Гінекологічна патологія: Атлас. Запорожан В. М.

Розділ 1. ВУЛЬВА

Ембріологія

Зовнішні геніталії розвиваються на 4-му тижні гестації з трьох виступів ембріональної ектодерми: генітального горбка, урогенітальних складок і генітальних підвищень. Після проходження стадії недиференційованої гонади протягом перших двох місяців ембріонального розвитку починається статева диференціація, яка повністю завершується до 12 тижнів гестації (рис. 1.1). У плода генетичної жіночої статі з генітальних горбків формується клітор, з урогенітальних складок — малі статеві губи. Генітальні підвищення утворюють великі статеві губи, лобок і задню спайку.

Великі присінкові (бартолінові) залози, еквівалентні цибулино-сечівниковим (куперівським) залозам у чоловіків, розвиваються з ендодерми урогенітально- го синуса. Ендодермальне походження мають і інші структури присінка піхви (ділянки між кільцем дівочої перетинки і малими статевими губами, обмеженої задньою спайкою): сечівник (уретра), парауретральні (скенові) залози і піхва. З’єднання ектодерми й ендодерми відбувається з вільного краю малих статевих губ. Частина сечівника може мати мезодермальне походження (з мезонефральних проток) і, отже, відповідати на дію естрогенних гормонів. Сполучна тканина і гладкі м’язи сечівника розвиваються з мезодерми.

Анатомія та гістологія

До зовнішніх жіночих статевих органів, або вуль- ви (pudendum), належать: лобкове підвищення, великі і малі статеві губи, дівоча перетинка, клітор, присінок піхви, зовнішній отвір сечівника, вивідні протоки великихприсінкових (бартолінових) і малих присінкових (скенових) залоз (рис. 1.2).

Лобкове підвищення — округле підвищення зверху та спереду від лобкового симфізу, найнижча ділянка передньої черевної стінки, яка після пубертатного періоду вкривається лобковим волоссям. Генетичні та расові відмінності впливають на варіабельність нормального лобкового оволосіння: приблизно одна з чотирьох жінок у нормі має ромбоподібну лінію росту волосся, близьку до чоловічого типу.

Великі статеві (соромітні) губи — це дві поздовжні складки шкіри з розвиненою підшкірною жировою та фіброзною тканиною. Кожна статева губа має довжину 7-8 см і ширину 2-3 см; їх розмір залежить від кількості підлеглої жирової тканини. Великі статеві губи містять деяку кількість гладких м’язових волокон і вкриті пігментним епідермісом. Великі статеві губи, з’єднуючись, зверху утворюють передню спайку і знизу — задню спайку статевих губ. Великі статеві губи не розвиваються повністю до початку статевої активності й атрофуються після менопаузи.

Шкіра вульви вкрита багатошаровим плоским епітелієм (рис. 1.3). На зовнішній поверхні великих статевих губ дерма містить волосяні фолікули (рис. 1.4) і три типи залоз: апокринні (рис. 1.5), голокринні (сальні) і мерокринні, або еккринні (потові) (рис. 1.6). Верхівка апокринних залоз частково руйнується під час секреції. Цей тип залоз є специфічним для вульви, періанальної ділянки, грудної залози. Апокринні залози складаються з великих клітин з еозинофільною цитоплазмою. Циклічна секреція апокринних залоз вульви бере початок від менархе.

Малі статеві (соромітні) губи, сходячись, зверху роздвоюються на дві ніжки, які утворюють крайню плоть і вуздечку клітора, знизу поступово зливаються з внутрішньою поверхнею великих статевих губ, утворюючи невелику поперечну перетинку — вуздечку статевих губ (фуршет). Малі статеві губи вкриті пігментним епідермісом, який не має гранулярного шару і волосяних фолікулів. Протягом репродуктивного періоду життя жінки малі статеві губи дуже варіюють за розмірами. У дівчаток і жінок у постменопаузі малі статеві губи є менш виразними.

Строма малих статевих губ містить невелику кількість апокринних залоз, багата на кровоносні судини, еластичні волокна, сальні залози і позбавлена жирової тканини та потових залоз. Вивідні протоки сальних залоз відкриваються безпосередньо на поверхню шкіри.

Дівоча перетинка — тонка, звичайно перфорована мембрана, яка закриває нижній отвір піхви. Вона утворена сполучною тканиною з численними еластичними волокнами і тонкостінними судинами і вкрита не- зроговілим плоским епітелієм (слизова оболонка). Між нижнім краєм дівочої перетинки та вуздечкою статевих губ (фуршетом) міститься човноподібна ямка присінка піхви.

Клітор — коротке циліндричне еректильне тіло, яке розміщується в передньому куті статевої щілини між малими статевими губами. Довжина його в нормі дорівнює 1,5-2 см, величина головки клітора — менше 1 см. Малі статеві губи охоплюють клітор, утворюючи зверху передню шкірочку — крайню плоть клітора, а знизу — вуздечку клітора.

Клітор складається з двох кавернозних тіл і вкритий кератинізованою слизовою оболонкою. На відміну від чоловічого статевого члена, в ньому відсутнє печеристе тіло (corpus spongiosum). Дві інші еректильні структури — цибулини присінка — локалізуються латерально від малих статевих губ, по обидва боки піхви — між шкірою і m. bulbospongiosus.

Рис. 1.1. Розвиток зовнішніх статевих органів (вульви):

а — 3 тижні; б — 4 тижні; в — 7 тижнів; г — 9 тижнів; д — 12 тижнів вагітності;

1 — генітальний горбок;

2 — урогенітальні складки;

3 — генітальні підвищення

Присінок піхви є найнижчою частиною ембріонального урогенітального синуса — щілиною між малими статевими губами, обмеженою клітором зверху і фуршетом знизу. Він вистелений багатошаровим плоским епітелієм. В ділянці присінка піхви відкриваються шість отворів: піхви, сечівника, парні протоки бартолінових і скенових залоз.

Сечівник (уретра) має довжину 3,5-5 см. Слизова оболонка проксимальних 2/3 сечівника вистелена стратифікованим перехідним епітелієм, а дистальної 1/3 і зовнішнього отвору — багатошаровим плоским епітелієм.

Бартолінові (великі присінкові, вульвовагінальні) залози — дві залози трубчасто-альвеолярного типу, розміром з горошину, еквівалентні цибулино-сечівниковим, або куперівським, залозам у чоловіків. Вони розміщуються під фасцією (приблизно на 4 і 8 год умовного циферблата) між малими статевими губами і стінкою піхви. Їх вивідні протоки відкриваються по обидва боки дівочої перетинки у присінку піхви. Верхівки бартолінових залоз складаються з циліндричного (кубоїдального) епітелію, що продукує прозорий слизовий секрет. Протоки бартолінових залоз вимощені перехідним епітелієм, а вивідні отвори — незроговілим плоским епітелієм, аналогічним такому у піхві.

Скенові (парауретральні, або малі присінкові) залози — утворюють сітку залозистих каналів, розміщених латерально і дозаду від уретри. Їх кількість і локалізація дуже варіюють, але дві парауретральні залози завжди наявні. Залози утворюються з циліндричного епітелію, що містить острівці мукоїдних клітин. Ці залози є гомологічними передміхуровій залозі (простаті). Протоки скенових залоз вкриті плоским епітелієм.

Кровопостачання зовнішніх статевих органів здійснюється за рахунок поверхневої промежинної артерії та її гілок, що походять від внутрішньої соромітної артерії. Численні, добре розвинуті вени прямують до внутрішньої соромітної вени та v. saphenae. Лімфатичний дренаж здійснюється в поверхневі та глибокі пахвинні й зовнішні клубові лімфатичні вузли.

Нерви походять від промежинної гілки внутрішнього соромітного нерва. Чутлива іннервація вульви є добре розвиненою.

Рання діагностика аномалій жіночого репродуктивного тракту має велике значення для пацієнтки та її родини, щоб скласти оптимальний план лікування і, можливо, провести ранню реконструктивну хірургічну корекцію. Запізніла діагностика може мати катастрофічні наслідки у разі життєво небезпечних станів (гормонально активні пухлини) або суттєво погіршувати прогноз репродуктивної функції (при криптоменореї).

Природжені вади розвитку вульви є рідкісними. Тотальна аплазія вульви трапляється виключно рідко й описана лише у нежиттєздатних плодів у асоціації з екстрофією сечового міхура та іншими вадами розвитку. Гіпоплазія вульви є більш частою. В цьому разі виявляється недорозвинення великих і малих статевих губ, клітора, лобка. Гіпоплазія вульви може бути виражена в різному ступені.

Повна дуплікація вульви є рідкісною аномалією, яка поєднується з дуплікацією кишкового і сечового трактів й може бути або не бути пов’язана з порушенням злиття мюллерових проток під час формування внутрішніх статевих органів. Яєчники звичайно залишаються інтактними. Якщо виявлено природжені вади розвитку статевих органів, пацієнтці слід провести рентгенологічне дослідження з метою виключення супровідних аномалій шлунково-кишкового та сечового трактів, враховуючи їхнє спільне ендодермальне походження.

Тотальна атрезія, або відсутність вульварного кільця, є виключно рідкісною. Часткова атрезія характеризується стенозом присінка піхви внаслідок часткового злиття статевих губ. Природжена гіпертрофія статевих губ може бути частковою або тотальною. Набута гіпертрофія малих статевих губ розвивається внаслідок мастурбації.

Аплазія клітора є рідкісною. Гіпертрофія клітора може розвинутись у відповідь на гормональну стимуляцію (вірилізуюча пухлина; тривала терапія андрогенами або прогестероном) або бути наслідком чоловічого псевдогермафродитизму. В останньому випадку аномалію коригують шляхом часткової резекції клітора.

Рис. 1.2. Анатомія зовнішніх статевих органів (вульви):

1 — лобок; 2 — крайня плоть клітора; 3 — клітор; 4 — вуздечка клітора; 5 — отвір сечівника; 6 — передня стінка піхви; 7 — отвір піхви; 8 — промежина; 9 — анус; 10 — вуздечка статевих губ (фуршет); 11 — човноподібна ямка; 12 — сосочки дівочої перетинки; 13 — малі статеві губи; 14 — великі статеві губи

Рис. 1.3. Шкіра вульви

Рис. 1.4. Волосяний фолікул

Рис. 1.5. Апокринні залози

При ановульварній атрезії внаслідок відсутності ректовагінальної перетинки отвір прямої кишки відкривається у вульву. При гіпертрофії та адгезіях крайньої плоті клітора може утворюватися псевдо- фімоз.

Дивертикул очеревини у вигляді еластичного мішка в тканині верхньої частини великої статевої губи може призводити до утворення гідроцеле (пахвинної кісти) у пахвинному каналі. Гідроцеле може бути персистуючим або транзиторним, залежно від наявності сполучення з черевною порожниною.

Аплазія отвору уретри є виключно рідкісною і зустрічається лише у нежиттєздатних плодів з численними природженими вадами. Часткова аплазія може спричинити стеноз отвору уретри. Аплазія бартолінових залоз також трапляється дуже рідко.

Захворювання вульви

Непухлинні ураження

Інфекційні захворювання шкіри (сифіліс, пахвинна гранульома, венерична лімфопатія тощо) можуть уражати і вульву.

Сифіліс — це хронічне, системне інфекційне захворювання, яке передається статевим шляхом і спричинюється анаеробною спірохетою — блідою трепонемою (Treponema pallidum).

Клініка і діагностика. Інкубаційний період триває від кількох днів до кількох місяців і завершується появою в місці інокуляції блідої трепонеми — безболісного щільного утворення діаметром 1-2 см (одного або кількох) із заглибиною або виразкою в центрі й піднятими краями, тобто твердого шанкру (первинний сифіліс) (рис. 1.7). Типовим місцем локалізації твердого шанкру є статеві губи, задня спайка або присінок піхви, але він також може первинно виникати у піхві або на шийці матки. Твердий шанкр може супроводжуватися розвитком безболісного пахвинного лімфаденіту. Діагноз підтверджується при мікроскопічному дослідженні (мікроскопія в темному полі зору) та за допомогою серологічних тестів (реакція Вассермана, імунофлюоресцентний аналіз тощо).

Мікроскопічне дослідження: в ділянці твердого шанкру виявляються живі спірохети.

