Среди 12 пар черепных нервов выделяют чувствительные нервы: I, II и VIII пары, двигательные: III, IV, VI, VII, XI,
XII пары и смешанные нервы: V, IX, X пары. Следует отметить, что III, VII, IX, X пары в своем составе имеют вегетативные волокна (рис. 12, 13, 14).
I пара. Обонятельный нерв (п. olfactorius). Волокна обонятельного нерва начинаются от обонятельных биполярных клеток в слизистой оболочке верхней носовой раковины. Аксоны этих клеток входят в полость черепа через решетчатую кость. Заканчивается первый нейрон в обонятельной луковице, расположенной в передней черепной ямке. Отсюда волокна второго нейрона идут в составе обонятельного тракта и достигают обонятельного треугольника, передней продырявленной пластинки и прозрачной перегородки. Третий нейрон проводит обонятельные раздражения от названных первичных обонятельных центров до корковых проекционных территорий обонятельного анализатора: парагиппокампова извилина, грушевидная извилина, гиппокамп. При этом первичные обонятельные центры связаны с корковыми территориями как своей, так и противоположной стороны. Последнее объясняет отсутствие аносмии или гипосмии при одностороннем поражении корковых центров.
Известно, что патологический процесс в лобной доле и на основании мозга может вызывать гипосмию или аносмию одностороннюю. Исследование обоняния проводят с помощью набора пахучих веществ.
Рис. 12. Ядра черепных нервов (римские цифры, дорсальная поверхность)
При этом учитывается, что ментол, уксусная кислота, нашатырный спирт оказывают влияние и на окончания тройничного нерва. Возникновение обонятельных галлюцинаций связывают с поражением корковых зон обонятельного анализатора. У детей обычно наблюдается двухстороннее нарушение обоняния, связанное с заболеваниями носоглотки.
II пара. Зрительный нерв (п. opticus). Волокна зрительного нерва начинаются от клеток ганглиозного слоя сетчатки глаза, через canalis opticus вступают в полость черепа, проходят по основанию мозга и кпереди от турецкого седла перекрещиваются, образуя хиазму (рис. 15).
Рис. 13. Двигательные ядра черепных нервов (римские цифры, боковая проекция)
При этом перекрещиваются только волокна, идущие от носовой, внутренней, половины сетчатки. Волокна от височной половины сетчатки проходят через хиазму неперекрещенными. После хиазмы зрительные пути называют зрительным трактом, в каждом из них проходят волокна от обоих глаз, от одноименных половин сетчатки. Таким образом, в правом зрительном тракте идут волокна от обеих правых половин сетчатки.
Рис. 14. Чувствительные ядра черепных нервоз (римские цифры, боковая проекция)
Зрительные тракты огибают снаружи ножки мозга и заканчиваются в подкорковых зрительных центрах: подушке зрительного бугра, наружном коленчатом теле и в передних буграх четверохолмия. Из наружного коленчатого тела и частично из подушки зрительного бугра начинаются волокна, которые после прохождения заднего отдела заднего бедра внутренней капсулы составляют пучок Грациоле.
Рис. 15. Зрительный нерв и зрительный путь
Последний идет к внутренней поверхности затылочной а — микроскопическая структура сетчатки; б — повреждения зрительного пути на различных уровнях; в — изменения полей зрения доли коры больших полушарий и заканчивается в области шпорной борозды. Выделяют область клина (над шпорной бороздой), где заканчиваются волокна из верхнего квадранта сетчатки, и область язычной извилины (под шпорной бороздой), где заканчиваются волокна из нижнего квадранта. Следует подчеркнуть, что центральное (макулярное) поле сетчатки связано с областью шпорной борозды и имеет двустороннюю связь.
