым показанием для ее проведения являются клинические признаки гипонатриемии — недостаточное расправление складки кожи на животе, уменьшение веса (в первые дни жизни, превышающее физиологическую потерю), плохая прибавка веса, вторым — степень гипонатриемии;

2) сочетание и выраженность этих признаков определяет и интенсивность коррекции; соответственно количество вводимого натрия в начале лечения может полностью или только частично возмещать его дефицит; при этом постепенное восполнение дефицита является более физиологичным;

3) при необходимости назначения большого количества натрия можно использовать комбинированный способ введения — внутривенно + интрагастрально;

4) если после проведенной коррекции у ребенка отмечается большая прибавка веса, то на другой день количество натрия автоматически снижают от умеренного до полной его отмены; добавление натрия в последующие дни зависит от его содержания в сыворотке крови после первичной коррекции и клинического эффекта от инфузии;

5) при коррекции гипонатриемии необходимо учитывать, развилась она на фоне применения натрия или без него; если ее развитию предшествовало внутривенное введение натрия в составе инфузионной терапии, то для коррекции дефицита натрия к количеству натрия, рассчитанному по указанной выше формуле, необходимо добавить и то количество натрия, на фоне которого развилась гипонатриемия;

6) при врожденной недостаточности надпочечников (сольтеряющая форма) коррекцию гипонатриемии проводят в полном объеме и на фоне гормональной терапии.

Профилактически раствор натрия хлорида обычно назначают детям с весом при рождении до 1000 г, находящимся на полном парентеральном питании при условии отсутствия у них отеков. Первоначальная доза натрия хлорида составляет 2 ммоль/(кг*сут) и добавляется в инфузионный раствор не ранее 3-го дня жизни.

Гипернатриемия. Под этим состоянием принято считать повышение содержания натрия в сыворотке крови свыше 150 ммоль/л. Основной причиной гипернатрием и и у новорожденных детей является большая потеря жидкости в результате избыточного обогревания — длительное пребывание ребенка под лампой лучистого тепла или под фототерапией без адекватной инфузионной поддержки, высокая температура в инкубаторе в сочетании с низкой влажностью. Поэтому гипернатриемию у новорожденных детей можно считать ятрогенной.

Гипернатриемии больше подвержены наиболее маловесные дети, так как поверхность тела по отношению к весу у них значительно больше, по сравнению с более крупными детьми. Соответственно они теряют больше тепла и нуждаются в более интенсивном обогреве, что может приводить к их усыханию.

Развитию гипернатриемической дегидратации может способствовать и глюкозурия на фоне инфузии больших количеств 10% раствора глюкозы.

Для гипернатриемии характерна потеря жидкости как внеклеточной, так и внутриклеточной, причем потеря последней более значительна. В результате высыхания на фоне перегрева организма внеклеточная жидкость становится гиперосмолярной и способствует перемещению в нее внутриклеточной жидкости, уменьшая объем последней, что приводит к высыханию клеток, в частности нейронов головного мозга.

Клиническая картина гипернатриемической дегидратации характеризуется большой потерей веса, наличием сухой, бархатистой на ощупь кожи, и возможным развитием неврологической симптоматики: появлением гипертонуса, гипервозбудимости, тремора и даже судорог, и осложнениями в виде ВЧК.

Лечение дегидратации, вызванной нарушением теплового режима, предусматривает назначение инфузионной терапии и устранение дефектов обогревания.

При проведении инфузионной терапии необходимо учитывать два обстоятельства:

1) гипернатриемия при высыхании ребенка не является абсолютной, количество натрия в сыворотке крови в действительности может быть не только нормальным, но и даже сниженным;

2) быстрое или длительное введение большого объема жидкости может привести к увеличению внутриклеточной жидкости и развитию отека головного мозга.

Если дегидратация произошла на фоне инфузионной терапии, то проводят коррекцию по составу раствора и увеличивается объем вводимой жидкости. Инфузия проводится 5% раствором глюкозы. При большой потере веса и признаках эксикоза для «удержания» жидкости допустимо добавление 0,9% раствора натрия хлорида из расчета 10—15 мл/г на 6-8 ч инфузии.

Объем вводимой жидкости зависит от степени дегидратации, по в любом случае он должен превышать общепринятое для этого возраста и веса количество. Рассчитанный на сутки объем инфузионного раствора вводят неравномерно, в первые 4-6 ч инфузии скорость введения жидкости должна превышать среднесуточный темп на 2-3 мл/(кг-ч) с последующим ее снижением.

ОБМЕН КАЛИЯ

Изменение содержания калия в сыворотке крови в виде гипокалиемии или гиперкалиемии у новорожденных детей встречается редко.

Нормальное уровнем калия в сыворотке крови — 3,5-6,5 ммоль/л.

Гипокалиемия. Под этим состоянием подразумевают снижение калия в сыворотке крови ниже 3,5 ммоль/л.

Гипокалиемия у новорожденных детей может наблюдаться:

1) при проведении полного парентерального питания без добавления в инфузионный раствор препаратов калия;

2) при синдроме обильных срыгиваний или рвоты;

3) при длительном применении диуретиков — лазикса или диакарба;

4) при выраженной клинической картине энтероколита.

К клиническим проявлениям гипокалиемии относится вялость, гипотония мышц, снижение перистальтики желудка и кишечника, способствующие застою молока в желудке, срыгиваниям, рвоте и запору. Характерные изменения имеются на ЭКГ в виде расширения и уплощения зубца Т и удлинения интервала Q—Т.

Для предупреждения гипокалиемии при указанных выше состояниях назначают препараты калия. Исключения могут составить два состояния, при которых дотация калием не обязательна. К ним относятся:

1) полное парентеральное питание в первые 2-3 дня жизни, так как для недоношенных детей при рождении характерно высокое содержание калия в сыворотке крови;

2) применение диакарба в виде прерывистого курса (3 дня прием, 2 дня перерыв) из расчета среднетерапевтических доз 30-40 мг/(кг*сут) у детей, получающих энтеральное питание в полном объеме.

У детей, находящихся на инфузионной терапии, коррекция гипокалиемии или ее профилактика проводится 7,5% раствором калия хлорида. 1 мл этого раствора содержит 1 ммоль калия. Дефицит калия определяют по формуле:

Кд (ммоль) = К в норме (3,5 ммоль/л) — К у данного ребенка (ммоль/л) х 0,4 (объем внеклеточной жидкости) х вес ребенка (в кг).

Необходимое количество 7,5% раствора калия хлорида добавляют в общий инфузионный раствор (не менее 50 мл) и вводят в течение длительного времени (12-24 ч). Струйное вливание неразведенного 7,5% раствора сопровождается остро наступающей гиперкалиемией, способной привести к остановке сердца.

Если содержание калия в сыворотке крови неизвестно, то 7,5% раствор калия хлорида вводят из расчета 1 ммоль/(кг*сут). В качестве пероральных препаратов, содержащих калий, применяют панангин и аспаркам.

Гиперкалиемия. Под этим состоянием подразумевают повышение содержания калия в сыворотке крови свыше 6,5-7 ммоль/л.

Причинами гиперкалиемии у новорожденных детей могут быть:

1) острая почечная недостаточность;

2) врожденное поражение надпочечников;

3) потеря внутриклеточного калия с переходом его в сыворотку крови при выраженном метаболическом ацидозе, ДВС-синдроме и внутрисосудистом гемолизе;

4) избыточное внутривенное введение калия, особенно при недостаточном диурезе.

К клиническим проявлениям гиперкалиемии относится вялость, миоклония и симптомы поражения миокарда от аритмии и брадикардии до блокады и остановки сердца. Характерны изменения на ЭКГ: высокий и остроконечный зубец Т, расширение комплекса QRS, укорочение интервала S—Т, увеличение интервала Р—и снижение зубца Р.

Гиперкалиемия свыше 10 ммоль/л может сопровождаться остановкой сердечной деятельности.

ОБМЕН КАЛЬЦИЯ

Содержание кальция в сыворотке крови регулируется паратгормоном паращитовидных желез, которые у новорожденных, особенно у недоношенных детей, отличаются функциональной незрелостью.

Особенности обмена кальция у новорожденных детей проявляются в развитии ранней и поздней гипокальциемии и возникновении в возрасте 2,5 -3 мес у детей с весом при рождении до 1000 г и сроком гестации менее 26-28 нед остеопении от умеренной до тяжелой, сопровождающейся выраженной деминерализацией костей с образованием в них трещин или переломов.

Нормальным содержанием кальция в сыворотке крови является колебание в пределах 2,24-2,73 ммоль/л.

У новорожденных детей при рождении и в первые дни жизни отмечается физиологическая гипокальциемия в пределах 2-2,5 ммоль/л. Снижение в сыворотке крови содержания кальция ниже ммоль/л у доношенных и ниже 1,75 ммоль/л у недоношенных детей расценивается как патологическая гипокальциемия.

При определении ионизированного кальция нормальными границами в сыворотке крови для доношенных детей в первые 24 ч жизни являются колебания в пределах 1,1-1,36 ммоль/л. Снижение ионизированного кальция ниже 1,1 ммоль/л расценивается как гипокальциемия.

Ранняя гипокальциемия развивается в первые 48 ч жизни. У недоношенных детей к ней относится снижение в сыворотке крови содержания общего кальция ниже 1,75 ммоль/л или ионизированного кальция ниже 0.98 ммоль/л.

Основной причиной ранней гипокальциемии является транзиторная функциональная незрелость паращитовидных желез.

Имеется четкая зависимость между появлением ранней гипокальциемии, сроком гестации и весом при рождении. Наибольшая частота ранней гипокальциемии отмечается у детей со сроком гестации до 29 нед и весом ниже 1500 г, а среди последних — у детей с весом до 1000 г.

Частота ранней гипокальциемии у недоношенных детей в /0 80-х годах прошлого века составляла в целом 53%, у детей со сроком гестации 29 нед и ниже — 85% и у детей с весом от 1000 г до 1500 г— 73% [Rosli A., Fanconi G., 1973; Venkatamaran P. et al., 1986]. Более поздние исследования, относящиеся к 1998 г., отмечают положительную динамику: снижение этого показателя при определении ионизированного кальция у недоношенных детей в целом до 20%, а у детей с весом до 1500 г до 46%, что обусловлено в первую очередь ранним профилактическим применением препаратов кальция у глубоко недоношенных детей уже в первые часы жизни.

Среди других причин ранней гипокальциемии следует отметить тяжелые формы диабета у матери, гипоксические состояния, требующие коррекции ацидоза натрия гидрокарбонатом (последний содействует как перемещению кальция из крови в костную ткань, так и экскреции его с мочой) и прием беременной противосудорожных препаратов (фенобарбитала, дифенина и им подобных), усиливающих катаболизм витамина в печени.

