С60-х гг. прошедшего столетия для обозначения различных клинических проявлений, обусловленных легкими резидуальными мозговыми повреждениями на ранних этапах развития использовался термин «минимальная мозговая дисфункция». К характерным признакам ММД относили наличие легких диффузных неврологических симптомов, нарушения координации, гиперактивность, эмоциональную лабильность, умеренно выраженные сенсомоторные и речевые нарушения, повышенную отвлекаемость, нарушение поведения, недостаточную сформированность навыков интеллектуальной деятельности, специфические трудности в обучении.
В последнее время стал распространенным термин «синдром дефицита внимания и гиперактивности». Разработано несколько классификаций и теорий этиологии СДВГ.
Классификации СДВГ
Вариант I.
A. Синдром дефицита внимания без гиперактивности.
Б. Синдром гиперактивности без дефицита внимания.
B. Комбинированный синдром.
Вариант II.
А. Простая форма.
Б. Осложненная форма:
- церебрастенический вариант;
- неврозоподобный вариант;
- сочетанный вариант.
Вариант III.
A. СДВГ-Г (генетического происхождения).
Б. СДВГ-0 (органического генеза).
B. СДВГ-ОГ (смешанного генеза).
Г. СДВГ-Кр (криптогенный).
Теории этиологии СДВГ
1. Нейробиологическая теория — основана на дисбалансе и нарушении продукции нейромедиаторов (катехоламины, серотонин и др.).
2. Нейропсихологическая теория — предполагает отсутствие контроля и «гашения» поведения в septal hippocampal system (SHS).
3. Нейроанатомическая теория связывает поведение гиперактивных детей с дисфункцией лобной доли.
4. Токсико-метаболическая теория придает значение в формировании СДВГ различным веществам (ароматизаторам, пищевым добавкам, салицилатам, чрезмерному потреблению сахара, нарушению метаболизма глюкозы, пищевой аллергии, недостатку магния и железа, повышенному содержанию свинца в организме и др.).
5. Генетическая теория — СДВГ детерминируется мутациями 3 генов, регулирующих дофаминовый обмен, — гена Г)4-рецегп’оров, гена D2-рецепторов и гена, ответственного за транспорт дофамина. Возможно имеются и другие генетические нарушения
Методы диагностики СДВГ
• Анкетирование на основе разработанной диагностической карты. Скрининг биохимических параметров крови (глюкоза, железо, магний, другие микроэлементы, в том числе свинец). Исследование дофаминового обмена.
• Неврологический осмотр, в том числе с применением методик оценки «мягкой» неврологической симптоматики, например методики NESS (Neurological Examination for Subtle Signs), теста Лесны для оценки тонкой моторики.
• ЭЭГ, видео-ЭЭГ, ультразвуковая допплерография.
• Метод вызванных потенциалов.
• Генетическое исследование (определение мутаций гена В4-рецепторов, гена Б2-рецепторов и гена, ответственного за транспорт дофамина).
• МРТ.
• Методы нейропсихологического тестирования:
- корректурные таблицы (кольца Ландольта) применяются для исследования произвольного внимания и оценки темпа психомоторной деятельности, работоспособности и устойчивости к монотонной деятельности, требующей постоянного сосредоточения внимания;
- оценка интеллекта с помощью модифицированной шкалы Векслера;
- анализ уровня тревожности;
- оценка уровня внимания — психофизиологический тест TOVA (The Test of Variables of Attention).
Примерно в 50% случаев СДВГ является наследуемым нервно-психическим заболеванием.
Синдром дефицита внимания и гиперактивности — дисфункция ЦНС (преимущественно лобной коры и ретикулярной формации головного мозга), проявляющаяся трудностями концентрации и поддержания внимания, нарушением обучения и памяти, чрезмерной двигательной активностью (гиперактивность) и несдержанностью (импульсивность).