При исследовании зрительной функции необходимо определить остроту зрения, его поля, цветоощущение и состояние глазного дна. Кроме того, исследуется зрачковая реакция на свет. В сетчатке глаза начинаются пупиллярные волокна, которые в составе зрительных путей следуют до передних холмиков четверохолмия. Отсюда волокна направляются к ядрам Якубовича— Вестфаля—Эдингера III пары черепных нервов как своей, так и противоположной стороны. По волокнам глазодвигательного нерва импульс идет до ресничного узла, из которого выходят короткие ветви, направляющиеся к сфинктеру зрачка. Расширение зрачка обеспечивается симпатическими волокнами, идущими из цилиоспинального центра, расположенного в боковых рогах спинного мозга на уровне C8-Thj. У здорового человека зрачковая реакция живая, однако при патологии она становится вялой или может утрачиваться. Отсутствие реакции зрачков на свет при сохраненных конвергенции и аккомодации называют симптомом Аргайлла Робертсона, который чаще всего наблюдается при нейросифилисе, но описан и при нарушении мозгового кровообращения, при опухолях среднего мозга. Может наблюдаться и обратный симптом, при котором сохраняется реакция зрачков на свет, но отсутствуют конвергенция и аккомодация (например, при эпидемическом энцефалите). Нередка у пациентов неодинаковая величина зрачков — анизокория.
Функция зрительного анализатора может быть нарушена при поражении любого из его отделов (см. рис. 15). Снижение зрения (амблиопия) или потеря его (амавроз) развиваются при поражении зрительных нервов на той же стороне. Следует подчеркнуть, что поражение зрительного нерва, хиазмы, зрительного тракта сопровождается утратой реакции зрачка на свет. При полном разрушении хиазмы возникает двусторонняя слепота. Если поражаются только медиальные пучки хиазмы (например, при
опухолях гипофиза), выпадают височные поля зрения. Возникает битемпоральная гетеронимная гемианопсия. Если поражаются наружные пучки хиазмы (например, при аневризме сонных артерий), развивается биназальная гетеронимная гемианопсия с выпадением обоих внутренних полей зрения. Одноименная, или гомонимная, гемианопсия может возникать при поражении структур зрительного анализатора после хиазмы. Поражение зрительного тракта, наружного коленчатого тела, пучка Грасиоле или коркового центра зрения на какой-то одной стороне ведет к гомонимной билатеральной гемианопсии, при этом выпадает половина поля зрения, противоположная очагу. Например, при поражении справа возникает левосторонняя одноименная гемианопсия.
Граница гемианопсического поля бывает представлена четкой вертикальной линией. При этом больной ощущает свой дефект — так называемая положительная скотома. При очагах в области внутренней капсулы, пучка Грасиоле, в зоне шпорной борозды реакция зрачков на свет сохранена, больной не осознает свой дефект — так называемая отрицательная скотома. Гемианопсическое поле обычно сужено за счет сохранения макулярного поля зрения, которое представлено в обоих полушариях. При двустороннем поражении шпорной борозды возникает телескопическое, или трубчатое, поле зрения. Частичное поражение корковой проекционной зрительной области ведет к квадрантной гемианопсии. В то же время следует помнить, что верхняя квадрантная гемианопсия может возникать при поражении височной доли, в которой проходят волокна пучка Грасиоле, идущие от нижнего квадранта сетчатки.
При изучении зрительной функции большое внимание уделяется исследованию глазного дна. Неврит зрительного нерва обычно характеризуется гиперемией диска и затушеванностью его границ. При опухолях мозга возникает застойный диск зрительного нерва (набухший, красноватого оттенка, границы диска размыты, вены извиты, расширены, артерии сужены). В ряде случаев при опухолях мозга развивается картина первичной или вторичной атрофии зрительных нервов. Первичная (простая) атрофия характеризуется побледнением соска, сужением диска, уменьшением размера диска зрительного нерва. Вызывается она давлением опухоли на периферический нейрон зрительного пути, часто бывает при доброкачественных и редко наблюдается при злокачественных опухолях. Вторичная атрофия развивается после неврита или застойного диска. Наряду с атрофическими изменениями на глазном дне наблюдаются остаточные воспалительные или застойные явления.