Особо следует остановиться на роли врожденного гипопаратироидизма в генезе ранней гипокальциемии, так как последний в зарубежных и отечественных руководствах по неонатологии рассматривают как причину только поздней гипокальциемии. Между тем E.Niklasson (1970) указывает, что из 25 детей с врожденным гипопаратироидизмом у 4 (16%) клинические проявления гипокальциемии развились в возрасте 2-12 ч.

Клинически ранняя гипокальциемия обычно протекает бессимптонно, у части детей могут отмечаться признаки повышенной возбудимости и тремор, в то время как судороги — характерный симптом гипокальциемии — в первые 36-48 ч жизни при снижении содержания кальция в сыворотке крови ниже 1,75 ммоль/л у недоношенных детей встречается очень редко [Rosli A., Fanconi G., 1973].

Такую бессимптомность ранней гипокальциемии можно объяснить, по-видимому, следующим образом. Наибольшее поступление кальция в организм плода происходит в последние месяцы беременности, соответственно с этим сыворотка крови плода на ранних сроках, до 29-32 нед, должна содержать более низкое количество кальция, по сравнению с детьми, рожденными в срок, и глубоко недоношенные в первые 2 дня жизни в силу «привычки» будут менее чувствительны к гипокальциемии в пределах 1,75—1,5 ммоль/л. Не случайно критерии определения патологической гипокальциеми у недоношенных детей менее жесткие.

Поздняя гипокальциемия. К этой форме относят гипокальциемию, которая развивается после 2-го дня жизни, чаще всего на 5-8-й день.

Клинически она может проявляться повышенной нервно-мышечной возбудимостью, локальными или генерализованными судорогами. На практике дифференциация между ранней и поздней гипокальциемией не всегда возможна. У большинства глумом» недоношенных детей в первые 2 дня жизни исследование электролитов без прямых на это показаний обычно не проводится (исключение составляют отделения реанимации), а ранняя гипокальциемия, как указывалось выше, протекает в основном бессимптомно. Поэтому при первичном выявлении низкого содержанием кальция в сыворотке крови на 4-5-й день жизни на фоне безсимптомного течения гипокальциемии трудно, а подчас невозможно, определить, когда она впервые появилась.

Причиной поздней гипокальциемии могут быть гиперфосфанемия, гипомагниемия, первичный и вторичный гипопаратироидизм.

Гиперфосфатемия подавляет действие паратгормона, способствует отложению кальция в костях и этим вызывает гипокальциемию.

Гиперфосфатемия может наблюдаться у детей, вскармливаемых молочными смесями с высоким содержанием фосфатов (в грудном молоке соотношение кальция и фосфора составляет 2,2:1, в коровьем—1,3:1).

Развитию гиперфосфатемии способствует также снижение у новорожденных детей клубочковой фильтрации, затрудняющая секрецию фосфора с мочой.

Внедрение в питание глубоко недоношенных детей адаптированных смесей с соотношением кальция к фосфору 1,9:1 (у Фрисопре) и 1,6:1 (у Алпре) снимает проблему гиперфосфатемии в генезе поздней гипокальциемии.

Гипомагниемия является одним из симптомов недостаточности паращитовидных желез и при их поражении может сочетаться с гипокальциемией. Вместе с тем сам магний необходим для секреции паратгормона, и наличие гипомагниемии может приводить к ого недостаточности и соответственно к вторичной гипокальциемии (см. стр. 51).

Первичный врожденный гипопаратиреоидизм. К нему относятся транзиторный идиопатический и генетически обусловленный гипопаратиреоидизм, связанный с повреждением 16-, 18-й и 22-й пар хромосом.

Транзиторный врожденный гипопаратиреоидизм характери- іуоіся тремя основными симптомами: гипокальциемией, гиперфосфатемией и снижением в крови соодержания паратгормона. Клинически почти всегда проявляются судорогами. При некоторых формах сочетается с гипомагниемией. Длительность заболевания — от нескольких недель до нескольких месяцев.

Вторичный гипопаратиреоидизм развивается у детей от матерей с гиперпаратиреоидизмом или имевших гиперкальциемию другого генеза. Гиперкальциемия у матери приводит к гиперкальциемии плода, последняя угнетает функцию его паращитовидных желез, и ребенок рождается с признаками гипопаратиреоидизма. Заболевание длится от нескольких дней до нескольких недель.

Гиперпаратиреолидизм у матери может протекать бессимптомно и выявляется только после обнаружения у ребенка необъяснимой поначалу гипокальциемии.

Лечение гипокальциемии. Для лечения бессимптомной и клинически выраженной гипокальциемии применяется 10% раствор кальция глюконата, 1 мл которого содержит 9,4 мг кальция.

При наличии судорог или повышенной нервно-мышечной возбудимости 10% раствор кальция глюконата вводят внутривенно из расчета 1-2 мл/кг, при судорогах — 2 мл/кг, в течение 10 мин под контролем частоты сердечных сокращений. При развитии брадикардии инфузию прекращают.

После стартового введения 10% раствора кальция глюконата американские неонатологи рекомендуют продолжение внутривенной инфузии этого раствора из расчета 8 мл/(кг*сут) с последующим снижением 4 мл/(кг*сут) и 2 мл/(кг*сут). Приведенная схема может быть смягчена. Если после стартового введения 10% раствора кальция глюконата получен полный положительный эффект, то продолжение инфузии можно проводить из расчета 6 мл/(кг*сут) с последующим снижением, как указано выше.

Коррекцию гипокальциемии проводят под контролем содержания кальция в сыворотке крови и после его нормализации еще в течение нескольких дней.

При наличии бессиммптомной ранней гипокальциемии можно ограничиться внутривенным введением 10% раствора кальция глюконата из расчета 3-4 мл/(кг*сут).

О классификации гипокальциемии новорожденных. В 1982 г. Л.С.Хилмен и Дж.Хаддад видоизменили общепринятое разделение гипокальциемии новорожденных на раннюю и позднюю, добавив в нее еще и среднюю гипокальциемию. К последней они стали относить то, что раньше считалось поздней гипокальциемией новорожденных, а к поздней — явления остеопении, которые наблюдаются у недоношенных с наиболее низким весом при рождении при достижении ими возраста старше 2-3 нед. Эту классификацию приводит в своей монографии «Неонатология» Н.П.Шабалов [T. 1, 2004].

По нашему мнению, объединение этих патологических состояний в одну классификацию под общим термином «гипокальциемия новорожденных» ничем не оправдана, гак как то, что наблюдается у детей с наиболее низким весом при рождении в возрасте 2-3 мес ничего общего не имеет с ранней и поздней гипокальциемией в прежнем, классическом понимании. У них разный патогенез, разная клиническая и морфологическая картина и самое главное — у недоношенных с синдромом остеопении не наблюдается гипокальциемия в общепринятом понятии (снижение кальция в сыворотке крови).

Синдром остеопении недоношенных детей. У детей с весом при рождении до 1000 г и сроком гестации 26-28 нед и ниже при отсутствии соответствующей профилактики в возрасте 1 1/2 - 3 мес развивается выраженная деминерализация костей, которая у некоторых детей может приводить к патологическим переломам.

Проявления этого синдрома в виде остеопороза костей встречается и у детей с большим весом и большим сроком гестации, но патологические переломы трубчатых костей, обусловленные ним синдромом наблюдаются, как правило, только у детей с весом до 1000 г и сроком гестации меньше 29 нед (хотя мы наблюдали и перелом бедренной кости у ребенка с весом при рождении 1600 г и сроком гестации 32 нед, произошедший в возрасте 3 нед).

Основные механизмы развития синдрома остеопении можно разделить на 4 группы:

I ) недостаточное накопление плодом кальция и фосфора и ограниченное поступлением этих элементов в раннем постначальном периоде;

2) нарушение всасывания кальция и фосфора в кишечнике;

3) избыточное выведение кальция с мочой;

4) ятрогенные факторы.

Возникновению синдрома остеопении способствует внутриутробная гипотрофия, БЛД и состояния, длительно препятствующие энтеральному питанию.

Обеспечение организма кальцием и фосфором. Наибольшее поступление кальция и фосфора в организм плода приходится на последний триместр беременности. Ежедневно в этот период плод откладывает 120-160 мг/кг кальция и 75 мг/кг фосфора. Соответственно дети со сроком гестации ниже 26-28 нед и весом при рождении до 1000 г рождаются с низким запасом как кальция, так и фосфора.

Грудное молоко содержит оптимальное соотношение кальция и фосфора (2:1), что обеспечивает наилучшую возможность дня абсорбции этих элементов в кишечнике, по сравнению с обычными молочными смесями. Однако количества кальция и фосфора в материнском молоке недостаточно для коррекции дефицит этих элементов в организме детей с наиболее низкими сроками гестации и для нормального развития у них костной ткани. Моному для детей этой категории, находящихся на грудном вскармливании, имеется необходимость в ежедневной дотации кальция и фосфора на протяжении первых месяцев жизни.

Абсорбция кальция и фосфора в кишечнике происходит в присутствии витамина D, желчных кислот и кальцийсвязывающего белка. Соответственно недостаточное содержание этих веществ нарушает нормальное всасывание кальция и фосфора.

Ограниченное поступление в тонкую кишку желчных кислот характерно для внутриутробного холестатического гепатита и других видов холестаза. Считается, что синдром вторичного холестаза может наступить при длительном парентеральном питании за счет содержания в инфузионном растворе гидролизатов белка, способствующих снижению количества желчных кислот в кишечно-печеночной циркуляции [Bronchopulmonary Dysplasia, 1988, р. 218].

Нарушение абсорбции кальция и фосфора отмечается также у детей с язвенно-некротическим поражением кишечника.

Повышенное выделение кальция с мочой отмечается:

1) при длительном применении фуросемида, что имеет место при БЛД, когда последний назначают длительно и в больших дозах;

2) при назначении натрия гидрокарбоната для коррекции ацидоза;

3) при длительном парентеральном питании.

Дефицит витамина может наступить:

1) при недостаточном его поступлении в организм матери;

2) при нарушении его абсорбции в кишечнике, которая происходит в присутствии желчных кислот;

3) при отсутствии профилактического назначения витамина D;

4) при длительном применении фенобарбитала.

Имеются данные, что назначение фенобарбитала снижает содержание метаболитов витамина 25-OH-D в крови ребенка. Это может приводить к гипокальциемии, судорогам и перелому костей [Могоряну П., 1989].

Тем не менее, развитие остеопении у глубоко недоношенных детей в первые 2 мес жизни редко связано с дефицитом витамина D, как определяющего генез этого синдрома. Витамин D-зависимый рахит обычно появляется не раньше 2-2,5 мес и у детей с весом при рождении до 1000-1250 г в возрасте старше 2,5 мес может наслаиваться на уже имеющиеся проявления остеопении. Соответственно дифференциация между «чистым» синдромом остеопении и витамин D-зависимым рахитом без определения в крови содержания метаболитов витамина 1,25-ОН-Д практически невозможна.

