Частота гипертонических состояний у детей колеблется по данным разных авторов в довольно широких пределах, причем она наибольшая в препубертатном и пубертатном периодах — 10-15%.
Величина артериального давления в конечном итоге обуславливается силой сердечных сокращений и состоянием тонуса артериол, причем последнее имеет решающее значение. Несмотря на то, что генез повышения артериального давления у детей разного возраста неодинаков, тем не менее можно утверждать, что гипертензии у них в абсолютном большинстве случаев являются вторичными. Крайне редко и только в подростковом возрасте можно диагностировать гипертоническую болезнь.
До препубертатного возраста повышение артериального давления наблюдается чаще всего при заболеваниях почек, эндокринной патологии, коарктации аорты, феохромоцитоме и т. д.
Наиболее сложен генез повышения артериального давления в препубертатном и пубертатном возрасте. Высокая частота этих состояний обусловлена, прежде всего, гормональной перестройкой, из факторов которой наибольшее значение имеет преобладание выделения адреналина над норадреналином с увеличением систолического выброса и относительный гиперальдостеронизм, вследствие характерного для этого возраста преобладания минералокортикоидной функции надпочечников над глюкокортикоидной.
Сохраняют свое значение и гипертензии при поражении почек, эндокринной патологии и т. д. Существенную роль в развитии гипертонических реакций отводят наследственным факторам. Хотя механизмы такой передачи еще плохо изучены, наиболее убедительной представляется точка зрения, что в основе лежит передача особых свойств сосудистой стенки, обладающей большим сродством к прессорным веществам.
Обычно пользуются следующей классификацией (М. Я. Студеникин):
1. Сосудистая вегетодистония по гипертоническому типу.
2. Гипертоническая болезнь.
3. Симптоматическая (вторичная) гипертония.
В большинстве случаев повышение артериального давления выявляют случайно, и необходимы поиски основного заболевания, приведшего к гипертензии. При гипертензиях почечного генеза повышаются обычно цифры и максимального, и минимального давления. Стойкость и длительность гипертензии зависит от основного заболевания. Обычно обнаруживают патологический мочевой осадок и другие проявления заболевания почек. Гипертензию, связанную с коарктацией аорты, легко диагностируют по низкому давлению на нижних конечностях, наличию систолического шума.
Для феохромоцитомы характерны кризы повышенного давления, преимущественно максимального с мучительными головными болями, диагноз становится достоверным при обнаружении повышенного содержания катехоламинов в моче и крови. Другие заболевания, при которых может наблюдаться повышение артериального давления, в детском возрасте встречаются редко.
В препубертатном и пубертатном возрасте наиболее часто гипертонические состояния встречаются при вегетососудистой дистонии. Нередко это дети с большим количеством дополнительных нагрузок в школе. При измерении давления обнаруживают повышенные цифры максимального при нормальных или слегка повышенных цифрах минимального давления. Гипертензия, как правило, не стойкая, давление значительно колеблется в течение суток, можно отметить тесную связь с эмоциональными факторами. Обычно у таких детей много жалоб — на плохое самочувствие, раздражительность, легкую утомляемость, боли в области сердца, чувство жара и т. д. При объективном обследовании удается обнаружить тахикардию, неадекватную реакцию на физическую нагрузку, вегетативную лабильность.
Относительно небольшую группу составляют дети со стойким повышением давления как максимального, так и минимального. Гипертензию у таких больных выявляют, как правило, случайно при профилактических осмотрах, нередко в спортивных секциях. Жалоб у них обычно нет, дети хорошо физически развиты, с гиперстеническим телосложением. При объективном обследовании можно обнаружить некоторое увеличение размеров сердца, акцент II тона на аорте.
В каждом конкретном случае гипертонических состояний у подростков необходимо тщательное обследование для исключения вторичной артериальной гипертензии.
Поскольку повышение артериального давления у детей является преимущественно вторичным, то основное направление лечения — это терапия заболевания, вызвавшего гипертензию, тем более, что симптоматическое лечение в этих случаях бывает малоэффективным.