Осмотр глазного дна помогает поставить правильный диагноз не только при опухолях мозга. При врожденном токсоплазмозе одним из наиболее частых симптомов является хориоретинит с одной или с обеих сторон. При ранней детской форме амавротической идиотии Тея—Сакса типично прогрессирующее падение зрения, которое быстро приводит к полной слепоте. На глазном дне имеется характерная картина: атрофия зрительных нервов, в области желтого пятна белесоватое помутнение с центром вишнево-красного цвета (симптом «вишневой косточки»).
Следует отметить особенности функционирования зрительного анализатора у ребенка. Зрачки у новорожденных обычно уже, чем у взрослых, у доношенного ребенка реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) выявляется в первые часы после рождения. С возрастом увеличивается степень расширения зрачков в темноте. Расширение зрачков на звуковые раздражения отмечается после 2 мес., на кожные — после 3 мес. Сразу после рождения у детей уже имеется светоощущение, его можно определить даже у недоношенных детей на 2-й день жизни.
III пара. Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius). Ядро глазодвигательного нерва находится на дне сильвиева водопровода, на уровне передних бугорков четверохолмия. Волокна после выхода из ядра идут на свою и частично — на противоположную сторону, выходят на основании мозга на границе моста и ножек мозга с их медиальной стороны. III пара покидает череп вместе с IV и VI нервами и первой ветвью V нерва через верхнюю глазничную щель, в глазнице делится на две ветви. Верхняя ветвь глазодвигательного нерва иннервирует верхнюю прямую мышцу, отвечающую за движение глазного яблока вверх, и мышцу, поднимающую верхнее веко. Нижняя ветвь III пары иннервирует три наружные мышцы глаза — нижнюю прямую, поворачивающую глазное яблоко книзу и кнутри; нижнюю косую, отвечающую за движения кверху и кнаружи; и внутреннюю, поворачивающую глазное яблоко кнутри (рис. 16). Следует подчеркнуть, что ядра глазодвигательного нерва состоят из 5 клеточных групп. Из парного наружного крупноклеточного ядра идут волокна для всех наружных мышц глаза. Из парного мелкоклеточного ядра Якубовича—Вестфаля—Эдингера (парасимпатическое ядро) следуют волокна к внутренней мышце глаза — сфинктеру зрачка. Из непарного внутреннего мелкоклеточного ядра Перлеа идут парасимпатические волокна к цилиарной мышце, обеспечивающей функцию аккомодации. При полном поражении глазодвигательного нерва развивается опущение верхнего века (птоз), глазное яблоко смещается кнаружи и слегка вниз, имеются диплопия, расширение зрачка, паралич аккомодации и конвергенции; движения глазного яблока на пораженной стороне вверх и кнутри невозможны, книзу — ограничены; глаз несколько выстоит из орбиты (экзофтальм) в связи с потерей тонуса наружных мышц глаза.
Рис. 16. Ход глазодвигательного, блоковидного и отводящего нервов (боковая проекция)
Обычно при поражении ядер глазодвигательного нерва функция одной или нескольких глазных мышц, реакция зрачка на свет и аккомодация остаются незатронутыми; последним развивается птоз. По выражению Р. Бинга и Р. Брюкнера (1959), «... занавес опускается тогда, когда действие закончилось». В связи с тем, что часть волокон из ядра III пары переходит на противоположную сторону и участвует в иннервации мышц другого глазного яблока, поражение всех мышц на одном глазу, при полной интактности этих же мышц на втором глазу, свидетельствует против ядерного поражения. В то же время при поражении ствола
III пары чаще поражаются все мышцы, в том числе сфинктер зрачка и цилиарная мышца; при этом сначала развивается птоз, так как волокна для мышцы, поднимающей веко, располагаются латерально.
