ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
КЛАССИФИКАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ ПО СРОКУ ГЕСТАЦИИ И ВЕСУ ПРИ РОЖДЕНИИ
Ребенок может родиться от преждевременной, срочной и переношенной беременности, которые разделяются в зависимости от срока гестации.
Гестационный возраст определяется от первого дня последней менструации до рождения ребенка. При этом для определения доношенной и переношенной беременности учитывается количество полных недель.
Доношенным считается ребенок, родившийся на сроке от 37 полных недель до 42 нед или между 260-м и 294-м днем переменности.
Недоношенным считается ребенок, родившийся на сроке менее 37 полных недель или до 260-го дня беременности.
Переношенным считается ребенок, родившийся на сроке в 42 полные недели и больше или на 295-й день беременности.
Разделительной чертой между доношенным и недоношенным ребенком с давних пор условно считался вес 2500 г. Однако разделение детей только по весу является неправильным. Среди новорожденных с весом менее 2500 г встречается немало доношенных детей, а вес при рождении от 2500 г и выше могут иметь часть недоношенных, начиная со срока гестации 33-34 нед, а вес 3000 г и больше — со срока 35 нед. Это могут быть абсолютно здоровые дети или новорожденные от больных матерей (сахарный диабет, тяжелая нефропатия), рожденные с диабетической фетопатиией или распространенными отеками, явными или скрытыми. Таких детей трактуют как крупных к сроку гестации.
Классификация новорожденных детей по весу. Согласно установке ВОЗ, дети с весом при рождении от 1501 до 2500 г считаются детьми с низким весом, от 1001 до 1500 считаются детьми с очень низким весом, от 1000 г и ниже считаются детьми экстремально низким весом.
В отечественной литературе на детей с весом при рождении от 1001 до 1300 і распространяется термин «глубоко недоношенные дети», а новорожденных с весом до 1000 г называли «плодами», причем эта трактовка в обиходе сохраняется до сих пор.
С нашей точки зрения, распространение термина дети с «экстремально низким весом» на всех детей с весом при рождении до 1000 г нуждается в пересмотре, так как он объединяет в одну группу детей, резко отличающихся друг от друга не только по весу, но и по сроку гестации. На одном полюсе располагаются дети с весом при рождении до 500-600 г и сроком гестации менее 24—25 нед, на другом — дети с весом 900-1000 г и сроком гестации 29-30 нед и больше. Если последние несравнимо более жизнеспособны, часть из них вообще могут не нуждаться в ИВЛ и выхаживаться вне реанимационного отделения, то детей с весом до 500-600 г и сроком гестации мене 24-25 нед отличает очень высокая летальность, сомнительный неврологический прогноз, и для выживания им требуются совсем другие технологии.
Поэтому термин «дети с экстремально низким весом» целесообразно распространить на детей с весом при рождении от 750 до 1000 г, а детей с весом до 750 г обозначать как детей с «ультраэкстремально низким весом».
Сочетание слов «ультра» и «экстремальный» в одно целое более точно характеризует запредельно низкий вес.
Кроме того, понятие «экстремально низкий и ультраэкстремально низкий вес» обязательно рассматривается в связке с их сроком гестации.
В целом эта классификация в нашей модификации выглядит следующим образом:
Дети с весом при рождении:
— от 1501 до 2500 г считаются детьми с низким весом;
— от 1001 до 1500 г считаются детьми с очень низким весом или глубоко недоношенными;
— от 750 до 1000 г и сроке гестации ниже 29 нед считаются детьми с экстремально низким весом (дети с весом при рождении до 1000 г и сроком гестации 29 нед и выше являются детьми с внутриутробной гипотрофией и в этом сочетании не подходят под категорию детей с экстремально низким весом. Они классифицируются как дети с весом до 1000 г и внутриутробной гипотрофией);
— до 750 г и ниже на сроке гестации ниже 26 нед считаются детьми с ультраэкстремально низким весом (дети с весом от 750 г и ниже на сроке гестации выше 26 нед относятся к детям с экстремально низким весом).
В свое время в нашей стране недоношенных детей классифицировали по степеням в зависимости от веса при рождении.
Однако сравнительная характеристика недоношенных только по весовому показателю без учета срока беременности не является достаточно объективной, так как в одну весовую категорию могут попадать дети, значительно различающиеся по сроку гестации. Более правильно при сравнении недоношенных в равной степени учитывать как вес при рождении, так и срок гестации.