Рис. 1.6. Еккринні залози

Рис. 1.7. Твердий шанкр

Гістологічне дослідження: по краях ураження спостерігається акантоз. У центрі твердого шанкру епідерміс стоншується. В дермі утворюється лімфоцитарний інфільтрат з великою кількістю плазматичних клітин. Стінки судин стовщуються, їх охоплює клітинний інфільтрат. Спостерігається проліферація ендотелію судин, яка є особливо виразною при вторинному сифілісі.

Вторинний сифіліс (широкі кондиломи, condy-lomata lata) розвивається за відсутності специфічного лікування через 6 місяців після первинного ураження внаслідок гематогенної дисемінації спірохет (системне захворювання). Широкі кондиломи виникають вздовж складок тіла у зволожених ділянках (промежина, піхва). Це плоскі сіруватого кольору бляшки з некротичними масами на поверхні.

Мікроскопічне дослідження: в місці ураження виявляються акантоз, гіперплазія епітелію, хронічна запальна інфільтрація плазматичними клітинами навколо судин, артеріїти, візуалізуються спірохети. Схожі ураження можуть розвиватися на шкірі волосистої частини голови та лиця.

Третинний сифіліс спостерігається рідко і має деструктивний вплив на центральну нервову, серцево-судинну та кістково-м’язову системи. Захворювання маніфестує у 33 % пацієнтів за відсутності лікування через кілька місяців після інокуляції. На шкірі вульви та інших органів з’являються гуми або виразки.

Мікроскопічне дослідження: утворюється гранульома з гігантськими клітинами, значною проліферацією ендотелію і стовщенням стінок судин. Переважну більшість у запальному інфільтраті становлять плазматичні клітини (рис. 1.8).

Лікування сифілісу звичайно проводиться препаратами пеніциліну. Методом вибору є парентеральне застосування пеніциліну G протягом 7-14 днів.

Пацієнтам з алергією до пеніциліну призначають препарати тетрацикліну по 500 мг кожні 6 год протягом 14 днів або доксицикліну по 100 мг двічі на день протягом 2 тижнів.

Жінки з раннім сифілісом повинні проходити повторне обстеження через 6 і 12 місяців після закінчення лікування.

Рис. 1.8. Третинний сифіліс

Рис. 1.9. Пахвинна гранульома

Пахвинна гранульома (granuloma inguinale, donovanosis) — рідкісне хронічне, виразкове, бактеріальне інфекційне захворювання, яке спричинюється грамнегативним мікроорганізмом Calymmatobacterium granulomatis(родина Enterobacteriaceae).

Клініка і діагностика. Інкубаційний період становить близько 1-3 місяців від інфікування (шляхом сексуального контакту або фекальної контамінації). Захворювання починається з виникнення однієї або кількох маленьких вразливих папул, які розповсюджуються вздовж пахвинних і лобкової ділянок шляхом утворення безболісних виразок з чітко обмеженими підвищеними краями (рис. 1.9). Грануляційна тканина в ділянці ураження має синювато-червоне забарвлення і легко кровоточить. На відміну від венеричної лімфопатії, лімфаденопатія пахвинних лімфовузлів звичайно не розвивається. При тривалому перебігу захворювання може розвинутися набряк вульви, параметріїв і ретроперитонеального простору.

Гістологічне дослідження: в центрі ураження епідермісу немає, по краях виразок спостерігається акан- тоз. Відзначається хронічна запальна реакція з інфільтрацією гістіоцитами, лімфоцитами, плазматичними клітинами і численними макрофагами з невиразною вакуолізованою цитоплазмою. В макрофагах можна помітити збудників хвороби — Calymmatobacterium granulomatis. У мазках, взятих безпосередньо з виразок, при забарвленні за Гімзою або Wright’s у великих мононуклеарних гістіоцитах трапляються маленькі (діаметром 1-2 р) кокові або бацилярні інкапсульовані мікроорганізми — тільця Донована (рис. 1.10).

Диференційний діагноз проводять з венеричною лімфопатією, раком вульви, сифілісом, генітальним герпесом, амебіазом, іншими гранулематозними захворюваннями.

Лікування полягає в призначенні антибіотиків широкого спектра дії (доксициклін, ципрофлоксацин, аміноглікозиди тощо) середньотерапевтичними дозами протягом не менше 3 тижнів. Альтернативою може бути хірургічне лікування.

Венерична лімфопатія (Lymphogranuloma venereum, Lymphopathia venereum) (рис. 1.11) — хронічне інфекційне захворювання лімфатичної тканини, яке спричинюється L-формами Chlamydia trachomatis і передається статевим шляхом.

Клініка і діагностика. Інкубаційний період становить 3-30 днів. Частіше трапляється в тропічних країнах. Первинний осередок венеричної лімфопатії (виразкові ураження — «шанкри» — діаметром до 6 мм, які нагадують герпетичні висипи) часто залишається непоміченим. Можуть виявлятися невеликі вузлики на вульві.

Рис. 1.10. Тільця Донована

Рис. 1.11. Венерична лімфопатія

Через 1-2 тижні після зникнення перших ознак захворювання спостерігається збільшення регіонарних лімфатичних вузлів, переважно періанальних і глибоких тазових у жінок та пахвинних — у чоловіків. Ураження лімфовузлів схоже на географічну карту: формуються зіркоподібні абсцеси, які виповнюються некротичним ексудатом. Абсцеси мають тенденцію до злиття й утворення синусів, стриктур прямої кишки, уретри, ректовагінальних фістул. Рідко розвивається генералізована тазова інфекція.

Етіологічний діагноз підтверджується результатами клінічних даних, культурального дослідження гною з уражених лімфатичних вузлів, серологічних (реакція зв’язування комплементу), імуногістохімічних методів дослідження (з використанням моноклональних анти- хламідійних антитіл).

Гістологічне дослідження: місце ураження обмежується зоною епітеліоцитів, плазмоцитів і лімфоцитів. Спостерігаються набряк, інфільтрація строми великими мононуклеарами та плазматичними клітинами, розширення лімфатичних судин і проліферація ендотелію.

Пізні прояви венеричної лімфопатії включають лімфедему зовнішніх статевих органів. При персистуючій інфекції можливий розвиток епідермоїдного раку вульви, що бере початок з країв однієї з хронічних виразок (див. рис. 1.67).

Диференційний діагноз проводиться з сифілісом, бактеріальним лімфаденітом, пахвинною гранульомою, генітальним герпесом, лімфомою Годжкіна.

Лікування проводять доксицикліном (100 мг двічі на день не менш ніж 21 день), або, альтернативно, еритроміцином (500 мг 4 рази на день протягом 21 дня).

Гнійний гідраденіт (Hidradenitis suppurativa) — хронічна бактеріальна інфекція апокринних залоз, що спричинюється переважно золотавим стафілококом (Staphylococcus aureus). Звичайно в запальний процес залучаються пахові ділянки, але можливе ураження і лобка, що призводить до формування абсцесів у підшкірному жировому шарі (рис. 1.12).

Лікування полягає в призначенні антибіотиків широкого спектра дії.

Туберкульоз — системне інфекційне захворювання, яке спричинюється Mycobacterium tuberculosis. Ураження вульви є досить рідкісним і може інколи розвинутися при безпосередній інокуляції збудника від статевого партнера з туберкульозним епідидимітом або простатитом. Інший шлях інфікування можливий внаслідок автоінокуляції при лімфогенній або прямій дисемінації туберкульозу маткових труб або ендометрія. Ураження маткових труб й ендометрія звичайно є наслідком гематогенного розповсюдження легеневого туберкульозу.

Рис. 1.12. Гнійний гідраденіт

Рис. 1.13. Туберкульоз вульви (казеозна гранульома)

Клініка і діагностика. Туберкульоз вульви має вигляд вузлика або папули з виразкою із нерівними зазубреними краями, що локалізується на статевій губі або в ділянці присінка піхви.

Гістологічне дослідження: туберкульозна виразка — це казеозна гранульома (рис. 1.13). З туберкульоми через численні синуси можуть виділятися казеозні маси або гній. За допомогою спеціальних методів забарвлення (Ziehl — Neelsen) виявляються бацили Коха, або мікобактерії туберкульозу (Mycobacterium tuberculosis).

Диференційний діагноз проводять з неінфекційним гранулематозним вульвітом, а також гранулематозною реакцією на стороннє тіло вульви.

Лікування полягає в призначенні специфічних анти- туберкульозних препаратів.

Генітальний герпес (Herpes genitalis) — рецидивне, некурабельне, сексуально трансмісивне захворювання, частота якого зростає. Збудником хвороби є вірус простого герпесу (Herpes symplex virus) типів I і II (HSV-I і HSV-II).

Частота нових випадків захворювання на генітальний герпес коливається від 500 000 до 2 000 000 щороку. У США генітальним герпесом уражені 45-60 млн людей. Групу ризику захворювання на генітальний герпес становлять сексуально активні молоді жінки віком 15-30 років і вагітні.

Клініка і діагностика. Інкубаційний період генітального герпесу не перевищує 3-7 днів. Перший епізод звичайно є найтяжчим і може супроводжуватися системними симптомами (гарячка, загальна слабість). На шкірі вульви з’являється еритематозна висипка, що перетворюється на групу пухирців з прозорим вмістом, на червоній основі (рис. 1.14). Згодом пухирці розриваються і на їхньому місці утворюються дуже болісні виразки. Спостерігаються вульводинія, набряк вульви і збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. Часто відзначається синхронне ураження промежини, періанальної шкіри, піхви, шийки матки і сечових шляхів. Типова первинна інфекція триває 2-6 тижнів (в середньому 19 днів). Ураження шкіри загоюються без утворення рубців.

Рис. 1.14. Генітальний герпес. Пухирці з прозорим вмістом

Рис. 1.15. Генітальний герпес. Лімфоцитарна інфільтрація дерми

Діагноз звичайно базується на типовій клінічній картині. Золотим стандартом діагностики є культуральне дослідження. Наявність антитіл до вірусу простого герпесу в сироватці крові багатьох жінок без вказівок на перенесений герпес свідчить про значну частоту субклінічної інфекції.

Повторний епізод герпесу (вторинний, рекурентний герпес) у 50 % пацієнток супроводжується продромальним періодом (біль протягом 0,5-48 год у сідницях, кінцівках приблизно за 5 днів до появи везикульозного висипу). Вторинний герпес звичайно має менш виразні симптоми, супроводжується меншою болісністю; лімфаденопатія розвивається рідко.

Вагітних з клінічними проявами активного генітального герпесу або позитивними результатами культурального дослідження за 2 тижні і менше до терміну пологів розроджують шляхом кесаревого розтину (майже 100%-й ризик розвитку блискавичної форми неонатального герпесу з летальним кінцем при розродженні через природні пологові шляхи).

Гістологічне дослідження: пухирці утворюються внаслідок відшарування епідермісу від дерми, в якій відзначається незначна лімфоцитарна інфільтрація (рис. 1.15). У клітинах епідермісу помітні характерніінтрануклеарні включення (рис. 1.16). При цитологічному дослідженні мазків, взятих з осередків уражень і забарвлених за Папаніколау, виявляються уражені вірусом герпесу гігантські багатоядерні клітини (первинний герпес) (рис. 1.17), які можуть містити внутрішньоядерні включення, оточені сяйвом, так званим німбом (вторинний герпес).

Лікування полягає в системному призначенні ацикловіру (зовіраксу) або його аналогів; місцево застосовують противірусні мазі. При тяжкому первинному герпесі пацієнтки потребують госпіталізації та внутрішньовенного введення ацикловіру (5-10 мг/кг кожні 8 год протягом 5-7 днів). Якщо пацієнтку не госпіталізують, ацикловір призначають перорально (400 мг 3 рази на день протягом 7-10 днів та інші режими). При рецидивному герпесі проводять профілактичне лікування ацикловіром, застосовують імуномодулюючі препарати та герпетичну вакцину.

Цитомегаловірус може бути причиною виразкового вульвовагініту в асоціації з генітальним герпесом або інфекцією, спричиненою вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ). Діагноз базується на даних культурального дослідження, виявленні типових цитомегаловірусних інклюзійних тіл в епітеліальних й ендотеліальних клітинах, полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

Рис. 1.16. Генітальний герпес. Інтрануклеарні включення в клітинах епідермісу (позначені стрілочками)

Рис. 1.17. Генітальний герпес. Інтрануклеарні включення у гігантських мононуклеарних клітинах (забарвлення за Папаніколау)

Гострокінцеві кондиломи вульви — захворювання, що передається статевим шляхом і спричинюється вірусом папіломи людини (ВПЛ), звичайно тип ВПЛ 6 або, рідше, ВПЛ 11. Інтерес дослідників до ВПЛ-інфекції зумовлений онкогенним потенціалом деяких вірусів цієї групи (типи 16, 18, 45, 56 — високий ризик; 31, 33, 35, 51, 52 — середній і 6, 11, 40 — низький).