При вегетососудистой дистонии по гипертоническому типу наиболее показанной является седативная терапия: бром с валерианой, седуксен, элениум и т. д. Одним из важных факторов является нормализация режима, обязательное пребывание на свежем воздухе. Таким детям показана умеренная физическая нагрузка и даже занятия спортом с постепенно возрастающими нагрузками.
В тех случаях, когда необходимо активное снижение артериального давления, можно ориентироваться на цифры максимального и минимального давления; лучше объективно определить величину систолического выброса и состояние тонуса сосудов эластического и мышечного типа (такое исследование может быть проведено, например, с помощью механокардиографии). При наиболее частом в детском возрасте изолированном повышении максимального давления препаратами выбора являются β-адреноблокаторы — пропранолол (обзидан, индерал), лабетолол и др. Снижение давления при приеме этих препаратов наступает вследствие уменьшения систолического выброса.
В случаях повышения одновременно максимального и минимального давления терапию обычно начинают с препаратов раувольфии: резерпин, раунатин, раувазан и др. Дозу препаратов подбирают индивидуально в зависимости от чувствительности больного, и она должна снизить максимальное и, что особенно важно, минимальное давление.
В последние годы для снижения давления широко используют блокаторы входа Са в клетку — Нифедипин и др., а также ингибиторы АПФ — Капотен, Каптоприл (последние особенно эффективны при гипертензиях почечного генеза). Сохраняет свое значение и использование метил-допа (Допегит). Параллельно ограничивают прием соли и назначают мочегонные средства: альдостерон, верошпирон, гипотиазид.
В случае неэффективности или малой эффективности такой терапии, особенно при высоких цифрах артериального давления, могут быть использованы ганглиоблокирующие препараты (пентамин, изоприн и др.), их следует применять с осторожностью из-за возможности ортостатического коллапса.
Прогноз при разных формах гипертонических состояний у детей неодинаков. При вторичных гипертензиях он зависит от исхода основного заболевания. В случаях вегетососудистых дистоний при правильном ведении таких больных прогноз обычно благоприятен. Более серьезным может быть прогноз у детей со стойким повышением давления невыясненного генеза.
Правильный режим дня и питания, занятия физкультурой и спортом, достаточно продолжительный сон — наиболее эффективные меры профилактики.
Гипотонические состояния
Гипотонические состояния у детей встречаются реже, чем гипертонические. Частота гипотензий, по данным разных авторов, колеблется в школьном возрасте около 4 %.
Ведущим в возникновении гипотонических состояний являются нейроциркуляторные нарушения. Определенное значение придают недостаточной функции ряда эндокринных желез: надпочечников, щитовидной железы, гипофиза. Наследственные сосудистые гипотензии преимущественно свойственны людям астенической конституции.
При артериальной гипотензии ведущими являются жалобы на слабость, быструю утомляемость, склонность к обморочным состояниям. Дети могут быть сонливыми, раздражительными, нередко у них наблюдаются головные боли, боли в области сердца и т. д.
При объективном обследовании кожа таких детей бледная, холодная на ощупь, иногда отмечают мраморность кожи. Можно обнаружить приглушенность тонов сердца, такие больные чаще всего склонны к брадикардии. Артериальное давление снижено главным образом за счет систолического.
Основное в лечении гипотонических состояний — это правильная организация режима дня с обязательной физической нагрузкой и полноценным белковым питанием. Из медикаментозных средств можно рекомендовать препараты, повышающие давление: кофеин, эфедрин, кордиамин, кроме того, назначают настойки женьшеня, заманихи, лимонника китайского, аралии, стеркулин, пантокрин, апилак и т. д. Иногда неплохой эффект оказывает внутривенное введение 40 % глюкозы, инъекции алоэ, дуплекса, аутогемотерапия. Благоприятно действуют хвойные ванны, душ (циркулярный, Шарко, игольчатый), воротник по Щербаку.