Гипотиреоз (ГГ) — группа заболеваний, сопровождающихся сниженной продукцией тиреоидных гормонов. Может развиться вследствие поражения щитовидной железы — первичный ГГ, гипофиза — вторичный или гипоталамуса — третичный, а кроме того, может быть обусловлен нечувствительностью тканей к тироксину. ГТ любого происхождения может быть врожденным и приобретенным, хотя приобретенные формы иногда только кажутся таковыми, поскольку клинически врожденный гипотиреоз не всегда проявляется в раннем возрасте.
Этиология
Этиологическая классификация ГТ приведена в табл. 231.
Частота первичного врожденного гипотиреоза (ВГТ) от 1:1700 до 1:5500 новорожденных. Девочки болеют в 2 раза чаще мальчиков. У 90% больных ВГТ возникает в результате поражения зачатка щитовидной железы на 4-9-й неделях беременности. По данным сканирования у 1/3 больных имеется аплазия щитовидной железы, у остальных — гипоплазия, нередко в сочетании с эктопией (в корень языка, трахею, на переднюю поверхность шеи). Причиной примерно 10% случаев ВГТ является генный дефект синтеза тиреоидных гормонов или тканевых рецепторов к ним (заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования).
Приобретенный первичный ГТ может появиться после удаления значительной части щитовидной железы, например, при диффузном токсическом зобе или эктопии, в результате аутоиммунного, вирусного, бактериального или радиационного тиреоидита.
Таблица 231
Этиологическая классификация гипотиреоза
Вторичный и третичный ГТ, как правило, являются симптомом различных заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы.
У 5-10% больных ВГТ может быть транзиторным и обнаруживаться только при гормональном обследовании у доношенных или недоношенных новорожденных от матерей с аутоиммунным тиреоидитом, перенесших тяжелую гипоксию, сепсис, при внутричерепных кровоизлияниях.
Недостаток тиреоидных гормонов у плода приводит к нарушению диф- ференцировки мозга, уменьшению количества нейронов, нарушению миелинизации нервных волокон. Эти изменения необратимы или почти необратимы при позднем (после 4-6-недного возраста) начале лечения. Кроме того, при ГТ любого генеза в нейронах мозга, синапсах снижается образование нейропептидов, моноаминов, нейромедиаторов и других биологически активных веществ, что выражается угнетением функции ЦНС. Снижение синтеза белка, образования энергии, накопление в тканях муцина способствует замедлению роста и дифференцировки скелета, снижению функции гладких и скелетных мышц, кроветворной системы, кожи, эндокринных желез (гипофиза, надпочечников, гонад, инсулярного аппарата), гуморального и клеточного иммунитета, активности ферментов печени, почек, желудочно-кишечного тракта.
Симптомы ГТ развиваются постепенно, особенно у детей, находящихся на грудном вскармливании, поскольку в грудном молоке содержится довольно много тиреоидных гормонов, хотя и недостаточно для полной компенсации заболевания.
Ребенок с первичным ВГТ чаще рождается в срок или от пролонгированной (40-42 нед) беременности с крупной, выше 4 кг, массой тела. В периоде новорожденности характерны позднее отпадение пуповинного остатка; нарастающая сонливость, адинамия, неэмоциональный крик; трудности при вскармливании (вялое сосание, сниженный аппетит, апноэ, цианоз при кормлении), дыхательные нарушения в виде шумного, стридорозного затрудненного носового дыхания, эпизодов апноэ во время манипуляций по уходу; позднее отхождение мекония, запоры, вздутие живота, пупочная грыжа.
Ребенок плохо удерживает тепло, иногда бывает гипотермия ниже 35 °С, кожная складка на голове утолщенная, кожа суховатая, грубая, с мраморностью. Нередки интенсивная или пролонгированная желтуха, ранняя анемия, не поддающаяся обычному лечению. Роднички больших размеров (размеры малого родничка более 0,5 см бывают не более, чем у 3% здоровых детей). При осмотре можно обнаружить умеренную брадикардию и приглушение тонов сердца. Муцинозный отек мышц часто имитирует их повышенный тонус.
С возрастом симптомы ГТ нарастают и достигают полного развития к 3-6-месячному возрасту (рис. 128,129). Ребенок отстает в росте, мало прибавляет в массе тела, но из-за муцинозных отеков никогда не выглядит истощенным. Телосложение диспропорциональное: короткие конечности, относительно длинное туловище, кисти рук широкие, с короткими пальцами. Окружность головы нормальная, глазные щели узкие, переносица широкая, плоская, веки отечны, язык утолщенный, не помещается во рту, голос грубый, роднички закрываются поздно. Шея короткая, толстая, на туловище, над- и подключичных областях, тыльной поверхности кистей и стоп муцинозные отеки. Зубы прорезываются поздно. Психомоторное развитие резко задержано, ребенок вялый, сонливый, адинамичный, некоммуникабельный.
