Хронический гломерулонефрит (ХГН) — группа разнородных первичных гломерулопатий, характеризующихся персистирующими прогрессирующими воспалительными, склеротическими и деструктивными процессами с последующим поражением и других отделов нефрона, в частности, и тубуло-интерстициальным склерозом. Клинически ХГН характеризуется длительным, чаще волнообразным течением и выраженным полиморфизмом клинической картины у разных больных. ХГН является у детей (за исключением новорожденных и детей раннего возраста) одной из причин хронической почечной недостаточности (ХПН) и составляет около 12% случаев, при которых показан диализ и трансплантация почки.
В настоящее время нет сомнений в том, что ХГН, как правило, является первично-хронической болезнью, то есть заболеванием sui generis. И все же нельзя исключить, что нерациональная лекарственная терапия (длительный прием нефротоксических медикаментов, полипрагмазия, отсутствие антибактериальной терапии при стрептококковой инфекции и др.), хронические очаги инфекции, персистирующие вирусные инфекции, чрезмерные антигенные нагрузки (сочетанные и рецидивирующие инфекции, повторные введения иммуноглобулинов, неправильно проводимые профилактические прививки), нерациональное питание при ОСГН или после его перенесения имеют отношение к трансформации ОСГН в ХГН.
В то же время у большинства больных детей с ХГН в анамнезе нет данных за типичное течение ОСГН, а, соответственно, и этиология ХГН у них остается не ясной. В последние годы особо подчеркивают роль латентных и медленно текущих инфекций в этиологии ХГН — гепатита В, цитомегалии, парагриппозной и др.
Определяющая роль иммунопатологического процесса в патогенезе ХГН у большинства детей не вызывает сомнений. При этом решающее значение может иметь либо повреждение почки, ведущее к длительному и массивному поступлению почечных антигенов в кровоток (вызванному как иммунологическими причинами — иммунными комплексами, аутоантителами, цитотоксическими лимфоцитами, так и неиммунными — нестабильностью мембран нефрона, повреждением гистогематического барьера разными факторами, в том числе лекарствами, дисплазией почек разного генеза), либо расстройства иммунологической реактивности, при которых возможен аутоиммунный процесс в неповрежденной ткани (чаще это системные болезни, при которых поражение почек вторично, то есть является одним из проявлений болезни).
Персистирующие вирусные инфекции могут вызвать оба процесса, так как у определенных индивидуумов они могут интенсивно повреждать почку, а также обладают способностью угнетать функцию Т-супрессоров, макрофагов. Дефицит Т-супрессоров может быть наследственно обусловленным. Длительная циркуляция у человека микроорганизмов и их антигенов может быть предопределена генетически, если человек гомозиготен по Ir-генам, определяющим слабый иммунный ответ. Генетически детерминированный антигенный состав почки, свойства ее клеточных мембран, от которых зависит, в частности, стабильность гистогематического барьера, способность стрептококков, вирусов повреждать этот барьер и вызывать выход «скрытых» почечных антигенов в кровоток, врожденные и приобретенные почечные дисплазии — факторы, предрасполагающие к ХНГ.
Изучают роль и других наследственных иммунодефицитов, в частности, системы комплемента в генезе рецидивирующих заболеваний почек. Известно, что недостаточность С1r, С4, С2, С5 компонентов комплемента может проявляться как системная красная волчанка, как волчаночноподобный синдром или сегментарным мезангио-пролиферативным ГН. ХГН следует отнести к болезням с генетической предрасположенностью, которые имеют полигенное наследование или мультифакторность. Примером служит IgA-нефропатия, при которой выделены факторы предрасположенности (ген I-а1— переключатель продукции IgG в антенатальном периоде, С3 FF — аллель комплемента), так и генетические маркеры, способствующие прогрессированию (фенотип GT/TT, ответственный за структуру фактора активации тромбоцитов, DD — аллель ангиотензинпревращающего фермента, утероглобин G 38А, GG — генотип). Средовым фактором, который приводит к реализации генетической предрасположенности, являются повторные инфекции дыхательных путей.
Различаются клинические формы течения:
1) гематурическая;
2) отечно-протеинурическая (нефротическая);
3) смешанная.
