1. Паспортная часть. Фамилия, имя и отчество больного. Год рождения. Место жительства. Место работы родителей. Дата поступления в стационар.
2. Жалобы и их характеристика.
Жалобы, предъявляемые ребенком или его родителями. Характер расстройств, их локализация, интенсивность, длительность, периодичность. Факторы, усиливающие или уменьшающие расстройства. Как отражается заболевание на практических возможностях больного (самообслуживание, передвижение). В первую очередь записываются жалобы, на которые ребенок или родители обращают особое внимание, остальные последовательно и посистемно.
3. Анамнез болезни. Начало заболевания — острое, подострое, постепенное. Точная или приблизительная дата появления расстройств (отмечать по календарю). Начальные симптомы и условия, при которых они возникли, обстоятельства, предшествующие или сопутствующие появлению болезни. Течение заболевания — прогрессирующее, ремитирующее (временное уменьшение или исчезновение симптомов с их последующим усилением или возникновением новых проявлений болезни), приступообразное (периодическое острое возникновение тех или иных расстройств), рецидивирующее (повторное обострение одного и того же заболевания), регистрирующееся после острой фазы, стабильное состояние (в течение какого периода времени). Последовательность возникновения и развития симптомов.
Условия и воздействия, ухудшающие или улучшающие состояние. Предшествующее лечение и его результаты. Сведения о диагностических исследованиях в других лечебных учреждениях и объективный неврологический статус на тот период.
Анамнез болезни со слов родителей сопоставляется с данными анамнеза, собранного у ребенка.
Зачастую за одну беседу не удается полностью изучить анамнез. К нему нередко приходится возвращаться после объективного обследования. Часто возникает необходимость расспросить нескольких членов семьи, особенно когда ребенок и его родители по каким-либо причинам проживают отдельно.
4. Анамнез жизни. В детской практике ранний анамнез приобретает особое значение, так как многие заболевания нервной системы у детей возникают внутриутробно, во время родов или в первые месяцы жизни. В связи с этим собираются и анализируются сведения о течении настоящей беременности и предшествующих, в частности наличие выкидышей, мертворождения, недоношенности, токсикоза 1-й и 2-й половины беременности, прием матерью лекарственных средств (антибиотики, гормоны и др.), ионизирующее облучение, групповая и резус-несовместимость матери и ребенка. Течение родов: срочные, преждевременные роды, роды при переношенной беременности. Предлежание плаценты, обвитие пуповиной, пособия в родах, их характер. Баллы по Апгар. Состояние плода в первые часы после рождения. Крик, окраска кожи, асфиксия. Локализация и величина родовой опухоли. Пороки развития. При указании на родовую травму, уточняется ее степень.
Запрашиваются и изучаются данные из родильного дома. Сведения о характере и тяжести родовой травмы. Характеристика новорожденного: масса тела при рождении, длина, окружность головы, начало сосания. Время выписки из родильного дома, причины задержки при выписке. Характер вскармливания, прикорм.
Обращается внимание на возраст родителей ко времени рождения ребенка, состояние здоровья родителей и других членов семьи (эндокринные заболевания, токсоплазмоз, сифилис, туберкулез, алкоголизм, токсикомания), наследственные и семейные заболевания, а также аллергические реакции, синдром вегетативной дистонии, сердечно-сосудистые заболевания, эпилепсия, энурез и др.
Развитие моторики оценивается по возрасту в начале держания головы, сидения, стояния, ходьбы. При судорогах выясняется их характер, время появления, связь с повышением температуры тела. Для оценки психического развития ребенка необходимы сведения о коммуникабельности в разные возрастные периоды, времени приобретения гигиенических навыков, в раннем возрасте — время появления реакции ребенка на яркие игрушки, у дошкольников — проверка знания цветов, счета, стихов, у школьников — характеристика успеваемости в школе и др.
II.ДАННЫЕ КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общее состояние. Тяжесть состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Состояние сознания — ясное, оглушение, сумеречное, сопор, кома, психомоторное возбуждение. Положение ребенка (активное, пассивное, вынужденное, может ходить, стоять, сидеть — самостоятельно, с опорой). Поведение ребенка, его реакция на окружающее.