Границы сердца умеренно расширены, тоны глухие, брадикардия, АД снижено, может выслушиваться систолический шум, дыхание стридороз- ное. Живот вздут, пупочная грыжа, запоры. Кожа сухая, шершавая, холодная, у части детей — мышечные псевдогипертрофии.
Рис. 128. Первичный врожденный гипотиреоз у ребенка 7 мес. Длина тела 61 см, отстает на 3,2 СО. Масса тела - 6,7 кг, соответствует длине тела. «Костный возраст» -1-1,5 мес.
Рис. 129. Первичный врожденный гипотиреоз у ребенка 18 мес. Длина тела 69 см, отстает на 3 СО. Масса тела 9,8 кг. «Костный возраст» соответствует 3-4 мес.
Щитовидная железа у абсолютного большинства детей с ВГТ гипопла- зирована, что можно обнаружить при ультрасонографии или сканировании, и только у больных с наследственными формами может быть увеличена с рождения.
Манифестация легких вариантов ВГТ может происходить к 2-5-летнему возрасту и даже в периоде полового созревания. Обычно можно выявить задержку роста, полового развития, снижение интеллекта, симптомы миокардиодистрофии, запоры, сухость кожи (рис. 130).
Рис. 130. Первичный врожденный гипотиреоз легкой степени у ребенка 8 лет 4 мес. Длина тела 107 см, отстает на 4,1 СО. Масса тела 21,6 кг, избыточная для длины на 22,7%. «Костный возраст» соответствует 3,5-4 годам.
Рис. 131. Приобретенный гипотиреоз легкой степени вследствие аутоиммунного тиреоидита, зоб II степени у мальчика 6 лет 7 мес. Длина тела 114 см, отстает на 1,1 СО, масса тела 20,5 кг. «Костный возраст» соответствует 5 годам.
Приобретенный первичный /Тчаще сопровождается увеличением щитовидной железы. Соматические изменения те же, что и при врожденном, но интеллект не нарушен (рис. 131).
Изолированный гипоталамический и гипофизарный ГТ встречаются редко, чаще как симптом гипофизарного нанизма. Интеллект также не страдает.
Диагноз гипотиреоза верифицируют по данным исследования тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) в крови. Показатели указанных гормонов в крови при различных формах ГТ приведены в табл. 232.
Ввиду особой важности диагностики ВГТ до 4-6-недельного возраста, проводят скрининговое определение ТТГ и Т4 в эритроцитах капиллярной крови новорожденных, взятой из пальца на фильтровальную бумагу на 3-5-й день жизни.
Таблица 232
Диагностика различных форм гипотиреоза
При получении сомнительных или положительных результатов повторяют исследование указанных гормонов в венозной крови. Поскольку частота ложноотрицательных результатов крайне низка (1: 500 000-750 000 исследований), риск поздней диагностики ВГТ ничтожный.
В тех районах, где нет скрининга, необходимо обследовать новорожденных, имеющих хотя бы два симптома из перечисленных выше.
Относительное значение в диагностике гипотиреоза имеет выявление гиперхолестеринемии, гиперлипидемии. Как правило, эти изменения появляются после 4-6-месячного возраста, а при легком гипотиреозе позже. Характерны изменения на ЭКГ — снижение вольтажа зубцов QRS, брадикардия. Задержку темпов окостенения на рентгенограмме лучезапястных суставов выявляют не ранее 3-4-месячного возраста. У большинства больных обнаруживают нормохромную анемию.
ВГТ в периоде новорожденности проводят с заболеваниями, сопровождающимися желтухой, анемией, энцефалопатией, гидроцефалией, кишечной непроходимостью, сепсисом, ВУИ. У более старших детей — со всеми формами задержки роста и психомоторного развития, болезнью Дауна, ги- похондроплазией, мукополисахаридозом, болезнью Гиршпрунга, врожденной дисплазией тазобедренных суставов, пороками сердца, рахитом и т. д.
Заместительная терапия показана и эффективна при любой форме гипотиреоза кроме крайне редких случаев нечувствительности тканей к тироксину. Лечение начинают с момента установления диагноза независимо от возможности лабораторного подтверждения. Допускается лечение ех juvantibus с периода новорожденности до 1-2-летнего возраста с последующей отменой препаратов и обследованием.