Сопоставление этих показателей с учетом степени недоношенности представлено в табл. 1.
ТАБЛИЦА 1. Классификация недоношенных детей в зависимости от веса при рождении и срока гестации
|
Вес при рождении, г |
Степень недоношенности |
Срок гестации, нед |
|
2001-2500 |
I |
35-37 |
|
1501-2000 |
II |
32-34 |
|
1001-1500 |
III |
29-31 |
|
751-1000 |
IV |
26-28 |
|
До 750 |
V |
До 26 |
В настоящее время диагноз «Недоношенность» обязательно сопровождается указанием срока гестации, а при несоответствии пому сроку веса ребенка диагноз дополняется степенью внутриутробной гипотрофии. Такое дополнение придает диагнозу «Недоношенность» более полную характеристику. Между тем во многих научных разработках детей группируют только по весу без учета гестационного срока, что нельзя считать правильным.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
Внешние признаки. Недоношенные дети в первую очередь обращают на себя внимание маленькими размерами своего тела. Кроме того, имеется целый ряд внешних, довольно характерных особенностей, связанных с преждевременным рождением ребенка и более выраженных при более низких сроках гестации, которые не только отличают его от доношенных детей, но и могут быть использованы в качестве дополнительных тестов для примерного определения гестационного возраста.
К внешним признакам недоношенных детей относятся:
1) малые размеры ребенка; низкий рост и пониженное питание свойственны всем недоношенным, за исключением детей, родившихся с весом свыше 2500 г; несмотря на пониженное питание, недоношенные, даже самые маловесные из них, не производят впечатления истощенных дистрофичных детей, их вес соответствует длине тела и они просто выглядят миниатюрными; наличие при рождении морщинистой, дряблой кожи или диспропорции между ростом и весом характерно для детей с внутриутробной гипотрофией и не имеет ничего общего с самой недоношенностью;
2) непропорциональное телосложение; у недоношенного ребенка относительно большая голова и туловище, короткие ноги, низкое расположение пупка; эти особенности обусловлены отчасти тем, что темп роста нижних конечностей увеличивается во второй половине беременности;
3) преобладание мозговой части черепа над лицевой; это соотношение, как и относительно большие размеры головы, имеют свои пределы; значительно большая голова и резкое преобладание мозговой части черепа могут быть проявлением внутриутробной гипотрофии, гидроцефалии или наследственной предрасположенности;
4) лануго — нежные пушковые волосы, обильно покрывающие плечи и спину, в меньшей степени лицо — лоб и щеки и менее всего заметные на бедрах и ягодицах; своего пика лануго достигают между 28-й и 30-й неделями, после чего начинают постепенно исчезать;
5) зияние половой щели; у глубоко недоношенных девочек недоразвитие больших половых губ приводит к незакрытию ими половой щели, в которой хорошо виден как бы увеличенный клитор; зияние половой щели может сохраняться до 36 нед постконцептуального возраста;
6) пустая мошонка; глубоко недоношенные мальчики рождаются с отсутствием яичек в мошонке, у наиболее маловесных из них яички не определяются даже в паховых областях и находятся еще в брюшной полости; процесс опускания яичек из пахового канала начинается около 28-30 нед; к 36-37 нед яички опускаются в мошонку, но еще могут свободно перемещаться в паховую область и обратно; окончательное «закрепление» яичек в мошонке наступает позднее, к 40 нед; наличие при рождении яичек в паховых каналах свидетельствует о том, что гестационный возраст ребенка соответствует или превышает 28-30 нед; мошонка у глубоко недоношенных мальчиков лишена складок и не имеет характерной окраски; первая складчатость мошонки появляется к 36 нед гестации, а полное ее формирование, в том числе и по цвету, наступает к 39-40 нед, хотя цвет отражает наследственную принадлежность и темно-коричневая окраска может наблюдаться на более ранних сроках гестации;
7) недоразвитие молочных желез; у наиболее маловесных детей обозначен только сосок, позднее появляется ареола без структурного образования молочной железы; сформирование железы, доступное для пальпации, наступает к 35-36 нед; нагрубание же молочных желез, характерное для доношенных, у недоношенных, как правило, отсутствует и их появление у детей с весом 2000-2300 г свыше 37 нед обычно свидетельствует о сроке гестации свыше 37 нед;
8) мягкие ушные раковины — характерный признак глубоко недоношенных детей; у наиболее маловесных из них вследствие недоразвития хрящевой ткани ушные раковины нередко подворачиваются внутрь и слипаются;
9) недоразвитие ногтей; к моменту рождения ребенка ногти па пальцах рук, даже у самых маловесных детей, достаточно хорошо сформированы и полностью покрывают ногтевое ложе, однако часто не доходят до кончиков пальцев; этот пробел постепенно восполняется к 30-34 нед, и к 35 нед ногти на руках выступает за края пальцев; на ногах ногти достигают кончиков пальцев к 35-38 нед.
