ИН — объединяет гетерогенную группу неспецифических поражений тубулоинтерстициальной ткани почек инфекционного, аллергического и токсического генеза, протекающих, как правило, остро. Однако у ряда больных заболевание приобретает хроническое течение с уменьшением массы функционирующих канальцев, появлением очагов склероза, некроза и развитием ХПН.
Частота ИН у детей не установлена.
Этиология
Из бактериальных возбудителей токсины стрептококка и дифтерийной палочки могут вызвать ИН за счет тропности их к эндотелию капилляров интерстиция, а также базальной мембраны стенок канальцев почек. Такой же тропностью у ряда пациентов могут обладать вирусы гриппа, парагриппа, аденовирус, цитомегаловирус, вирус кори, а также токсоплазмы и лептоспиры, микоплазмы. ИН могут вызвать и разнообразные медикаменты (см. табл. 165).
В этиологии хронического интерстициального нефрита (ХИН) решающую роль отводят почечным дисплазиям, последствиям гемолитико-уремического синдрома (ГУС); в этиологии острого интерстициального нефрита (ОИН) — инфекционным и лекарственным повреждениям. Первичный ХИН в детском возрасте очень редок.
Таблица 165
Возможные этиологические факторы интерстициального нефрита
Участие иммунопатологических реакций в патогенезе ИН не вызывает сомнений, ибо в основе его лежит лимфогистоцитарная инфильтрация межуточной ткани почек. Полагают, что при ОИН решающее значение имеет повреждение лекарством, токсинами (и бактериальными тоже), вирусами базальной мембраны канальцев, образование комплексных антигенов (чужеродный антиген и антиген канальцев), привлечение в место повреждения комплемента, лейкоцитов, иммунных комплексов. У части больных ведущее значение имеет синтез аутоантител к белкам базальной мембраны (например, гликопротеину канальцев Тэмма—Хосфолла). Этот белок и антитела к нему появляются и в моче больных ИН. У части детей выявляют атопию — высокий уровень в крови IgE, отложение его в периваскулярных инфильтратах в интерстиции. Не исключено и участие реакции ГЗТ в патогенезе ИН. Предрасполагающим фактором к развитию ИН могут быть наследственные и приобретенные дефекты фагоцитарного звена.
Воспаление и отек в межуточной ткани мозгового слоя почек приводят к механическому сдавливанию сосудов, канальцев, снижают почечный кровоток и повышают внутриканальцевое давление, что даже при интактных клубочках вызывает олигурию, азотемию. Вовлечение в процесс воспаления канальцев может привести к их дистрофии, некрозам, нарушению функции — гипоизостенурии, ацидозу и полиурии, гипокалиемии.
Морфологически различают:
1) серозный (отечный);
2) клеточный с преобладанием лимфоцитов, плазматических клеток или эозинофилов;
3) тубулонекротический вариант ИН.
ИН — основа для развития пиелонефрита.
ОИН может протекать по-разному. У большинства больных отеков не бывает и лишь при присоединении олигурии или анурии появляется пастозность лица, век и голеней. Типична боль в животе (в пояснице), олигурия с гипостенурией и изостенурией, невысокие гематурия и протеинурия (более 1 г/сут), гипонатриемия, гипохлоремия и гипокалиемия, ацидоз с характерными для них слабостью, тошнотой, рвотой, астенией, потерей массы тела, сухостью кожи и слизистых оболочек. Иногда отек интерстиция приводит к снижению фильтрационного давления и возникает повышение концентрации мочевины и креатинина, мочевой кислоты с резкой олигурией, анурией, головной болью, то есть развитием ОПН. При остром тубулярном некрозе развивается обструкция канальцев и далее происходит обратная утечка тубулярной жидкости, уменьшение гломерулярной перфузии, вторичное сужение афферентных артериол, развивается ОПН. В моче обнаруживают обилие эпителия, клеток лимфо-моноцитарного характера, коричневые клетки, коричневые цилиндры.
Для аллергических реакций на медикамент типична триада симптомов: лихорадка с ознобом, кожные высыпания, артралгии, а также пиурия, олигурия, эозинофилурия. Визуально моча мутная, при лекарственно-индуцированном ОИН может быть скрытый период от 1-2 дней до нескольких недель. Протеинурия канальцевая, а не клубочковая, и в этом случае в моче много Р2-микроглобулинов, низкомолекулярных белков из-за низкой их реабсорбции в проксимальных канальцах. В анализе крови анемия, увеличенная СОЭ. ОИН может быть проявлением системной красной волчанки, эссенциальной криоглобулинемии, а также быть идиопатическим. Описан вариант ОИН у девочек-подростков в сочетании с увеитом и гранулемами в костном мозге и лимфатических узлах. Заболевание характеризуется внезапным проявлением общих симптомов (утомляемость, слабость, астения, анорексия, потеря массы тела), полиурии, глюкозурии, аминоацидурии, гипергаммаглобулинемии, азотемии, болей в пояснице, животе, суставах, кожных высыпаний. Увеит появляется позже нефропатии. Лечение преднизолоном обычно оказывает хороший эффект.