Синдром дефицита внимания и гиперактивности является одним из наиболее распространенных психоневрологических расстройств, в клинике которого на первый план выступает нарушение внимания. Во многих странах (США, Чехия, Великобритания и др.) он регистрируется у 2-18% школьников и более. В нашей стране получены данные о 7-28% СДВГ среди младших школьников. Такой разброс в цифрах объясняется тем, что до сих пор не существует единых методических подходов и критериев диагностики данного расстройства.
Дети с СДВГ представляют гетерогенную группу, которая отражает клиническую вариабельность и выраженность симптомов.
В 1980 г. в 3-м издании Американской психиатрической ассоциации «Диагностическое и статистическое руководство психических нарушений» впервые представлен термин «attention deficit» (дефицит внимания), который заменил термины «легкая дисфункция мозга», «минимальная мозговая дисфункция», «гиперактивность» и др. Базовым симптомом синдрома стало «нарушение внимания». Это было обосновано тем, что нарушение внимания встречается у всех детей с этим синдромом, а повышенная двигательная активность не всегда. Помимо нарушения внимания, выделяется также несоответствующее норме поведение ребенка.
В 1987 г. проведена ревизия диагностических критериев в рамках «Диагностического руководства» (DSM-III-R) и стал применяться термин «синдром дефицита внимания с гиперактивностью», который является наиболее частым нарушением поведения у детей. В DSM-IV (1994) СДВГ разделен на два подтипа — с гиперактивностыо и без нее.
В МКБ-10 (1992) СДВГ разделяется на две подгруппы: с наличием гиперактивности — «синдром дефицита внимания и гиперактивности» и без гиперактивности — «синдром дефицита внимания без гиперактивности».
Симптомокомплекс СДВГ включает в себя невнимательность, гиперактивность, импульсивность, трудности в обучении и межличностных отношениях, обычно сочетается с поведенческими и тревожными расстройствами, задержкой в формировании языка и речи, а также школьных навыков. Таким образом, этот синдром относится к категории пограничных медицинских, психологических, педагогических и других расстройств.
Нарушения внимания. По определению дети с СДВГ характеризуются трудностями с вниманием но сравнению со здоровыми детьми того же возраста и пола. Исследования свидетельствуют, что у детей с СДВГ отмечаются значительные затруднения в постоянстве волевых усилий или устойчивости внимания по отношению к заданиям (сосредоточенность на деятельности).
При СДВГ возникают трудности, если требуется от детей устойчивое внимание при выполнении скучных, повторяющихся заданий, таких как самостоятельное выполнение школьных и домашних работ, а также тяжелых и неприятных заданий. Однако при заинтересованном выполнении дополнительных заданий показатели устойчивости внимания детей с СДВГ не отличаются от таковых показателей у нормальных детей.
Тем не менее, когда становятся возможными конкурирующие друг с другом и сменяющие друг друга виды деятельности, дети с СДВГ могут быть рассеянными и отвлеченными, и фактически им больше по душе отсрочить выполнение не нравящегося задания, если есть возможность проявить себя в какой-либо высокооцениваемой соревновательной деятельности.
Родители и учителя часто описывают проблемы внимания следующим образом «не слушает», «не завершает начатые задания», «мечтает», «часто теряет вещи», «не может сосредоточиться», «отвлекается», «не может работать самостоятельно», «требует большего руководства», «не завершив одного задания, перескакивает на другое», «смущен, спутан или как будто в тумане».
Большинство этих определений часто находят подтверждения в анкетах, заполненных родителями и попечителями детей с СДВГ. Исследования, основанные на наблюдении за поведением детей, выявили, что нерабочее поведение или отсутствие внимания на выполняемой работе фиксировались гораздо чаще у детей и подростков с СДВГ, чем у нормальных детей или детей, имеющих трудности в обучении.