Гестационная зрелость и критерии ее определения.
Под зрелостью новорожденного ребенка подразумевают соответствие его морфологического и функционального развития ЦНС, желудочно-кишечного аппарата и дыхательной системы гестационному возрасту ребенка. Первичная оценка зрелости проводится в первые 3-5 дней жизни, т. е. в период адаптации ребенка к внешней среде.
Эталоном зрелости новорожденных детей является здоровый доношенный ребенок. По сравнению с ним все недоношенные дети, начиная со срока гестации 37-36 нед, является менее или более незрелыми, но это не означает их незрелость по отношению к своему сроку гестации.
Для характеристики гестационной зрелости можно использовать следующие признаки: оценку двигательной активности, состояние мышечного тонуса, наличие рефлексов новорожденных п их выраженность, сохранение температуры тела в условиях температурного режима, регламентированного для данной весовой категории, активность сосания из рожка и сроки его появления, эмоциональную реакцию на осмотр. При этом учитывается также величина веса в пределах данного срока гестации, например, при сроке 27 нед ребенок с весом 1350 г при прочих равных условиях будет значительно более зрелым, чем весящий только 680 г.
Отсутствие или недостаточная выраженность этих признаков может быть обусловлена только незрелостью ребенка, выходящей за рамки своего срока гестации, или, что бывает значительно чаще, —наличием различных патологических процессов.
Для определения соответствия зрелости ребенка его гестационному возрасту применяют три термина: «гестационная зрелость», «гестационная незрелость» и «незрелый к сроку гестации».
Термин «гестационная незрелость» означает соответствие неврологического статуса ребенка его сроку при низкой гестации. Соответственно термины «гестационная зрелость» и «гестационная незрелость» можно рассматривать как синонимы. Первый обычно применяют для характеристики доношенных и детей со сроками гестации 36-37 нед. Второй — для глубоко недоношенных.
Термин «незрелый к сроку гестации» выходит за рамки гестационной незрелости. В основном это состояние обусловлено патологическим течением беременности и проявляется функциональными нарушениями ЦНС в виде недостаточной активности при сосании из рожка и неспособностью удерживать температуру тела в условиях оптимального для его возраста и веса температурного режима. Данные симптомы могут наблюдаться как у «практически здоровых» детей, так и у больных с умеренно выраженными неврологическими нарушениями (субэпендимальные и интраплексальные кровоизлияния, легкие проявления гипоксической энцефалопатии), которые сами по себе могут протекать бессимптомно, но чаще всего термин «незрелый к сроку гестации» употребляется у детей с диабетической фетопатией и у «крупных к сроку гестации».
Если у доношенных и у детей со сроками гестации 36-37 нед незрелость, выходящая за рамки гестации, сразу обращает на себя внимание, то у глубоко недоношенных ее обычно определяют путем сравнения с детьми такого же срока гестации, веса при рождении и находящихся в одних и тех же режимных условиях.
Чтобы иметь более полное представление о гестационной зрелости недоношенных, в качестве исходного уровня следует использовать характеристику наименее зрелых детей, без грубых патологических состояний, и рассматривать их неврологический статус как нижнюю границу нормы для этих и последующих сроков гестации с дополнительной коррекцией для более зрелых детей.
В качестве эталона возьмем детей с весом при рождении 800-1000 г и сроком гестации 26-28 нед. Вариантом нормы для них является:
1) сохранение спонтанной двигательной активности или появление ее как ответной реакции на раздражение;
2) умеренное снижение мышечного тонуса конечностей;
3) появление крика любой интенсивности на болевое раздражение;
4) сохранение температуры тела в инкубаторе без дополнительного обогревания (пеленание, шапочка на голову, носочки);
5) наличие не менее двух физиологических рефлексов:
— Бабкина,
— хватательный или Моро;
6) способность к энтеральному микроструйному питанию со 4-го дня жизни.