2. Физическое развитие и состояние внутренних органов. Телосложение, рост, масса тела. Изменения скелета и суставов. Подкожный жировой слой (состояние питания, отеки). Кожные покровы и видимые слизистые оболочки (цвет, тургор, наличие ран, сыпи, пигментации). Наличие малых аномалий развития (дизэмбриогенетические стигмы) — гипертелоризм, эпикант, макро- и микрогнатия, готическое нёбо, седловидный нос, изменение формы, величины, положения ушных раковин, поперечная складка на ладони и др.
Лимфатические узлы и миндалины. Щитовидная железа. Форма грудной клетки. Тип, частота и ритм дыхания. Данные перкуссии и аускультации легких.
Сердечно-сосудистая система — границы сердца, тоны сердца. Температура тела. Частота сердечных сокращений, характеристика пульса на лучевых, сонных, артериях тыла стоп и др. Артериальное давление. Состояние подкожных вен.
Пищеварительная система — язык и зубы, живот и его конфигурация, участие в акте дыхания. Пальпация органов брюшной полости (их размер, консистенция, болезненность). Перкуссия живота (границы печени, селезенки). Функция органов пищеварения.
Мочеполовая система — функция тазовых органов (мочеиспускание, дефекация), цвет мочи, наличие отеков, болезненность при перкуссии поясничной области.
3. Состояние психики. Контакт с больным. Умственное развитие (соответствие его возрасту). Внимание и память (на ближайшие и отдаленные события). Амнезия ретро- и антеградная. Сообразительность. Эмоциональный фон: повышенная раздражительность, апатия, депрессия, эйфория, слабодушие. Мнительность, навязчивые страхи, мысли, действия.
Отношение к своему заболеванию. Оценка тяжести состояния, связанного с заболеванием (критическая, необоснованно преувеличенные опасения, равнодушие).
Поведение при исследовании: мимика, жестикуляции, манера изложения (последовательное, беспорядочное, тенденциозное, с театральной аффектацией). Эмоциональные реакции на беседу с врачом.
4. Речь, гнозис, праксис. Речь больного сформирована правильно, соответствует ли возрасту, имеется ли дизартрия, скандирование, монотонность, брадилалия, заикание, косноязычие. Спонтанная речь и понимание речи (при наличии афазии проводится исследование по специальной схеме). Сохранность целенаправленных действий (праксис), понимание значения зрительных, слуховых раздражителей, ориентировка в пространстве и топография частей своего тела (гнозис). При наличии апраксии или агнозии исследование проводится по специальной схеме.
5. Функции черепных нервов
I пара. У старших детей используются ароматические средства, которые поочередно подносятся к каждому носовому ходу. У новорожденных и детей первых лет жизни учитывается реакция ребенка на приятные или неприятные ощущения (мимика неудовольствия, крик, чихание, иногда двигательное беспокойство).
II пара. Острота зрения без коррекции и с коррекцией. Цветоощущение. Поля зрения. Исследование глазного дна. Зрительные функции у новорожденного можно проверить, поднеся к его глазам источник света. Если ребенок бодрствует, он зажмурит глаза и будет стремиться повернуть лицо к свету. При ярком и внезапном освещении у ребенка смыкаются веки и запрокидывается голова. Если ребенок спит, то приближение к его глазам источника света усиливает смыкание век. Начиная со 2-го месяца жизни, зрячий ребенок следит за яркой игрушкой, перемещаемой вблизи лица. У более старших детей используют специальные таблицы со значками. Точное определение полей зрения возможно лишь с помощью периметра (у детей старше 5-6 лет). У младших детей можно приближать игрушку или какой-либо яркий предмет из невидимого в видимое поле зрения. Исследование глазного дна можно проводить без активного участия ребенка, поэтому оно возможно в любом возрасте.
Ill-IV- VI пары. Зрачки — их форма, величина, равномерность, анизокория. Реакции зрачков на свет (прямая и содружественная), на конвергенцию и аккомодацию. Ширина и равномерность открытия глазных щелей. Движения глазных яблок вверх, вниз и кнутри, дивергенция, диплопия, движения глазных яблок книзу и кнаружи, в стороны. Сходящееся косоглазие. Нистагм, его темп, ритм и направление. Наличие симптома Грефе «заходящего солнца».