Життєвий цикл вірусу починається з інокуляції його у клітинах базального шару епітелію в місцях, де відбувається мікротравмування. Інкубаційний період триває 1-8 місяців. Протягом періоду інкубації відбувається реплікація вірусного геному. В цей період (за відсутності симптомів ураження) вірус може бути ідентифікований лише методом молекулярної гібридизації. В деяких випадках транскрипція і трансляція вірусного геному призводять до маніфестації захворювання. Після латентного періоду настає період активного росту, який триває 3-6 місяців. Вірус персистує в організмі господаря, що супроводжується типовою клінічною картиною. У 20 % випадків можлива спонтанна ремісія.

Через 9 місяців після первинного ураження однаково можливі два наслідки захворювання: тривала клінічна ремісія або рецидив і персистенція інфекції, що залежить від особливостей вірусно-клітинних взаємодій, топографічних взаємовідношень, клінічної тяжкості захворювання (рис 1.18, 1.19).

Рис. 1.18. Патогенез генітальної папіломавірусної інфекції

Рис. 1.19. Стадії генітальної папіломавірусної інфекції

У клітинах, уражених папіломавірусом, експресія вірусного геному спричинює проліферацію клітин базального шару, призводить до загибелі клітин і накопичення віріонів у поверхневих шарах епітелію. Реплікація вірусної ДНК може бути виявлена методом in situ-гібридизації (численні внутрішньоядерні чорні гранули, найбільш помітні на поверхні епітелію). В неуражених клітинах експресії вірусного геному не відбувається, що призводить до абортивної інфекції. Остання, в свою чергу, може спричинювати персистуючий латентний перебіг захворювання, видужання або нео- пластичну трансформацію клітин (рис. 1.20).

Події в життєвому циклі ВПЛ мають гістологічну верифікацію (табл. 1.1). Синтез протеїнів і продукція інтактних вірусних частинок відбувається в дозріваючих клітинах середнього та поверхневого шарів епітелію.

Рис. 1.20. Наслідки ВПЛ-інфекції в уражених і неуражених клітинах

Таблиця 1.1

Життєвий цикл вірусу папіломи людини

Рис. 1.21. Гострокінцеві кондиломи вульви

Клініка і діагностика. В зоні первинного ураження виникають поодинокі, або, частіше, численні гострокінцеві епітеліальні розростання, які виступають над шкірою вульви (рис. 1.21). Неускладнені гострокінцеві кондиломи вульви здебільшого є безсимптомними. Первинна кондилома звичайно найбільша (завдовжки 10-20 мм і діаметром 2-3 мм). Гострокінцеві кондиломи частіше спостерігаються у молодих жінок і під час вагітності. Типовою локалізацією гострокінцевих кондилом є присінок піхви, медіальна поверхня великих статевих губ. Кондиломи вульви часто супроводжуються кондиломами промежини, періанальної шкіри та слизової оболонки уретри (прогресують шляхом авто- інокуляції). В 50 % випадків гострокінцеві кондиломи виявляються в інших місцях жіночого генітального тракту (піхва, шийка матки). Ці ураження можуть бути пов’язані з премалігнізуючими змінами або розвитком інвазивного плоскоклітинного раку нижніх відділів генітального тракту. Гострокінцеві кондиломи можуть прогресувати до інтраепітеліальної неоплазії вульви (VIN) або до інвазивної плоскоклітинної карциноми, особливо у пацієнток з імуносупресією.

Мікроскопічне дослідження: гострокінцеві кондиломи складаються з папілярних структур, розміщених на зрілому багатошаровому плоскому епітелії, який містить різну кількість кератину. З’являються чітко окреслені «язики», з яких починається ріст папілом. Епітелій підтримується ніжним фіброваскулярним ядром (рис. 1.22). Цитоплазма епітеліальних клітин звичайно вакуолізована. Можуть траплятися пікнотичні та диспластичні клітини, особливо при аплікації подофіліну (рис. 1.23). Патогномонічною рисою кондилом є наявність койлоцитів у поверхневих шарах епітелію. Койлоцити — це ВПЛ-інфіковані кератиноцити, що дуже варіюють за розмірами і мають перинуклеарне сяйво («німб»), різне за розмірами і формою. Перинуклеарне сяйво оточене периферичною зоною з конденсованої цитоплазми. Койлоцити характеризуються гіперхромними, зернистими або «брудними», розширеними чи зморщеними ядрами з нерівними контурами (койлоцитарна атипія). Звичайно це двоядерні та багатоядерні койлоцити. В нижній третині епітелію можна помітити мітози. Експресія МІВ-1 у верхніх двох третинах епітелію є типовою і може допомогти в діагностиці субклінічної папіломавірусної інфекції.

Деякі автори вважають типові кондиломи еквівалентом інтраепітеліальної неоплазії вульви I ступеня (VIN 1).

Рис. 1.22. Фіброваскулярне ядро кондиломи

Рис. 1.23. Гострокінцеві кондиломи вульви. Пікнотичні та диспластичні клітини

Диференційний діагноз проводять з верукозною VIN і верукозною інвазивною плоскоклітинною карциномою. На відміну від типових кондилом, карцинома має значний ступінь ядерної атипії, велику кількість мітозів, часто аномальних, які розповсюджуються на середній і верхній шари епітелію. При інвазивній ве- рукозній карциномі додатково виявляються ознаки клітинної інвазії.

Лікування гострокінцевих кондилом вульви полягає в застосуванні аплікації подофіліну, кріо- та електрокаутеризації, лазерної вапоризації, імунотерапії препаратами та індукторами інтерферону. Перспективи в лікуванні пов’язують із розробкою специфічної вакцини.

При так званому вестибулярному папіломатозі плоскоклітинні папіломи є меншими за типові кондиломи, виникають переважно в присінку піхви і не мають ознак койлоцитарної атипії і гіперкератозу.

Контагіозний молюск (molluscum contagiosum) — вірусне безсимптомне захворювання, що спричинюється ДНК-вірусом (поксвірусом) і може передаватися статевим шляхом. Характеризується появою на шкірі маленьких твердих «воскових» папул діаметром 15 мм з пупкоподібним центром, переважно згрупованих (рис. 1.24). Захворювання частіше уражає імуно- скомпрометованих осіб. Інкубаційний період триває 2-7 тижнів.

Гістологічне дослідження: виявляється виражений акантоз, епітелій втягується в дерму з утворенням численних щільно розміщених грушоподібних мас (рис. 1.25). В епітеліальних клітинах утворюються ін- клюзійні тільця. Ці тільця поступово збільшуються в розмірах, досягають поверхні клітини і виштовхують ядро на один бік. Уражені клітини десквамуються з поверхні шкіри, що призводить до типового пупкоподібного вигляду папул.

Лікування: використовують кюретаж папул, кріохірургію або електрокаутеризацію. Можливий спонтанний регрес уражень.

Некротизуючий фасціїт — інфекційне некротизуюче захворювання, яке спричинюється змішаною синергічною бактеріальною флорою і може охоплювати вульву. Захворювання часто пов’язане з цукровим діабетом й атеросклерозом.

Некротизуючий фасціїт може починатися з появи еритеми, набряку вульви і болю (вульводинії). Він швидко прогресує, спостерігається потемніння шкіри, утворення пухирів, некрозів. Захворювання інколи має зв’язок із синдромом токсичного шоку. Інфекція може бути фатальною за відсутності термінової широкої ексцизії уражених тканин й антибіотикотерапії.

Рис. 1.24. Контагіозний молюск. «Воскові» папули на шкірі вульви

Рис. 1.25. Контагіозний молюск. Акантоз

Прогресуюча бактеріальна синергічна гангрена відрізняється від фасціїту більш повільним прогресуванням і менш тяжкими симптомами, хоча може розповсюджуватися на фасцію. Гангрена частіше розвивається в післяопераційних ранах, тимчасом як фасціїт звичайно виникає в місцях мінімальної травми.

Змішані інфекції. Хронічні інфекції вульви та пері- анальної шкіри звичайно спричинюються грибами (кандиди, дерматофіти) і, менш часто, бактерією Corynebacterium minutissimum, яка спричинює еритразму.

Кісти

Епідермальна кіста вульви (рис. 1.26) частіше виникає в ділянці великих статевих губ внаслідок обструкції проток сальних залоз або має травматичне походження (після епізіотомії). Діаметр кісти звичайно не перевищує 1-5 см, вона вкрита гладким шаром зроговілого плоского епітелію (рис. 1.27) і має сиро- подібний жирний вміст.

Лікування полягає в ексцизії кісти.

Рис. 1.26. Кісти вульви

Кіста бартолінової залози утворюється внаслідок обструкції присінкового отвору вивідної протоки залози з її дилатацією і накопиченням секрету (рис. 1.26, 1.28). Якщо не відбувається реінфікування, кіста бартолінової залози звичайно є безсимптомною.

Мікроскопічне дослідження: стінка кісти представлена фіброзною тканиною і може бути вистелена багатошаровим плоским, перехідним (рис. 1.29), циліндричним муцинозним, сплощеним неспецифічним епітелієм або їх комбінацією (рис. 1.30).

При піогенній інфекції (неспецифічна флора, гонококи, хламідії тощо) можливе формування абсцесу бартолінової залози (рис. 1.31). При розкритті абсцесу вміст кісти проривається через навколишні тканини, що спричинює в них виражену запальну реакцію.

Лікування полягає в марсупіалізації або енуклеації кісти.

Кіста сальної залози може виникати в ділянці великих або малих статевих губ внаслідок оклюзії вивідної протоки з подальшим накопиченням секрету, що призводить до ретенційного утворення, яке містить епітеліальний детрит або жирові маси (див. рис. 1.26). Такі кісти рідко досягають розмірів волоського горіху, можуть бути поодинокими або численними. Кісти сальних залоз помірно тверді, відносно рухливі і можуть бути безсимптомними за відсутності інфікування; при приєднанні вторинної інфекції вони стають болісними, червоніють, можливе утворення фурункулів.

Рис. 1.27. Епідермальна кіста вульви

Рис. 1.28. Кіста бартолінової залози

Рис. 1.29. Кіста бартолінової залози. Стінка кісти вистелена перехідним епітелієм

Рис. 1.30. Гістологічні компоненти бартолінової залози:

1 — піхва; 2 — багатошаровий плоский епітелій; 3 — перехідний епітелій; 4 — вивідна протока залози; 5 — муцинозний циліндричний епітелій; 6— ацинус; 7— міоепітеліальні клітини; 8 — кубоїдальний епітелій проток; 9 — гладком’язові волокна

Лікування хірургічне.

Муцинозна та війчаста вестибулярна кіста — звичайно поодиноке, часом болісне підшкірне утворення в присінку піхви, що може розвиватися з малих вестибулярних (присінкових) залоз (похідних урогенітального синуса). Кісти трапляються переважно в репродуктивному віці. Їхній діаметр менш ніж 3 см, вони вистелені одним шаром циліндричного муцинозного чи війчастого епітелію або утворені з епітелію обох типів (рис. 1.32). У вестибулярній кісті можлива локальна плоскоклітинна метаплазія епітелію.

Мезотеліальна кіста (кіста каналу Nuck) виникає внаслідок дилатації не повністю облітерованого вагінального відростка очеревини. Мезотеліальна кіста звичайно розташовується у верхній половині великої статевої губи в пахвинному каналі, але може простягатися вздовж круглої зв’язки матки (див. рис. 1.26). Мезотеліальна кіста може поєднуватися з пахвинною грижею або потребує диференційної діагностики з нею.

Мезонефральна кіста, схожа на мезонефральну кісту піхви, дуже рідко може виникати в латеральних відділах вульви.