В то же время констатация гиподинамии, выраженной мышечной гипотонии, арефлексии, отсутствие крика при раздражении, быстрое охлаждение при выносе из инкубатора на пеленальный столик при обогревании лампой лучистого тепла, неспособность к любому методу энтерального питания в первые дни жизни дает основание расценивать эти отклонения как выходящие за рамки гестационной незрелости, начиная со срока гестации 26 - 28 нед и свидетельствующие о наличии какого-то патологического процесса.
В качестве теста для более зрелых детей можно использовать:
1) активность сосания из рожка, которая появляется на * 2-34-й неделе;
2) осмысленную эмоциональную реакцию ребенка на осмотр у детей со сроком гестации 35-37 нед.
Таким образом, для объективной оценки любого недоношенного ребенка необходимо отметить, в какой степени его вес, состояние и неврологический статус соответствуют его сроку гестации, т. е. что можно отнести только на счет самой недоношенности, а что является отражением различных патологических процессов.
О ТЕРМИНАХ
Медицинский термин, обозначающий какой-то симптом, синдром или заболевание или раскрывающий понятие какого-то процесса, должен быть кратким, конкретным, при переводе с иностранного источника сохранять особенности отечественного языка и его литературный стиль.
К сожалению, эти положения не всегда соблюдаются, как в отечественных монографиях и руководствах по неонатологии, гак и в историях болезни, и приводимые в них термины зачастую носят несуразный для нашей грамматики и лексики характер. Остановимся на двух характерных примерах.
«Внутриутробная гипотрофия» и «Задержка внутриутробного развития по типу гипотрофии». Оба термина означают одно и то же патологическое состояние, только второй из них содержит 4 лишних слова, которые ничего не добавляют и не раскрывают в смысловом значении, а наоборот, в качестве практического диагноза придают ему некоторую тяжеловесность и неуклюжесть. Так же отрицательно мы относимся и к его аббревиатуре «ЗВУР».
Термин «Задержка внутриутробного развития по типу гипотрофии» заимствован из американских монографий по неонатологии, где он означает название раздела, но название раздела и практический диагноз в истории болезни — это «две большие разницы».
Соответственно в данной монографии, как и в своем отделении, мы используем только термин «Внутриутробная гипотрофия».
«Вес ребенка» и «Масса тела». Термин «масса тела» в отечественную неонатологию был внедрен в середине 70-х годов прошлого столетия при переходе на Международную систему единиц (СИ), которая в первую очередь затрагивала единицы измерений отдельных величин, находящихся в сыворотке крови, моче или в других средах, и перевода их в другие измерения.
В общепринятом значении слово «масса» означает: множество, большое количество, груда, громада, например, масса народа, масса снега, масса изделий, и в системе СИ измеряется в килограммах. Соответственно ни в каком виде не подходит для характеристики глубоко недоношенных, особенно детей с весом менее 1000 г.
Термин «вес» и производные от этого слова: весы, весовая кривая, весовые группы, весовые категории в отдельных видах спорта: в боксе, в борьбе и в тяжелой атлетике, никто ни в нашей стране, ни за рубежом официально не отменял.
В английском языке есть два слова: Weight и Weigh. Первое имеет два значения: «вес» и «масса», но нигде в американских монографиях по неонатологии не употребляется сочетание Weight body (масса тела) и поскольку оно отсутствует, то единственно правильным переводом слова Weight в неонатологии является слове «вес», например: Birth weight — вес при рождении, on survivors of a birth weight less than 750 г — среди выживших с весом при рождении до 750 г.
Слово Weigh в переводе означает взвешивать(ся) и к слову «масса» не имеет никакого отношения, например, infants weighing more than 1500 г — дети, весящие более 1500 г.
Сочетание слов infants weighing в приведенном выше переводе еще раз подтверждает, что и слово Weight применительно к ребенку должно переводиться как «вес».
В своей практической деятельности — в разговорной речи и в историях болезни — мы употребляем только термин «вес» и, соответственно, не сочли нужным заменять его в данной монографии.
Другие примеры терминов, не соответствующие смысловому значению русского языка, приводятся ниже (стр. 24, 290).
ВНУТРИУТРОБНАЯ ГИПОТРОФИЯ
Под внутриутробной гипотрофией подразумевают дефицит веса при рождении по отношению к нижней границе нормы соответствующего срока гестации. Внутриутробная гипотрофия может ограничиться только дефицитом веса или сочетаться с задержкой роста, такой вид внутриутробной гипотрофии обозначается как гипопластический тип, или гипостатура.