Описано врожденное недоразвитие функции глазодвигательного нерва, сочетающееся с аплазией мускулатуры лица — синдром Мебиуса. Существует семейный птоз. При врожденном птозе может наблюдаться орально-пальпебральная синкинезия Гунна—Хармана (при открывании рта приподнимается опущенное веко). Паралич III пары может быть единственным симптомом аневризмы задней мозговой артерии или верхней мозжечковой артерии, между которыми проходит глазодвигательный нерв. Поражение III пары в стенке пещеристого синуса и в верхней глазничной щели обычно сопровождается поражением IV, VI и V пар черепных нервов. Описан неврит глазодвигательного нерва при ревматизме, сахарном диабете.
IV пара. Блоковый нерв (п. trochlearis). Ядро IV пары расположено на дне сильвиева водопровода, на уровне нижних холмиков четверохолмия. Волокна, выходящие из ядра, идут кверху, перекрещиваются в переднем мозговом парусе, затем проходят позади четверохолмия, огибают ножку мозга по основанию черепа, следуют к пещеристому синусу, где располагаются в наружной стенке. Через верхнюю глазничную щель IV пара вступает в глазницу и иннервирует единственную мышцу — верхнюю косую, которая поворачивает глазное яблоко кнаружи и вниз (см. рис. 16). Характерным симптомом при поражении IV пары является диплопия при взгляде вниз, особенно при спуске по лестнице. Кроме того, может иметь место нерезко выраженное сходящееся косоглазие. Изолированное поражение IV пары бывает крайне редко, чаще всего сочетается с симптомами поражения III, VI и V пар черепных нервов. Двустороннее поражение
IV пары может быть ранним симптомом опухоли шишковидной железы. При менингиоме основной кости возможно поражение IV пары в орбите.
VI пара. Отводящий нерв (п. abducens). Ядро VI пары расположено в нижнем отделе варолиева моста, на дне IV желудочка под возвышением, которое образуется волокнами лицевого нерва, оплетающими ядерные структуры отводящего нерва. Волокна VI пары выходят на границе моста и продолговатого мозга на уровне пирамид. Затем через верхнюю глазничную щель отводящий нерв входит в орбиту, где иннервирует единственную мышцу — наружную прямую, поворачивающую глазное яблоко кнаружи (см. рис. 16). Рядом с ядром VI пары находится понтинный центр взора, поэтому ядерное поражение отводящего нерва может вызывать паралич не только наружной прямой мышцы, но и взора в направлении пораженной мышцы и очага. Кроме того, ядерное поражение VI пары обычно сопровождается периферическим параличом лицевой мускулатуры в связи с сочетанным поражением волокон VII пары. При поражении корешка, ядра VI пары и нерва развиваются сходящееся косоглазие, невозможность поворота данного глазного яблока кнаружи, диплопия, особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы. Среди черепных нервов отводящий нерв самый длинный и наиболее ранимый. При внутричерепной гипертензии, связанной с объемным процессом в головном мозге или воспалительным процессом, нередко происходит сдавление и натяжение отводящего нерва.
При отитах, когда воспалительный процесс переходит на верхушку пирамиды височной кости, возникает симптом Градениго: парез или паралич наружной прямой мышцы глаза в сочетании с воспалением среднего уха и поражением ячеек сосцевидного отростка. Движения глазных яблок у здорового человека всегда являются одновременными и сочетанными, что обеспечивается системой заднего продольного пучка. У детей косоглазие наблюдается довольно часто. Необходимо различать паралитическое и непаралитическое косоглазие. Первое связано с нарушением иннервации и наблюдается постоянно, второе — с заболеванием мышц, оно непостоянно.
V пара. Тройничный нерв (п. trigeminus). Ядра V пары — чувствительные и двигательные — располагаются на различных уровнях ствола мозга. Чувствительные волокна отходят от гассерова узла, входят в мост в средней его трети и разделяются: волокна для болевой и температурной чувствительности заканчиваются в п. tractus spinalis, проводники тактильной и суставно-мышечной чувствительности заканчиваются в другом ядре — п. terminalis. В названных ядрах находятся вторые нейроны, волокна которых составляют петлю тройничного нерва, входящую в противоположную медиальную петлю. Затем волокна достигают зрительного бугра, где находятся третьи нейроны, аксоны которых следуют через внутреннюю капсулу и заканчиваются в задней центральной извилине противоположного ядру полушария головного мозга (рис. В1, см. вклейку). Дендриты гассерова узла составляют чувствительный корешок тройничного нерва, который распадается на три ветви. Глазничный нерв выходит из черепа через верхнюю глазничную щель, верхнечелюстной — через круглое отверстие, нижнечелюстной — через овальное.