Импульсивность. Одним из главных признаков СДВГ, наряду с нарушениями внимания, является импульсивность — недостаток контроля поведения в ответ на конкретные требования. Клинически эти дети часто характеризуются как быстро реагирующие на ситуации, не дожидаясь указаний и инструкций, позволяющих выполнять задание, а также неадекватно оценивающие требования задания. Они небрежны, невнимательны, беспечны и легкомысленны. Эти дети зачастую не могут рассмотреть потенциально негативные, вредные или разрушительные (и даже опасные) последствия, которые могут быть связаны с определенными ситуациями или их поступками. Часто они подвергают себя необоснованному, ненужному риску, чтобы показать свою смелость, капризы и причуды, особенно перед сверстниками. Могут быть несчастные случаи с отравлением и травмой.
Для них очень проблематично дождаться своей очереди в игре или в команде. Они заведомо выбирают краткосрочные виды деятельности, прилагая меньше усилий и времени на выполнение заданий, которые для них неприятны, скучны и надоедливы.
Ситуации и игры, требующие совместного участия, сотрудничества, взаимодействия, сдержанности и строгости со своими сверстниками, особенно проблематичны для импульсивных детей. В устной речи они часто говорят нескромно, несдержанно, неосторожно, не задумываясь о чувствах окружающих или о социальных последствиях этих высказываний для них самих. Преждевременный ответ на вопросы и прерывание разговора других для них обычное явление. Поэтому впечатление, которое такие дети производят на окружающих, очень часто истолковываются как инфантильность, слабый самоконтроль, безответственность.
Гиперактивность, или избыточная двигательная активность, не всегда является обязательным симптомом. У части детей она может быть нормальной или даже сниженной, что зачастую затрудняет своевременную диагностику и коррекцию.
Согласно принципам классификации DSM-IV, в случаях полного соответствия клинической картины за последние 6 мес. разделам (1) и (2) перечисленных критериев ставится диагноз сочетанной формы СДВГ. Если за последние шесть месяцев отмечалось полное соответствие симптомов критериям раздела (1) при частичном соответствии критериям раздела (2), то ставится диагноз «СДВГ с преимущественным нарушением внимания». Если за последние 6 мес. отмечалось полное соответствие симптомов критериям раздела (2) при частичном их соответствии критериям раздела (1), то диагноз формулируется: «СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности».
Диагностические критерии СДВГ (DSM-IV, 1994).
Диагноз может быть поставлен, если выполняются условия, перечисленные в одном из пунктов обозначенных •.
• Шесть (или более) следующих симптомов невнимательности, которые сохраняются у ребенка по крайней мере 6 мес. и выражены настолько, что приводят к нарушению адаптации и несоответствию нормальным возрастным характеристикам развития.
Синдром невнимательности
1. Часто неспособен сосредоточить внимание на деталях, из- за небрежности допускает ошибки в школьных заданиях, в выполняемой работе и других видах деятельности.
2. Часто с трудом удерживает внимание при выполнении заданий или во время игр.
3. Часто складывается впечатление, что ребенок не слушает обращенную к нему речь.
4. Часто оказывается не в состоянии придерживаться предлагаемых инструкций и закончить выполнение уроков, домашней работы или обязанностей на рабочем месте (что не связано с оппозиционным поведением или неспособностью понять задание).
5. Часто испытывает трудности при организации самостоятельного выполнения заданий и других видов деятельности.
6. Обычно избегает, не любит либо сопротивляется вовлечению в выполнение заданий, которые требуют длительного сохранения умственного усилия (например, школьных заданий, домашней работы).
7. Часто теряет вещи, необходимые в школе и дома (например, игрушки, школьные принадлежности, карандаши, книги, рабочие инструменты).
8. Легко отвлекается на посторонние стимулы.
9. Часто забывчив в повседневной активности.
• Шесть (или более) следующих симптомов гиперактивности и импульсивности, которые сохраняются по крайней мере 6 мес. и выражены настолько, что приводят к нарушению адаптации и несоответствию нормальным возрастным характеристикам развития.
Синдром гиперактивности
1. Часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах, вертится, сидя на стуле.
2. Часто встает со своего места во время уроков или в других ситуациях, когда нужно оставаться на месте.
3. Часто проявляет бесцельную двигательную активность: бегает, пытается куда-то залезть в ситуациях, когда это неприемлемо.