Основными причинами внутриутробной гипотрофии являются хроническая маточно-плацентарная недостаточность, тяжелая стенень нефропатии, многоплодная беременность, ВУИ и хромосомная аберрация, употребление наркотиков и хроническая никотиновая интоксикация.
В генезе внутриутробной гипотрофии также играют роль дефекты питания матери, течение беременности в асоциальных условиях, наследственная предрасположенность.
Для определения физических параметров новорожденного ребенка (вес, длина и окружность головы) соответственно его сроку гестации используют таблицы и графические кривые, построенные по принципу перцентилей, или средние статистические показатели Ms±.
В основе метода перцентилей лежит процентное распределение соответствующего материала на 10%, 25%, 50%, 75% и 90%. Показатели в пределах 10-90%, согласно статистическим установкам, считаются нормальными для данного срока гестации, а выходящие за их пределы ниже 10% или выше 90% или меньше или больше М±2ст расцениваются как вариант патологического состояния.
В США для определения внутриутробной гипотрофии используют данные Л.Любченко и соавт., (1963), статистически обработанные по методу перцентилей в виде таблицы или графической кривой. В нашей стране опубликованы таблицы [Дементьева Г.М., Короткая Е.В., 1981] с использованием среднестатистического показателя М±ст (табл. 2).
ТАБЛИЦА 2. Основные параметры физического развития новорожденного (М±а) в зависимости от гестационного возраста
(по Г. М.Дементьевой и Е.В.Короткой, 1981)
|
Гестационный возраст, нед |
Масса тела, г |
Длина тела, см |
|
|
28 |
1124±183 |
35,9±1,8 |
|
|
29 |
1381±172 |
37,9±2,0 |
|
|
30 |
1531±177 |
38,9± 1,7 |
|
|
Гестационный возраст, нед |
Масса тела, г |
Длина тела, см |
|
|
31 |
1695+212 |
40,4±1,6 |
|
|
32 |
1827+267 |
41,3±1,9 |
|
|
33 |
2018+241 |
42,7±1,8 |
|
|
34 |
2235±263 |
43,6±1,7 |
|
|
35 |
2324+206 |
44,4±1,5 |
|
|
36 |
2572±235 |
45,3+1,7 |
|
|
37 |
2771+418 |
47,6±2,3 |
|
|
38 |
3145+441 |
49,6±2,0 |
|
|
39 |
3403±415 |
50,8±1,6 |
|
|
40 |
3546+457 |
51,5±2,1 |
|
|
41-42 |
3500±469 |
51,5±2,0 |
|
В отличие от американских жестких установок в определении внутриутробной гипотрофии, меньше 10% центилей, отечественные авторы (Дементьева Г.М., 1985 г.) мягче относится к трактовке нижней границы веса соответственно данного срока гестации. Показатели в пределах 25%-75% центилей и М±(1...1,5ст) они рассматривают как среднюю норму для данного срока гестации, а в пределах 10-25% и М±( 1,5...2а) — как умеренно сниженную. Дефицит веса больше 2а они относят к средне тяжелой форме гипотрофии, a более 3а — к тяжелой.
Мы полностью разделяем эту точку зрения и считаем, что американские неонатологи выделяют только тяжелую форму внутриутробной гипотрофии, игнорируя более умеренные ее проявления. Очень характерен в этом отношении показатель нижней границы нормы для доношенных детей. У американских неонатологов этому показателю для срока гестации 38 нед, а именно он определяет степень доношенности, соответствует вес 2430 г (см. табл. 3), а на кривой — еще меньше — 2400 г. Между тем по международной классификации ВОЗ, нижней границей нормы для здорового доношенного ребенка является вес 2500 г и детей, рожденных с меньшим весом, рассматривают как детей с низким весом, т. е. с внутриутробной гипотрофией.
Нижняя граница весового показателя нормы, независимо от того, как ее определяют, не является единственным критерием в диагностике внутриутробной гипотрофии. К ее признакам относится также:
— отставание веса ребенка от длины его тела;
— большая разница в весе у детей из двойни или из тройни;
— задержка развития плода при повторных УЗИ беременной;
— характерные изменения кожи (см. ниже).
Каждому сроку гестации соответствует большой разброс весовых показателей, и некоторые дети, рожденные с весом, укладывающимся в рамки гестационной нормы, при другом течении беременности могли бы иметь и больший вес.