Двигательный корешок тройничного нерва, волокна которого начинаются от моторного ядра, расположенного в дорсолатеральном отделе покрышки моста, прилегает к гассерову узлу и вместе с верхнечелюстным нервом направляется к жевательной мускулатуре.
Глазничный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию переднего отдела волосистой части головы, кожи лба, верхнего века, конъюнктивы, роговой оболочки, радужки, слизистой оболочки лобной пазухи и верхней части носовой полости, мозговых оболочек.
Верхнечелюстной нерв снабжает чувствительными волокнами кожу лица от угла глаза до угла рта, слизистую оболочку околоносовой полости, нижней части носовой полости, верхней челюсти, неба, зубы.
Нижнечелюстной нерв обеспечивает чувствительной иннервацией кожу от угла рта до срединной линии шеи, слизистую оболочку щек, нижней челюсти, полости рта, языка, нижние зубы. Двигательные волокна, проходящие с нижнечелюстным нервом, иннервируют височную, жевательную, медиальную и латеральную крыловидные мышцы, переднее брюшко т. digastricus, обеспечивающие акт жевания.
При поражении двигательных волокон V пары нижняя челюсть у пациента, сидящего с открытым ртом, отклоняется в сторону пораженных мышц. При параличе всех жевательных мышц отвисает нижняя челюсть, нарушается акт жевания.
При поражении отдельных ветвей тройничного нерва развиваются расстройства чувствительности в иннервируемой им зоне, угасают соответствующие рефлексы. Так, поражение глазничного нерва приводит к выпадению корнеального рефлекса.
При поражении гассерова узла или корешка тройничного нерва чувствительность выпадает в зонах, иннервируемых всеми ветвями V пары, часто отмечается боль, имеется болезненность при надавливании в болевых точках в области супраорбитального, инфраорбитального и подбородочного отверстий. Менее характерна боль для ядерного поражения V пары, при этом на лице возникают диссоциированные расстройства чувствительности (утрата болевого и температурного чувства при сохранении тактильного). При неполном повреждении ядра тройничного нерва возникают расстройства чувствительности на лице в виде сегментарных кольцевидных зон анестезии (зон Зельдера). Последнее объясняется тем, что волокна, проводящие чувствительность от оральной части лица (носа, губ), заканчиваются в оральных отделах чувствительного ядра, а от латеральной части лица — в каудальном отделе ядра.
Поражение тройничного нерва нередко проявляется невралгией — кратковременной приступообразной жгучей, сверлящей болью в определенной зоне лица. На коже лица или слизистой оболочке рта можно найти участки, раздражение которых вызывает приступ боли (так называемые курковые зоны). Чаще невралгия тройничного нерва встречается у взрослых. Однако описаны случаи невралгии V пары у детей, которые иногда представляли собой дебют рассеянного склероза.
У новорожденных детей на лице наиболее развита тактильная чувствительность. При прикосновении к веку, ресницам, роговице ребенок закрывает глаза. В ответ на раздражение бумажкой слизистой оболочки носа новорожденный чихает, поворачивает голову. Прикосновение к губам вызывает сосательный рефлекс.
На укол булавкой доношенные дети дают реакцию на 1-2-й день жизни, тогда как недоношенные не реагируют на такое воздействие. Уже в первые дни жизни чувствительность слизистой оболочки рта, губ к холоду и теплу достаточно выражена.