V пара. Болевая, температурная и тактильная чувствительность кожи лица и головы, слизистой оболочки полости рта и языка. Болезненность при давлении на точки выхода ветвей тройничного нерва. Корнеальный рефлекс. Функция жевательных мышц. Нижнечелюстной рефлекс.
VII пара. Функция мимических мышц. Надбровный и корнеальный рефлексы. Феномен Хвостека.
VIII пара. Острота слуха на разговорную и шепотную речь. Шум в ушах, его характер. Воздушная и костная проводимость звука. Головокружение (характер, постоянное, приступы). Переносимость вестибулярной нагрузки (при поездке в автобусе, метро, трамвае, самолете, на корабле и др.). О наличии слуха у маленького ребенка можно судить по общей реакции в виде вздрагивания при неожиданных звуковых раздражениях (громкий голос, хлопок, шум погремушки). Слышащий ребенок смыкает веки и стремится повернуть голову в сторону звука.
IX-X пары. Фонация. Глотание. Подвижность мягкого неба. Небный и глоточный рефлексы. Исследование вкусовой чувствительности. Глухой и беззвучный голос ребенка может быть обусловлен слабостью голосовых складок (афония, дисфония). Если жидкая пища или молоко во время сосания выливаются через нос, можно предположить, что у ребенка плохо функционирует мягкое нёбо. При наблюдении за ребенком во время еды можно определить расстройство глотания (дисфагию). Открыв рот у ребенка, можно увидеть свисание или асимметрию мягкого неба, проверить глоточный рефлекс. У старших детей при разговоре отмечается носовой оттенок голоса.
Изменения блуждающего нерва могут обусловить нарушения сердечной деятельности и дыхания.
XI пара. Осматривается и ощупывается грудино-ключичнососцевидная мышца, определяется возможность активно поворачивать голову в сторону, приводить лопатки к срединной линии, пожимать плечами.
Определяется гипотрофия грудино-ключично-сосцевидной мышцы, опущение плеча на пораженной стороне, ограничение подъема руки выше горизонтальной плоскости.
XII пара. Внешний вид языка (атрофия, фибриллярные подергивания), его подвижность, отклонение при высовывании изо рта. У маленького ребенка приходится ограничиваться осмотром положения языка во рту.
6. Двигательные функции. Положение конечностей, головы, наблюдение за движениями ребенка в положении лежа, сидя, стоя. Гипокинезия, гиперкинез. Осмотр мускулатуры, наличие атрофии, гипертрофии, фасцикулярных подергиваний. Активные и пассивные движения (ограничения показать в градусах для каждого сустава). Определение мышечного тонуса (во время пассивных движений и при ощупывании мышц), наличия гипотонии, спастичности, ригидности, контрактуры.
Положение больного ребенка. Поза конечностей позволяет определить преобладание тонуса в той или иной группе мышц. Двигательная активность — активные движения изучают, наблюдая за бодрствующим ребенком или во время игры с ним. Заинтересовывая ребенка игрушкой, его заставляют сгибать, разгибать, поднимать и опускать руки, приседать, вставать на ноги, ходить.
Отмечается наличие физиологической синергии и патологических синкинезий. При наличии гиперкинеза указать его локализацию и характер (амплитуда, темп, ритм, стереотипность или разнообразие, постоянство, в покое или движении). Ребенок старшего возраста проделывает несложные движения по просьбе врача. При наблюдении за ребенком молено выявить ограничение или отсутствие движений в отдельных мышечных группах и суставах (парезы, параличи).
При оценке состояния моторики ребенка первого года жизни следует рассматривать ее с учетом темпов моторного развития ребенка. Нужно учитывать способность ребенка в определенном возрасте держа голову, поворачиваться в постели, вставать на ноги, ходить, бегать. Мышечная сила исследуется в различных мышечных группах. Оценка мышечной силы производится по пятибалльной системе. У самых маленьких детей при исследовании мышечной силы можно использовать сопротивление ребенка осмотру, силу, с которой ребенок отдергивает конечности.
Рефлекторная сфера. Отмечается своеобразие изменений рефлексов — снижение, повышение, расширение рефлексогенной зоны, наличие клонуса, неравномерность рефлексов (анизорефлексия), патологические рефлексы. Исследование глубоких и поверхностных рефлексов у детей раннего возраста не представляет трудности и проводится так же, как и у старших детей. Глубокие рефлексы на верхних конечностях — карпорадиальные, сгибательно-локтевые, разгибательно-локтевые. Глубокие рефлексы на нижних конечностях — коленные и ахилловы. Поверхностные рефлексы — брюшные (верхние, средние, нижние), подошвенные, Кремастерные.