Первоочередная цель при лечении ВГТ — как можно быстрее повысить уровень Т4 до нормы, чтобы предотвратить или свести к минимуму поражение ЦНС. Обычно используют левотироксин в стартовой дозе 10-14 мкг/кг/сут. Считают, что такая доза безопасна и не вызывает гипертиреоз у новорожденных и детей раннего возраста. При этом показано, что уровень Т4 нормализуется уже через 1 нед. Однако в ряде случаев (например, поздняя диагностика гипотиреоза, тяжелые сопутствующие заболевания с сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью) целесообразнее начать с дозы 10-15 мкг/сут, повышая ее каждые 3-5 дней до полной терапевтической (средние заместительные дозы для постоянного лечения детей с ВГТ представлены в табл. 233).
Таблица 233
Дозы левотироксина для лечения врожденного гипотиреоза
Контроль терапии осуществляют по уровню ТТГ (ниже 5 мМе/л) и тироксина (130-150 нМоль/л, не допуская гипертиреоза)
О хорошей компенсации гипотиреоза свидетельствует физологическая динамика роста, нормализация «костного возраста», активное поведение ребенка. Лечение при ГТ, за исключением транзиторных форм, проводят пожизненно. В начале лечения дополнительно назначают курсы витаминов А и В12. Нейротрофические препараты (пирацетам, церебролизин, ли- поцеребрин, энцефабол, пантогам) по назначению невропатолога проводят курсами в течение первых 2 лет лечения, затем по показаниям. Обязательны массаж, гимнастика, занятия с логопедом.
Прогноз при приобретенном первичном ГТ благоприятный, так же как при вторичном и третичном гипотиреозе, если он не обусловлен опухолью. Больные ВГТ, получающие адекватную заместительную терапию с 1-го месяца жизни, физически и интеллектуально полноценны. При начале лечения после 4-6-недельного возраста прогноз для хорошего умственного развития сомнительный.
Диффузный токсический зоб (ДТЗ) — органоспецифическое аутоиммунное заболевание, проявляющееся повышением продукции тиреоидных гормонов щитовидной железой. Частота — 4-5 : 10 000 населения. 5-8% всех больных дети, преимущественно подросткового возраста. Девочки болеют в 6-8 раз чаще мальчиков.
Этиология
ДТЗ — заболевание генетически обусловленное, наследуется сцепленно с системой HLA. Чаще развивается у лиц, имеющих HLA антигены Al, В8, DR3, особенно гаплотипы А1-В8 и B8-DR3. Считают, что врожденный или приобретенный дефицит Т-супрессоров способствует при наличии разрешающих факторов образованию тиреоидстимулирующих иммуноглобулинов к рецептору цитоплазматических мембран тиреоцитов, возможно, к рецептору ТТГ. Известно около 40 типов тиреоидстимулирующих антител, и наиболее изучен обнаруживаемый у 74-76% больных длительно действующий стимулятор щитовидной железы (LATS). Тиреоидстимулирующие антитела конкурируют с ТТГ за рецепторы на тиреоцитах, вызывая гиперплазию щитовидной железы и повышение продукции тиреоидных гормонов. Наряду с тиреоидстимулирующими антителами у больных находят антитела к другим тиреоидным антигенам: тиреоглобулину, компонентам коллоида, микросомальной фракции, нуклеарному компоненту.
Провоцирующими факторами у детей считают инфекции, чаще носоглотки (хронический тонзиллит), стресс, возможно, химические, токсические вещества.
Патогенез ДТЗ обусловлен аутоиммунным воспалением щитовидной железы с гиперплазией, гипертрофией и лимфоидной инфильтрацией ее, сопровождающимся избыточной продукцией тиреоидных гормонов. В результате повышается нервно-мышечная возбудимость, теплопродукция, увеличивается скорость утилизации глюкозы, потребление кислорода тканями, глюконеогенез, липолиз. Усиление анаболических процессов сочетается с усиленным катаболическим эффектом, вследствие чего развиваются дистрофические изменения в миокарде, печени, мышечная слабость, относительная надпочечниковая недостаточность.
Клиника ДТЗ включает 3 группы симптомов:
1) увеличение щитовидной железы (зоб);
2) гипертиреоз;
3) ассоциированные с ДТЗ аутоиммунные заболевания.
Симптомы ДТЗ появляются и нарастают постепенно в течение нескольких месяцев (рис. 132).
Щитовидная железа диффузно увеличена. Увеличение можно пальпаторно не обнаружить лишь при загрудинном расположении зоба.
Консистенция зоба плотно-эластичная, поверхность при выявлении заболевания чаще гладкая, над железой выслушивают сосудистый шум. Симптомы гипертиреоза нарастают постепенно.