ТАБЛИЦА 3. Зависимость веса при рождении от срока беременности
(по данным L.Lubchenco и соавт., 1963)
|
Срок беремен- |
Вес при рождении, г |
||||
|
ности, нед |
10% |
25% |
50% |
75% |
90% |
|
24 |
530 |
660 |
840 |
1025 |
1260 |
|
25 |
605 |
740 |
880 |
1070 |
1305 |
|
26 |
685 |
830 |
955 |
1140 |
1360 |
|
27 |
770 |
925 |
1045 |
1220 |
1435 |
|
28 |
860 |
1025 |
1150 |
1340 |
1550 |
|
29 |
960 |
1140 |
1270 |
1485 |
1690 |
|
30 |
1060 |
1250 |
1395 |
1645 |
1840 |
|
31 |
1170 |
1380 |
1540 |
1815 |
2030 |
|
32 |
1290 |
1520 |
1715 |
2020 |
2280 |
|
33 |
1440 |
1685 |
1920 |
2290 |
2600 |
|
34 |
1600 |
1880 |
2200 |
2595 |
2940 |
|
35 |
1800 |
2130 |
2435 |
2370 |
3200 |
|
36 |
2050 |
2360 |
2710 |
3090 |
3390 |
|
37 |
2260 |
2565 |
2900 |
3230 |
3520 |
|
38 |
2430 |
2720 |
3030 |
3360 |
3640 |
|
39 |
2550 |
2845 |
3140 |
3435 |
3735 |
|
40 |
2630 |
2930 |
3230 |
3520 |
3815 |
В табл. 4, отражающей материал нашего отделения, представлено соотношение между весовыми колебаниями, не превышающими средний показатель для этого срока гестации, с колебаниями длины тела соответственно этим весовым показателям. Превышение ростового показателя на 2 см и больше по отношению к указанному здесь весу будет свидетельствовать об отставании веса ребенка, хотя он и превышает нижнюю границу нормы для данного срока гестации. Например, если ребенок со сроком гестации 29 нед и весом при рождении 1250 г имел длину тела 40 см, го его можно расценивать как новорожденного с внутриутробной гипотрофией (см. табл. 4).
Степень внутриутробной гипотрофии определяется по отношению дефицита веса к весу, представляющего нижнюю границу нормы для данного срока гестации, выраженное в процентах. В качестве величины, определяющей степень гипотрофии, мы берем потерю веса в 10%. Соответственно дефицит веса составляет:
— меньше 10% — I степень гипотрофии;
— от 10,1 до 20% — II степень гипотрофии;
— от 20,1 до 30% — III степень гипотрофии;
— от 30,1 до 40% — IV степень гипотрофии;
— от 40,1 до 50% — V степень гипотрофии;
— выше 50% — VI степень гипотрофии.
Почему к I степени внутриутробной гипотрофии мы относим показатель потери веса менее 10%, а не более 10%? В качестве объяснения приведем следующий пример: доношенный ребенок при сроке гестации 38 нед родился с весом 2380 г и длиной 45 см. Нижней границей веса у доношенных детей считается 2500 г. Дефицит веса в этом случае равняется 120 г и составляет менее 5%. Если придерживаться показателя свыше 10%, то данный ребенок с заведомой внутриутробной гипотрофией не попал бы под это определение.
Приведем два примера (см. табл. 4):
1) ребенок с весом 1200 г родился на сроке гестации 33 нед; дефицит веса в процентах составляет (1500-1200) / 1500 х 100 = 20%, что соответствует внутриутробной гипотрофии II степени;
2) ребенок с весом 1090 г родился на сроке гестации 37 нед; дефицит веса в процентах составляет (2300-1090) / 2300 = 52,6%, что соответствует внутриутробной гипотрофии VI степени; у этого ребенка основной причиной гипотрофии был синдрома Робена.
ТАБЛИЦА 4. Показатели веса и длины тела при рождении у недоношенных детей в зависимости от их срока гестации*
|
Срок гестации, нед |
Нижняя граница веса, г |
Средние колебания веса, г |
Нижняя граница длины тела, см |
Средние колебания длины тела, см |
|
25 |
700 |
750-850 |
32 |
|
|
26 |
800 |
850-950 |
33 |
33-34 |
|
27 |
850-900 |
900-1000 |
34 |
34-36 |
|
28 |
1000 |
1000-1300 |
36 |
36-37 |
|
29 |
1100 |
1100-1400 |
37 |
37-38 |
|
30 |
1200 |
1400-1600 |
38 |
38—40 |
|
31 |
1300 |
1500-1800 |
39 |
40-42 |
|
32 |
1400 |
1600-2100 |
40 |
41-43 |
|
33 |
1500 |
1700-2200 |
41 |
42-44 |
|
34 |
1700 |
1800-2400 |
42 |
43-45 |
|
35 |
1800-1900 |
2000-2500 |
43 |
44-46 |
|
36 |
2000-2200 |
2300-2500 |
44 |
45—47 |
|
37 |
2300 |
2400-2800 |
45 |
46-48 |
|
38 |
2500 |
2600-3000 |
46 |
47-49 |
*Измерение длины тела проводилось в возрасте первых 5 дней жизни при поступлении в наше отделение.