Учитывая трудность дифференциации этих состояний в зарубежной литературе синдром остеопении у глубоко недоношенных детей часто обозначают как остеопенический рахит недоношенных.

Применение кортикостероидов. Как известно, длительное применение кортикостероидов может приводить к развитию остеопороза с последующим переломом пораженных костей. У детей с весом при рождении до 1000 г и малыми сроками гестации часто развивается ретинопатия недоношенных, при первых признаках которой (возраст 1 1/-2 мес), часть окулистов применяют закапывание в глаза капель дексаметазона или максидекса по 4-6 раз в день в течение 2 1/2-3 нед.

Применение кортикостероидов при лечении ретинопатии недоношенных само по себе вряд ли может непосредственно приводить к явлениям остеопороза. Однако в совокупности с другими факторами, приведенными выше, по-видимому, может способствовать развитию этого синдрома. Во всяком случае, исключить этой связи нельзя.

Клиническая картина синдрома остеопении недоношенных костей состоит из двух компонентов: рентгенологических изменений пораженной кости и внешних признаков этих нарушений.

Первые проявления очагового остеопороза начинаются в возрасте 14—30 дней и затрагивают растущие зоны трубчатых костейлопатку, позвонки, подвздошную кость. Постепенно процесс прогрессирует, к 50-80-му дню жизни захватывает область диафиза трубчатых костей и может приобретать генерализованный характер.

Следует отметить, что на обычных рентгенограммах признаки остеопороза становятся заметными, когда деминерализация кости составляет свыше 30%.

У подавляющего большинства детей, предрасположенных к ному патологиическому состоянию, остеопения недоношенных внешне протекает бессимптомно и выявляется случайно на рентгенограммах груди в виде остеопороза, трещин и переломов в области ребер.

Переломы в области ребер могут возникать уже на первом месяце жизни, внешне они протекают бессимптомно и диагностируются как случайные находки на рентгенограммах легких в виде свежего перелома или на стадии образования мозоли.

К клинически выраженным формам остеопенического синдрома относятся переломы трубчатых костей. Клиническая картина отражает степень повреждения и локализацию процесса от нежных изменений по типу надлома «зеленой веточки» в дистальных частях костей предплечья до грубого перелома бедренной кости со смещением.

Переломы трубчатых костей встречаются очень редко, особенно в настоящее время, на фоне целенаправленной профилактики остеопенического синдрома, и локализуются в основном в области плечевой кости или костей предплечья. В отношении переломов в области большеберцовой и малоберцовой кости четкой информацией мы не располагаем. Что касается перелома бедренной кости, то он встречается крайне редко, и для его развития необходимо сочетание почти всех факторов, участвующих в патогенезе остеопении недоношенных детей.

Клинически он может сопровождаться смещением поврежденных участков кости, и тогда сразу обращает на себя внимание деформацией бедра.

Через наше отделение прошло много детей с весом при рождении до 1000-1100 г, поступающих непосредственно из родильных домов, минуя отделение реанимации. Среди них только у троих детей отмечались переломы трубчатых костей. В двух случаях отмечался перелом бедренной кости со смещением и у одной девочки был перелом дистальной части лучевой кости по типу «зеленой веточки».

Чаще мы имеем дело с микротравмой в области проксимального метафиза плечевой кости (см. ниже).

В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение.

Девочка О. родилась в декабре 1995 г. на сроке гестации 27/28 нед, с весом 730 г, длина 33 см. Первая из двойни. Антенатальная гибель второго плода — мацерированный плод. В наше отделение поступила на 2-й день жизни, в тяжелом состоянии. ИВЛ не проводилась. В неврологическом статусе доминировало расходящееся косоглазие, выраженный симптом «заходящего солнца», длительно сохранялась гипотония мышц верхних и нижних конечностей.

Инфузионную терапию получала через периферические вены в течение 5 дней, профилактика остеопении проводилась пероральными препаратами кальция в недостаточном объеме. Энтеральное питание с 2-го дня жизни. Вскармливалась грудным молоком. Витамин — с 2 мес жизни по 1 капле в день.

В возрасте 2 1/2 нед выявлен синдром холестаза, который длился до 2 мес и расценивался как вяло текущий ВГ. Максимальное содержание прямого билирубина— 107 мкмоль/л.

В первые 2 мес длительно получала диакарб. По поводу ретинопатии недоношенных в течение 28 дней с 2-месячного возраста получала капли дексаметазона в оба глаза, в первые 14 дней — по 1 капле 4 раза в день, в последующие 14 дней — по 1 капле 6 раз в день.

В возрасте 2 мес появилась податливость теменных костей. С 73-го дня жизни отмечается снижение тонуса и умеренная гиподинамия в правой руке. Двигательная активность руки восстановилась через 12 дней при сохранении гипотонии мышц.

В возрасте 85 дней при пеленании ребенка мать обратила внимание на деформацию правого бедра. До этого в течение нескольких часов находилась вместе с ребенком и ничего не замечала. На рентгенограмме обнаружен перелом в верхней трети правой бедренной кости со смещением (можно только представить реакцию родителей, если бы перелом кости произошел в отсутствие матери).

В данном случае сфокусированы все негативные моменты, способствующие развитию тяжелой формы остеопении:

1) экстремально низкий вес при рождении и малый срок гестации;

2) внутриутробная гипотрофия II степени;

3) синдром холестаза;

4) грудное вскармливание и недостаточная коррекция препаратами кальция;

5) длительное применение диакарба и кортикостероидов.

Клинически синдром остеопении развивался поэтапно:

1) податливость теменных костей в возрасте 2 мес;

2) поражение правой плечевой кости в возрасте 73 дней;

3) перелом бедренной кости на 85-й день жизни.

Переломы в области плечевой кости или костей предплечья

проявляются гипотонией мышц в проксимальных или дистальних сегментах руки изолированно или в сочетании с гиподинамией, а также болезненностью при движении в плечевом или лучезапястном суставе, и подтверждаются рентгенологически. Аналогичная клиническая картина при синдроме остеопении может наблюдаться и при отсутствии перелома или трещины в плечевой кости.

Остеопенический синдром «плечевой кости» (в доступной мам литературе мы не встречались с клиническим описанием этого синдрома в том виде как он здесь изложен). С 1991 по г. мы наблюдали 9 недоношенных детей (8 девочек и 1 мальчик) со сроком гестации 26-28 нед, 8 из которых родились с весом до 1000 г и 1 — 1080 г. Еще один случай приходится на февраль 2008 г., мальчик с весом при рождении 800 г и сроком гестации 30 нед. Все они находились в нашем отделении с першах дней жизни и не нуждались в реанимационном лечении. В возрасте 2 1/2-3 мес у них появились симптомы, указывающие на поражение плечевой кости и напоминающие признаки, свойственные остеомиелиту новорожденных.

Клиническая картина имела следующие особенности:

1) процесс охватывал только плечевую кость и ни в одном случае не сопровождался артритом смежных суставов;

2) у всех детей отмечалась односторонняя гипотония верхней конечности продолжительностью от 7 до 18 дней;

3) гиподинамия пораженной руки отмечалась у 8 детей и была менее продолжительной, чем гипотония мышц;

4) болезненная реакция при пассивных движениях в плечевом суставе наблюдалась у 8 детей и сохранялась от 4 до 13 л,ней;

5) у 4 детей в первые 2 дня болезни рука располагалась вдоль туловища, у одного — со свисанием кисти; это положение руки сохранялось в течение 2-3 дней;

6) рентгенологические исследования ни в одном случае не выявили перелома или трещины плечевой кости; у двух детей не исключалось наличие микротравмы; за исключением одного случая, не отмечалось и резкого остеопороза в области поражения.

Спустя 2-3 нед от первых проявлений болезни наблюдались скудные изменения структуры кости, участки неравномерного склероза, нечеткий контур коркового слоя и периостальная реакция от умеренной до пышной. Четкой деструкции кости не отмечалось ни в одном случае. У одного ребенка основной процесс локализовался в диафизе плечевой кости и сопровождался пышной периостальной реакцией. У него отсутствовала болезненная реакция при движении в суставе и не отмечалась гиподинамия руки, что логически можно объяснить развитием процесса вне области сустава. Через месяц после выписки из отделения у этого же ребенка при контрольном рентгенологическом исследовании аналогичные изменения наблюдались и в другой плечевой кости.

Поначалу, до 1994 г., этих детей мы расценивали как больных с легкими проявлениями остеомиелита плечевой кости, и тогда нам казалось, что для этого были довольно убедительные основания. После ознакомления с особенностями синдрома остеопении у наиболее маловесных недоношенных мы изменили трактовку таких больных, хотя сомнения в правильности диагноза (замена диагноза остеомиелит на остеопенический синдром) у нас долго сохранялась.

Против остеомиелита свидетельствовали:

1) относительно легкое течение болезни; отсутствие четких изменений в результатах анализов крови, свидетельствующих в пользу воспалительного процесса; в двух случаях у детей с аналогичной клинической картиной антибиотики на период болезни вообще не применялись;

2) клинические признаки затрагивали только плечевую кость, ни в одном случае процесс не сопровождался артритом смежных суставов и ни разу не было убедительного рентгенологического подтверждения остеомиелита.

С другой стороны, клиническая картина полностью не укладывалась и в синдром остеопении недоношенных:

1) в зарубежной литературе при описании этого синдрома указывались в основном рентгенологические изменения и не приводились клинические описания, наблюдаемые у наших больных;

2) остеопороз сам по себе при отсутствии рентгенологических доказательств перелома или трещины кости не должен сопровождаться локальной гипотонией мышц, гиподинамией и болезненностью в области плечевого сустава.

Единственной причиной, объясняющей данную клиническую картину у детей этой категории, могла быть микротравма в области проксимального метафиза или диафиза плечевой кости, и эту трактовку мы приняли за основу данного синдрома. Возникает вопрос, почему клинические проявления остеопении недоношенных без признаков трещин или перелома кости затрагивают только плечевую кость? Зарубежные авторы [Bronchopulmonary Dysplasia, 1988, р.219] указывают, что проксимальный метафиз и ценовой кости наиболее часто подвергается деминерализации, по сравнению с другими трубчатыми костями, а травмировать эту область в возрасте 2 1/2 -3 мес, когда у ребенка руки остаются вне пеленания и двигательная активность плечевого пояса наиболее высока, очень легко. Кроме того, все дети этого возраста у нас получают массаж.

Резюмируя сказанное, можно отметить: у детей с весом при рождении до 1000-1100 г и сроком гестации 26-28 нед в возрасте 2 1/2 -3 мес на фоне общей остеопении может развиваться микротравма проксимального метафиза или диафиза плечевой кости, которая клинически проявляется локальной гипотонией мышц, и нитрованной или в сочетании с гиподинамией, и болезненности при пассивном движении в плечевом суставе общей продолжительностью на более 272 нед. Этот симтомокомплекс мы обозначили как остеопенический синдром «плечевой кости».