Ребенок становится эмоционально неустойчивым, возбудимым, раздражительным, плаксивым, снижается успеваемость в школе, нарушается сон. Повышается двигательная активность: при вытянутых руках заметен тремор пальцев, руки в постоянном движении напоминающем хорею.
Часто можно обнаружить глазные симптомы, обусловленные повышением активности симпатико-адреналовой системы: расширенные глазные щели, симптом Грефе (обнажение участка склеры над радужной оболочкой при взгляде вниз), Кохера (обнажение участка склеры при взгляде вверх), Штельвага (редкое мигание), Розенбаха (дрожание закрытых век).
Аппетит и жажда повышены, но больной худеет. Рост и дифференцировка скелета ускорены. Часто больные жалуются на мышечную слабость, иногда она настолько сильная, что ребенок перестает ходить, падает, спотыкается (псевдопаралитическая форма). Кожа бархатистая, горячая, влажная. Повышена потливость, нередко отмечают пигментацию, особенно в области век.
Характерна тахикардия в покое, усиленный сердечный толчок, границы сердца расширены влево, на верхушке и в точке Боткина выслушивают систолический шум. Типичным признаком тиреотоксикоза является повышение пульсового АД, даже в покое может быть одышка. Нередко выявляют изменение печени: увеличение, болезненность при пальпации, легкая иктеричность склер. Стул частый. У девочек с ДТЗ появляются нарушения менструального цикла (аменорея).
Рис. 132. Диффузный токсический зоб III, офтальмопатия I степени у девочки
Условно по совокупности клинических симптомов выделяют 3 степени тяжести ДТЗ. Показателем тяжести гипертиреоза принято считать степень нарушения сердечно-сосудистой системы: стойкая тахикардия в пределах 20% от средних возрастных показателей числа сердечных сокращений характеризует легкую (I) степень тиреотоксикоза, 20-50% — среднетяжелую (II), свыше 50% — тяжелую (III). Исходом гипертиреоза тяжелой степени может быть тиреотоксический криз. Степень тяжести заболевания в основном зависит от его длительности до начала лечения.
Офтальмопатию в настоящее время рассматривают как самостоятельное аутоиммунное заболевание с поражением ретробульбарной клетчатки и глазодвигательных мышц специфическими аутоантителами. Офтальмопатия сочетается с ДТЗ у 60-70% больных. ДТЗ может также сочетаться и с другими аутоиммунными заболеваниями — сахарным диабетом I типа, претибиальной микседемой, ювенильным полиартритом.
Диагноз ДТЗ верифицируют на основании следующих данных: повышение уровней тиреоидных гормонов в крови (Т3 — более 3 нмоль/л, Т4 — более 200 нмоль/л, причем иногда повышен только Т3) при снижении ТТГ обычно ниже 0,1 мкЕД/мл. Можно обнаружить повышенные уровни тире- оглобулина и тиреоидстимулирующих иммуноглобулинов в крови, коррелирующие со степенью тяжести заболевания. Нормализация тиреоглобулина и исчезновение тиреоидстимулирующих антител предшествуют ремиссии ДТЗ. Относительное значение в диагностике имеют гипохолестеринемия, гиполипидемия, изменения ЭКГ (синусовая тахикардия, высокие, заостренные зубцы Т и R, мышечные изменения), лимфоцитоз, опережение костного возраста у маленьких детей, нарушения углеводного обмена по диабетическому типу. При неясной клинической картине и сомнительных лабораторных показателях проводят функциональные пробы с тироксином или трийодтиронином. Диагностику ДТЗ облегчает наличие эндокринной офтальмопатии.
Дифференциальный диагноз ДТЗ проводят с другими, сравнительно редко встречающимися в детском возрасте заболеваниями, сопровождающимися гипертиреозом: токсической аденомой щитовидной железы (болезнь Пламмера), гиперфункционирующим раком щитовидной железы или опухолями другой локализации, продуцирующими тиреоидные гормоны, ТТГ-продуцирующей аденомой гипофиза. У детей, получающих тиреоидные препараты, возможен иатрогенный гипертиреоз. У новорожденных от матерей с ДТЗ или аутоиммунным тиреоидитом бывает транзиторный тиреотоксикоз и классический ДТЗ, что определяют по длительности течения болезни.
Иногда сопровождаются гипертиреозом острый и подострый тиреоиди- ты, имеющие типичную клинику с быстрым, в течение нескольких часов, увеличением щитовидной железы, болезненностью, иногда гипертермией, лабораторными признаками воспаления.
У детей с эутиреоидной гиперплазией щитовидной железы или аутоиммунным тиреоидитом в сочетании с вегетососудистой дистонией имеются некоторые симптомы, общие с тиреотоксикозом, однако при вегетососудистой дистонии тахикардия проходит во время сна и в покое, эмоциональное возбуждение имеет непостоянный характер, и обычно повышено как систолическое, так и диастолическое АД.