4. Часто не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге.
5. Часто находится в постоянном движении и ведет себя словно «управляемый двигателем».
6. Часто чрезмерно разговорчив.
Синдром импульсивности
1. Часто отвечает на вопросы, не выслушав их до конца.
2. Обычно с трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях.
3. Часто мешает другим, пристает к окружающим (например, «влезает» в беседы или игры).
• Некоторые симптомы из разделов гиперактивности-импульсивности или невнимательности, создающие проблемы, наблюдались у ребенка в возрасте до 7 лет.
• Нарушения, обусловленные вышеперечисленными симптомами, проявляются в двух ситуациях и более (например, в школе (на работе) и дома).
• Должна быть очевидной клиническая выраженность нарушений социального, академического или профессионального функционирования.
Перечисленные ниже симптомы, по мнению многих авторов, тоже характерны для СДВГ.
Нарушения координации отмечаются примерно в половине случаев СДВГ. Это могут быть нарушения тонких движений (завязывание шнурков, пользование ножницами, раскрашивание, письмо), равновесия (детям трудно кататься на роликовой доске и двухколесном велосипеде), зрительно-пространственной координации (неспособность к спортивным играм, особенно с мячом).
Эмоциональные нарушения при СДВГ наблюдают часто. Эмоциональное развитие ребенка, как правило, запаздывает, что проявляется неуравновешенностью, вспыльчивостью, нетерпимостью к неудачам.
Социальные отношения. Социально-поведенческие аспекты у этих детей важны из-за распространяющегося повсюду отрицательного их влияния на сверстников. У детей наблюдаются сложности во взаимоотношениях не только со сверстниками, но и взрослыми. Межличностное поведение детей с СДВГ часто характеризуется импульсивностью, навязчивостью, чрезмерностью, неорганизованностью, агрессивностью, впечатлительностью и эмоциональностью.
Таким образом, эти дети нарушают социальные взаимоотношения, взаимодействие и сотрудничество. Более 50% детей с (ДВГ имеют значительные проблемы в социальных отношениях е другими детьми. Родители, учителя, сверстники отмечают, что гиперактивные дети более энергичны, разрушительны, навязчивы, общественно не приспособлены; особенно мальчики с СДВГ и повышенной агрессией.
Парциальные задержки развития, в том числе школьных навыков (письма, счета, чтения), известны как несоответствие между реальной успеваемостью и той, которую можно ожидать, исходя из IQ ребенка.
Поведенческие расстройства при СДВГ наблюдаются часто, по не всегда; кроме того, не у всех детей с поведенческими расстройствами имеется СДВГ. У детей с СДВГ чаще бывает и ночное недержание мочи, они хуже засыпают, а утром часто бывают сонливы.
Симптоматика СДВГ почти всегда появляется до 7 лет, обычно в 4-5 лет. Средний возраст при обращении к врачу — 8-10 лет: н этом возрасте учеба и работа по дому начинают требовать от ребенка самостоятельности, целеустремленности и сосредоточенности. Детям более раннего возраста диагноз СДВГ при первом обращении обычно не ставят, а ждут несколько месяцев, в течение которых симптомы должны сохраняться. Это позволяет избежать диагностических ошибок, так как особенности поведения ребенка могут оказаться реакцией на кризисную ситуацию в семье, ссору I ига развод родителей, плохое отношение к ребенку, педагогическую запущенность, иногда гиперопеку. Причиной также может быть конфликт между ребенком и учителем, ребенком и родителями.
Более чем у половины детей, страдавших СДВГ в начальных классах, этот синдром сохраняется и в подростковом возрасте, когда часто в клинической картине на первый план выходят сопутствующие состояния. Такие подростки склонны к употреблению психоактивных препаратов, с трудом адаптируются к коллективу. В 30-70% случаев симптомы СДВГ сохраняются у взрослых. Длительные наблюдения за больными и ретроспективные исследования показали, что гиперактивность и импульсивность н подростковом периоде у многих уменьшается, даже если остаются другие нарушения. У людей, страдавших в детстве тяжелой формой СДВГ, в подростковом и взрослом возрасте высок риск социальной дезадаптации.