ХИН клинически начинается малосимптомно и чаще его диагностируют случайно при проведении анализов мочи по разным поводам. ХИН нередко вторичен и развивается у детей с дисплазиями почечной ткани, ГУ С и других заболеваний. Специфической картины нет, но более постоянны 4 симптома: гематурия, дизурия-полиурия, канальцевый ацидоз и «сольтеряющая почка». Потеря с мочой солей ведет к развитию мышечной гипотонии и артериальной гипотензии, слабости, вялости, остеодистрофии, образованию камней. Могут быть боли в животе по типу почечной колики, плохой аппетит, задержки прибавок массы тела. Исход ХИН — нефросклероз с вторичной артериальной гипертензией, развитие ХПН. Типичным осложнением является развитие пиелонефрита.
Объем рекомендуемого обследования больных ОИН и ХИН представлен в табл. 166.
Таблица 166
Обследование больных с острым и хроническим* интерстициальным нефритом
* Обязательные исследования для больных с хроническим интерстициальным нефритом.
ИН нередко трудно диагностировать, так как наряду с описанной выше клинической картиной существуют стертые, абортивные формы. ОПН (у больного без предшествующего поражения почек) на фоне ОРВИ, шока, гемолиза, отравлений дает основание заподозрить ИН. ОПН обычно неолигурическая обратимая, сочетается с гипо- и/или изостенурией. Эозинофилия, лимфоцитарный характер лейкоцитурии, невыраженная эритроцитурия, гипостенурия, обнаружение в крови и моче высокой активности трансаминидазы,
-микроглобулина, антител к белку Тэмма—Хосфолла, метаболический ацидоз, гипокалиемия, гипергаммаглобулинемия, иногда азотемия у больных с клинической картиной типичного ИН позволяют поставить правильный диагноз. Типичны также оксалурия или уратурия. Посев мочи — стерилен.
УЗИ — почки увеличены в размерах.
В основу отечественной классификации интерстициального нефрита [Коровина Н. А., 1984] положен этиологический принцип с выделением характера течения, стадии заболевания и функциональной способности почек (табл. 167).
Таблица 167
Классификация интерстициального нефрита (Коровина Н. А., 1984; с изменениями)
Интерстициальный нефрит дифференцируют от пиелонефрита, диффузных и наследственных гломерулонефритов, туберкулеза почек, опухолей почек, почечнокаменной болезни, дисметаболических нефропатий.
В период выраженных клинических проявлений ОИН режим постельный. Прекращают воздействие предполагаемого этиологического фактора.
Отменяют лекарственный препарат, если есть подозрение, что он вызвал у ребенка ИН. Это приводит к быстрому исчезновению всех симптомов. Если ИН развился в результате инфекционного воздействия, то показана терапия с учетом природы возбудителя. При этом не рекомендуется использовать нефротоксичные лекарственные средства. Дозы препаратов и сроки их применения должны быть минимальными. Целесообразно назначение преднизолона в дозе 1 мг/кг в течение 1 нед с постепенной отменой препарата. При тяжелом течении можно назначать метилпреднизолон внутривенно в дозе 2 мг/кг в течение 2 дней, затем 1 мг/кг 1 день с переходом на прием через рот и постепенной отменой в течение 4 дней. При ОПН для уменьшения отека тубуло-интерстициальной ткани назначают лазикс в дозе 2-7 мг/кг на введение и преднизолон в дозе 3-5 мг/кг/сут.
Многообразие форм ХИН требует дифференцированного подхода к терапии. Из рациона больных ИН любой этиологии исключают продукты, увеличивающие нагрузку на канальцевый аппарат почки: облигатные аллергены, пряности, маринады, копчености, искусственные напитки с ксенобиотиками, продукты с пищевыми добавками и консервантами. Жидкость не ограничивают. Выявляют и санируют хронические очаги инфекции. Обязательным условием лечения ХИН является соблюдение диеты, направленной на коррекцию обменных нарушений.
Важно исключить или уменьшить действие факторов, поддерживающих воспаление в строме почек (медикаменты и др.).
При обострении ХИН с развитием гиперволемии назначают лазикс в дозе 2-5 мг/кг в разовой дозе и преднизолон 3-5 мг/кг/сут. При иммунном ИН используют глюкокортикоиды изолированно или их комбинация с цитостатическими препаратами. Лечение гипервитаминоза D см. главу 5.
При всех вариантах хронического ИН полезна фитотерапия (череда, крапива, овес, брусничный лист и другие травы) в течение 2 нед каждого 2-го месяца.
Прогноз ОИН благоприятный, при ХИН — определяется причиной, приведшей к нему. Описаны больные с исходом ОИН в ХПН.
Диспансерное наблюдение за больными, перенесшими ОИН, проводят в течение 2 лет. На этот срок противопоказаны профилактические прививки, введение у-глобулина, нефротоксические препараты (особенно сульфаниламиды, аминогликозиды, анальгин, тетрациклины). Дают медицинское освобождение от занятий спортом. Диета по типу печеночного стола № 5. Анализы мочи делают ежемесячно и при любом интеркуррентном заболевании. Отсутствие изменений в моче и нормальная функция почек через 2 года (обследование в стационаре) — показание к снятию с учета. При ХИН
диспансерное наблюдение педиатра и нефролога, уролога продолжают до передачи ребенка во взрослую поликлинику и осуществляют по индивидуальному графику в зависимости от этиологии нефрита, активности процесса и функции почек.