Особенно труден дифференциальный диагноз ДТЗ и аутоиммунного тиреоидита (АИТ) в гипертиреоидной фазе. В отличие от ДТЗ, при АИТ щитовидная железа неравномерной плотности, нередко бугристая, с множественными узлами. Гипертиреоз имеет более легкое течение, хорошо поддается консервативному лечению, может пройти спонтанно. Гипертиреоидную стадию АИТ обычно диагностируют в тех случаях, когда гипертиреоз развился у больного, наблюдавшегося более одного года с эутиреоидной или гипотиреоидной стадией АИТ.
Без лечения у больного ДТЗ может развиться тиреотоксический криз, возникающий на фоне стресса, заболевания, физической нагрузки или при струмэктомии, проводимой без устранения тиреотоксикоза. Характерны гипертермия, рвота, острая сердечная недостаточность, двигательное беспокойство или апатия, кома.
Лечение ДТЗ на первом этапе всегда проводят в стационаре. Консервативная терапия заключается в длительном (до 2-2,5 лет) применении препаратов, обладающих тиреостатическим действием. Лечение принято начинать с назначения мерказолила (Thiamazolum, Thymidazol, Methimazole) из расчета 15-20 мг/м2 поверхности тела в 3 приема. Через 10-14 дней дозу снижают на 5-10 мг, затем на 2,5 мг каждые 2-3 нед до поддерживающей, которая составляет у дошкольников 2,5-5 мг, у подростков — 10-15 мг в сутки. При непереносимости мерказолила применяют препараты тиоура- цила. Стартовая доза пропилтиоурацила составляет 150-300 мг/м2, поддерживающая — 100-150 мг в сутки. Контролем правильного подбора дозы тиреостатических препаратов служит нормализация ТТГ в крови не выше 6 мкЕД/мл. Мерказолил не только блокирует синтез тиреоидных гормонов, но и тормозит образование аутоантител, поэтому, если нет противопоказаний, предпочитают лечение препаратами мерказолила.
Одновременно с проведением тиреостатической терапии начинают санацию очагов инфекции. После устранения тиреотоксикоза, то есть через 4-6 нед от начала лечения, при необходимости проводят тонзиллэктомию.
Осложнения лечения. Гипотиреоз, развившийся на высокой дозе тиреостатических препаратов — показание для снижения ее. Если гипотиреоз появился на поддерживающей дозе, требуется дополнительно назначить тиреоидные гормоны. Токсическое действие мерказолила проявляется уртикарной сыпью, лейкопенией, лихорадкой, артралгиями. Ьолее серьезные осложнения (агранулоцитоз, гепатит, нефрит) встречаются редко. Требуется замена препарата или проведение другого лечения ДТЗ. При правильном лечении и контроле за картиной крови осложнения редки (1-2% больных) и не дают тяжелых исходов.
Субтотальную струмэктомию проводят только после медикаментозного устранения тиреотоксикоза. Показана при узловых формах зоба, рецидивах тиреотоксикоза при адекватной тиреостатической терапии, невозможности консервативного лечения (отказ от приема препаратов, нерегулярное наблюдение), появлении лекарственных осложнений. Подготовка к струмэктомии включает назначение раствора Люголя по 15-20 капель 3 раза в день в течение 10 дней для уплотнения и уменьшения кровенаполнения щитовидной железы. Возможные осложнения хирургического лечения: гипотиреоз, паралич голосовых связок, гипопаратиреоз.
Лечение радиоактивным йодом детей с ДТЗ используют крайне редко лишь при неэффективности консервативного и невозможности оперативного лечения.
При тяжелом тиреотоксикозе в первые 2-3 нед лечения показаны
адреноблокаторы (анаприлин, обзидан), не влияющие на функцию щитовидной железы, но быстро устраняющие тахикардию, повышенную возбудимость.
Глюкокортикостероиды назначают при тяжелом тиреотоксикозе в сочетании с офтальмопатией П-Ш степени или тиреотоксическом кризе.
При правильно проводимой консервативной терапии у 70-80% больных удается достигнуть ремиссии в течение 25 лет (А. С. Стройкова). Послеоперационный или возникший после лучевой терапии гипотиреоз требует пожизненной заместительной терапии.