Врожденная остеопения костей черепа. К этому патологическому состоянию относится недостаточное окостенение теменных костей, выраженное уже при рождении ребенка. Клинически это проявляется мягкими теменными костями от умеренной, очаговой податливости до выраженного, распространенного размягчения кости, известного как симптом «фетровой шляпы», «рентгеновской пленки» или «мячика для игры в пинг-понг».

Остеопения может поражать одну или обе теменные кости. Процесс локализуется вдоль сагиттального шва или в передне-нейтральной части кости. Боковые и задние отделы теменных костей остаются интактными.

Чем вызвано изолированное поражение костей черепа, сказать трудно. Хотя данное патологическое состояние встречается преимущественно у недоношенных и чаще у детей с внутриутробной гипотрофией, четкой корреляции между сроком гестации, внутриутробной гипотрофией и врожденной остеопенией костей черепа нет. Многие дети с весом до 1000-1250 г и сроком гестации ниже 28-30 нед рождаются с плотными костям черепа.

Точно так же выраженная внутриутробная гипотрофия по гипопластическому типу, свидетельствующая о давней задержке развития, не обязательно сочетается с врожденной остеопенией коски черепа. В то же время выраженная податливость теменных костей при рождении может наблюдаться у детей со сроком гестации 35-37 нед и у вполне зрелых доношенных без признаков внутриутробной гипотрофии.

Врожденная податливость теменных костей у глубоко недоношенных детей может без заметной динамики сохраняться в течение 1 1/2-2 мес и постепенно исчезнуть. Увеличение податливости кости на 2-м месяце жизни связано с наслоением остеопении недоношенных, а у детей старше 2 1/2-3 мес нельзя исключить развитие рахита.

Восстановление плотности теменных костей у детей со сроком гестации 35-37 нед и у доношенных может наступить на 3-4-й неделе жизни, причем это относится и к выраженным проявлениям остеопении по типу «фетровой шляпы». Такая относительно быстрая нормализация кости может наступить спонтанно, без коррекции препаратами кальция или на фоне их применения.

К врожденной остеопении костей черепа следует отнести, по-видимому, и такое редкое патологическое состояние, как «лакунарный череп», который проявляется многочисленными дефектами теменных костей в виде «дырок» разного размера.

Незаконченное формирование костей черепа. Это патологическое состояние можно рассматривать как один из вариантов врожденной остеопатии. Клинически оно проявляется увеличенными при рождении размерами большого родничка, свыше (3...3,5)х(3...3,5) см, в сочетании с расхождением сагиттального и ламбдовидных швов, свыше 0,7-1 см.

У недоношенных детей размеры большого родничка при рождении обычно колеблются от едва различимого до 2,5 см, и увеличение его диаметра до 3 см и больше сразу обращает на себя внимание. Сагиттальный шов у маловесных недоношенных, особенно у детей с весом до 1000-1250 г, может не пальпироваться из-за нахождения теменных костей друг на друга, а у большинства недоношенных его размеры не превышают 0,5 см. Ламбдовидный шов вообще редко пальпируется, не говоря о его расхождении.

Незаконченное формирование костей черепа чаще всего наблюдается у детей с выраженной внутриутробной гипотрофией. У некоторых из них при рождении отмечается своеобразный симтомокомплекс в виде увеличенного большого родничка в пределах (2,5...4)х(2,5...4) см, расхождения черепных швов, свыше 0,5-1 см, выраженной податливости теменных костей и преобладания мозговой части черепа над лицевым — одного из признаков внутриутробной гипотрофии — что придает им сходство с больными гидроцефалией.

Обычно наблюдение в динамике (нормальный рост окружности головы и данные УЗИ) не подтверждают диагноз активной стадии гидроцефалии. Однако в некоторых случаях возникает необходимость в исключении перенесенной гидроцефалии, как результата ВУИ.

О врожденном рахите новорожденных. Вопрос о этой патологии поднимался еще в конце XIX в. Позднее проф. М.С.Маслов (1952) и один из известных специалистов по изучению рахита проф. Е.М.Лепский (1953) исключали наличие врожденного рахита.

В 80-х годах прошлого столетия после получения новых данных о роли витамина в патогенезе рахита и возникшей затем дискуссии о классификации рахита и рахитоподобных заболевании некоторые авторы (проф. Е.М.Лукьянова и соавт., 1988, и И.Д.Могоряну, 1989) признали достоверность врожденного рахита у новорожденных детей.

К клиническим проявлениям врожденного рахита они относили обширные очаги остеомаляции костей черепа, увеличенные размеры большого родничка с расхождением черепних швов, намечающиеся «четки» в области костно-хрящевых границ ребер и податливость костей грудной клетки при их пальпации.

Следует отметить, что указанные авторы не были неонатологами, соответственно, не имели постоянного контакта с новорожденными и особенно недоношенными детьми и, по-видимому, не были детально знакомы с особенностью обмена кальция и фосфора у плодов.

Мы не разделяем точку зрения о существовании врожденного рахита и приводим свои аргументы, хотя они могут быть довольно субъективными.

1) Ф.Я.Чистович, проведя в 1896 г. (в позапрошлом веке) гистологические исследования у детей с врожденными дефектами окостенения, обнаружила в костях черепа наличие остеопороза, а не рахитического процесса;

2) врожденная податливость теменных костей может исчезать, и довольно быстро, без применения витамина D;

3) увеличенные размеры большого родничка в сочетании с расхождением у доношенных черепных швов не всегда сопровождаются податливостью теменных костей;

4) рекомендации женских консультаций о профилактическом приеме беременными женщинами витамина и препаратов кальция не уменьшили количество новорожденных детей с врожденными остеопениями костей черепа; врожденная податливость і сменных костей наблюдается и у детей, матери которых во время беременности хороши питались и получали профилактические дозы витамина D;

5) витамин не влияет на поступление в организм плода кальция и фосфора, так как последние поступают туда непосредственно из крови, минуя кишечник;

6) мы допускаем, что у отдельных детей в сложном генезе врожденных остеопатий костей черепа может играть роль и дефицит витамина D, однако он не является ведущим, и диагноз а рожденного рахита у таких детей не правомочен;

7) достоверность врожденного витамин D-дефицитного рахита может быть доказана, если у новорожденного ребенка отмечается снижение в крови содержания активных метаболитов тиамина D.

Сказанное выше не исключает профилактического приема беременными женщинами витамина и продуктов, содержащих большое количество кальция.

Гиперкальциемия. Под этим состоянием у новорожденных детей подразумевают содержание общего кальция в сыворотке крови свыше 2,73 ммоль/л и ионизированного кальция свыше 1,3 ммоль/л. Гиперкальциемия, по сравнению с гипокальциемией, встречается значительно реже. Причины, вызывающие гиперкальциемию, можно разделить на две группы: ятрогенную, связанную с избыточным поступлением препаратов кальция, и состояния, обусловленное поражением паращитовидных желез, сопровождающиеся гиперпаратироидизмом.

Ятрогенная гиперкальциемия у новорожденных детей обусловлена в основном избыточным введением кальция на фоне длительной инфузионной терапии. Чаще всего это наблюдается при полном или частичном парентеральном питании у маловесных недоношенных детей, когда для предупреждения возможного развития остеопении недоношенных их избыточно «нагружают» препаратами кальция.

Ятрогенная гиперкальциемия носит транзиторный характер, легко регулируется и клинически протекает, как правило, бессимптомно. Значительно реже гиперкальциемия может наблюдаться на фоне избыточного приема смесей, с высоким содержанием кальция в сочетании с приемом витамина D.

Развитию гиперкальциемии способствует длительное применение гипотиазида, который, уменьшая экскрецию кальция с мочой, приводит к повышению его содержания в сыворотке крови. Это может наблюдаться у детей с БЛД, когда фуросемид ввиду опасности развития остеопороза заменяют на гипотиазид и продолжают давать препараты кальция.

Поражение паращитовидных желез, сопровождающееся гиперпаратироидизмом, встречается очень редко. Различают первичный и вторичный гиперпаратироидизм.

Вторичный гиперпаратироидизм развивается внутриутробно на фоне материнского гипопаратироидизма. Хроническая материнская гипокальциемия приводит и к гипокальциемии у плода, которая стимулирует его паращитовидные железы, вызывая их гиперплазию. Клинические проявления зависят от тяжести и давности гипопаратироидизма у матери, который может быть идиопатическим или возникать после резекции щитовидной железы.

К ранним проявлениям гиперпаратиоидизма у плода относятся изменения костей в виде распространенного остеопороза, имеющиеся уже при рождении ребенка. В то же время содержание кальция в крови может быть в пределах нормы. В.Landing и Sh.Kamoshita (1970) приводят описания двух близнецов, родив-

шихся с весом 1020 и 1050 г. от матери, страдающей гипопаратироидизмом на почве субтатального удаления щитовидной железеОба ребенка погибли в возрасте 9 и 30 ч жизни от гиалиновых мембран и ВЖК. На вскрытии паращитовидные железы значительно увеличены в размерах с частично измененным соотношением клеток, кроме того, обнаружен выраженный и распространенный остеопороз ребер, позвонков, подвздошной кости и участки остеоидного фиброза.

Вторичный гиперпаратироидизм считается благоприятным заболеванием, так как в динамике гиперплазия паращитовидных желез постепенно проходит.

Первичный гиперпаратироидизм — редкое заболевание, обусловлено врожденной гиперплазией паращитовидных желез. Болезнь может встречаться спорадически или быть проявлением генетических аномалий, передаваемых аутосомно-рецессивным путем, поражая нескольких членов семьи.

Первые проявления болезни могут быть выражены уже на первой неделе жизни. Клиническая картина достаточно характерна, если внешние признаки весьма неспецифичны (гипотония мышц, гипорефлексия, общая вялость, снижение эмоционального тонуса, плохая прибавка веса, умеренная дегидратация, запоры), то результаты биохимических исследований (выраженная гиперкальциемия, достигающая у отдельных больных 5,46-6,1 ммоль/л, гипофосфатемия, а также гиперкальциурия и гиперфосфатурия) в сочетании с рентгенологическими данными (генерализованная деминерализация костей, которая может приводить к цитологическим переломам) весьма патогномоничны для гиперпаратироидизма.

Лечение хирургическое с тотальным или субтотальным удалением паращитовидных желез. Без лечения прогноз плохой с мотальным исходом в возрасте 4-10 мес.

ОБМЕН МАГНИЯ

Магний является вторым после калия катионом, содержащимся во внутриклеточной жидкости. Его содержание в сыворотке крови во многом зависит от функции паращитовидных жены: введение паратгормона приводит к увеличению концентрации магния в крови, а недостаточность паращитовидных желез — к ее уменьшению. В свою очередь, повышение содержания магния в сыворотке крови угнетает выработку паратгормона, и снижение концентрации магния в крови стимулирует его секрецию.