VII пара. Лицевой нерв (п. facialis). Ядра лицевого нерва находятся в вентральной части покрышки варолиева моста кпереди и кнаружи от ядра VI пары. Выделяют еще добавочное ядро лицевого нерва рядом с двигательным ядром V пары, волокна которого иннервируют заднее брюшко двубрюшной мышцы. Двигательные волокна ядра лицевого нерва поднимаются кверху, обходят ядро VI пары, образуя внутреннее колено, и, спускаясь вниз, выходят из ствола мозга в мостомозжечковом углу. Лицевой нерв входит вместе со слуховым нервом во внутреннее слуховое отверстие, а затем следует в пирамиде височной кости в собственном фаллопиевом канале, где, резко поворачивая вниз, образует наружное колено и покидает череп через шилососцевидное отверстие. При этом лицевой нерв прободает околоушную железу и распадается на ветви, образующие гусиную лапку и иннервирующие все мимические мышцы лица (кроме мышцы, поднимающей верхнее веко). Вместе с лицевым нервом в фаллопиевом канале проходят волокна промежуточного (врисбергова нерва, или XIII пары), которые имеют в своем составе вкусовые и секреторные слюноотделительные проводники. Чувствительные вкусовые волокна отходят от коленного узла, расположенного в фаллопиевом канале, затем следуют в составе барабанной струны и через язычный нерв (веточка V пары) достигают языка и иннервируют его передние две трети. Аксоны коленчатого узла вместе с лицевым нервом входят в мозговой ствол и заканчиваются в ядре одиночного тракта, общем с языкоглоточным нервом (рис. 17).
Имеется еще одно ядро, общее с IX парой, — слюноотделительное, волокна которого проходят в составе барабанной струны, иннервируют поднижнечелюстную и подъязычную железы. Вблизи от ядра VII пары располагается особое секреторное ядро, волокна которого входят в фаллопиев канал вместе с лицевым нервом и вскоре покидают его в составе большого каменистого нерва, достигая затем через слезный нерв (веточка V пары) слезных желез. Поражение этих волокон дает нарушение слезоотделения, сухость глаза. После отхождения большого каменистого нерва от лицевого нерва отделяется п. stapedius, который иннервирует одноименную мышцу, парез ее ведет к гиперакузии — усиленному восприятию звуков, особенно низких тонов.
Рис. 17. Ход лицевого нерва
Поражение VII пары дает картину прозоплегии — периферического паралича мимических мышц лица. Лицо больного обычно асимметричное, на пораженной стороне бровь опущена, глазная щель становится шире, рот перекошен в здоровую сторону. Больной не может наморщить лоб, закрыть глаз. Отмечается симптом Белла: при закрывании глаза глазное яблоко уходит кверху и кнаружи, глазная щель полностью не смыкается. Может быть симптом Негро: при взгляде вверх создается впечатление, что глаз на пораженной стороне находится выше, чем на здоровой, видна полоска склеры между нижним веком и роговицей. При попытке надуть щеки на больной стороне щека надувается больше. На пораженной стороне носогубная складка сглажена, угол рта опущен. Обычно ослаблен или утрачен надбровный рефлекс, снижен корнеальный рефлекс. При периферическом параличе мимической мускулатуры необходимо определить уровень поражения лицевого нерва по сопутствующим симптомам. Только паралич мимической мускулатуры со слезотечением обычно развивается при поражении лицевого нерва после его выхода из черепа через шилососцевидное отверстие. Болевых ощущений, чувствительных расстройств, нарушений слезоотделения обычно не наблюдается. В то же время поражение корешка лицевого нерва в месте выхода его из ствола мозга часто сочетается с поражением VIII пары и другими симптомами, характерными для патологического процесса в мостомозжечковом углу. При процессах в фаллопиевом канале выше отхождения большого каменистого нерва наряду с параличом мимической мускулатуры наблюдаются сухость глаза, расстройство вкуса, гиперакузия. При поражении лицевого нерва после отхождения п. stapedius отмечаются периферический паралич мышц лица, слезотечение, расстройство вкуса. Гиперакузия отсутствует. Описаны наследственно-семейные формы поражения лицевого нерва, на которые приходится до 10% случаев периферических параличей мимической мускулатуры. Кроме полиомиелита лицевой нерв у детей поражается при энтеровирусных инфекциях, охлаждении. Необходимо помнить, что при понтинной форме полиомиелита, которая развивается при изолированном поражении ядра лицевого нерва в варолиевом мосту, в предпаралитический период подъем температуры тела и менингеальные симптомы часто отсутствуют, имеется только картина периферического паралича мимической мускулатуры. Поражение нерва бывает врожденным (синдром Мебиуса).