Патологические рефлексы. Исследуются рефлексы орального автоматизма — ладонно-подбородочный (Маринеску-Радо- вича), сосательный, хоботковый; стопные сгибательные — Россолимо, Жуковского, Бехтерева; разгибательные — Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера. Следует помнить, что у детей до 1-1,5 лет рефлекс Бабинского является физиологическим. Определяется наличие защитных рефлексов.
7. Чувствительность. Боль и парестезии, их подробная характеристика. Условия, при которых они возникают, усиливаются или стихают. Анталгические позы и контрактура. Пальпация нервов и корешков (паравертебрально), болевые точки. Болезненность при перкуссии черепа и позвоночника. Проверка болевой, температурной, тактильной и суставно-мышечной чувствительности. Определение степени и характера расстройств (анестезия, гиперестезия, гиперпатия, Дизестезия), а также границ нарушенной чувствительности (в невральных, сегментарных или проводниковых зонах).
В старшем возрасте возможно исследование стереогноза, двумерно-пространственного чувства, дискриминационного чувства, чувства локализации. Определяется тип расстройств чувствительности — сегментарный (корешковый, спинальный), проводниковый, периферический. Определяются симптомы натяжения нервных стволов (Ласега, Вассермана, Мацкевича, Нери). У детей первых лет жизни, особенно первого года, исследование чувствительности имеет лишь ориентировочное значение. По реакции ребенка на прикосновение или укол можно судить, чувствует ли ребенок или нет. Очень трудно определить границы нарушенной чувствительности и не удается определить качественные нарушения.
8. Координация движений. Оценивается при наблюдении за произвольными движениями ребенка. Обращается внимание на то, как ребенок пытается взять игрушку, пользуется предметом, взятым в руки, стоит, ходит. С 3-4-летнего возраста используются пальценосовая, коленно-пяточная пробы, диадохокинез, проба на асинергию, дисметрию, Ромберга, ходьба с открытыми и закрытыми глазами. Проверка почерка.
9. Менингеальные симптомы. Ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), симптом подвешивания Лесажа.
10. Вегетативные функции. Местные изменения температуры и окраски кожи. Дермографизм местный и рефлекторный. Пиломоторные рефлексы. Потоотделение. Салоотделение. Слюноотделение. Трофические изменения кожи и ее придатков, пролежни, трофические изменения в костях и суставах. Болезненность при пальпации вегетативных узлов и сплетений (периартериальных, шейных симпатических, солнечного и др.). Ортоклиностатическая проба, глазосердечный рефлекс. Пароксизмальные вегетативные расстройства (обмороки, головокружение, акроцианоз, отек Квинке, крапивница, вазомоторный ринит, бронхиальная астма, гипоталамические кризы, приступы сонливости, вегетативно-висцеральные ауры и др.).
III. ЛАБОРАТОРНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинический анализ крови и мочи, кала на яйца глистов, рентгеноскопия или флюорография органов грудной клетки. Люмбальная пункция, исследование ликвора, краниография, спондилография, пиевмоэнцефаломиелография, эхоэнцефалография, электроэнцефалография, электромиография, электровозбудимость мышц, тепловидение, реоэнцефалография, допплерография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Методы генетического исследования — семейный (метод родословных), близнецовый, цитологический, дермато- глифический, биохимический. Консультации других специалистов.
IV. АНАЛИЗ ДАННЫХ АНАМНЕЗА И ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Выделение клинических симптомокомплексов (синдромов).
2. Установление топического диагноза.
3. Дифференциальный патогенетический диагноз.
4. Клинический диагноз (основное и сопутствующие заболевания).
V. ЛЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ И ЭКСПЕРТИЗА
1. План лечения.
2. Наблюдение за результатами лечения (в дневнике).
3. Прогноз в отношении жизни, выздоровления, трудоспособности.
4. Трудовая (и военная) экспертиза*.
5. Эпикриз.
* При массовых профилактических осмотрах неврологический статус исследуется в такой же последовательности, а запись проводится в специально подготовленные бланки (карты), адаптированные для машинной (компьютерной) обработки данных.