Выделение магния из организма почти полностью происходит через почки. В связи с низкой клубочковой фильтрацией содержание магния в сыворотке крови у глубоконедоношенных в первые дни жизни выше, чем у доношенных детей [Jukarainen Е., 1971].

Транспорт магния от матери к плоду начинается с 5 мес беременности, однако основное отложение магния происходит в последний триместр беременности, и дети с наиболее низкими сроками гестации рождаются с его дефицитом, что существенно не отражается на содержании магния в их сыворотке крови в первые дни жизни. Частота гипомагниемии у них встречается заметно реже по сравнению с ранней гипокальциемией, хотя генез этих состояний имеет очень много общего [Tsang R., Oh W., 1970].

Содержание магния в крови плода в первые дни жизни зависит от его насыщения в материнской крови. Гипермагниемия матери сопровождается повышением содержания магния в сыворотке крови плода, а низкое содержание магния в крови матери приводит к гипомагниемии у плода.

Нормальным содержанием магния в сыворотке крови доношенных детей является колебание в пределах 0,66-1,15 ммоль/л. У недоношенных на первой неделе жизни количество магния в сыворотке крови в среднем составляет 0,89-0,99 ммоль/л [Tsang. R., Oh W., 1970; Jukarainen E., 1971].

Гипомагниемии. Под этим состоянием подразумевают снижение содержания магния в сыворотке крови ниже 0,66 ммоль/л.

По своему генезу гипомагниемию у новорожденных детей можно разделить на две группы.

К первой относятся транзиторные гипомагниемии, причины которых не затрагивают структурные изменения в обмене магния:

1) гипомагниемия у матери;

2) сахарный диабет у матери;

3) внутриутробная гипотрофия;

4) вторичный гипопаратироидизм на почве гиперпаратироидизма у матери;

5) повышенная потеря магния после заменного переливания крови;

6) длительное полное парентеральное питание без добавления препаратов магния.

Более низкое содержание магния наблюдается и у детей, у матерей которых был выраженный токсикоз.

Вторичный гипопаратироидизм развивается на фоне гиперпаратироидизма у матери вследствие угнетения функции паращитовидных желез плода.

Описано несколько случаев, когда у детей, рожденных матерями с гиперпаратироидизмом, в первые дни жизни (на 6-й и 14-й день) развивались судороги. В крови отмечалась гипомагнисмия и гипокальциемия. Лечение кальцием не снимало судорог и гипомагниемию [Tsang R., 1972].

Вторую группу составляют патологические состояния, оказывающие серьезное влияние на обмен магния и вызывающие длительную и выраженную гипомагниемию. К ним относятся поражение почечных канальцев, синдром малабсорбции магния и первичный гипопаратироидизм.

Поражение почечных канальцев может быть вызвано как приобретенными, так и врожденными аномалиями. К первой относится некроз канальцев в результате острого гипоксически-ишемического поражения почек и токсическое поражение почек от действия аминогликозидов. Ко второй — поликистоз и дисплазия почек и синдром изолированной потери почками магния.

Синдром малабсорбции магния — врожденное патологическое состояние, обусловленное изолированным нарушением всасывания магния в кишечнике — всего 9-12%, в то время как в норме его абсорбция равна 55-75%. Встречается преимущественно у мальчиков. Снижение содержания магния в сыворотке крови при этом синдроме резко выражено, опускаясь до 0,08-0,25 ммоль/л. Для лечения этого синдрома показано длительное перроральное применение больших доз магния сульфата, что, однако может приводить к диарее.

Первичный врожденный гипопаратироидизм (см. стр. 37). При данном патологическом состоянии недостаток паратгормона:

1) уменьшает выход магния из костей;

2) повышает экскрецию магния почками;

3) ухудшает всасывание магния в кишечнике.

E.Niklasson в 1970 г. описал семейный ранний гипопаратироидизм, ассоциированный с гипомагниемией, у двух доношенных сестер и протекающий с судорогами. Содержание магния у обеих девочек снижалось до 0,4-0,5 ммоль/л.

Клиническая картина гипомагниемии. В периоде новорожденности гипомагниемия чаще всего протекает транзиторно и бессимптомно. К ее проявлениям относятся раздражительность, повышенная нервно-мышечная возбудимость, подергивания и судороги от локальных до генерализованных тонически-клонического характера. У отдельных больных отмечен нистагм.

Клинические признаки гипомагниемии обычно развиваются при снижении содержания магния в сыворотке крови ниже 0,5-0,53 ммоль/л. Считается, что между содержанием магния в сыворотке крови и клинической картиной нет четкой корреляции, так как общее количество магния в сыворотке крови не отражает содержания ионизированного магния и его внутриклеточную концентрацию.

Взаимоотношение между гипомагнеземией и гипокальциемией. Оба состояния часто сочетаются, особенно при различных формах гипопаратироидизма и врожденных аномалий почечных канальцев, и имеют сходную клиническую картину. Вместе с тем гипомагниемия может быть первичной, и длительный дефицит магния способствует возникновению гипопаратироидизма (магний необходим для продукции паратгормона) с вторичным развитием гипокальциемии. В этих случаях гипомагниемия доминирует в клинической картине, что не всегда своевременно диагностируется.

Обычно сочетание судорог с гипокальциемией у новорожденных детей рассматривают как единое заболевание, и в большинстве наблюдений так и бывает. Однако существуют и исключения, когда причиной судорог при этом сочетании является «скрытая» гипомагниемия.

Существует положения, если у ребенка с судорогами и гипокальциемией не наступает положительный эффект от внутривенного введения препаратов кальция, то в первую очередь необходимо исключить гипомагниемию. Положительный результат от инъекции магния сульфата подтвердит этот диагноз. Важность своевременного выявления гипомагниемии у таких больных заключается в том, что введение препаратов кальция увеличивает гипомагниемию и продолжительность судорог.

Лечение. При судорогах вследствие гипомагниемии вводят 25% раствор магния сульфата внутримышечно из расчета 0,5 мл/кг на одно введение. Повторные инъекции магния сульфата зависят от клинического эффекта и концентрации магния в сыворотке крови. При необходимости в первые сутки от начала лечения раствор магния сульфата в той же дозе вводят повторно через 8—12 ч (2-3 раза в день) с последующим переходом на одну инъекцию в день.

Гипермагниемия. Под этим состоянием подразумевают повышение содержания магния в сыворотке крови свыше 1,15 ммоль/л.

Гипермагниемию относят к ятрогениям. Она может быть вызвана чрезмерным введением магния сульфата беременной женщине по поводу тяжелой преэклампсии незадолго до родов с последующим развитием фетальной гипермагниемии или непосредственно новорожденному ребенку при длительном полном парентеральном питании или при лечении персистирующей легочной гипертензии.

Появлению гипермагниемии способствуют асфиксия плода и новорожденного (ацидоз содействует переходу внутриклеточного магния во внеклеточную жидкость) и патологические состояния, сопровождающиеся олигурией или анурией.

Патологическое действие гипермагниемии заключается в угнетении функции периферического нервно-мышечного аппарата от умеренного до полной блокады. У взрослых в экстремальных случаях при повышении содержания магния в сыворотке крови в пределах 5,3-7 ммоль/л развивается кома, а при колебаниях 7,8-8,3 ммоль/л наступает остановка сердца.

У новорожденных детей клинические проявления гипермагниемии наступает при повышении содержания магния в сыворотке крови свыше 1,5 ммоль/л. При фетальной гипермагниемии ребенок обычно рождается вялым и гипотоничным. К более выраженным проявлениям относятся гиподинамия, атония и расстройства дыхания. При наличии хорошего диуреза эти симптомы постепенно исчезают через несколько дней.

Необходимо отметить, что если у ребенка от матери с гипермагниемией на фоне тяжелой преэклампсии выявляется выраженная гипотония и гиподинамия, то эта симптоматика частично может быть объяснена и гипоксическим поражением ЦНС.

Лечение включает в себя инфузионную терапию 10% раствором глюкозы в сочетании с введением лазикса. При очень тяжелых проявлениях гипермагниемии применяют заменное перелившие крови.

Для предупреждения остро возникшей гипермагниемии при введении 25% раствора магния сульфата по поводу судорог его следует применять внутримышечно, избегая внутривенного переливания.

ОБМЕН ГЛЮКОЗЫ

Адаптация новорожденного ребенка в первые 2-3 дня жизни к поддержанию концентрации сахара в крови на относительно адекватном уровне во многом определяется тремя факторами: особенностью углеводного обмена матери перед родами, запасами гликогена в печени плода и способностью к раннему энтеральному питанию.

Энергетические потребности плода полностью обеспечивает материнская глюкоза. Запасы гликогена в печени плода очень низкие на ранних сроках беременности, начинают медленно повышаться между 15-й и 20-й неделями и быстро возрастают к концу беременности. Соответственно у недоношенных с низкими сроками гестации его запасы к моменту рождения будут ограничены.

После рождения ребенка его энергетические потребности поначалу покрывает материнская глюкоза, которая сохранилась еще в пупочной вене, и глюкоза, образовавшаяся в результате гликогенолиза. Однако запасы гликогена в печени быстро истощаются, и у всех новорожденных на первом-втором часу жизни отмечается падение концентрации глюкозы в сыворотке крови.

Наименьшее ее содержание приходится на первые 30-90 мин.

В дальнейшем концентрация глюкозы в сыворотке крови зависит от активации гормональной системы, регулирующей процессы глюкогенеза, глюконеогенеза из лактата и аминокислот, утилизации глюкозы тканями организма и начала энтерального питания. У здоровых доношенных детей, получающих энтеральное питание в первые 4 ч жизни, постепенное повышение содержания глюкозы в сыворотке крови начинается со 2-го часа и достигает к 4-му часу в среднем выше 2,2 ммоль/л, а концу первых суток — свыше 2,5 ммоль/л [Neonatal — Perinatal Medicine.— Vol. 2.— 2002]. На первой неделе жизни содержание сахара в сыворотке крови у этого контингента детей колеблется в пределах 2,2-5,5 ммоль/л, составляя в среднем 4,4 ммоль/л.

Следует отметить, что новорожденные дети, в том числе и недоношенные, способны активно продуцировать и утилизировать глюкозу, причем ее образование может протекать довольно интенсивно, со скоростью 4-6 мг/(кг-мин). Такая активность образования и утилизации глюкозы обусловлена потребностью их головного мозга, размеры которого по отношению к телу заметно превосходят таковые у детей более старшего возраста.

Однако в целом регуляция содержания глюкозы в сыворотке крови на первой неделе жизни еще не стабильна, что проявляется в ее перепадах от гипогликемии до транзиторной гипергликемии.

Гипогликемия в зависимости от ее выраженности и продолжительности может поражать головной мозг (от очаговых до диффузных изменений), поэтому критерии ее определения имеют большое практическое значение.