При поражении кортико-нуклеарных волокон с одной стороны развивается центральный паралич мимической мускулатуры (поражается только нижняя часть лица на противоположной очагу стороне), верхняя часть лица имеет двустороннюю корковую иннервацию.
VIII пара. Слуховой нерв (п. vestibularis). VIII пара имеет кохлеарную и вестибулярную части. Слуховая ветвь начинается в спиральном ганглии, расположенном в улитке лабиринта. Дендриты клеток ганглия подходят к кортиеву органу, его волосковым слуховым клеткам. Аксоны проникают в полость черепа через внутреннее слуховое отверстие, входят в ствол мозга в мостомозжечковом углу и заканчиваются в вентральном и дорсальном ядрах моста, представляющих собой вторые нейроны слухового пути. Рядом расположены ядра трапециевидного тела, верхняя олива и ядро боковой петли, откуда начинаются волокна третьего нейрона, составляющие латеральную петлю и идущие к подкорковым слуховым центрам в нижних холмиках четверохолмия и в медиальном коленчатом теле. Корковый конец слухового анализатора расположен в заднем отделе верхней височной извилины и извилине Гешля (рис. 18). Снижение слуха или утрата его отмечаются только при поражении среднего и внутреннего уха, кохлеарной части VIII пары и ее ядер, одностороннее поражение не приводит к нарушению слуха.
Вестибулярная часть VIII пары начинается от вестибулярного ганглия, расположенного на дне внутреннего слухового прохода. Дендриты клеток данного узла заканчиваются в полукружных каналах, в эллиптическом и сферическом мешочках. Центральные отростки клеток вестибулярного ганглия вместе со слуховой ветвью идут в варолиев мост и подходят к ядрам, расположенным в наружной части ромбовидной ямки: ядрам Дейтерса, Бехтерева, Роллера, нисходящего пучка, где начинается второй нейрон. Из вестибулярных ядер волокна направляются в зрительный бугор (медиальное коленчатое тело), спинной мозг, мозжечок; имеются связи с ядрами глазодвигательных нервов через задний продольный пучок, с ядром блуждающего нерва.
Рис. 18. Центральный путь слуховых проводников
Корковый центр вестибулярного анализатора располагается в височной доле, рядом с центром слуха (рис. 19). При поражении вестибулярного анализатора развиваются головокружение, нистагм, вестибулярная атаксия. Следует подчеркнуть, что вестибулярные симптомы возникают в большинстве случаев при поражении внутреннего уха, вестибулярного нерва, ствола мозга.
Рис. 19. Центральный ход вестибулярных проводников
Известно, что в онтогенезе вестибулярный аппарат развивается раньше кохлеарного. Лабиринт начинает функционировать на более ранних этапах развития плода, чем улитка. В то же время уже в последние месяцы внутриутробного развития плод реагирует на громкие звуки двигательной активностью. Большинство новорожденных в первые дни жизни на громкие звуки реагируют вздрагиванием всего тела, сокращением мускулатуры лица. В то же время в этот период у ребенка еще нет движений в направлении звука. Считается, что после рождения продолжается дальнейшее развитие слухового анализатора, ребенок учится различать тоны, вырабатывает условные рефлексы.