Простой зоб (эутиреоидная гиперплазия щитовидной железы) — заболевание, проявляющееся увеличением щитовидной железы без явных признаков нарушения ее структуры и функции у людей, проживающих в неэндемических по зобу районах. Согласно классификации размеров зоба, предложенной ВОЗ в 1994 г., выделяют следующие степени увеличения щитовидной железы: 0 — зоба нет; I степень — доли щитовидной железы больше дистальной фаланги первого пальца пациента, зоб пальпируют, но он не виден; II степень — зоб пальпируется и виден. Более надежный и точный способ определения размеров щитовидной железы — ультрасонография (УЗИ). Зоб у детей диагностируют, если объем щитовидной железы превышает указанные в таблице значения. Простой зоб у подростков принято называть ювенильной ГЩЖ или ювенильной струмой.
Наиболее частые причины простого зоба — наследственные нарушения биосинтеза или секреции тиреоидных гормонов, а также чувствительности тканей к ним. Увеличение щитовидной железы является следствием компенсаторной гиперплазии тиреоидной ткани. Степень гиперплазии щитовидной железы зависит не только от степени биохимического дефекта, но и от внешних факторов: препубертатный и пубертатный возраст, беременность и лактация, недостаток или избыток йодидов, фтора, прием некоторых медикаментов (карбонат лития, кордарон, бромиды), гиповитаминозы. По тем же причинам во время беременности может формироваться зоб у плода и новорожденного.
Простой зоб чаще диагностируют у девочек препубертатного и пубертатного возраста и молодых женщин. Как правило, в семье имеются родственники с заболеваниями щитовидной железы. Щитовидная железа увеличена, обычно умеренно, у части больных имеет мягкоэластичную, у части — плотную консистенцию, ровную, гладкую поверхность. Жалоб и клинических признаков нарушения функции щитовидной железы нет.
Диагноз простого зоба верифицируют по клиническим признакам: увеличению щитовидной железы при отсутствии нарушений эхоструктуры при ультрасонографии и отсутствию антитиреоидных антител в крови. Уровни ТТГ и тиреоидных гормонов в крови обычно нормальные, но в отдельных случаях можно выявить скрытый или явный субклинический гипотиреоз, как правило, сочетающийся с большой степенью увеличения щитовидной железы или быстрым ее увеличением.
Дифференциальный диагноз проводят с другими заболеваниями щитовидной железы. Наиболее информативным методом исследования ее размеров и структуры является ультрасонография, позволяющая провести первый этап дифференциальной диагностики различных форм зоба (табл. 234, 235).
Таблица 234
Верхний предел объема щитовидной железы у детей в йодобеспеченных районах
Таблица 235
Ультрасонографические признаки некоторых заболеваний щитовидной железы
Лечение простого зоба проводят только при наличии явного или скрытого гипотиреоза или в эутиреоидном состоянии при больших размерах щитовидной железы. Назначают тироксин, как при гипотиреозе.
Профилактику прогрессирующего увеличения щитовидной железы с развитием гипотиреоза сводят к устранению дефицита или избытка йода, других медикаментозных и немедикаментозных факторов, провоцирующих рост щитовидной железы и развитие гипотиреоза, в том числе внутриутробно.
Прогноз простого зоба благоприятный, однако у подростков и взрослых повышена вероятность развития аутоиммунного тиреоидита и узловых форм зоба.
Эндемический зоб — заболевание, встречающееся в местности с низким содержанием йода в воде, почве, растениях, продуктах и характеризующееся увеличением щитовидной железы. По данным ВОЗ, в мире насчитывают более 200 млн больных. Заболевание обычно распространено во многих регионах, удаленных от моря (Альпы, Алтай, Гималаи, Кавказ, Кордильеры, Карпаты, Тянь-Шань, Центральная Африка, Южная Америка, Восточная Европа). В России эндемическими по зобу районами являются центральные области, Забайкалье, Урал, Сибирь, Дальний Восток. Местность считают эндемичной, если частота зоба по данным УЗИ превышает 5%, а медианная концентрация йода в моче у детей препубертатного возраста (6-12 лет) составляет менее 100 мкг/л.
Основной причиной эндемического зоба считают недостаточность йода во внешней среде. Помимо йодной недостаточности в развитии эндемического зоба имеют значение поступление в организм зобогенных веществ (тиоцинаты, тиооксизолидоны), йода в недоступной для всасывания форме, пониженное содержание кобальта, меди, цинка, молибдена и других микроэлементов, заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, почек, гельминтозы или другие состояния с нарушением всасывания или усиленной экскрецией йода.
Вторая группа причин эндемического зоба связана с высокой распространенностью наследственных дефектов захвата йода, «утечкой» йода, нарушением интратиреоидного обмена йода. Так же как при простом зобе, эти нарушения приводят к компенсаторной гиперплазии щитовидной железы, усиливающейся при недостаточности экзогенного йодида.