Кіста з ектопічної тканини грудної залози теоретично може виникати в будь-якому місці вздовж ембріональних молочних ліній, включаючи вульву. В більшості випадків ектопічна тканина грудної залози локалізується в товщі великої статевої губи (унілатерально або білатерально) і представлена солідними або кістозними підшкірними масами, діаметр яких може досягати 8 см. Захворювання виявляється в пубертатному періоді, але найчастіше діагностується під час вагітності. У післяпологовому періоді може спостерігатися регресія кісти. У жінок 50-60 років доброякісні і злоякісні пухлини можуть утворюватися з ектопічної тканини грудної залози.

Лікування полягає в ексцизії кісти.

Інші кісти з ектопічної тканини. Описано кісту вульви з ектопічної тканини слинної залози з компонентом респіраторного епітелію і хрящової тканини (хористома), а також кісту вульви з тканини ободової кишки (слизова оболонка з підлеглими гладкими м’язами й гангліозними клітинами).

Рис. 1.31. Кіста бартолінової залози з абсцедуванням

Рис. 1.32. Муцинозна кіста при- сінка піхви, вистелена одним шаром циліндричного муцинсекретуючого епітелію

Циркуляторні розлади

Варикоз вульви (рис. 1.33) трапляється переважно у вагітних жінок в останні місяці вагітності і має зв’язок із загальною хронічною венозною недостатністю. Захворювання може супроводжуватися значною крововтратою при травмі вульви під час пологів. У таких пацієнток часто відзначається супровідний варикоз вен нижніх кінцівок. Варикоз вульви в більшості випадків зменшується або зникає після пологів, але при наступних вагітностях звичайно повторюється і може бути виражений більшою мірою.

Лікування полягає в призначенні препаратів, що зміцнюють судинну стінку, еластичному бинтуванні нижніх кінцівок.

Набряк вульви — рідкісне ускладнення в жінок у репродуктивному періоді, яке може бути проявом загального набряку (анасарки) при прееклампсії тяжкого ступеня (рис. 1.34); клінічно вузького таза при тривалих пологах; гематоми в післяпологовому та післяопераційному періодах після гінекологічних операцій; тяжкого кандидозного або алергічного вульвовагініту, нерідко при цукровому діабеті.

Збільшення вульви спочатку може бути ледь виражене і поступово зростає. Особливо розпухають і напружуються малі статеві губи, які можуть набувати синювато-багрового забарвлення. Зникає чітка межа між великими і малими статевими губами (див. рис. 1.34).

Мікроскопічне дослідження: відзначається едематозна трансформація м’яких тканин вульви (переважно сполучної тканини).

Лікування полягає в курації основного захворювання.

Рис. 1.33. Варикоз вульви

Доброякісні пухлини

Гемангіома звичайно є природженою. Різні типи гемангіом можуть уражати вульву. Найчастіше це капілярна або кавернозна гемангіома.

Клініка і діагностика. Пухлина має вигляд маленького м’якого червоного утворення, що підвищується над поверхнею шкіри. Діаметр його від кількох міліметрів до кількох сантиметрів. Кавернозна гемангіома діагностується в перші місяці життя і звичайно збільшується в розмірах до 1,5-2-річного віку дитини. Можлива спонтанна інволюція. Кавернозні гемангіоми вульви можуть досягати великих розмірів, бути багаточасточковими, багрового кольору, але в більшості випадків вони є безсимптомними. У разі травмування може виникнути кровотеча.

Рис. 1.34. Набряк вульви при прееклампсії

Гістологічне дослідження: відзначаються численні великі, нерівномірні, наповнені кров’ю простори, що розміщуються на одному шарі ендотеліальних клітин (рис. 1.35). Стінки кровоносних судин стовщені за рахунок надмірного росту адвентиційних клітин. Судини мають тенденцію до розгалуження в підшкірному жировому шарі, підлеглій фасції та м’язах.

Лікування полягає у хірургічному видаленні, кріокаутеризації або лазерній вапоризації пухлини. Хірургічне лікування звичайно відкладається, тому що спроба видалення кавернозної гемангіоми може призвести до катастрофічної крововтрати. В окремих випадках для лікування може бути використаний аргоновий лазер.

Лімфангіома — рідкісна пухлина, яка в 2/3 випадків локалізується у шкірі або на слизових оболонках. Мікроскопічне дослідження свідчить, що вона утворена варіабельними за розмірами лімфатичними просторами (каналами), заповненими світлою рідиною з еозинофільним зернистим осадом, які розміщуються на одному шарі ендотеліальних клітин (рис. 1.36).

Папілярна гідраденома (hidradenoma papilliferum) — відносно рідкісна доброякісна пухлина апокринних залоз. Виявляється в жінок у репродуктивному та пременопаузальному віці. Типовою локалізацією гідраденоми є статеві губи або складка між великою і малою статевими губами (рис. 1.37). Пухлина звичайно безсимптомна, має вигляд вузлика, діаметр якого рідко перевищує 1-2 см (хоча може досягати 8 см), і розміщується в дермі, але може випинатися через отвір протоки апокринної залози. Діагноз базується на даних гістологічного дослідження.

Мікроскопічне дослідження: пухлина має папілярну структуру з різною кількістю залозистих елементів, що вкриті внутрішнім шаром світлих кубоїдальних епітеліальних клітин і зовнішнім — міоепітеліальних клітин (рис. 1.38). Епітелій апокринного типу складається з великих клітин, інтенсивно забарвлених у рожевий колір, з еозинофільною цитоплазмою (рис. 1.39). В епітеліальних клітинах можуть спостерігатися деякі атипові риси (мітози), стратифікація епітелію.

Лікування полягає в ексцизії пухлини.

Гранулярно-клітинна пухлина (шваннома) — доброякісна пухлина, що походить з оболонки периферичних нервів (оболонки Шванна) і може локалізуватися в ділянці вульви. Пухлина виявляється в жінок у репродуктивному і постменопаузальному віці і представлена одним або групою підшкірних вузликів діаметром до 4 см, що звичайно розміщуються на великих статевих губах, але можуть уражати клітор або промежину (рис. 1.40).

Рис. 1.35. Кавернозна гемангіома вульви. Вистелені ендотелієм, наповнені кров’ю канали

Рис. 1.36. Лімфангіома вульви. Лімфатичні канали, наповнені світлою рідиною з еозинофільним зернистим осадом

Рис. 1.37. Папілярна гідраденома вульви

Рис. 1.38. Папілярна гідраденома вульви. Внутрішній шар кубоїдальних клітин і зовнішній шар міоепітеліальних клітин

Рис. 1.39. Папілярна гідраденома вульви. Епітелій апокринного типу

Мікроскопічне дослідження: пухлина складається з «гнізд» і смуг великих багатогранних клітин, цитоплазма яких виповнена численними еозинофільними гранулами (рис. 1.41). Ядра темні, розміщені центрально, можуть бути великими або маленькими. Групи клітин відмежовані смугами колагенових волокон. Епітелій, що вкриває пухлину, може виявляти риси псевдоепітеліоматозної (псевдокарциноматозної) гіперплазії, що часом потребує проведення диференційної діагностики з високодиференційованим плоскоклітинним раком вульви.

Лікування полягає у широкій ексцизії пухлини (на 2 см від межі нормальної шкіри).

Фіброма і ліпофіброма — доброякісні пухлини, які можуть варіювати за розмірами. Фіброма вульви, або фіброепітеліальний поліп, звичайно має ніжку, білуватий або сіруватий колір, м’яка на дотик. Утворенафіброзною тканиною, вкритою зморщеним епідермісом (рис. 1.42).

Мікроскопічне дослідження: виявляються пакети фіброцитів, нерідко разом із ліпоцитами. В деяких випадках між фіброзними волокнами розміщується жирова тканина, яка може переважати над фіброзним компонентом (ліпофіброма).

Лікування хірургічне.

Плоскоклітинна папілома (акрохордон) — м’яка, поліпоподібна пухлина, що частіше локалізується на верхньо-внутрішній поверхні стегна, латеральній частині великих статевих губ або в ділянці лобка.

Гістологічне дослідження: пухлина вкрита зрілим багатошаровим плоским епітелієм з ознаками гіперкератозу, під яким розміщується слабо виражена, трохи едематозна фіброзна строма, яка може містити судини і жир (рис. 1.43).

Лікування за відсутності симптомів (подразнення, вторинне запалення) звичайно не потребує.

Карункула сечівника (уретри) — виникає в жінок у постменопаузі внаслідок пролапсу слизової оболонки уретри з подальшим запаленням (ектропіон задньої стінки сечівника). Розвивається вторинно на фоні атрофії вульвовагінальної тканини. Зовнішній отвір сечівника набуває червоного забарвлення, його діаметр збільшується від кількох міліметрів до 1 см. У більшості випадків є безсимптомною, але може спричиняти постменопаузальні кровотечі («мазанину»).

Рис. 1.40. Гранулярно-клітинна пухлина вульви (шваннома)

Рис. 1.41. Гранулярно-клітинна пухлина вульви (шваннома). «Гнізда» і смуги великих багатогранних клітин з еозинофільними гранулами

Рис. 1.42. Фіброма вульви (фібро- епітеліальний поліп)

Рис. 1.43. Плоскоклітинна папілома вульви. Зрілий багатошаровий плоский епітелій і фіброзна строма

Рис. 1.44. Карункула сечівника (уретри). Ульцерація поверхневого епітелію, телеангіектазії і виразна лімфоцитарна та плазмоцитарна інфільтрація

Мікроскопічне дослідження: карункула вкрита багатошаровим плоским або перехідним епітелієм. Виявляються втрата сполучної тканини, численні розширені капіляри і запальні клітини (рис. 1.44).

Лікування за відсутності симптомів не потребується. За необхідності призначають системну або місцеву замісну естрогенну терапію (естрогенний крем тощо). При неефективності замісної естрогенної терапії можливалокальна ексцизія карункули або кріокаутеризація.

Клітинна ангіофіброма — рідкісна пухлина, що складається з фібробластів і товстостінних гіалізова- них судин, коротких клубків ніжних колагенових волокон і поодиноких частинок зрілого жиру. Більшість цих пухлин виявляє мітотичну активність (понад 11 мітозів у 10 полях зору). Стромальні клітини є імуно- реактивними до віментину і в деяких випадках до CD34, але негативні до актину, десміну й епітеліального мембранного антигену.

Диференційний діагноз проводять з ангіоміофібробластомою, веретеноклітинною ліпомою, фібромою, периневромою, лейоміомою.

Лікування хірургічне.

Агресивна ангіоміксома таза і м’яких тканин промежини — понад 90 % цих пухлин виявляється у жінок переважно в репродуктивному віці (середній вік 32 роки, від 11 до 70 років).

Клініка і діагностика. Пухлина спочатку може нагадувати кісту бартолінової залози або грижу. Локалізація її різноманітна: вульва, промежина, піхва, пахвина, сідниці, ішіоректальний, ретроперитонеальний простір. Пухлина об’ємна, гумоподібна, часто більш розповсюджена і глибока, ніж уявляється при гінекологічному обстеженні. Ангіоміксома не має капсули, і інфільтрат, який оточує м’які тканини, часто розповсюджується на жирову тканину, скелетні м’язи та нерви. На розрізі пухлина має блискучий, желатиноподібний вигляд, відносно гомогенну структуру, хоча інколи трапляються кісти й осередки крововиливів.

Мікроскопічне дослідження: виявляються поодинокі маленькі веретеноподібні та зіркоподібні клітини, відокремлені від строми. Строма містить щільну сітку ніжних колагенових волокон і численні тонко- та товстостінні судини різного діаметра. Часто виявляється також периваскулярний колагеновий конденсат. Ядра веретеноподібних і зіркоподібних клітин маленькі, уніформні, з дрібними невиразними ядерцями. Інколи трапляються багатоядерні клітини. Мітози не спостерігаються. У стромі — екстравазати еритроцитів і стовпчасті клітини. При ультраструктурному дослідженні виявляється, що веретеноподібні клітини зазнали фібробластного, міофібробластного або обох типів диференціації.

Імуногістохімічне дослідження: пухлинні клітини звичайно є імунореактивними до віментину, гладком’язового актину, м’язового специфічного актину, естрогенних і прогестеронових рецепторів, інколи — до десміну і зрідка — до CD34.

Лікування хірургічне. Рецидиви можливі через нерадикально проведену операцію.

Ангіоміофібробластома виникає в репродуктивному і постменопаузальному періоді, її діаметр може досягати 12 см, хоча звичайно не перевищує 5 см.