Синдром дефицита внимания и гиперактивности (обычно в сочетании с поведенческими расстройствами) может быть предвестником целого ряда нарушений личности, прежде всего асоциальной психопатии. СДВГ способствует развитию алкоголизма и наркомании, которые затушевывают его симптоматику и затрудняют диагностику.
Анализ доступных источников информации позволяет говорить о том, что этиология и патогенез СДВГ имеет комбинированный характер. В настоящее время не существует единой точки зрения на этиологию СДВГ, хотя основное направление в исследованиях синдрома сегодня — изучение наследственной предрасположенности и морфофункциональных характеристик головного мозга. Вместе с тем совершенно очевидно, что дети с СДВГ нуждаются в медико-социальной и психолого-педагогической помощи.
До последнего времени СДВГ еще не стал предметом пристального внимания детских неврологов. И если в школьном возрасте, когда на первый план выступают трудности поведения, обучения, проблема в большей степени представляется психиатрической и педагогической, то на ранних этапах развития ребенка эта проблема в основном неврологическая. Однако медицинские аспекты лечения СДВГ разработаны явно недостаточно, что неоднократно подчеркивалось в литературе, посвященной этой проблеме.
Лечение СДВГ должно быть комплексным и включать методы коррекции поведения, психотерапии, нейропсихологической коррекции. Необходимо подчеркнуть, что в процесс лечения врач должен стремиться вовлечь не только самого ребенка, но и его родителей, членов семьи, учителей. От врача требуется разъяснение проблем ребенка его родственникам с тем, чтобы они поняли, что его поступки не являются умышленными и в силу своих личностных особенностей ребенок не в состоянии разрешать возникающие сложные ситуации. В задачу врача входит изменить отношение к ребенку в сторону лучшего его понимания с целью уменьшить излишнее напряжение вокруг него. Родителям ребенка объясняют, что улучшение его состояния зависит не только от специально назначаемого лечения, но в значительной мере еще и от доброго, спокойного и последовательного отношения к нему. В воспитании ребенка с гиперактивностью родителям необходимо избегать двух крайностей: чрезмерной жалости и вседозволенности, с одной стороны, а с другой — постановки перед ним повышенных требований, которые он не в состоянии выполнить. Частое изменение указаний и колебания настроения родителей оказывают на ребенка с СДВГ гораздо более глубокое негативное воздействие, чем на здоровых детей. В беседах с родителями важно подчеркивать, что сопутствующие СДВГ нарушения поддаются лечению, но процесс улучшения состояния ребенка обычно занимает длительное время. Наибольшие сложности дети с СДВГ испытывают в школе, поэтому к организации помощи необходимо привлечь педагогов. Выполнение ряда рекомендаций позволяет нормализовать взаимоотношения учителя с «трудным» учеником и помогает ребенку достичь более высоких результатов в учебе.
Лекарственная терапия назначается по индивидуальным показаниям в тех случаях, когда нарушения когнитивных функций и проблемы поведения у ребенка или подростка с СДВГ не могут быть преодолены лишь с помощью психолого-педагогических и психотерапевтических методов коррекции. В настоящее время находят применение различные группы препаратов, в том числе стимуляторы ЦНС (метилфенидат (меридил), декстроамфетамин, пемалин (этосуксимид)), трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин), тиоридазин (сонапакс, меллерил), а также препараты ноотропного ряда (ноотропил, церебролизин, семакс, фенибут и др.).