По стадиям заболевания выделяют гломерулонефрит без нарушения функции почек, с нарушением функции, ХПН.
Морфологическая классификация приведена выше.
При ХГН наиболее часто обнаруживают мембранозно-пролиферативный ГН, фокально-сегментарный гломерулосклероз, IgA-нефропатию, мембранозную нефропатию.
При гематурическом варианте течения иногда начало болезни неясно: при плановом обследовании или после перенесенного заболевания в анализах мочи обнаруживают микрогематурию и небольшую протеинурию (не более 1 г/сут). Эритроциты покрывают все поля зрения (либо количество их невелико). В период обострения заболевания может иметь место макрогематурия (болезнь Берже). Жалоб ребенок обычно не предъявляет, артериальное давление нормальное, а функциональные пробы почек не выявляют отклонений от нормы. Нередко у больных находят скрытые очаги инфекции (хронический тонзиллит и др.).
Как правило, изолированный мочевой синдром очень стойкий, и гематурия полностью не исчезает, хотя интенсивность ее меняется. Волнообразное течение изолированной гематурии характерно для болезни Берже. Нередко изолированный гематурический синдром без какой-либо клиники держится в течение 10-15 лет. Периодически у некоторых больных могут быть жалобы на нерезкие боли в пояснице, отеки, боли в животе, утомляемость, головную боль. Присоединение артериальной гипертензии свидетельствует о развитии ХПН. При биопсии почек обычно находят мезангио-пролиферативный гломерулонефрит (IgA-нефропатию).
При отечно-протеинурической форме симптоматика гораздо более отчетливая. Основными симптомами болезни являются массивная протеинурия (более
при обычных анализах мочи) и разной выраженности отеки. Не всегда имеется четкая связь между тяжестью протеинурии и отечного синдрома. Эта форма ХГН чаще имеет острое начало: после перенесенной респираторной инфекции, ангины, охлаждения, вакцинации, а иногда и внешне беспричинно развивается клиника острого нефрита с массивной протеинурией. Несмотря на лечение, существенного обратного развития протеинурии и отеков не происходит, хотя гипертензия и азотемия обычно исчезают. Развиваются гипопротеинемия, гиперлипидемия и другие симптомы, изложенные в разделе «Нефротический синдром». При биопсии почек типичны минимальные изменения клубочков, мембранозная нефропатия, фокально-сегментарный склероз (гиалиноз), мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит. Заболевание протекает длительно, волнообразно, с выраженной склонностью к интеркуррентным инфекциям. Длительное время азотовыделительная функция почек не нарушается, но в конце концов наступает ХПН.
Смешанная форма ХГН (сочетание гематурии, отеков, гипертензии, массивной протеинурии) протекает особенно неблагоприятно, рано развивается ХПН. Обычно начало болезни протекает как острый нефрит, но курабельность процесса невелика. К упомянутой выше симптоматике присоединяются проявления гипертензии: боли в пояснице, головная боль, головокружение, раздражительность или вялость, ухудшение зрения. Иногда паралич лицевого нерва может быть единственным проявлением тяжелой гипертензии. Гипертензионной энцефалопатии может предшествовать (или сопровождать ее) рвота, гиперрефлексия, атаксия и очаговые или генерализованные судороги. Границы относительного сердечного притупления расширены влево, часто выслушивают систолический шум на верхушке. У больного часто отмечают анемию. При рентгенографии обнаруживают сердце в виде «сидячей утки», на ЭКГ — признаки перегрузки левого желудочка. Артериальное давление значительно превышает возрастные нормативы (максимальное давление в мм рт. ст. = 90 + 2n, где n — число лет, минимальное = 1/2 максимального + 10). Результаты исследования глазного дна свидетельствуют о наличии гипертонической ангиоретинопатии. При этом течении хронического нефрита ХПН наступает через 1-5 лет болезни, а то и раньше. При биопсии почек обычен пролиферативно-фибропластический гломерулит.
Клиническая картина ХПН изложена ниже.