При умеренной нехватке йода потребности организма могут быть удовлетворены при ускорении синтеза тиреоидных гормонов при компенсаторной гиперплазии и гипертрофии щитовидной железы (паренхиматозный зоб), что характерно для детей и подростков. Кроме того, включается целый ряд механизмов адаптации: повышение тиреоидного клиренса неорганического йода, снижение синтеза тиреоглобулина, увеличение синтеза Т3 при снижении Т4, повышение образования в тканях реверсивного Т3 из Т4.
С возрастом при длительно сохраняющейся недостаточности йода формируется коллоидный или коллоидно-узловой зоб с высокой вероятностью развития гипотиреоза. Эти изменения наступают тем раньше, чем выше степень йодной недостаточности, и в местности с тяжелой зобной эндемией значительно повышена частота врожденного зоба с гипотиреозом (эндемический кретинизм).
Клиника эндемического зоба у детей не отличается от таковой при простом зобе. В отсутствие йодной профилактики с возрастом увеличивается частота зоба больших размеров, узловых форм зоба, рака щитовидной железы и развивается гипотиреоз.
Диагностика эндемического зоба основана на анализе клинических и анамнестических (проживание в эндемической по зобу местности) данных. Для определения объема и структуры щитовидной железы проводят ультрасонографию, а с целью уточнения функции — исследование тиреоидных гормонов и ТТГ в крови. Типичным является умеренное снижение уровня Т4 при повышении Т3 в крови. Содержание ТТГ в крови может быть нормальным или повышенным.
Дифференциальный диагноз проводят с аутоиммунным тиреоидитом, опухолями щитовидной железы.
Лечение эндемического зоба проводят тиреоидными препаратами (тиреоидин, тироксин, тиреокомб, тиреотом), начиная с малых доз (25 мкг по тироксину), с постепенным, один раз в 2-3 нед повышением ее на 25 мкг до максимально переносимой. Показанием для назначения лечения является: зоб больших размеров, наличие явного или скрытого гипотиреоза. В ходе лечения каждые 3-6 мес обязательно проводят контрольное обследование с определением уровней гормонов в крови и ультрасонографией щитовидной железы. Тиреоидную терапию обычно проводят до завершения полового созревания, во время беременности, а при гипотиреозе — пожизненно.
При наличии узлов или больших размерах зоба с синдромом сдавления показана струмэктомия с последующей заместительной терапией.
Профилактика эндемического зоба включает йодирование продуктов, в нашей стране — соли. Йодированная соль содержит 25 г йодистого калия в тонне. У некоторых групп населения потребность в йодиде повышена, поэтому детям, подросткам, беременным и кормящим женщинам назначают калия йодид по 100-200 мкг/сутки или другие йодсодержащие препараты. Детям и взрослым с эутиреоидным увеличением щитовидной железы I степени, если нет показаний для лечения тиреоидными гормонами, также назначают препараты йода. Применение йодсодержащих препаратов не приводит к снижению частоты зоба, но существенно уменьшает частоту зоба больших размеров, гипотиреоза, в том числе врожденного, узловых форм зоба.
Аутоиммунный тиреоидит (АИТ), как и диффузный токсический зоб, относят к типичным органоспецифическим аутоиммунным заболеваниям. Он сопровождается лимфоидной инфильтрацией щитовидной железы, наличием специфических антител к нормальным антигенам щитовидной железы и нарушением ее функции. Частота АИТ среди школьников достигает 1%, девочки болеют в 4-7 раз чаще мальчиков.
Этиология
АИТ — классическое заболевание аутоиммунного генеза с наследственной предрасположенностью, ассоциировано с DR3, DR5, В8 антигенами системы HLA. Частота заболевания среди сибсов и родителей больных может достигать 25%, и в части случаев АИТ сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями: болезнью Аддисона и сахарным диабетом I типа (синдром Шмидта или аутоиммунный полиэндокринный синдром II типа), пернициозной анемией, эндокринной офтальмопатией, а также Виталию, алопецией, синдромом Шерешевского—Тернера, болезнью Дауна, врожденной краснухой.
Изменения щитовидной железы на ранних стадиях характеризуются очаговой инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками, в дальнейшем — диффузной инфильтрацией перифолликулярного пространства с атрофией фолликулов. Длительное течение тиреоидита сопровождается появлением участков фиброза, сочетающихся с гиперплазией части фолликулов. Степень атрофии тиреоидной ткани, фиброза и гиперплазии фолликулов вариабельна в течение заболевания. В крови больных обнаруживают различные типы антитиреоидных антител. Чаще всего определяют повышенные титры антител к микросомальной фракции и поверхностному антигену тиреоцитов, к тиреоглобулину, коллоиду, так называемые ростстиму- лирующие антитела, а в части случаев — тиреоидстимулирующие. В течение заболевания соотношение различных типов антитиреоидных антител может меняться. Поражение щитовидной железы приводит к постепенному снижению ее функции, варьирующей от эутиреоидного состояния до явного гипотиреоза, однако как в дебюте заболевания, так и при его длительном течении возможно развитие гипертиреоза.