В 60-х годах прошлого столетия гипогликемию новорожденных рассматривали по следующим критериям: снижение содержания сахара в сыворотке крови в первые 72 ч жизни меньше 1,67 ммоль/л для доношенных и ниже 1,1 ммоль/л для недоношенных детей. Это определение гипогликемии отражало мнение, что новорожденные, особенно недоношенные, менее чувствительны к низкому содержанию сахара в крови, и такая концентрация глюкозы не представляет для них особой опасности. Эю утверждение подтверждалось клиническими наблюдениями — большим количеством бессимптомных форм гипогликемии.

Однако позднее, после катамнестических исследований, критерии определения гипогликемии у новорожденных детей были пересмотрены. L.Неск и соавт (1987) предложили рассматривать снижение содержания сахара в крови как признак гипогликемии: меньше 1,67 ммоль/л в первые 24 ч жизни и ниже 2,22 ммоль в последующие 24 ч [Neonatal — Perinatal Medicine.— Vol. 2.— 2002].

A.Lukas и соавт. (1988) предложили для недоношенных детей критерием гипогликемии считать снижение содержания сахара в крови меньше 2,6 ммоль/л, не конкретизируя возраст ребенка [Neonatal — Perinatal Medicine.— Vol. 2.— 2002].

В настоящее время большинство неонатологов придерживаются мнения, что критерием гипогликемии новорожденных следует считать снижение содержания сахара в сыворотке крови ниже 2 ммоль/л в первые 2-3 ч жизни и меньше 2,22 ммоль/л у детей более старшего возраста. Этот показатель в равной степени относится как к доношенным, так и к недоношенным детям.

По патогенетическому признаку гипогликемии у новорожденных детей делят на транзиторные и персистирующие. Пермью носят, как правило, кратковременный характер, обычно ограничиваясь первыми днями жизни, и после коррекции не фебуют длительного превентивного лечения, так как их причины не затрагивают глубинных процессов углеводного обмена. В ном плане транзиторную гипогликемию в этом возрасте и гипогликемию новорожденных следует рассматривать как синонимы.

В основе персистирующей гипогликемии лежат врожденные аномалии, сопровождающиеся органическими нарушениями углеводного или других видов обмена и нуждающиеся в длительной поддерживающей терапии глюкозой. Эта форма гипогикемии — один из симптомов другого, основного заболевания, и ее не следует отождествлять с гипогликемией новорожденных на какой бы день жизни она не была бы выявлена (см. стр. 58).

Таким образом, гипогликемия новорожденных (транзиторная) и гипогликемия у новорожденных — два разных понятия, хотя клинически их проявления в первые дни жизни могут быть идентичны.

Причины, вызывающие транзиторную гипогликемию, можно условно разделить на три группы.

К первой относятся факторы, влияющие на нарушение углемодного обмена беременной: материнский инсулино-зависимый диабет или прием беременной незадолго до родов большого количества глюкозы.

Вторая группа отражает чисто неонатальные проблемы: внутриутробная гипотрофия плода, асфиксия в родах, охлаждение, инфекция и недостаточная адаптация к внеутробной жизни.

К третьей группе относятся ятрогенные причины: резкое прекращение длительной инфузии, содержащей большое количество 10-12,5% раствора глюкозы, внутривенное введение индометацина по поводу открытого артериального протока и применение препаратов инсулина пролонгированного действия при лечении врожденного сахарного диабета.

Непосредственной же причиной развития гипогликемии ноно рожденных при этих состояниях могут быть:

— транзиторный гиперинсулинизм;

— резкий перепад в содержании сахара в сыворотке крови;

— быстрое истощение гликогенных запасов в печени;

— повышенная потребность в насыщении головного мозга глюкозой;

— нарушение процессов глюконеогенеза;

— усиленная утилизация глюкозы на периферии.

У детей от матерей с диабетом 1-го типа материнская гипергликемия приводит к гипергликемии плода с последующей гипертрофией островков поджелудочной железы и β-клеток и развитием транзиторного гиперинсулинизма, постепенно исчезающего после рождения ребенка. Инфузионная терапия глюкозой у этих больных должна проводиться более осторожно. Аналогичный механизм развития гипогликемии может иметь место, когда беременная незадолго до родов получала внутривенно большое количество глюкозы.

Внутриутробная гипотрофия — наиболее частая причина транзиторной гипогликемии. Генез ее обусловлен быстрым истощением запаса гликогена в печени. Таким больным показана более длительная инфузионная терапия. Внутриутробная гипотрофия часто сочетается с гипоксией на фоне хронической маточно-плацентарной недостаточности и со сгущением крови, которые сами по себе способствуют возникновению гипогликемии.

Гипогликемия при асфиксии в родах и гипоксическом поражении головного мозга обусловлена повышенной потребностью головного мозга в насыщении глюкозой, что приводит к снижению содержания сахара в периферической крови.

Охлаждение, особенно выраженное у детей с экстремально низким весом при рождении, приводит к повышенной выработке эндогенного тепла с быстрым истощением энергетических запасов, что сопровождается развитием гипогликемии.

Гипогликемия может быть одним из симптомов генерализованной бактериальной инфекции. Генез ее при этих состояниях объясняют истощением запаса гликогена в печени, нарушением процесса глюконеогенеза и повышенной утилизацией глюкозы на периферии.

У некоторых детей, особенно недоношенных, транзиторная гипогликемия может быть обусловлена недостаточной адаптацией систем, продуцирующих и утилизирующих глюкозу при их переходе к внеутробной жизни. Это можно подозревать, когда наличие транзиторной гипогликемии нельзя объяснить другими причинами, характерными для ее генеза. О недостаточной адаптации в поддержании содержания сахара в сыворотке крови на нормальных показателях можно говорить и тогда, когда транзиторная гипогликемия в первые дни жизни развивается на фоне инфузионной терапии. Даже показатели содержания глюкозы в сыворотке крови в пределах 2,3-2,5 ммоль/л на фоне инфузии 10% раствора глюкозы, формально превышающие гипогликемию, свидетельствуют о недостаточной адаптации углеводного обмена у этих детей.

В качестве редкой, но возможной причины транзиторной гипогликемии указывают на применение беременной женщиной кортикостероидной терапии, приводящей к временной недостаточности надпочечников плода [Grajwer L. et al., 1977].

Между транзиторной гипогликемией новорожденных и персистирующей гипогликемией, связанной с врожденными аномаліями (см. стр. 58), имеются промежуточные формы, при которых отмечаются длительная и упорная гипогликемия, с одной стороны не относящаяся к врожденным аномалиям и не обусловленная транзиторным гиперинсулинизмом, а с другой — требующая для нормализации содержания сахара в крови при применении инфузионной терапии очень высокой концентрации глюкозы, свыше 12-15%. Для нормализации углеводного обмена у таких детей требуется 10-дневный курс солу-кортефа.

Гормонально-зависимая форма транзиторной гипогликемии на нашем материале встречается очень редко, поэтому мы сочли возможным привести следующее наблюдение.

Мальчик Р. родился с весом 1600 г на сроке беременности 34 нед. Гипогликемия развилась с первого дня жизни и сохранялась на фоне инфузионной терапии до К) ю дня, до начала применения солу-кортефа, причем ребенок с 6-го по 10-й день получал глюкозу со скоростью введения 9-12 мг/(кг-мин) (см. табл. 8).

Таблица 8. Содержание сахара в крови у мальчика Р. на фоне инфузионной терапии и 10-дневного курса солу-кортефа

День жизни

Содержание глюкозы в крови, ммоль/л

Процент и объем раствора вводимой глюкозы

Расчет вводимого количества глюкозы, мг/(кг-мин

 

Родильный дом

 

1

1,9

5% — 150

3

2

1,5-1,2

7,5% — 150

4,8

3

1,4-1,8-2

7,5% — 150

4,8

 

ДГБ

№ 17

 

4

2,8

10% — 150

6

5

1,8-1,5-2,2

10% — 150

6;

   

12,5% — 192

9,5

6

2,1-4,1-3,4-3,4

15% — 160

9,5

   

12,5% — 160

8

9; 8

     

7

2,0-2,7-3,1

15% — 168-192

10; 12

8

1,9-3,1-2,8

15% — 170-192

10; 12

9

2,1-2,6-2,0

20% — 145

12

День жизни

Содержание глюкозы в крови, ммоль/л

Процент и объем раствора вводимой глюкозы

Расчет вводимого количества глюкозы, мг/(кг-мин

С 10-го дня жизни назначен 10-дневный курс солу-кортефа из расчета:

3 дня 2 мг/(кгсуг), 3 дня 1,3 мг/(кг*сут), 2 дня 0,9 мг/(кг*сут), 2 дня 0,45 мг/(кг*сут)

10

11

12

13

14

15

16

17

18 19

2,6-6-3,8

3.5- 3,1-3,8 3,6-3,2

2,7-2,0-2,9-3,3 2,8—3,4—4,1

2.6- 3,1-2,8 3,2-2,4-3,5-4,7

3.4- 3,8-5,3 3,2-3,5-4,0

4.5- 4,2-3,7

20%— 155-168-145 15% — 150

20% — 120 20% — 90 20% — 140 20% — 120 20% — 80 20% — 72 15% — 150 12,5% —80 10% — 50

12-13-11,5

8.5

9 6

10

9.6 6 5 8

3,5

1.7

Без солу-кортефа

20

21

2

23

5,8-4,9—4,0 3,1-3,9-2,9 4,6-5,2-4,9 4,5-3,7-3,6

7,5% — 150 7,5% — 150 Инфузия отменена

4

4

Нормализация углеводного обмена наступила только после подключения солу-кортефа на фоне высокой и постепенно снижаемой концентрации раствора вводимой глюкозы. После отмены гормональной и инфузионной терапии содержание сахара в крови в пределах 3-5 ммоль/л сохранялся в течение 20 дней до момента выписки ребенка домой.

Явления гиперинсулинизма были исключены. Содержание С-пептида равнялось 0,93 г/л (в норме 0,79-1,89 г/л, инсулина — 6,9 МЕ/л (в норме 2,6-24,9 МЕ/л). Сахарная кривая у матери: содержание сахара в крови натощак 5,2 ммоль/л, через 60 мин — 5,6 ммоль/л, через 120 мин — 5,3 ммоль/л. У тети со стороны матери был сахарный диабет 1-го типа.

Причины персистирующей гипогликемии представлены ниже.