ХГН диагностируют на основе комплекса клинико-лабораторных исследований, объем которых изложен в аналогичном разделе, посвященном ОГН. Диагностику стадий ХПН см. ниже. ХГН необходимо подозревать у всякого больного с «острым гломерулонефритом», если заболевание протекает с нефротическим синдромом, гематурией и стойким повышением артериального давления. В современных условиях диагноз ХГН требуется подтверждать морфологическим исследованием почки.
Смысл биопсии заключается в уточнении диагноза, то есть в выявлении морфологического типа поражения почек, а отсюда и в решении вопроса о целесообразности назначения глюкокортикостероидов, цитостатиков (иммунодепрессантов). Световая, электронная и иммунофлюоресцентная микроскопия биопсийного материала позволяют говорить и о прогнозе нефропатии. Выявление гипоплазии и дизэмбриогенеза почечной ткани делают практически бессмысленным терапию иммунодепрессантами, так как повреждающий эффект их велик, а положительного влияния лечения, конечно, не будет. При НС, осложнившем течение ГН с фокальным и диффузным склерозом, лобулярными и экстракапиллярными изменениями (клинически у таких больных всегда есть гипертензия), неэффективно изолированное назначение глюкокортикоидов. Противопоказаны глюкокортикоиды и при амилоидозе, инфекциях, опухолях.
Обострение ХГН часто приходится дифференцировать с постинфекционным гломерулонефритом, который возникает после острого фарингита, инфекции дыхательных путей (см. ОСГН) и инфекционного повреждения кожи, инфицирования шунтов, острого или подострого бактериального эндокардита. Возбудителем инфекции могут быть стрептококки, стафилококки, вирусы (аденовирусы, вирусы гриппа и др., в том числе и вирус иммунодефицита человека). Отмечена взаимосвязь гломерулонефрита с болезнью кошачьей царапины, трихинеллеза и токсоплазмоза. Постинфекционный гломерулонефрит протекает с нефритическим синдромом и имеет циклическое течение. Последнее не свойственно ХГН. ХГН дифференцируют от хронического пиелонефрита, учитывая то, что лейкоцитурию нередко выявляют у больных с гломерулонефритом за счет интерстициального поражения. Систематические посевы мочи, тесты на степень бактериурии, иногда внутривенная урография позволяют поставить правильный диагноз.
Наличие лиц с заболеваниями почек среди прямых родственников ребенка, наличие дизэмбриогенетических стигм, отставание ребенка в росте, снижение слуха, торпидность процесса к терапии направляют врача на поиски данных, указывающих на наследственный нефрит или кистозные или бескистозные дисплазии, пороки развития почек и мочевыводящих путей. Если у больного помимо поражения почек имеются артропатии, кожные изменения, лихорадка, необходимо исключить системную красную волчанку. При изолированной стойкой гематурии проводят дифференциальную диагностику с почечнокаменной болезнью, опухолями, туберкулезом почек, наследственным нефритом, поражениями почечных сосудов, интерстициальным нефритом (в том числе, лекарственным), синдромом Гудпасчера.
Терапия должна быть строго индивидуальной в зависимости от клинической формы и морфологического варианта болезни, наличия и стадии почечной недостаточности, сопутствующих заболеваний и осложнений.
Врач должен оценить активность процесса, возможность прогрессирования болезни и после этого взвесить риск тех или иных активных медикаментозных схем терапии. Приступая к активной терапии, необходимо быть уверенным в том, что риск побочных эффектов, осложнений (как ближайших, так и отдаленных) гораздо меньше, чем возможность замедления или остановки прогрессирования ХГН. К сожалению, именно для больных с ХГН в литературе существует обилие зачастую взаимно противоречащих рекомендаций, что и диктует целесообразность биопсии почек при установлении диагноза ХГН.
Диета зависит от функционального состояния почек. При отсутствии нарушения функции почек целесообразно исключение из питания всех продуктов промышленного консервирования, грибов и блюд из них, мясных и рыбных бульонов, пряностей, копчений, солений, продуктов, содержащих много гистамина или вызывающих его освобождение. Таким образом, ограничения в диете лишь качественные. При обострении у больных с гематурической и смешанной формами течения азотемии рекомендуют бессолевую малобелковую диету (суточное количество белка около 1 г/кг). Длительность строгого ограничения поваренной соли зависит от степени гипертензии, выраженности отеков и функционального состояния почек. Принципы жидкостной нагрузки те же, что при ОГН.