Примечания.
1. Показатели веса и длины тела округлены.
2. Показатель ниже нижней границы только по весу или в сочетании с длиной тела в рамках своего гестационного срока характеризует состояние внутриутробной гипотрофии или внутриутробной гипотрофии по гипопластическому типу.
3. Несоответствие весового показателя длине тела, если первый из них не выходит за рамки нижней границы, рассматривается как вариант гипотрофии (см. стр. 17).
Определение степени внутриутробной гипотрофии у детей от многоплодной беременности при условии, что вес каждого из них меньше нижней границы нормы, проводится, как указано выше. Если же у одного из них вес превышает нижнюю границу нормы, то от веса этого ребенка и определяется дефицит веса. В этих случаях степень внутриутробной гипотрофии может быть большей, по сравнению с той, когда используется нижняя граница нормы, и это будет более объективным, так как оба плода находились в равных условиях.
Пример. Дети из двойни родились на сроке гестации 36 нед, вес одного— 1800 г, второго — 2350 г. Дефицит веса первого ребенка по отношению ко второму составляет (2350-1800) / 2350 = 23,4%, что соответствует гипотрофии III степени. При определении же у него дефицита веса с использованием нижней границы нормы (2000-1800) / 2000 = 10%, его гипотрофия соответствовала бы I степени.
Внутриутробная гипотрофия у детей от многоплодной беременности может наблюдаться и в случаях, когда вес каждого из них превышает нижнюю границу нормы. При большой разницы в весе между крупным и мелким ребенком для маленького из них вполне правомочен диагноз внутриутробной гипотрофии. К величине, определяющей гипотрофию у меньшего из них, мы относим дефицит веса в 300 г, что в зависимости от разницы в весе составляет показатель свыше 10-20%. Разницу в весе меньше 10% в этих случаях следует рассматривать как вариант нормы.
Пример. Двойня родилась на сроке гестации 32 нед, вес большего из них 1820 г, меньшего — 1500 г. Нижняя граница нормы для этого срока гестации — 1400 г. Дефицит веса между маленьким и большим составил 100х(1820-1500) / 1820 = 17,2%, что соответствует II степени гипотрофии.
Степень внутриутробной гипотрофии отражает и степень антенатального поражения плода, хотя четкого параллелизма здесь нет. Сочетание внутриутробной гипотрофии IV—VI степени с выраженной неврологической симптоматикой при рождении должна настораживать в отношении психомоторного прогноза у данного ребенка.
Частота внутриутробной гипотрофии у недоношенных и доношенных детей, по данным нашего отделения, почти полностью совпадает. За период с 1997 по 2006 г. средний процент ее составлял 23,6% у недоношенных и 22,8% — у доношенных детей, при колебаниях в отдельные годы от 22,8 до 34,3% у недоношенных и от 22,6 до 34,6% у доношенных.
Что касается частоты выраженных форм внутриутробной гипотрофии, то среди всех новорожденных нашего отделения за период 2003-2006 гг. их было:
— IV степени— 13 (0,73%);
— V степени — 5 (0,28%);
— VI степени — 3 (0,176%).
Клинические проявлении внутриутробной гипотрофии.
По внешнему виду дети с внутриутробной гипотрофией составляют две группы. К первой относят детей, у которых задержка физического развития проявляется главным образом дефицитом веса, а отставание в росте выражено значительно меньше или совсем отсутствует. Внешний вид их довольно характерен: они длинные и истощенные. Наличие гипотрофии сразу бросается в глаза. Развитие гипотрофии в этой группе обычно наступает за 1-2 мес до родов.
У детей второй группы задержка физического развития в равной степени касается веса, роста и окружности головы. По внешнему виду они почти не отличаются от обычных недоношенных детей, и только ознакомление с их сроком гестации определяет наличие у них гипотрофии. На этой вид гипотрофии распространяется понятие гипостатура или гипопластический тип. Отягощенные факторы беременности, способствующие задержке физического развития у этой группы детей, проявляются задолго до начала родов, во II триместре беременности.