Мікроскопічне дослідження: чітко обмежена пухлина з характерними гіперцелюлярними і гіпоцелюлярними едематозними зонами, численними маленькими та середніми тонкостінними деревоподібними судинами (переважно капілярами). Веретеноподібні, овальні, плазмоцитоїдні й епітеліоїдні клітини з еозинофільною цитоплазмою, розділені смужками колагену, накопичуються навколо кровоносних судин, інколи утворюють щільні групи або розсіюються в гіпоцелюлярних зонах. Часто трапляються поодинокі лімфоцити та стовпчасті клітини. Ядра клітин звичайно невиразні, але в 40 % випадків можуть бути розширені й гіперхроматичні. Рідко трапляються двоядерні та багатоядерні клітини. Мітози майже не спостерігаються.

Імуногістохімічне дослідження: пухлина є імунореактивною до віментину і десміну, інколи до актину і CD34, але імунонегативною до цитокератину і S-100.

Диференційний діагноз проводять з агресивною ангіоміксомою, ангіофібромою. На відміну від ангіоміксоми, ангіоміофібробластома має чіткі межі, містить більше клітинної маси і судин, які звичайно не мають товстих стінок. Ангіофіброма характеризується наявністю численних судин з гіалінізованою стінкою і відсутністю периваскулярних епітеліоїдних клітин.

До інших рідкісних мезенхімальних пухлин вульви належать лейоміома, рабдоміома, ліпома, нейрофіброма, парагангліома тощо.

Непухлинні епітеліальні захворювання

Клінічна інтерпретація непухлинних (ненеопластичних) епітеліальних захворювань вульви зазнала драматичних змін протягом ХХ ст. Раніше, переважно за клінічними даними, їх вважали «дистрофією вульви». Термін «лейкоплакія» вперше було запропоновано Hulke (1869) відносно уражень ротової порожнини і Weir (1875) щодо захворювань вульви. Пізніше Hallopeau (1887) описав “lichenplanus atrophicus", що сьогодні відповідає поняттю «склерозний лишай». Термін «крауроз вульви» був вперше визначений Breiski (1885). У 1909-1929 рр. крауроз і лейкоплакію вульви описували як передракові захворювання. У 1961 р. ці захворювання об’єднали під назвою «дистрофія вульви». З 1976 р. Міжнародним товариством з вивчення хвороб вульви було рекомендовано не вживати термінів «лейкоплакія», «крауроз», «нейродерматит», «лейкоплакічний вульвіт», «лейкератоз», «гіперпластичний вульвіт», “lichen sclerosus et atrophicus", «гіперпластична дистрофія вульви».

Класифікація. Згідно з новою класифікацією, прийнятою Міжнародним товариством гінекологічних патологів і узгодженою із Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ) у 1987 р., непухлинні епітеліальні захворювання вульви розподіляють на три групи: склерозний лишай (lichen sclerosus), плоскоклітинна гіперплазія, інші дерматози.

Ці захворювання звичайно не мають атипових змін і в цьому випадку не вважаються передраковими. Поява атипових неопластичних клітин у цих ураженнях переводить їх до категорії пухлинних і відповідно класифікується. Проте деякі автори відзначають слабкий премалігнізуючий потенціал плоскоклітинної гіперплазії та склерозного лишаю (ризик розвитку плоско- клітинного раку вульви 4,5 % через 4 роки) і пропонують об’єднати ці захворювання разом з інтраепітеліальною неоплазією вульви в групу так званих атипій вульви.

У разі змішаних уражень (наприклад, склерозний лишай разом із плоскоклітинною гіперплазією) в діагнозі згадуються обидва захворювання. При поєднанні плоскоклітинної гіперплазії з інтраепітеліальною неоплазією вульви діагностується інтраепітеліальна неоплазія вульви. Якщо плоскоклітинна гіперплазія існує разом з іншими дерматозами, визначають специфічний діагноз хвороби шкіри.

Склерозний лишай вульви (стара назва «крауроз вульви») — захворювання вульви, яке характеризується стоншенням епітелію з втратою підшкірних придаткових структур, гіалінізацією поверхневого шару дерми та лімфоцитарною інфільтрацією під зоною дермальної гіалінізації.

Етіологія і патогенез. Причина захворювання залишається нез’ясованою. Вважають, що певну роль у розвитку склерозного лишаю можуть відігравати генетичні, ендокринні й автоімунні фактори. У деяких пацієнток виявляють автоантитіла й автоімунні захворювання інших локалізацій. У хворих відзначаються низькі сироваткові рівні дегідротестостерону, вільного тестостерону й андростендіону, а також виразний клінічний ефект від локального застосування тестостерону.

Частота виникнення становить 30-40 % усіх ненеопластичних епітеліальних захворювань вульви. Може зустрічатися в будь-якому віці, навіть у дитячому, але найчастіше уражує жінок після менопаузи.

Клініка і діагностика. Склерозний лишай (рис. 1.45) має вигляд пергаментоподібних білуватих вразливих «плям», що часто супроводжуються свербінням. Може уражати будь-яку частину вульви: малі та великі статеві губи, клітор, задню спайку і промежину. Наявність судинних телеангіектазій і включень меланіну може призводити до появи червонуватих і коричнюватих «клаптиків». Майже в 90 % випадків ураження є мультицентричним, у 80 % — білатеральним і симетричним. При тривалому перебігу захворювання уражена шкіра стоншується, вкривається зморшками і нагадує «цигарковий папір». Спостерігаються атрофія малих статевих губ, клітора, звуження входу в піхву. Ускладненнями, особливо у дітей, можуть бути тріщини заднього проходу, періанальні та генітальні виразки.

Рис. 1.45. Склерозний лишай вульви (lichen sclerosus). Пергаменто- подібні плями на шкірі

Рис. 1.46. Склерозний лишай вульви (lichen sclerosus). Гіперкератоз, атрофія епітелію, підепітеліальна едематозна гомогенна колагенова зона

Гістопатологічне дослідження: патогномонічною мікроскопічною рисою склерозного лишаю є підепітеліальна гомогенна едематозна колагенова зона у сполученні з атрофією епітелію й гіперкератозом (рис. 1.46). У цій зоні спостерігається втрата або відсутність еластичних волокон, які звичайно оточені кільцем із лімфоцитів і декількох плазматичних клітин. Можуть спостерігатися локальна псоріазиформна гіперплазія епітелію (рис. 1.47), спонгіоз, субепітеліальні тріщини, набряк сосочків дерми й еозинофілія.

Диференційний діагноз проводять з плоским лишаєм (немає епітеліальних «сосочків»), хронічними запальними змінами, фізіологічною атрофією. При запальних змінах відсутня атрофія епітелію, при віковій інволюції не спостерігаються гіперкератоз і стромальний гіаліноз.

Лікування склерозного лишаю за відсутності атипових змін (за даними біопсії) полягає у місцевому застосуванні кортикостероїдів і тестостерону; кріокаутеризації або хірургічній ексцизії.

Прогноз. Склерозний лишай може спонтанно регресувати в пубертатному або післяпологовому періоді.

Плоскоклітинна гіперплазія вульви (стара назва «гіперпластична дистрофія», «лейкоплакія вульви») є відносно частим ускладненням у жінок віком 30-60 років.

Етіологія і патогенез плоскоклітинної гіперплазії можуть бути подібними до таких при склерозному лишаї; можлива неспецифічна реакція вульви на різні подразники.

Клініка і діагностика. Плоскоклітинна гіперплазія має вигляд білувато-сіруватих, червоних, бронзуватих або яскраво-рожевих плям з потовщенням шкіри вульви або без, які спричинюють свербіння.

Мікроскопічне дослідження: виявляються неспецифічні зміни шкіри вульви з різним ступенем акантозу і гіперкератозу або паракератозу (рис. 1.48). Стовщуються і скупчуються епітеліальні сосочки. Атипових змін, фіброзу і запалення дерми немає.

Рис. 1.47. Склерозний лишай вульви (lichen sclerosus). Локальна гіперплазія епітелію

Рис. 1.48. Плоскоклітинна гіперплазія вульви. Акантоз і гіперкератоз епітелію

Диференційний діагноз проводиться зі склерозним лишаєм (звичайно немає гіперплазії епітелію), хронічним вульвітом (виражена запальна інфільтрація дерми) і базується на результатах біопсії ураженого епітелію.

Лікування за відсутності атипових змін симптоматичне (креми з кортикостероїдами і тестостероном) або хірургічне (кріокаутеризація).

Майже всі види дерматозів можуть уражати вульву. Найчастіше це псоріаз, плоский лишай (lichen planus) і простий хронічний лишай (lichen symplex chronicus).

Псоріаз — системне, відносно часте автосомо-домінантне захворювання, яке може уражати шкіру вульви. Перші ознаки хвороби звичайно з’являються після 10-річного віку. Інколи виділяють так звані «літні» і «зимові» форми псоріазу.

Клініка і діагностика. Псоріаз частіше уражує латеральну поверхню великих статевих губ у вигляді симетричних еритематозних пластинок, вкритих сріблястими лусками (рис. 1.49). Спроба видалити луски супроводжується контактною кровотечею (ознака Auspitz).

Мікроскопічне дослідження: виявляють паракератоз, виразний акантоз з елонгацією і стовщенням епітеліальних сосочків, атрофію гранулярного шару епітелію (рис. 1.50). Надсосочковий шар епідермісу тонкий. Відзначаються розширення капілярів, локальна інфільтрація дерми і, частково, епідермісу мононукле- арами і нейтрофілами (абсцеси Монро).

Диференційний діагноз проводять із неспецифічним дерматитом, іншими дерматозами і плоскоклітинною гіперплазією. Псоріазні пластинки з лусками звичайно виявляються і в інших місцях тіла. Характерними для псоріатичного ураження є уніформна елонгація епітеліальних сосочків, зникнення гранулярного шару і наявність абсцесів Монро.

Лікування консервативне (мазі з кортикостероїдами, ультрафіолетове опромінення шкіри, крові тощо) і не є достатньо ефективним.

Рис. 1.49. Псоріаз вульви. Червоно- коричневі папули на шкірі, вкриті сріблястими лусочками

Плоский лишай (lichen planus) вважають ідеопатичним або автоімунним ураженням. Він не є рідкісним захворюванням шкіри, але на вульві трапляється нечасто. Уражує переважно жінок середнього віку і має вигляд плоских полігональних світло-фіолетових папул (рис. 1.51).

Гістопатологічне дослідження: при мікроскопічному дослідженні виявляються гіперкератоз, акантоз з нерівномірною елонгацією епітеліальних сосочків, стовщення гранулярного шару, стрічкоподібний лімфоцитарний інфільтрат, що стискає епідерміс і деформує базальний шар епітелію (рис. 1.52).

Диференційний діагноз з іншими дерматозами базується на даних біопсії (типова гістопатологічна картина плоского лишаю).

Рис. 1.50. Псоріаз вульви. Паракератоз, елонгація епітеліальних сосочків, стоншення надсосочкового шару епідермісу. Розширені капіляри й мононуклеарна інфільтрація в дермі

Лікування полягає в призначенні кортикостероїдних мазей.

Простий хронічний лишай (lichen symplex chro- nicus) є досить розповсюдженим захворюванням вульви. Його етіологія остаточно не з’ясована. На відміну від екземи, він не вважається алергічним захворюванням. Свербіння, яке провокується багатьма факторами, призводить до подряпання і подразнення шкіри, тобто до ліхеніфікації (за колишньою термінологією, «нейродерматит»).

Клініка і діагностика. Типовою клінічною ознакою простого хронічного лишаю є стовщення шкіри і слизових оболонок — ліхеніфікація. Спостерігається поява тісно розміщених чітко окреслених папул білуватого або бронзуватого кольору з лускоподібними ураженнями на епітеліальній поверхні (рис. 1.53).

Гістопатологічне дослідження: гістологічна картина показує гіперкератоз, значний акантоз, елонгацію та розширення епітеліальних сосочків. Дерма містить лімфоцитарний інфільтрат (рис. 1.54).

Диференційний діагноз. Неспецифічні прояви простого хронічного лишаю диференціюють з екземою (характерний спонгіоз — втрата нижнього шару епітелію), псоріазом (абсцеси Монро), плоским лишаєм (стрічкоподібний лімфоцитарний інфільтрат у дермі) і склерозним лишаєм (гіаліноз субепітеліальної строми).