Режим зависит от общего состояния больного, выраженности гипертензии и отеков. Постельный режим назначают лишь при тяжелом состоянии больных в период обострения.
Фитотерапия. Применение растений для терапии гломерулонефрита (фитотерапия) имеет давнюю историю, и начало ее скрывается в глубине столетий, но этот опыт нельзя назвать доказанным. Лечебный эффект трав трудно контролировать, поскольку отсутствуют четкие границы по разделению их действия и естественного течения болезни. У детей благоприятное течение могут иметь острый постстрептококковый гломерулонефрит, липоидный нефроз, некоторые варианты IgA-нефропатии. Эффективность фитотерапии также не подтверждена проспективными рандомизированными исследованиями. В качестве доказательства приводят данные, полученные на ограниченном числе больных или отдельных пациентах. В то же время, нельзя оспорить важность фитотерапии с применением пищевых растений в качестве дополнительного источника витаминов и микроэлементов.
Выбор трав надо проводить с учетом их действия в зависимости от состояния ребенка, периода гломерулонефрита и активности заболевания. При гломерулонефрите сборы трав целесообразно применять после прекращения лекарственного лечения или стихания острых явлений, или переходе на поддерживающую дозу глюкокортикостероидов. Противопоказаны травы, раздражающие ткань почки. В эту группу входят горец птичий
(спорыш) и хвощ полевой. Они содержат кремниевые соединения и способны образовывать в почках микрокристаллы кремния. Ткань почки повреждают смолистые вещества, содержащиеся в плодах можжевельника и почках березы.
В период ремиссии и/или при снижении дозы глюкокортикостероидов непрерывный прием может продолжаться 2-6 мес, затем сборы или отдельные растения назначают каждые 2-3 мес с перерывами в 1-2 нед. При стойкой клинико-лабораторной ремиссии можно проводить профилактические курсы (3-4 раза в течение года по 20-30 дней).
Пациентам с гломерулонефритом рекомендуют следующие сборы:
1. Листья березы, цветы календулы, трава крапивы, листья земляники лесной — поровну. 8 г сбора на 250 мл кипятка, томить на водяной бане (не кипятить!) 10 мин, настаивать в тепле 1 ч, процедить; принимать по 1/4стакана 4 раза в день перед едой.
2. Листья березы, цветы календулы, трава крапивы, кукурузные рыльца, трава череды — поровну. 6 г сбора на 200 мл кипятка, настаивать в тепле 1 ч, процедить; принимать по 50 мл 4 раза в день за 30 мин до еды в теплом виде1.
Использование отдельных растений:
1. Солодка голая (измельченные корни) содержит природные глюкокортикостероиды и ее можно использовать у пациентов с гормонозависимостью при отмене синтетических препаратов этого ряда. 10-15 г томить или настоять на стакане воды; принимать отвар или настой по 1 столовой ложке 4-5 раз в день2.
2. Крапива двудомная — 15 г измельченных сухих листьев настоять на стакане кипятка 10 мин. Принимать в охлажденном виде по 1 столовой ложке 3-4 раза в день3.
3. Трава тысячелистника — 6 г на 200 мл кипятка, кипятить 3 мин, настаивать в тепле 1 ч. Принимать по 30-50 мл 3 раза в день перед едой (с медом или сахаром)4.
4. Листья и/или плоды шиповника — 10 г на 400 мл кипятка, настаивать в термосе 6 ч. Принимать по 100-150 мл 3 раза в день в теплом виде вместо чая с медом или сахаром5.
1 Дозы для детей от 10 до 14 лет.
2 Дозы для детей 15 лет и старше.
3 Дозы для детей 15 лет и старше.
4 Дозы для детей от 10 до 14 лет.
5 Дозы для детей от 10 до 14 лет.
5. Солому овса зеленую — 10 г на 200 мл кипятка, кипятить 3 мин, настаивать в тепле 1 ч. Принимать по 50 мл 3 раза в день в теплом виде после еды1.
1 Дозы для детей от 10 до 14 лет.