У некоторых детей с внутриутробной гипотрофией задержка развития затрагивает в основном вес и длину тела и в меньшей степени рост окружности головы, что может проявляться диспропорцией внешнего вида, и они могут напоминать больного с гидроцефалией.
Внутриутробная гипотрофия часто сопровождается различными поражениями кожи от умеренной сухости и, едва заметной с первого взгляда, поперечной поверхностной исчерченности на животе до более грубых отклонений в виде выраженной морщинистости и изменений типа пергаментоподобной кожи. Кожные проявления могут носить распространенный характер или ограничиваться локальными участками, наиболее типичными из них являются внутренняя поверхность ладоней и стоп.
Ребенок, родившийся с сухой кожей, распространенной на нею поверхность тела, независимо от соответствия его веса сроку гестации, должен расцениваться как больной с тяжелым проявлением внутриутробной гипотрофии. Разумеется, это не относится к больным с ихтиозом.
Особо следует остановиться на проявлении внутриутробной гипотрофии у детей от переношенной беременности. Их характеризует выраженное истощение, сопровождающееся дряблой, сухой, морщинистой или пергаментоподобной кожей, и признаками хронической гипоксии. Кожа и пуповина часто окрашены меконием и кожа имеет зеленоватый или золотисто-желтый оттенок.
По оценке своего состояния дети с внутриутробной гипотрофией также делятся на две группы. В первой — дефицит веса и роста не связан с ВУИ, наследственными заболеваниями или пороками развития. Во второй — гипотрофия и задержка роста обусловлены тяжелой внутриутробной патологией плода, что полярно различает эти группы детей.
Дети первой группы при отсутствии сопутствующей перинатальной патологии — вполне зрелые для своего срока гестации, и их общее состояние, как правило, не страдает. При сопоставлении их с детьми этой же весовой категории, но со значительно меньшим сроком гестации, они выглядят более зрелыми и по активности сосания, и по психическому развитию в пределах своего срока гестации. Особенно это проявляется у детей с весом при рождении до 1000 г, при сроках гестации 30 нед и выше. У них значительно больше выживаемость и значительно меньше необходимость в ИВ Л, по сравнению с «плодами» от наиболее низких сроков гестации.
Дети второй группы, наоборот, более уязвимы, в плане как выживания, так и перспективы своего последующего психического развития.
Диагноз внутриутробной гипотрофии может быть поставлен но одному из указанных признаков:
1 ) по дефициту веса от нижней границы нормы с учетом тех критериев, которыми вы ее определяете;
2) по отставанию веса ребенка от длины его тела;
3) по задержке развития плода при повторном УЗИ беременной независимо от веса ребенка при рождении относительно нижней границы весового показателя в рамках его срока гестации;
4) по характерным изменениям кожи;
5) по разнице веса у детей от многоплодной беременности, имеющих вес, соответственно сроку гестации, если эта разница составляет не меньше 300 г или превышает 10%.
Клинический диагноз внутриутробной гипотрофии в истории болезни всегда дополняет диагноз «Недоношенность»:
— недоношенность 32 нед; внутриутробная гипотрофия І(ІІ) степени;
— недоношенность 36 нед; внутриутробная гипотрофия ІІІ(IV) степени по гипопластическому типу.
У доношенных детей диагноз «Внутриутробная гипотрофия» может стоять как основной или сопутствующий диагноз.
Внутриутробную гипотрофию следует рассматривать в двух аспектах: как индикатор отягощенного внутриутробного периода в плане дополнительной информации, что важно само по себе, и как один из симптомов ВУИ или хронической гипоксии — основных причин гипотрофии, которые доминируют в клинической картине.
Сама по себе внутриутробная гипотрофия может проявляться гипогликемией, гипокальциемией, признаками незрелости и симптомами, характерными для обычной гипотрофии, а может протекать бессимптомно, не считая низкого веса.
Наиболее частым проявлением внутриутробной гипотрофии является гипогликемия, которая в разной степени выраженности может отмечаться уже с первых часов жизни, и это необходимо иметь в виду. Дети с внутриутробной гипотрофией нуждаются:
1) в плановом исследовании сахара в крови;
2) в кратковременной или длительной инфузионной терапии, причем стартовым раствором жидкости является 10% раствор глюкозы;
3) в более форсированном увеличении объема питания (при отсутствии противопоказаний) и в большем энергетическом обеспечении.