Персистирующая гипогликемия

(гипогликемия как симптом врожденной аномалии)

1. Гиперинсулинизм

— гиперплазия Р-клеток поджелудочной железы, незидибластоз-аденома

— синдром Беквита — Видемана

2. Эндокринные нарушения

— врожденная недостаточность гипофиза

— врожденная недостаточность надпочечников, сопровождающаяся снижением функции глюкокортикоидов

— врожденная недостаточность глюкагона

Врожденные нарушения углеводного обмена

- гликогенная болезнь

— галактоземия недостаточность фруктозы

Врожденные нарушения белкового обмена — нарушение метаболизма аминокислот

Врожденные нарушения жирового обмена

Истинную частоту транзиторной гипогликемии новорожденных, особенно ее бессимптомных форм, определить трудно, так как и настоящее время подавляющее число детей из группы риска по этому состоянию уже с первых часов жизни начинают получать инфузионную терапию еще до взятия у них крови на сахар, а у детей без заметных патологических отклонений, особенно у доношенных, ограничиваются однократным определением содержания сахара в крови или это исследование вообще не проводят.

Клиническая картина. У новорожденных детей выделяют две формы гипогликемии: симптоматическую и бессимптомную. Последняя проявляется только снижением содержания сахара в крови.

Клинические проявления симптоматической гипогликемии следует рассматривать как приступ, который включает в себя один или несколько симптомов и сам по себе без внутривенного, перорального введения глюкозы или своевременного подключении кормления не проходит.

Симптомы, которые наблюдаются при гипогликемии, не специфичныих можно условно разделить на соматические (одышка, тахикардия) и неврологические. Последние составляют две разнополюсные группы. К первой относятся признаки возбуждения ЦНС (раздражительность, подергивания, тремор, судороги, гистагм), ко второй — симптомы угнетения (гипотония мышц, гиподинамия, общая вялость, приступы апноэ или эпизоды цианоза, потеря сознания). Наивысшим проявлением приступа гипогликемии в первой группе симптомов являются судороги, во второй — кома.

Симптоматическая гипогликемия может развиваться постепенно и стерто, без четких проявлений, или протекать по типу острого приступа с быстрым, внезапным началом. Клинические проявления гипогликемии во многом зависят от быстроты снижения содержания сахара в сыворотке крови и перепада их уровня, чем более выражены эти изменения, тем ярче картина приступа. В этом отношении очень иллюстративно развитие гипогликемического приступа у новорожденного ребенка на фоне действия пролонгированного инсулина при лечении врожденного

сахарного диабета: внезапное развитие, общая гипотония мышц, адинамия, потеря сознания, кома. Счет идет на секунды-минуты, и такой же быстрый ответ на струйное внутривенное введение 10% раствора глюкозы (собственное наблюдение).

Разумеется, клинические проявления гипогликемии на фоне введения инсулина протекают намного ярче, но примерно такую же картину в несколько смягченном варианте мы наблюдали и без его применения.

Обычно симптоматическая транзиторная гипогликемия с развернутой клинической картиной в виде четко выраженного приступа на фоне лечения 10% раствором глюкозы быстро купируется и больше не возобновляется, и лишь у отдельных больных возможны однократные или многократные рецидивы.

У некоторых детей после прекращения самой гипогликемии для поддержания содержания сахара в сыворотке крови на уровне 2,5-3 ммоль/л сохраняется необходимость в длительной инфузии 10% раствора глюкозы, т. е. дети являются глюкозозависимыми. Генез этой гипогликемии не всегда ясен, но по клинической картине она не укладывается в какую-либо из форм классической гипогликемии.

Бессимптомная форма гипогликемии, по данным зарубежных авторов, встречается больше чем в половине случаев транзиторной гипогликемии новорожденных. Р.Schwarts и M.Comblath (1976) приводят более высокую частоту: у 80% детей ранняя гипогликемия новорожденных в первые 6-12 ч жизни протекает бессимптомно [Шабалов Н.П., Неонатология Том I, 2004]. Эта форма выявляется также у 10% практически здоровых в другом отношении доношенных детей в первые 2-3 ч жизни еще до начала энтерального питания и на фоне кормления исчезает [Neonatal — Perinatal Medicine, v. 2, 2002].

Большой процент бессимптомных форм транзиторной гипогликемии новорожденных и благоприятный катамнестический прогноз у этих детей (см. ниже) отражает, по-видимому, отсутствие четкой корреляции между содержанием сахара в сыворотке крови, взятой из пятки, и его концентрацией в артериях головного мозга и СМЖ. Последние и определяют истинную насыщенность головного мозга глюкозой. Повышенная потребность головного мозга новорожденных детей в глюкозе и хорошая ее усвояемость в нем и перераспределяют концентрацию сахара между головным мозгом и периферией. К этому следует добавить, что при необходимости головной мозг может получить дополнительное питание из альтернативных источников энергии за счет кетонов и лактатов.

Дифференциация гипогликемии между ее симптоматическими и бессимптомными формами не всегда возможна и не всегда в этом имеется практический смысл. В первую очередь это относится к детям, рожденным в тяжелом состоянии с неврологическими симптомами и признаками ДН, которые, как правило, с первых часов жизни получают инфузионную терапию. Однако при выраженных проявлениях симптоматической гипогликемии (судороги, синдром угнетения) это необходимо отразить в диагнозе и выписном эпикризе.

Диагностика симптоматической гипогликемии при легких ее проявлениях может представлять определенные трудности, так как свойственные ей симптомы не специфичны и в равной степени могут встречаться при других патологических состояниях, в том числе сопутствующих. Для ее констатации необходимы два условия: содержание сахара в сыворотке крови ниже 2,2-2,5 ммоль/л и исчезновении симптомов, которые были расценены как «гипогликемические», после внутривенного введения глюкозы. В этом плане симптоматическая гипогликемия легче всего выявляется, когда развивается внезапно на фоне стабильного состояния.

Прогноз. Симптоматическая гипогликемия может (но не обязательно) приводить к различным поражениям головного мозга - от умеренных до выраженных. При этом имеет значение характер приступа (судороги, синдром угнетения), его продолжительность и повторяемость. Сочетание этих факторов делает прогноз более серьезным.

Бессимптомная транзиторная гипогликемия сама по себе не оказывает повреждающего действия на головной мозг.

A.Griffiths и соавт., (1971), изучая развитие 41 ребенка с перенесенной транзиторной гипогликемией новорожденных, ни у одного из 12 детей с бессимптомной формой не выявили некрологических осложнений.

M.Koivisto и соавт., (1972) при катамнестическом исследовании 66 детей в возрасте 1—4 года, перенесших бессимптомную форму транзиторной гипогликемии, у 4 (6,1%) отмечали глазную симптоматику, в то время как в контрольной группе у 3 из 56 (5,4%) наблюдались неврологические нарушения [Neonatal — Perinatal Medicine, v.2, 2002].

Лечение. Мы придерживаемся положения, что дети из группы риска в отношении развития транзиторной гипогликемии новорожденных должны профилактически получать внутривенную инфузию глюкозы с первых часов жизни, независимо от того, проводилось ли у них исследование сахара в сыворотке крови или нет.

Группу риска составляют:

1) дети с внутриутробной гипотрофией;

2) дети от матерей с сахарным диабетом 1-го типа;

3) дети крупные к сроку гестации или имеющие при рождении вес свыше 4 кг;

4) дети, которые по своему состоянию не смогут получать энтеральное питание.

При слепом назначении инфузии концентрация в ней глюкозы может не превышать 4-5 мг/(кг-мин), что для 10% раствора глюкозы составит 2,5-3 мл/(кгч). Дальнейшая тактика зависит от содержания сахара в сыворотке крови.

При бессимптомной гипогликемии в зависимости от ее выраженности недоношенные дети должны получать инфузионную терапию 10% раствором глюкозы из расчета 6,6-10 мг/(кг*мин), что соответствует 4-6 мл/(кгч).

При симптоматической гипогликемии 10% раствор глюкозы вводят из расчета 2 мл/кг за 1 мин, затем со скоростью 6-8 мг/(кг*мин), что составляет 3,6-4,8 мл/(кг*ч).

Лечение бессимптомной и особенно симптоматической гипогликемии, должно проводиться под контролем содержания сахара в сыворотке крови не менее 3 раз в сутки. После достижения уровня сахара в сыворотке крови в пределах 3,5—4 ммоль/л скорость инфузии постепенно уменьшают, и при стабилизации на этих величинах введение полностью прекращают.

Отсутствие эффекта от указанной выше терапии вызывает сомнение в наличии обычной транзиторной гипогликемии новорожденных. Такие больные нуждаются в углубленном обследовании для исключения врожденных аномалий с вторичной гипогликемией (см. стр. 58).

Гипергликемия. Точных критериев гипергликемии у недоношенных детей нет. Этому есть два объяснения:

1) у недоношенных детей первого месяца жизни гипергликемия, за редким исключением, развивается на фоне инфузионной терапии, что, естественно, поднимает планку нижней границы нормы;

2) у недоношенных, включая детей с весом 900-1000 г и сроком гестации свыше 27/28 нед, не отягощенных тяжелыми патологическими состояниями, кратковременное повышение содержания сахара в сыворотке крови в пределах до 10-13 и даже 15 ммоль/л, может не сопровождаться клиническими проявлениями гипергликемии — осмотическим диурезом и метаболическими нарушениями, свойственными проявлениям гипергликемии у детей старшего возраста.

Определение гипергликемии у недоношенных детей следует рассматривать как на фоне инфузионной терапии, так и без ее применения, исследуя сахар крови после 6-часовой голодной паузы. Критерием гипергликемии на фоне инфузионной терапии американские неонатологи считают показатель свыше 10-11 ммоль/л [Neonatal — Perinatal Medicine, v.2, 2002], а для натощакового сахара к нему, по-видимому, можно отнести показатель свыше 7,5—8 ммоль/л.

У новорожденных детей гипергликемию оценивают с двух позиций: как показатель какого-то патологического состояния (сахарный диабет, сепсис) или глубокой незрелости и как состояние, требующее принятия мер для его устранения (см. ниже). В первых случаях критерий определения гипергликемии соответственно снижается.

По своему патогенезу гипергликемия новорожденных может быть разделена на три группы: транзиторная гипергликемия, не связанная с глубокими нарушениями углеводного обмена, транзиторный неонатальный сахарный диабет и врожденный сахарный диабет. Наиболее часто среди этих патологических состояний встречается транзиторная гипергликемия новорожденных.

Транзиторная гипергликемия новорожденных объединяет патологические состояния с разным патогенезом, в основе которых лежат:

1) нарушение адаптации углеводного обмена;

2) ятрогенный фактор;

3) наслоение инфекции.

Нарушение адаптации углеводного обмена более характерно для очень незрелых детей с весом при рождении до 1000 г и сроком гестации ниже 27 нед, особенно на фоне ВЖК III—IV степени или инфекции. Клинически это может проявляться осмотическим диурезом с развитием дегидратации уже в первые дни жизни. У детей с нарушенной адаптацией углеводного обмена отмечается снижение толерантности к усвоению экзогенной глюкозы, что может приводить к гипергликемии на фоне инфузии глюкозы со скоростью, не превышающей 5-6 мг/(кг-мин).