Приготовленные отвары и настои хранятся при комнатной температуре в темном месте в течение суток, а в холодильнике — 2 сут.
Суточная доза сырья для взрослых обозначается на упаковке. Сырье рекомендуют приобретать в аптеке. Для детей дозы сухого сырья определяются возрастом: — до 1 года — 1/2-1 чайная ложка, от 1 года до 3 лет — 1 чайная, от 3 до 6 лет — 1 десертная, от 6 до 10 лет — 1 столовая, старше 10 и взрослым — 1-2 столовых ложки. Для детей до 3 лет готовят 1-3%, а старшим пациентам — 5% отвары и настои. Суточная доза приготовленного отвара или настоя распределяется равномерно на 3-4 приема.
В фазе ремиссии гломерулонефрита рекомендуют принимать растительные адаптогены в дозе 1 капля на год жизни на прием:
1. Настойка женьшеня (аптечная) — принимать 2 раза в день перед завтраком и в обед в течение 2-3 нед;
2. Настойка золотого корня (родиолы розовой) аптечная на 70° спирте 1:20 — принимать 2 раза в день за 30 минут до еды в течение 10-20 дней;
3. Настойка лимонника китайского (аптечная) — принимать 2 раза в день в течение 3-4 нед или порошок семян с сахаром или медом (для 10-14-летнего возраста по 0,1 г на прием);
4. Настойка элеутерококка (аптечная) — принимать утром и днем за 30 минут до еды в течение 3 нед.
Санация хронических очагов инфекции, лечение сопутствующих заболеваний — важное звено терапии больных. При этом важно избежать нефротоксических медикаментов, необоснованной витаминотерапии, не применять у-глобулин, препараты крови, то есть средств, которые резко активизируют иммунокомпетентную систему.
Симптоматическая терапия аналогична той, которая изложена в разделе «Острый диффузный гломерулонефрит».
Медикаментозное лечение гематурической формы ХГН рекомендуют ограничивать симптоматическими средствами и фитотерапией с обязательным исключением нефротоксичных агентов и особым вниманием к вопросам режима и диетических мероприятий.
Появление в клинике ХГН нефротического синдрома (НС) необходимо рассматривать как показание к началу терапии с использованием иммунодепрессантов. Эту терапию нельзя проводить без подтверждения диагноза морфологическим исследованием, поскольку иммуносупрессивные средства при наследственном нефрите и дисплазии почек противопоказаны. Кроме того, подходы к лечению ХГН во многом определяются морфологическим вариантом заболевания.
Гломерулонефрит с минимальными изменениями в клубочках (см. «Нефротический синдром»).
Фокально-сегментарный гломерулосклероз — при отсутствии НС иммуносупрессивная терапия не показана. Артериальная гипертензия требует назначения антигипертензивной терапии до целевого уровня артериального давления 120-125/80 мм рт. ст. В этом случае применяются препараты первого уровня — ИАПФ, которые обеспечивают и антипротеинурическое действие, замедляя прогрессирование гломерулонефрита. Лечение при первом эпизоде НС рекомендуют начинать с приема преднизолона в дозе 1-1,2 мг/кг/сут в течение 3-4 мес.
При полной или частичной ремиссии дозу снижают до 0,5 мг/кг/сут или 60 мг через день, и лечение продолжается еще 2 мес. Затем преднизолон в течение 2 мес постепенно отменяют. При отрицательном ответе на лечение дозу преднизолона снижают в течение 4-6 нед.
Возникновение поздних рецидивов, когда ребенок не получает кортикостероиды, требует повторного курса гормональной терапии. При частых рецидивах и/или стероидозависимости показано применение цитостатиков или циклоспорина А.
Назначают циклофосфамид (2 мг/кг/сут) или хлорамбуцил (0,1-0,2 мг/кг/сут) в течение 8-12 нед в сочетании с преднизолоном (1 мг/кг/сут) 1 мес с последующей отменой. Циклоспорин А (5-6 мг/кг/сут) назначают на продолжительное время.
Пациентам, резистентным к стероидам, проводят также лечение с использованием 8-12 курсов пульс-терапии циклоспорина А или циклофосфамида.