IX пара. Языкоглоточный нерв (п. glossopharyngeus). Нерв смешанный, в его составе проходят чувствительные, двигательные и вегетативные волокна. Верхний и нижний ганглии расположены у яремного отверстия, откуда дендриты направляются к слизистой оболочке миндалин, глотки, евстахиевой трубы, среднего уxa. Аксоны клеток ганглиев входят в продолговатый мозг вместе с ветвями X пары между оливой и веревчатым телом и заканчиваются в ядре серого крыла (общем с блуждающим нервом). Затем волокна, выходящие из ядра, совершают перекрест и идут в вентральные ядра зрительного бугра, откуда начинается третий нейрон, заканчивающийся в задней центральной извилине (рис. 20).
Двигательные волокна начинаются в двойном ядре (общем с X парой), расположенном в ромбовидной ямке, иннервируют шилоглоточную мышцу. Дендриты клеток ганглиев IX пары идут к задней трети языка, аксоны этих клеток входят в продолговатый мозг и заканчиваются в ядре одиночного пути (общем с XIII парой). Волокна из данного ядра совершают перекрест, следуют в вентральные ядра зрительного бугра и затем идут в височную долю. Слюноотделительные волокна, идущие от нижнего слюноотделительного ядра, выходят между оливой и веревчатым телом, вступают в ушной узел и затем проникают в околоушную слюнную железу.
X пара. Блуждающий нерв (п. vagus). Как отмечалось выше, его двигательные волокна начинаются от двойного ядра.
Рис. 20. Языкоглоточный и блуждающий нерв (римские цифры)
Из полости черепа блуждающий нерв выходит вместе с IX и XI парами черепных нервов через яремное отверстие; иннервирует мускулатуру глотки, мягкого неба, гортани и надгортанника. Вегетативные волокна, исходящие из дорсального ядра X пары, иннервируют гладкие мышцы трахеи, бронхов, пищевода желудка, тонкой кишка. Чувствительные волокна, начинающиеся из яремного и узловатого ганглиев X пары, входят в продолговатый мозг и заканчиваются в ядре серого крыла (см. рис. 20). Блуждающий нерв снабжает чувствительными волокнами оболочки мозга, глотку, гортань, наружный слуховой проход, внутренние органы.
Рис. 22. Подъязычный нерв
Клиническая картина поражения IX, X и XII пар черепных нервов будет описана в разделе «Ствол головного мозга и симптомы его поражения».
XI пара. Добавочный нерв (п. accessorius). Ядро добавочного нерва расположено в основном в шейном отделе спинного мозга на уровне С1-5 сегментов, в основании переднего рога. Часть клеток ядра XI пары находится в продолговатом мозге, примыкая к двигательному ядру блуждающего нерва. Волокна XI пары входят через большое затылочное отверстие в полость черепа и выходят через яремное отверстие. Добавочный нерв иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы (рис. 21).
Первая из них обеспечивает поворот головы в противоположную от себя сторону. Вторая дает возможность поднимать плечо, пожимать плечами, приводить лопатки к позвоночнику, оттягивать плечевой пояс кзади. При поражении XI пары голова бывает повернута в сторону поврежденного нерва, наклонена набок, затруднен поворот головы в здоровую сторону, больной не может поднять руки выше горизонтали, пожать плечами.
XII пара. Подъязычный нерв (n. hypoglossus). Ядро подъязычного нерва находится на дне ромбовидной ямки, каудальным отделом доходит книзу до С1-2 шейных сегментов. Волокна выходят из ствола мозга между пирамидами и оливами и покидают полость черепа через канал подъязычного нерва, иннервируя мышцы языка, в составе лицевого нерва (рис. 22). Кроме того, из ядра XII пары идут волокна к круговой мышце рта. В связи с этим при поражении ядра подъязычного нерва наряду с атрофией, девиацией языка, фибриллярными подергиваниями мышц языка можно наблюдать атрофию круговой мышцы рта, истончение, складчатость губ. Следует подчеркнуть, что одностороннее поражение корково-ядерных волокон для IX и X пар черепных нервов не сопровождается нарушением их функции, так как каждое ядро получает волокна из обоих полушарий. В то же время ядро XII пары получает одностороннюю корковую иннервацию, что приводит, при поражении корково-ядерных путей, к центральному параличу мышц языка.