Лікування. Застосовують мазі з кортикостероїдами.

Рис. 1.51. Плоский лишай вульви (lichen planus)

Рис. 1.52. Плоский лишай вульви (lichenplanus). Стовщення зернистого шару, акантоз з нерівномірною елонгацією епітеліальних сосочків. Лімфоцитарний інфільтрат у базальному шарі епітелію

Рис. 1.53. Простий хронічний лишай (lichen symplex chronicus). Ліхеніфікація шкіри з чітко окресленими папулами

Рис. 1.54. Простий хронічний лишай (lichensymplex chronicus). Гіперкератоз, акантоз, елонгація і розширення епітеліальних сосочків, лімфоцитарний інфільтрат у дермі

Пухлинні інтраепітеліальні захворювання

Ці захворювання вульви вважаються передраковими, преінвазивними, тобто предикторами раку вульви. Їхня діагностика базується на виявленні диспластичних, або атипових змін епітелію.

Класифікація. Сучасна класифікація пухлинних (неопластичних) інтраепітеліальних уражень, або інтраепітеліальних неоплазій вульви (VIN), виділяє плоскоклітинну і неплоскоклітинну інтраепітеліальну неоплазію вульви (табл. 1.2).

Плоскоклітинна інтраепітеліальна неоплазія є преінвазивним диспластичним (передраковим) захворюванням, предиктором плоскоклітинного раку вульви.

Етіологія і патогенез. Інтраепітеліальна неоплазія вульви — гетерогенне захворювання.

Причинні фактори VIN пов’язують з вірусом папіломи людини (ВПЛ тип 16), герпесвірусною інфекцією, серопозитивністю до вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ), а також із сексуальною поведінкою (аналогічно раку шийки матки). Жінки молодшого віку і ті, що курять, частіше є ДНК- позитивними до будь-якого типу папіломавірусу. Майже у 50 % жінок з VIN в анамнезі відзначаються сексуально-трансмісивні захворювання, найчастіше — гострокінцеві кондиломи вульви.

Частота інтраепітеліальної неоплазії вульви зросла майже вдвічі протягом останніх десятиліть із вражаючим зменшенням віку хворих. В останні роки спостерігається ріст захворюваності у жінок віком до 40 років.

Клініка і діагностика. При макроскопічному дослідженні VIN може мати вигляд поодиноких або численних (50-80 % випадків) макул або папул бронзового, білуватого, сіруватого, рожевого або червоного кольору, що розміщуються на шкірі великих і малих статевих губ, клітора, задньої спайки і можуть розповсюджуватися до анального отвору (рис. 1.55). Ураження може супроводжуватися свербежем і печінням. У 50-65 % жінок з VIN, особливо молодих і ДНК-позитивних до ВПЛ, спостерігаються подібні неопластичні ураження шийки матки, піхви, сечівника, промежини і заднього проходу (так званий синдром неоплазії нижнього генітального тракту).

Легка дисплазія (VIN І) — інтраепітеліальна неоплазія вульви легкого ступеня; характеризується атиповими змінами лише в нижній 1/3 епітелію (рис. 1.56, 1.57).

Помірна дисплазія (VIN II) — інтраепітеліальна неоплазія вульви середнього ступеня; атипові зміни охоплюють нижні 2/3 епітелію (рис. 1.58).

Класифікація інтраепітеліальних неоплазій вульви

Таблиця 1.2

Плоскоклітинна інтраепітеліальна неоплазія вульви	Неплоскоклітинна інтраепітеліальна неоплазія вульви
VIN I — легка дисплазія (легка атипія)	Хвороба Педжета
VIN II — помірна дисплазія (помірна атипія)	Меланома in situ (рівень І)
VIN III — тяжка дисплазія (тяжка атипія) — карцинома in situ

Рис. 1.55. Інтраепітеліальна неоплазія вульви. «Біла пляма» на лівій великій статевій губі

Рис. 1.56. Інтраепітеліальна неоплазія вульви легкого ступеня (легка дисплазія, VIN I). Атипові зміни нижньої 1/3 епітелію вульви

Рис. 1.57. Інтраепітеліальна неоплазія вульви легкого ступеня (легка дисплазія, VIN I). Атипові зміни в нижній 1/3 епітелію вульви

Рис. 1.58. Інтраепітеліальна неоплазія вульви середнього ступеня (помірна дисплазія, VIN II). Атипові зміни нижніх 2/3 епітелію

Рис. 1.59. Інтраепітеліальна неоплазія вульви тяжкого ступеня (тяжка дисплазія, VIN III). Атипові зміни охоплюють більш ніж 2/3 епітелію

Тяжка дисплазія (VIN III) — інтраепітеліальна неоплазія вульви тяжкого ступеня; атипові зміни охоплюють більш ніж 2/3 епітелію (рис. 1.59). Якщо атипія охоплює всю товщу епітелію, діагностують інтраепітеліальний рак — карциному in situ (рис. 1.60).

Вважають, що VIN I і VIN II можуть бути асоційовані з плоскоклітинною гіперплазією, a VIN III — зі склерозним лишаєм і плоскоклітинною гіперплазією. Інтраепітеліальний, або інвазивний, плоскоклітинний рак нижнього генітального тракту асоційований з інтраепітеліальною неоплазією в 22 % випадків.

Гістопатологічне дослідження: VIN характеризується різним ступенем порушення нормального дозрівання клітин епідермісу. Спостерігаються кератиноцити зі збільшенням ядерно-цитоплазматичного співвідношення, ядерний плеоморфізм, гіперхроматизм, скупчення хроматину, мультиядерні клітини, аномальна кератинізація клітин, мітотична активність. Епітелій може стовщуватися. Звичайно уражаються і придатки шкіри.

Інтраепітеліальна неоплазія вульви поділяється на гістологічні субтипи: 1) базалоїдна (недиференційована); 2) бородавчаста (кондиломатозна); 3) проста (ви- сокодиференційована).

Базалоїдна і бородавчаста VIN часто співіснують або можуть маскувати одна одну й трапляються в молодих жінок. Вони звичайно мультифокальні, мають безпосередній зв’язок з ВПЛ 16 або 33, можуть спонтанно регресувати і нерідко асоційовані з цервікальною інтраепітеліальною неоплазією (CIN). Вважають, що вони не мають тенденції до інвазивного росту.

Базалоїдна VIN має плоску, інколи кератинізовану поверхню і складається з маленьких уніформних базалоїдних клітин з невиразною цитоплазмою, нечітко окресленою мембраною, скупченим хроматином, невидимими ядерцями: гістологічна картина нагадує типову CIN. Койлоцитоз є менш типовим і менш виразним, ніж при бородавчастій VIN.

Бородавчаста (кондиломатозна) VIN характеризується гострокінцевою бородавчастою поверхнею з вираженим акантозом, наявністю великих клітин з рясною еозинофільною цитоплазмою, чітко окресленими мембранами, ознаками дискератозу. Розширені епітеліальні «сосочки» випинаються в строму. Виявляються виразний ядерний плеоморфізм, багатоядерність, грубі скупчення хроматину, численні мітози. Відзначаються поверхневе дозрівання епітелію, койлоцитоз, паракератоз або гіперкератоз.

Рис. 1.60. Інтраепітеліальний рак вульви (carcinoma in situ). Атипові зміни всієї товщі епітелію

Рис. 1.61. Хвороба Педжета. Оксамитно-червона пляма, білі острівці гіперкератинізованого епітелію, розкидані виразки

Високодиференційована (проста) VIN звичайно розвивається у жінок постменопаузального віку, є уніфокальною і ВПЛ-негативною. Проста VIN може бути асоційованою зі склерозним лишаєм або з подальшим розвитком інвазивної плоскоклітинної карциноми вульви.

Великі базальні кератиноцити мають рясну еозинофільну цитоплазму, аномальні ядра і рельєфні ядерця. Спостерігається елонгація епітеліальних «сосочків», трапляються кератинові перли. В поверхневих шарах зберігається дозрівання клітин, атипові зміни є мінімальними.

Базалоїдна й бородавчаста (кондиломатозна) VIN розцінюється як ступінь I, якщо уражена тільки нижня третина епітелію, ступінь II, якщо неопластичний процес охоплює нижні 2/3 епітелію, і ступінь III, якщо більше ніж 2/3 епітелію (за виключенням кератинового шару) є ураженими. Більшість діагностованих випадків VIN має III ступінь. Ступінь I є рідкісним, за винятком плоских кондилом (деякі автори вважають плоскі кондиломи еквівалентом VIN I). Осередки неочікуваної інвазії можуть виявлятися у 20 % пацієнток з VIN.

Імуногістохімічне дослідження: позитивна реакція на білок р53 характерна для більшості випадків і може допомогти в діагностиці.

Диференційний діагноз проводять з кондиломами вульви, атипією внаслідок запальних змін (характерні запальна реакція, спонгіоз, відсутність мітозів, виразні ядерця в кератиноцитах), хворобою Педжета і меланомою. При хворобі Педжета і меланомі злоякісні клітини звичайно розкидані й оточені нормальними кератиноцитами. При хворобі Педжета можливе ураження залоз; імуногістохімічні реакції позитивні на муцин, карциноембріональний антиген (СЕА) і цитокератин 7 (СК 7). При меланомі відзначаються позитивні реакції на S-100 протеїн і НМВ-45.

Лікування включає широку локальну ексцизіїю ураженої шкіри в межах здорових тканин. При рецидивах застосовують 5-фторурациловий крем, діатермо- і лазерну деструкцію (ускладнення: біль, кровотеча, інфікування, але добрі косметичні результати), кріохірургію (тривале загоєння, больовий синдром).

Прогноз. Від 35 до 50 % випадків VIN рецидивує після місцевого лікування, звичайно через 4 післяопераційних роки. Рецидиви частіше спостерігаються при численних ураженнях, неадекватному обсязі операції, якщо перевага віддається лазеру порівняно з хірургічним лікуванням.

Прогресування до інвазивного раку вульви відзначається в 4-7 % пацієнтів після локального лікування. За відсутності лікування розвиток інвазивної карциноми спостерігається у 87,5 % випадків VIN через 8 років. Інвазія більш імовірна в жінок у постменопаузі, а також в імуноскомпрометованих осіб (ВІЛ-позитивних тощо).

Спонтанна регресія VIN також є можливою, особливо у молодих жінок після пологів.

Хвороба Педжета — захворювання вульви, яке супроводжується свербінням та еритемою. При мікроскопічному дослідженні виявляються великі клітини, які нагадують клітини Педжета в грудній залозі.

Етіологія і патогенез. Вважають, що захворювання виникає внаслідок трансформації поліпотентних базальних клітин епітелію в малігнізуючі залозисті елементи, які розповсюджуються в товщі епідермісу. Висловлюється думка, що клітини Педжета можуть також походити з апокринних, еккринних потових або з сальних залоз.

Частота. Хвороба Педжета становить близько 1 % усіх випадків раку вульви і виявляється у жінок пізнього репродуктивного та постменопаузального віку (найчастіше на сьомому десятку життя). Захворювання може існувати роками до моменту діагностики. Можливе симультанне ураження соска молочної залози. Близько 30 % пацієнток із хворобою Педжета мають супровідний рак інших локалізацій (молочної залози, шийки матки, сечового міхура). У 5 % пацієнток хвороба Педжета є вторинним ураженням вульви при розповсюдженні раку прямої кишки або сечового міхура.

Клініка і діагностика. Хвороба Педжета уражує статеві губи, промежину, періанальну ділянку. Має вигляд оксамитно-червоної плями з білими острівцями гіперкератинізованого епітелію і розкиданими виразками (рис. 1.61). Захворювання звичайно супроводжується свербінням.

Гістопатологічне дослідження: в епідермісі виявляються гіперкератоз, акантоз, паракератоз, інфільтрація великими клітинами з блідою цитоплазмою і круглим гіперхромним ядром і ядерцем, так званими клітинами Педжета (рис. 1.62). Клітини Педжета, поодинокі або скупчені, розміщені переважно в глибокому шарі епідермісу, свідчать про слабкий ядерний плеоморфізм і мітотичну активність. Волосяні фолікули, потові та сальні залози втягнуті в патологічний процес. Пухлинні клітини звичайно містять муцин.