АИТ может начинаться в любом возрасте, однако наиболее вероятно в 3-6 лет, но диагностируют чаще у подростков или взрослых, в том числе в послеродовом периоде (послеродовый тиреоидит). Начальная стадия характеризуется постепенным диффузным увеличением щитовидной железы, причем у большинства детей не сопровождается болезненностью или другими жалобами. В момент обращения к врачу щитовидная железа обычно диффузно увеличена, имеет неоднородную плотную консистенцию, неровную, бугристую или крупнозернистую поверхность. У некоторых больных имеются симптомы сдавления полых органов шеи, дискомфорт при глотании, периодически — легкая болезненность при пальпации с иррадиацией в ухо и боковые отделы шеи. Клинически чаще можно определить эутиреоидное состояние, иногда симптомы гипотиреоза или гипертиреоза.
Атрофические формы АИТ диагностируют при развитии клинической картины гипотиреоза.
Диагностика АИТ основана на анализе клинических и анамнестических данных. Важным диагностическим критерием являются изменения, выявляемые при ультрасонографии щитовидной железы: диффузное ее увеличение, негомогенность стромы, наличие множественных мелких гипоэхогенных участков, расположенных обычно неравномерно в перешейке и обеих долях (см. табл. 235).
В крови значительно повышено содержание антитиреоидных антител, причем их титры обычно нарастают в динамике. Повышен уровень иммуноглобулинов М и G, стойкий лимфоцитоз.
Исследование уровней тиреоидных гормонов и ТТГ в крови не требуется для диагноза, но обязательно для назначения лечения. Чаще всего базальные уровни указанных гормонов нормальные, но при функциональных пробах выявляют скрытый гипотиреоз. Иногда бывает субклинический гипотиреоз (повышение ТТГ при нормальных уровнях Т3 и Т4) или явный первичный гипотиреоз (снижение Т3 и Т4 при повышенных уровнях ТТГ в крови); иногда выявляют гипертиреоз. У одного и того же больного функция щитовидной железы может меняться.
В сомнительных случаях, а при наличии узлов обязательно, проводят пункционную биопсию щитовидной железы под контролем ультрасонографии с последующим гистологическим исследованием биоптата. В некоторых странах пункционная биопсия щитовидной железы является обязательным методом диагностики АИТ.
Дифференциальный диагноз проводят с простым зобом, эндемическим зобом, при наличии гипертиреоза — диффузным токсическим зобом. Дифференциальный диагноз с подострым вирусным тиреоидитом основан на характерной клинической картине: начало заболевания через 7-14 дней после перенесенной вирусной инфекции, быстрое, в течение нескольких часов увеличение щитовидной железы, сопровождающееся гипертермией, болезненностью, иногда гиперемией кожи над щитовидной железой. Характерно значительное повышение СОЭ (50-60 мм/час) при нормальном содержании лейкоцитов в крови. Антитиреоидные антитела появляются на 2-й неделе заболевания, и их титры снижаются по мере выздоровления в течение 6-18 мес.
Острые бактериальные, грибковые, специфические (туберкулезный, бруцеллезный, сифилитический и др.) тиреоидиты дифференцируют по типичной клинике, данным клинического анализа крови, пункционной биопсии, микроскопии и посевам материала биопсии.
Лечение АИТ не разработано. При любой степени гипотиреоза показано назначение тиреоидных гормонов в максимальных переносимых дозах. Длительность лечения может варьировать от 1,5-2,5 лет до пожизненного. Лечение на ранних стадиях заболевания может сопровождаться уменьшением размеров щитовидной железы, но при наличии фиброза размеры зоба не меняются. Струмэктомию проводят при больших размерах зоба, не поддающегося терапевтической коррекции. Обязательна биопсия узлов.
Течение АИТ вариабельно. Зоб может спонтанно исчезнуть, оставаться без изменений в течение многих лет при сохранении эутиреоидного состояния, увеличиться, сопровождаться образованием узлов, может развиться гипотиреоз. Необходимо пожизненное диспансерное наблюдение, обязательное лабораторное исследование подростков и женщин до беременности. Новорожденным от матерей с АИТ в первую очередь исследуют содержание ТТГ, Т4 и Т3 в крови, а при наличии зоба — титр антитиреоидных антител.