Ятрогенный фактор в разной степени принимает участие по-   во всех случаях транзиторной гипергликемии новорожденных. Он обусловлен избыточным введением глюкозы со скоростью свыше 7,5-8-9 мг/(кг-мин). У некоторых недоношенных со сниженной толерантностью гипергликемия может наступить и при более низкой нагрузке глюкозой. Ятрогенное действие оказывают и кортикостероиды, которые способствуют развитию гипергликемии у детей с недостаточной адаптацией углеводного обмена. В этих случаях гипергликемия может повышаться до очень высоких показателей, достигая 31,9 ммоль/л и требующая кратковременной инсулинотерапии (собственное наблюдение).

Бактериальная инфекция, особенно генерализованная, уже на ранних стадиях своего развития может сопровождаться гипергликемией, которая обычно носит кратковременный характер, но и в то же время является одним из диагностических тестов в рас познавании скрытого инфекционного процесса.

Транзиторная гипергликемия, особенно ятрогенного генеза протекает, как правило, бессимптомно, без заметных нарушений метаболизма и ухудшения общего состояния. С одной стороны, это обусловлено ее кратковременностью, не больше одного-двух дней (исчезновение или положительная динамика), так как при выявлении гипергликемии снижается количество вводимой глюкозы, с другой — тем, что эта форма гипергликемии не сопровождается глубинными нарушениями углеводного обмена. Исключение составляет течение транзиторной гипергликемии у наиболее незрелых детей с весом до 1000 г и сроком гестации ниже 27 нед.

Колебания сахара в сыворотке крови при транзиторной гипергликемии обычно колеблются в пределах 11-15 ммоль/л, но могут быть и более значительными — до 36,4 ммоль/л, требуя назначения инсулина (собственное наблюдение).

В этих случаях может возникать необходимость в дифференциальной диагностике с врожденным или транзиторным сахарным диабетом. В пользу транзиторной гипергликемии будет свидетельствовать отсутствие тяжелых нарушений метаболизма, стабильность общего состояния, при этом учитывается и наличие сопутствующих патологических состояний с характерными для них симптомами, и самое главное — возможность быстро, и течение нескольких дней, отказаться от введения инсулина.

Два наших наблюдения с супергликемией 31,9 и 36,4 ммоль/л показали, что даже очень высокие концентрации сахара в сыворотке крови могут не затрагивать серьезных нарушений углеводного обмена и быть очень кратковременными. В первом случае (1974 г.), спровоцированном внутримышечным введением гидрокортизона, мы ограничились только однократным введением простого инсулина, во втором (2000 г.) девочка получала простой инсулин (актрапид) в течение 4 дней, хотя нормализация сахара в сыворотке крови наступила уже на 2-й день (см. стр. 66).

Транзиторный сахарный диабет новорожденных или просто сахарный диабет новорожденных обусловлен временным недоразвитием (3-клеток поджелудочной железы, вероятно, вследствие низкого содержания сахара в сыворотке крови матери во время беременности.

P.Gerrard и S.Chin в 1962 г. описали доношенного ребенка с весом при рождении 2260 г и длиной 46 см, у которого в 1 мес был выявлен сахарный диабет. Ребенку не был назначен инсулин. Гипергликемия, глюкозурия, а также диабетическая сахарная кривая сохранялись на протяжении 2 1/2 мес. Нормализация углеводного обмена наступила в 5 мес.

Сахарный диабет новорожденных может выявляться с первых дней жизни или позднее, к месячному возрасту. Его отличает острое или подострое течение. В остром варианте отмечается потеря веса, дегидратация, гипергликемия свыше 11-16 ммоль/л с глюкозурией. Характерно низкое содержание в сыворотке крови инсулина при исследовании натощак и после нагрузки глюкозой. Обычно такие дети рождаются с внутриутробной гипотрофией.

Исходом сахарного диабета новорожденных может быть полное выздоровление, повторный рецидив или переход в обычный сахарный диабет. Прогноз в отношении полного выздоровления должен быть осторожным.

Врожденный сахарный диабет встречается очень редко. Первое описание этого заболевания у новорожденного ребенка сделано Kitselle в 1852 г. В основе этого заболевания лежит гипоплазия поджелудочной железы или врожденное отсутствие β-клеток, секретирующих инсулин.

Дети с врожденным сахарным диабетом почти всегда рождаются с внутриутробной гипотрофией, клинические проявления болезни выявляются рано, с первых дней жизни или в начале второй недели. К ним относятся:

вялое сосание (для детей с большими сроками гестации);

плохая прибавка веса;

возможны срыгивания с умеренными проявлениями дегидратации;

периодическое беспокойство.

Как правило, такие дети с первых дней жизни получают инфузионную терапию, на фоне которой или еще до ее назначения выявляется гипергликемия. Ее коррекция уменьшенной конценцентрацией глюкозы эффекта не дает, гипергликемия может нарастатьи ребенка переводят в отделение патологии новорожденных, где после нескольких дней наблюдения и обследования возникает вопрос о возможности сахарного диабета.

Лечение гипергликемии начинают со снижения концентрации глюкозы в инфузионном растворе, или отмены инфузии. При отсутствии положительного эффекта или нарастании содержания сахара в сыворотке крови назначают инсулин.

Уже при содержании сахара в сыворотке крови свыше 5,5-6 ммоль/л показано профилактическое уменьшение количества вводимой глюкозы по ее концентрации, объему или сочетания них показателей. В большинстве случаев этого вполне достаточно, чтобы избежать развития гипергликемии.

При наличии гипергликемии в пределах 12-15 ммоль/л, а иног- I I. даже 20-25 ммоль/л, но при условии, что эти показатели выявлются однократно (2 контрольных исследования содержания сахаром в сыворотке крови производят через 3 и 6 ч) и не сопровождается нарушениям метаболизма, необходимо ограничиться снижением ее концентрации или полностью отменить инфузию глюкозы.

При первично выявленной гипергликемии с содержанием сахара в сыворотке крови на уровне 25 ммоль/л и выше назначают инсулинотерапию. Инсулин может быть назначен и при более низких концентрациях сахара в сыворотке крови, если это отмечается на фоне умеренной инфузионной терапии со скоростью и ведения глюкозы 4-5 мг/(кг-мин).

Инсулинотерапия при транзиторной гипергликемии новорожденных носит, как правило, кратковременный характер.

Для лечения транзиторной гипергликемии применяют простой инсулин (актрапид). 1 мл инсулина содержит 40 ЕД.

Стандартное разведение инсулина: берут 0,1 мл инсулина и разводят в 10 раз (0,1 мл инсулина + 0,9 мл 5% раствора глюкозы). В I мл полученного раствора содержится 0,4 ЕД инсулина, к нему добавляют 19 мл 5% раствора глюкозы. Для суточного введения инсулина используют три шприца на 20 мл. Каждый из них содержит 1 мл разведенного инсулина (0,4 ЕД + 19 мл 5% раствора глюкозы).

Скорость введения раствора — 2,5 мл/ч, длительность инфузии каждого шприца — 8 ч. Общее содержание инсулина в трех шприцах — 1,2 ЕД, суточная скорость введения — 0,05 ЕД/ч.

Для конкретного ребенка сохраняют этот принцип разведения, но уточняют необходимое количество инсулина в шприц на 20 мл с учетом его веса и намеченной скорости введения. Последняя определяется в зависимости от содержания сахара в сыворотке крови. Соответственно с этим количество разведенного инсулина может превышать 1 мл или быть меньшим, что отражается и на количестве добавленной глюкозы.

Количество инсулина в одном шприце определяется по следующей формуле:

Инсулин (в мл) = Вес ребенка (в кг) х скорость инфузии в час х 8 (время инфузии одного шприца).

Пример:

Вес ребенка 800 г, рекомендуемая скорость введения инсулина — 0,02 ЕД/(кгч).

0,8 х 0,02 х 8 = 0,128 ЕД инсулина.

0,128 / 0,4 (количество инсулина в 1 мл разведенного раствора) = 0,32 мл.

Берем 0,32 мл разведенного инсулина и добавляем 19,7 мл 5% раствора глюкозы.

Проверяем правильность разведения 0,32 х0,4 х3 / 24 = 0,016 ЕД/ч, 0,016 / 0,8 = 0,02 ЕД/(кгч).

Пример:

Вес ребенка 1,5 кг, рекомендуемая скорость введения инсулина 0,04 ЕД/(кг-ч).

1,5 х 0,04 х 8 = 0,48 ЕД инсулина

0,48 / 0,4 = 1,2 мл.

Берем 1,2 мл разведенного инсулина и добавляем 18,8 мл 5% раствора глюкозы.

Проверяем правильность разведения 1,2 х 0,4 х 3 / 24 = 0,06 ЕД/ч, 0,06 / 1,5 = 0,04 ЕД/(кг-ч).

В качестве примера лечения транзиторной гипергликемии приводим собственное наблюдение.

Девочка К. родилась с весом 850 г на сроке гестации 26 нед, в очень тяжелом состоянии. ИВЛ не производилась. В роддоме получала 5% раствор глюкозы через пупочный катетер.

В наше отделение поступила на 3-й день жизни с весом 780 г, в очень тяжелом состоянии. Содержание сахара в сыворотке крови через 1 ч после поступления 36,4 ммоль/л. Обследование выявило ВЖК III степени. На УЗИ головного мозга -тромбы в обоих боковых желудочках.

Содержание сахара в сыворотке крови, дозировка инсулина и длительность его применения проедставлены в табл. А.

Таблица 9. Содержание сахара в сыворотке крови, дозировка инсулина и длительность его применения у девочки К. с транзиторной гипергликемией

Возраст, день жизни

Время взятия анализа, ч

Содержание сахара н крови, ммоль/л

Дозировка инсулина

1

14.45

36,4

1 ЕД струйно в 17.00

 

19

19,8

0,04 ЕД/(кг-ч)

4

7

3,8

Отменен

 

14

10,0

0,02 ЕДДкг-ч)

 

22

5,9

0,02 ЕД/(кгч)

 

7

5,0

0,02 ЕД/(кгч)

 

14

4,9

0,02 ЕД/(кгч)

 

22

7,1

0,02 ЕД/(кгч)

6

7

4,5

0,02 ед/(кг-ч)

 

10

0,011 ед/(крч)

 

14

6,5

0,01 1ед/(крч)

 

22

2,9

Отменен с 23.00

7

7

4,6

Без инсулина

 

14

4,6

Без инсулина

 

22

5,9

Без инсулина

8

7

4,7

Без инсулина

 

14

4,0

Без инсулина

 

22

4,5

Без инсулина

9

7

5,1

Без инсулина

 

14

—-

Без инсулина

 

22

5,6

Без инсулина

Данный случай показывает, что даже такая высокая гипергликемия, как 36,4 ммоль/л, на фоне ВЖК III степени у ребенка с весом при рождении 850 г очень быстро нормализовалась при относительно невысокой дозе инсулина, и продолжительность инсулинотерапии составила всего 4 дня.