Рис. 1.62. Хвороба Педжета. Гіпер- кератоз епітелію, дифузна інфільтрація великими неопластичними клітинами Педжета

У 30 % випадків виникає мікроскопічна інвазія в дерму. Глибина інвазії в дерму, а також наявність лімфатичної інвазії мають важливе прогностичне значення.

Імуногістохімічне дослідження: у цитоплазмі клітин Педжета виявляють СЕА (рис. 1.63), САМ 5.2, GCDFP (gross cystic disease fluid protein), CK7. Останній вважають маркером вибору для діагностики хвороби Педжета (типовий імунний профіль CK7+/ CK207GCDFP+). Клітини Педжета звичайно є нереактивними до CD20.

Випадки вторинної хвороби Педжета (розповсюдження раку кишки або сечових шляхів) можуть мати імунний профіль CK20+/GCDFP^-. З метою діагностики інтрадермальної інвазії в клітинах поверхневого шару дерми визначають CK7.

Диференційний діагноз. Педжетоїдна форма VIN діагностується за наявності поодиноких кератинізованих клітин, міжклітинних містків, цитоплазматичних кератогіалінових гранул, відсутності цитоплазматичного муцину, негативних СЕА, CK7 і GCDFP. Поверхнева меланізуюча меланома не містить муцину в клітинній цитоплазмі і є імунореактивною на S-100 і НМВ-45, але негативною — на СК7.

Прогноз. Рецидиви захворювання можливі у зв’язку з нерадикальністю ексцизії первинної пухлини (у 34 % пацієнтів через 3 роки після операції). Деякі пацієнтки мають повторні рецидиви.

Рідко трапляється прогресування в інвазивну хворобу Педжета (рис. 1.64). Мінімальна дермальна інвазія (< 1 мм), за рідким винятком, не погіршує прогнозу захворювання, але пухлини з глибокою інвазією мають високий ризик метастазів у пахвинні та віддалені лімфатичні вузли і є потенційно летальними.

Рис. 1.63. Хвороба Педжета. СЕА- антиген у цитоплазмі клітин

Рис. 1.64. Інвазивна хвороба Педжета

Злоякісні пухлини

Первинні злоякісні пухлини вульви налічують кілька основних груп: плоскоклітинний рак, аденокарцинома (включаючи бартолінові залози), верукозна карцинома, базально-клітинна карцинома, меланома, саркома.

Інвазивний рак

Мікроінвазивний рак вульви, аналогічно до мікроінвазивного раку шийки матки, характеризується наявністю ураження вульви, діаметр якого становить < 2 см, глибиною інвазії в дерму < 1 мм від базальної мембрани найбільш поверхневого дермального сосочка, відсутністю судинної інвазії та метастазів у регіонарні лімфатичні вузли (рис. 1.65, 1.66).

Лікування мікроінвазивного раку вульви (стадія ІА) полягає у широкій локальній ексцизії (з залишенням країв здорових тканин 1-2 см) або простій вульвектомії та пункційній біопсії регіонарних лімфовузлів.

Інвазивний плоскоклітинний рак вульви. Рак вульви становить 4-5 % випадків гінекологічного раку і за частотою посідає четверте місце після раку ендометрія, яєчників і шийки матки. Близько 90 % усіх випадків раку вульви припадає на плоскоклітинну карциному. На відміну від VIN, частота раку вульви залишається стабільною протягом останніх 20 років.

На інвазивний плоскоклітинний рак вульви звичайно страждають жінки віком 70-80 років. У молодших жінок спостерігаються переважно незроговілий (бородавчастий) і базально-клітинний типи раку вульви. Випадки раку вульви до 30 років описані у жінок з імунодефіцитними станами.

Етіологія і патогенез. Фактори ризику раку вульви чітко не встановлені. Вважають, що ризик раку вульви можуть збільшувати інфікування онкогенними типами папіломавірусу, наявність гранулематозного вульвіту, венеричної лімфопатії (рис. 1.67), діабету, гіпертензії, ожиріння та куріння. Частота раку вульви зростає у пацієнток, які мали в анамнезі плоскоклітинний рак шийки матки або піхви (зростання ризику кар- циногенезу плоского епітелію нижнього генітального тракту). Передракові та злоякісні зміни вульви можуть мати будь-яку локалізацію. Інколи інвазивний рак розвивається з карциноми вульви in situ і в цьому випадку має механізм, подібний до такого при плоскоклітинному раку шийки матки. Але в багатьох випадках плос- коклітинний рак вульви розвивається за відсутності передракових змін в епітелії.

Рис. 1.65. Мікроінвазивний рак вульви. Глибина інвазії в дерму менше 1 мм від базальної мембрани. Судинної інвазії немає

Рис. 1.66. Мікроінвазивна карцинома вульви згідно з концепцією Міжнародного товариства з вивчення захворювань вульви. Інвазія близько 1 мм від базальної мембрани найбільш поверхневого дермального сосочка

Розглядають два можливі патогенетичні варіанти інвазивного плоскоклітинного раку вульви, хоча не виключена можливість їх співіснування в деяких випадках.

Рис. 1.67. Інвазивний плоскоклітинний рак вульви, який розвинувся з країв хронічної виразки при венеричній лімфопатії

Перший варіант є більш ймовірним у жінок віком до 55 років (38 % пацієнток) і призводить до розвитку бородавчастого (папіломатозного) або базалоїдного типу раку. Він пов’язаний з інфікуванням ВПЛ (тип 16, гострокінцеві кондиломи в анамнезі), бородавчастою або базалоїдною VIN, курінням, а також сексуальною поведінкою (фактори ризику, подібні до таких при раку шийки матки).

Другий патогенетичний варіант спостерігається переважно у літніх жінок і спричинює розвиток плоско- клітинного раку вульви (у 65 % — зроговілого), який звичайно не має зв’язку з ВПЛ-інфекцією, але може бути асоційований зі склерозним лишаєм, плоскоклітинною гіперплазією і VIN високого ступеня диференціації.

На користь можливості співіснування обох патогенетичних варіантів свідчить той факт, що пацієнтки з плос- коклітинним раком вульви, що мали в анамнезі склерозний лишай, у 38 % випадків є ВПЛ-позитивними.

Класифікація раку вульви за системою TNM відповідає класифікації FIGO.

Клініка і діагностика. Пухлина частіше локалізується у верхній частині, на медіальній поверхні великих статевих губ (рис. 1.68), на малих статевих губах (рис. 1.69), кліторі, задній спайці і може супроводжуватися свербінням. У 2/3 випадків рак вульви може бути екзофітним (вузлуватим або папіломатоз- ним), в 1/3 — ендофітним з виразками, які кровоточать. У 10 % випадків спостерігаються численні ураження. Внаслідок пізнього звернення до лікаря у 30-40 % хворих під час діагностування виявляють вже III-IV стадію раку.

Гістопатологічне дослідження: здебільшого гістологічними субтипами інвазивного плоскоклітинного раку вульви є зроговілий або незроговілий, бородавчастий (кондиломатозний), базалоїдний рак, верукоз- на карцинома, базально-клітинна карцинома тощо. Існують і змішані типи.

Для плоскоклітинного раку вульви притаманні різний ступінь дозрівання і кератинізації клітин епітелію з утворенням гнізд кератину — «перлів» — зроговілий рак (рис. 1.70) або без утворення «перлів» — незроговілий рак (рис. 1.71), відсутність койлоцитозу.

Клітини базалоїдного раку мають тенденцію до росту групами, стрічками або гніздами всередині сполучнотканинної строми. Бородавчастий (кондиломатоз- ний) рак характеризується утворенням нерівних зазубрених «гнізд» клітин, часто з виразною кератинізацією, наявністю клітин з койлоцитарною атипією, плеоморфних і багатоядерних.

Плоскоклітинний рак вульви може мати високий, помірний і низький ступінь диференціації. Високоди- ференційованими вважають пухлини, що мають великі виразні «гнізда» клітин з центральною кератині - зацією (утворенням «перлів») і низьким ступенем ядерного плеоморфізму. Низькодиференційовані пухлини характеризуються дифузною стромальною інфільтрацією маленькими невиразними «гніздами» та зв’язками клітин з незначною кератинізацією або без неї, високим ступенем ядерного плеоморфізму. Помірно диференційовані пухлини займають проміжне положення між цими двома типами.

Диференційний діагноз проводять з малігнізуючою меланомою (наявність сполучного компонента, кератинізація, імунореактивність на S-100 і НМВ-45), епі- теліоїдною саркомою (глибока інвазія, відсутність ке- ратинізації, наявність рабдоїдних клітин, імунореактивність до мезенхімальних антигенів, позитивна реакція на цитокератин). Базально-клітинна карцинома, порівняно з базалоїдним типом плоскоклітинного раку, має чітко окреслені часточкові контури, периферичний палісад клітин; VIN відсутня.

КЛАСИФІКАЦІЯ РАКУ ВУЛЬВИ ЗА СИСТЕМОЮ ТММ

T Первинна пухлина

Tx Не досить даних для оцінки первинної пухлини T0 Первинна пухлина не визначається

Tis Карцинома in situ (преінвазивний, інтраепітеліальний рак)

Т1 Пухлина обмежена вульвою або вульвою і промежиною, не більше 2 см у найбільшому вимірі

Т1а Пухлина обмежена вульвою або вульвою і промежиною, не більше 2 см у найбільшому вимірі та стромальною інвазією не більше 1 мм*

T1bПухлина обмежена вульвою або вульвою і промежиною, не більше 2 см у найбільшому вимірі та стромальною інвазією понад 1 мм*

Т 2 Пухлина обмежена вульвою або вульвою і промежиною понад 2 см у найбільшому вимірі

Т 3 Пухлина будь-яких розмірів із суміжним розповсюдженням на нижню частину уретри і (або) піхву, і (або) анус

Т 4 Пухлина будь-яких розмірів із суміжним розповсюдженням на верхню частину уретри, слизовий шар сечового міхура, слизовий шар прямої кишки, кістки таза (фіксована до лонної кістки), і (або) піхву, і(або)анус

Примітка: * — глибина інвазії визначається як розмір пухлини від епітеліально-стромального з’єднання найбільш поверхневого прилеглого сосочка дерми до найглибшої точки інвазії.

N Регіонарні лімфатичні вузли	G Гістопатологічна класифікація
Nх Не досить даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів	Gx Ступінь диференціації		не може бути визначений
	G1 Високий ступінь диференціації
N0 Немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів	G2 Середній ступінь диференціації
	G3 Низький ступінь диференціації
N1 Наявні метастази в регіонарних лімфатичних вузлах з одного боку	G4 Недиференційована пухлина
N2 Наявні метастази в регіонарних лімфатичних вузлах з обох боків		Групування за стадіями
	Стадія 0	^s	N0	М0
	Стадія І	Т1	N0	М0
М Віддалені метастази	Стадія ІА	Т1а	N0	М0
Мх Не досить даних для визначення віддалених метастазів	Стадія ІВ	T1b	N0	М0
	Стадія ІІ	Т2	N0	М0
М0 Віддалені метастази не визначаються	Стадія III	Т1	N1	М0
М1 Наявні віддалені метастази (включаючи метастази в тазові лімфатичні вузли)		Т2	N1	М0
		Т3	N0, N1	М0
	Стадія IVA	Т1	N2	М0
pTNM Патоморфологічна класифікація		Т2	N2	М0
Категорії рТ, pN, рМ відповідають категоріям Т, N, М.		Т3	N2	М0
		Т4	Будь-яке N	М0
pN0 Матеріал для гістологічного дослідження після пахвинної лімфаденектомії повинен включати не менше 6 лімфатичних вузлів	Стадія IVB	Будь-яке Т	Будь-яке N	М1

Метастатична дрібноклітинна карцинома має інфільтративний ріст, маленькі клітини з невиразною цитоплазмою, імуногістохімічні риси нейроендокринної тканини. Верукозна карцинома (порівняно з бородавчастим, або кондиломатозним плоскоклітинним раком) має чітко окреслені межі, мінімальні риси клітинної атипії з відсутністю койлоцитозу.

Імуногістохімічне дослідження: плоскоклітинний рак вульви характеризується вираженою схильністю до швидкого розповсюдження на суміжні органи (піхва, уретра, анус), раннього метастазування лімфогенним і, рідко, гематогенним шляхами. Вивідні лімфатичні судини з кожного боку несуть лімфу до регіонарних лімфатичних вузлів й одночасно анастомозують між собою, що сприяє утворенню двобічних метастазів. До регіонарних лімфатичних вузлів вульви належать стегнові й пахвинні. Метастази в зовнішні та внутрішні клубові лімфатичні вузли вважаються віддаленими (М1).