Мембранозная нефропатия — при отсутствии НС и нормальной функции почек иммуносупрессивная терапия не показана. Пациентам с протеинурией более 1,5-2 г/сут рекомендуют назначать ИАПФ для снижения протеинурии и замедления прогрессирования гломерулонефрита.
Пациентам с НС и сохранной функцией почек в медикаментозное лечение включают ИАПФ, диуретики, антикоагулянты и антиагреганты для предупреждения тромботических осложнений. Продолжается дискуссия о необходимости назначения иммунодепрессантов. Их назначение обычно рекомендуют при нарушении функции почек, выраженной протеинурии (более 10 г/сут) или тяжелом НС. В то же время, высказывается мнение о необходимости проведения активной терапии всем пациентам с этой патологией. Предлагают использовать сочетанную терапию алкилирующими цитостатиками (циклофосфан или хлорамбуцил) и кортикостеридами: лечение с ежемесячным чередованием метилпреднизолона и хлорамбуцила — в течение первых 3 дней первого месяца внутривенное введение метилпреднизолона (по 1000 мг), последующие 27 дней — метилпреднизолон через рот в дозе 0,4 мг/кг/сут; 2 месяц — лечение хлорамбуцилом в дозе 0,2 мг/кг/сут и далее повторении этого цикла 3 раза в течение 6 мес. Назначение циклоспорина А рекомендуют при высоком риске прогрессирования заболевания или при наличии противопоказаний к алкилирующим цитостатикам, а также при их неэффективности.
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит (IgA-нефропатия, см. «Болезнь Берже»).
Мезангиокапиллярный гломерулонефрит — больные с протеинурией менее 3 г/сут и нормальной функцией почек в медикаментозной терапии не нуждаются. При артериальной гипертензии рекомендуют назначение ИАПФ. Пациентам с НС назначается преднизолон, цитостатики, антикоагулянты и антиагреганты.
При дебюте НС и нормальной функции почек рекомендуют прием кортикостероидов в дозе 1 мг/кг в течение 2 мес. Эффективно также назначение гормонов с цитостатиками (циклофосфамид в виде пульс-терапии, хлорамбуцил, азатиоприн). При выраженном НС и снижении функции почек используют кортикостероиды и цитостатики (пульс-терапия циклофосфамидом).
Лечение при ХПН см. ниже.
При ХГН прогноз зависит от морфологической и клинической формы болезни. Прогноз для полного выздоровления наиболее благоприятен при болезни Берже, нефротическом синдроме с минимальными изменениями мембраны клубочков (до 80-90% выздоровлений). В то же время, постоянно совершенствующаяся комплексная терапия позволяет в настоящее время улучшить прогноз и при других формах. Благодаря современным методам гемодиализа и пересадке почки прогноз для более длительной жизни даже у больных с ХПН существенно улучшился. И все же нефрологи-терапевты считают, что ХГН — заболевание, характеризующееся неуклонным прогрессированием: начавшись, процесс постепенно приводит к склерозированию почечной ткани. Случаи выздоровления казуистически редки.
За больным ХГН диспансерное наблюдение осуществляют до перехода его во взрослую поликлинику: участковый педиатр осматривает и измеряет артериальное давление 1 раз в месяц после того, как больному сделают анализ мочи. 2 раза в год необходимы: оценка функции почек по удельному весу (плотности) мочи, содержанию в сыворотке крови креатинина, мочевины, электролитов; ЭКГ, консультация стоматолога и отоларинголога. Лекарственную терапию проводят в зависимости от формы и течения заболевания.
При лечении хронических очагов инфекции и сопутствующих заболеваний важно не прибегать к полипрагмазии, нефротоксичным медикаментам, иммуноглобулинам. Показаны: диета без избытка соли, исключение консервов и других добавок, курсы фитотерапии, медотвод от прививок и занятий физкультурой.
Предохранять ребенка от охлаждений и других чрезмерных изменений внешней среды. К решению вопроса о хирургическом удалении миндалин, аденоидов при хронических очагах инфекции в них следует в каждом конкретном случае подходить индивидуально, помня о возможности обострений болезни под влиянием операции.
Профилактика не разработана.