Лікування інвазивного раку вульви I-II стадії, а також ранньої III стадії полягає у радикальній вульв- ектомії з білатеральною пахвинно-стегновою лімфаден- ектомією. При розповсюджених стадіях у комбінації зхірургічним лікуванням застосовується хіміотерапія препаратами платини і променева терапія (при ураженні клубових лімфатичних вузлів).

Рис. 1.68. Інвазивний плоскоклітинний рак вульви. Локалізація пухлини на великих статевих губах

Рис. 1.69. Інвазивний плоскоклітинний рак вульви. Карцинома малих статевих губ

Рис. 1.70. Інвазивний плоско-клітинний зроговілий рак вульви (плоскоклітинна карцинома з утворенням «перлів»)

Рис. 1.71. Інвазивний плоскоклітинний незроговілий рак вульви (плоско-клітинна карцинома без утворення «перлів»)

Рис. 1.72. Верукозна карцинома вульви. Сосочкова структура, чітко окреслені краї пухлини

Рецидиви можливі у 50 % пацієнток з ураженням пахвинних і стегнових лімфовузлів. Ці пацієнтки мають 5-річне виживання лише 40 % порівняно з 85 % у жінок, в яких немає регіонарних метастазів.

Прогноз. Прогностично несприятливими факторами є розповсюджена стадія захворювання (5-річне виживання хворих коливається від 85-98, 60-85, 40-74 % і до 10-30 % відповідно з I до IV стадії); старший вік, куріння, ураження лімфовузлів. Іншими важливими прогностичними факторами плоскоклітинного раку вульви є розмір первинної пухлини, глибина стромальної інвазії, наявність лімфатичної інвазії. Гістологічний субтип пухлини, інтенсивність мононуклеарного запального інфільтрату й експресія р53 мають менше прогностичне значення.

Верукозна карцинома є рідкісним високодиферен- ційованим типом плоскоклітинного раку вульви. Зустрічається в жінок у пізній репродуктивній і постме- нопаузальній віковій групах.

Клініка і діагностика. Захворювання може нагадувати гострокінцеві кондиломи (рис. 1.72) — сірувато- білі об’ємні губчасті маси, що мають чіткі межі, локалізуються на великих статевих губах і супроводжуються болем та свербінням. Пухлина інвазує суміжні тканини, але рідко метастазує. У розповсюдженій стадії може бути летальною.

Гістологічне дослідження: пухлина має папілярну архітектуру з виразним акантозом, гіперкератозом. Характерні розсіяні цибулиноподібні опуклі епітеліальні сосочки, що випинаються у фіброваскулярну строму без інфільтрації країв (рис. 1.73). Інколи спостерігається утворення «перлів» у епітелії. Койлоци- тозу звичайно немає. Неопластичні клітини мають рясну цитоплазму. Ознак ядерної атипії немає або вони виражені лише в легкому ступені. Мітози, якщо вони є, спостерігаються переважно в базальному шарі. Строма інфільтрована запальними клітинами.

Рис. 1.73. Верукозна карцинома вульви. Відсутність виразної цитологічної атипії та інфільтративного характеру росту

Диференційний діагноз проводять з гострокінцевими кондиломами і плоскоклітинною папіломою, бородавчастим плоскоклітинним раком.

Лікування полягає в локальній ексцизії пухлини у межах здорових тканин. Променева терапія не показана у зв’язку з можливістю анапластичної трансформації доброякісних клітин у злоякісні.

Аденокарцинома може виникати з клітин скенових залоз і розповсюджуватися на уретру (рис. 1.74).

Рак бартолінової залози становить менше 5 % раку вульви і виникає у жінок репродуктивного і постменопаузального віку (середній вік близько 50 років). У карциномах бартолінової залози плоскоклітинного і перехідного типу може виявлятися папіломавірус.

Клініка і діагностика. Можуть відзначатися біль, свербіння, кровотеча, вагінальні виділення. Майже в кожної другої пацієнтки ураження спочатку помилково сприймається за кісту або абсцес бартолінової залози. За даними FIGO, пухлина у I стадії виявляється в 25 %, у II — в 42 %, у III — в 28 %, у IV — у 5 % пацієнток.

Плоскоклітинний тип пухлини виявляється в 40 % випадків, аденокарцинома — в 25 % , залозисто-кістозна карцинома — в 12 %. Решту випадків становлять аденосквамозна карцинома, перехідно-клітинна карцинома, недиференційований рак, дрібноклітинна нейроендокринна карцинома.

Мікроскопічне дослідження: залозисто-кістозна карцинома бартолінової залози складається з гнізд клітин з круглими або овальними гіперхромними ядрами і невиразною цитоплазмою, розташованих концентрично навколо залозоподібних просторів (рис. 1.75).

Лікування полягає в локальній ексцизії, пахвинній лімфаденектомії і, в деяких випадках, променевій терапії. П’ятирічне виживання хворих досягає 84 %, 10-річне — 60 %.

Прогноз. Пухлина характеризується здатністю до глибокої інвазії і метастазування (в 40 % випадків уражаються лімфовузли). Можливі пізні віддалені метастази в легені та кістки.

Рис. 1.74. Папілярна аденокарцинома уретри (можливе походження зі скенових залоз)

Рис. 1.75. Залозисто-кістозна карцинома бартолінової залози

Рис. 1.76. Базально-клітинний рак і пігментний невус вульви. «Погризена» виразка з латерального краю великих статевих губ

Рис. 1.77. Базально-клітинний рак вульви. Палісад злоякісних базальних клітин на периферії пухлини

Базально-клітинний рак становить 2-3 % усіх випадків раку вульви і звичайно зустрічається у літніх жінок (середній вік 76 років). У кожної третьої жінки спостерігається також базально-клітинний рак інших локалізацій.

Клініка і діагностика. Базально-клітинний рак може проявлятися подразненням, свербінням шкіри вульви і мати вигляд вузлуватих, поліпоїдних, виразкових з округлими піднятими краями і заглибиною в центрі («погризена» виразка), пігментованих або непігментованих уражень, діаметром менше 2 см, переважно в ділянці латерального краю великих статевих губ (рис. 1.76).

Мікроскопічне дослідження: виявляються щільно розміщені маси маленьких базальних клітин, які утворюють острівці та смуги у вигляді монотонного візерунка в центрі й палісад на периферії (рис. 1.77).

Лікування. Пухлина рідко метастазує в пахвинні або інші лімфатичні вузли і підлягає лікуванню шляхом широкої локальної ексцизії.

Пігментні ураження

Пігментні ураження вульви поділяються на дві категорії: гіпопігментні й гіперпігментні. До гіпопігмент- них уражень належать вітиліго, альбінізм, депігментація після запальних процесів. Гіперпігментні ураження включають веснянки, пігментний невус і меланому.

Пігментний невус — доброякісна пухлина з мела- ноцитів у шкірі вульви (див. рис. 1.76). Невус може бути природженим або набутим.

Мікроскопічне дослідження: спостерігаються «гнізда» невусних клітин з круглими або овальними ядрами. У разі інтрадермального невусу групи невусних клітин скупчуються в дермі (рис. 1.78). Деякі з більш поверхнево розміщених клітин містять меланін. Невус може локалізуватись на межі епідермісу і дерми (з’єднаний невус) а також розповсюджуватися з епідермо-дермального з’єднання в дерму (складний невус) (рис. 1.79).

Рис. 1.78. Пігментний інтрадермальний невус вульви. Групи невусних клітин локалізуються в дермі

Рис. 1.79. Складний невус. Невусні клітини розповсюджуються з епідермо-дермального з’єднання в дерму

Рис. 1.80. Злоякісна меланома клітора

Лікування полягає в ексцизії з метою диференцій- ної діагностики з карциномою in situ, меланомою (позитивні імунопероксидазні реакції на S-100 і НМВ-45), себорейним кератозом.

Меланома (злоякісна меланома) — злоякісна пігментна пухлина, яка може локалізуватися на шкірі вульви.

Меланома in situ, або інтраепітеліальна меланома, характеризується наявністю атипових меланоцитів у всій товщі епітелію, але не розповсюджується до дерми і не метастазує.

Етіологія і гістогенез. Злоякісна меланома може виникати de novo з нормальної шкіри або утворюватися внаслідок проліферації меланоцитів у епідермо- дермальному з’єднанні.

Частота. Меланома становить 5-10 % усіх злоякісних пухлин вульви. Може виникати в молодому віці (на другому десятку життя), але переважна більшість пацієнток з меланомою мають понад 50 років.

Клініка і діагностика. У ділянці великих чи малих статевих губ, клітора (рис. 1.80) або промежини відзначається поява плями або вузлів, що підвищуються над поверхнею. Пухлина може бути дифузно пігментованою,локально пігментованою або депігментованою. У 50 % випадків меланома може вкриватися виразками, часто супроводжується свербінням і кровотечею. Мультифокальні ураження спостерігаються в 1/3 випадків.

Гістопатологічне дослідження: виявляються атипові клітини овальної та неправильної форми з великими плеоморфними ядрами, які можуть містити меланін; аномальні мітози, виразна пігментація, глибока інвазія в підлеглі тканини (рис. 1.81).

Більшість меланом вульви належать до поверхневого типу і повільно розповсюджуються в підлеглі тканини. Інший, вузловий тип меланоми, характеризується швидким ростом і глибокою інвазією в підлеглі тканини (рис.1.82). Метастазує лімфогенним і гематогенним шляхом. Рецидиви можливі у 1/3 пацієнток. Глибина інвазії має важливе прогностичне значення. За ступенем інвазії (метод Breslow) виділяють 5 рівнів меланоми (табл. 1.3).

Рис. 1.81. Злоякісна меланома. Атипові клітини з меланіном, глибока інвазія

Таблиця 1.3

Стадіювання меланоми

Рівень інвазії	Товщина пухлини, мм
I	0-0,75
II	0,76-1,5
III	1,6-3
IV	3,1-4
V	Більше 4

Диференційний діагноз проводять з хворобою Пед- жета, педжетоїдною VIN, низькодиференційованим плоскоклітинним раком, аденокарциномою і саркомою (якщо виявлено веретеноподібні клітини). Наявність малігнізуючих клітин у епідермо-дермальному з’єднанні, меланіну в цитоплазмі клітин, а також імуноре- активність на S-100 і НМВ-45 підтверджують діагноз меланоми.

Прогноз залежить від рівня інвазії і наявності метастазів у лімфатичні вузли.

При I рівні (меланома in situ) та II рівні 5-річне виживання дорівнює 100 %, при III — 74-83 %, при IV — 50-65 %, V — 23-30 %. Від 90 до 100 % пацієнток з метастазами в пахвинні лімфатичні вузли вмирають. Причиною смерті звичайно є віддалені метастази (в легені, печінку, мозок).

Іншими факторами, що корелюють з поганим прогнозом, є старший вік хворих, виразковий тип пухлини, ураження клітора, білатеральне або мультифокаль- не розповсюдження, розмір новоутворення, епітеліоїд- ний тип пухлини, мітотична активність, інвазія в лімфатичні судини.

Первинні пухлини м’яких тканин вульви представлені такими рідкісними типами неоплазм, як лейоміома, лейоміосаркома, рабдоміосаркома, нейрофібросаркома, ліпосаркома, епітеліоїдна саркома тощо, пухлина жовткового мішка і лімфома.

Саркоми становлять близько 2 % усіх злоякісних пухлин вульви і розвиваються у пацієнток репродуктивного віку (середній вік 38 років). Захворювання має тенденцію до швидкого локального розповсюдження і поганий прогноз.

Рис. 1.82. Рівні інвазії меланоми (I-V рівні за Clark’s): а — поверхнева меланома; б — вузлова меланома; 1 — епідерміс; 2 — дермальні сосочки; 3 — ретикулярний шар дерми; 4 — підшкірні тканини

Лікування полягає в радикальній вульвектомії з двобічною тазовою лімфаденектомією.

Вторинні злоякісні пухлини вульви можуть мати метастатичне походження з первинних пухлин шийки матки, ендометрія, прямої кишки. Іншими типами вторинних пухлин вульви є хоріокарцинома, гіпернефрома і злоякісна лімфома.