Наиболее широкое применение при лечении СДВГ за рубежом получили стимуляторы ЦНС. Предполагается, что их действие при СДВГ является патогенетическим, направленным на различные нейротрансмиттерные системы мозга. Отличительной особенностью стимуляторов ЦНС является их быстрое действие — эффект наблюдается уже в первые дни лечения. Изучению краткосрочных эффектов препаратов этой группы посвящено большое число исследований. В качестве важных показателей терапевтической эффективности стимуляторов ЦНС рассматривается улучшение поведения детей с СДВГ, документированное с помощью опросников, заполняемых их родителями и учителями, в виде уменьшения у детей отвлекаемости, импульсивности, двигательной расторможенности наряду с улучшением внимания, тонкой моторики, уменьшением избыточной, неуместной двигательной активности, непослушания и склонности мешать другим детям. К таким препаратам относятся, в частности, пирацетам, фенибут, церебролизин и др. При точном соблюдении схемы применения этих препаратов практически не наблюдается каких-либо нежелательных клинических, нейропсихологических и электроэнцефалографических феноменов.
В последнее время в неврологии активно применяется препарат глиатилип, обладающий высокой метаболической и ней- ропротективной эффективностью. Опосредованное влияние холинергической системы на дофаминергическую, ГАМК-ергиче- скую и глутаматергическую медиаторные системы обеспечивает спонтанную активность и эмоциональное поведение, память и волевые акты. Оценка состояния больных после лечения глиа- тилином показывает значительное снижение показателей невнимательности, менее значимое снижение показателей гиперактивности; существенной динамики импульсивности не отмечается.
Как уже отмечалось, важным моментом в реабилитации детей с СДВГ является отношение к ним в семье. Родителям детей с СДВГ советуем придерживаться следующих принципов.
• Строить взаимоотношения по принципу «позитивной модели». Не забывать хвалить ребенка в каждом случае, когда он этого заслужил, подчеркивать успехи. Это поможет укрепить уверенность ребенка в собственных силах.
• В основном избегать слов «нет» и «нельзя», категорических запретов должно быть немного. Говорить сдержанно, спокойно, мягко, тихим голосом. Не давать ребенку несколько заданий сразу, а только одно задание на определенный отрезок времени, чтобы он мог его завершить. Проконтролировать выполнение этого задания. Для подкрепления устных инструкций использовать зрительную стимуляцию. Поощрять ребенка за все виды деятельности, требующие концентрации внимания (например, работа с кубиками, раскрашивание, чтение). Поддерживать дома четкий распорядок дня. Время приема пищи, выполнения домашних заданий и сна должно ежедневно соответствовать этому распорядку.
• По возможности нужно избегать пребывания в местах скопления людей, ограничивать прием гостей дома. Необходимо избегать беспокойных, шумных приятелей.
• Необходимо оберегать ребенка от утомления, поскольку оно приводит к снижению самоконтроля и нарастанию гиперактивности. Ограничивать время пребывания у телевизора, компьютера. Необходимо, чтобы у ребенка был достаточно продолжительный сон. Полезна ежедневная физическая активность на свежем воздухе, длительные прогулки, бег, спортивные занятия, плавание.
Для терапии синдрома дефицита внимания с гиперактивностью недавно предложено новое лекарственное средство — ато- моксетина гидрохлорид (Страттера). Это лекарственное средство к настоящему времени уже зарегистрировано для применения по показанию «СДВГ» как у детей и подростков, так и взрослых в США, ряде европейских стран и России. Он не относится к числу стимуляторов ЦНС, основной механизм его действия связан с блокадой обратного захвата норадреналина. Атомоксетин воздействует на специфический транспортный белок, расположенный на пресинаптической мембране и осуществляющий обратный захват норадреналина из синаптической щели внутрь нейрона в головном мозге. Под влиянием атомоксетина активность этого белка снижается, что ведет к увеличению внеклеточного содержания норадреналина и восстановлению дефицита этого нейромедиатора в области, главным образом, префронтальной и задней теменной коры. Учитывая, особую роль префронтальной коры и фронтостриарных связей в развитии основных проявлений СДВГ, атомоксетин позволяет, таким образом, уменьшать ныраженность, как невнимательности, так и гиперактивности при этом заболевании.
На клиническом уровне действие атомоксетина выражается н улучшении поведения детей. Положительный эффект при терапии атомоксетином развивается постепенно. Первые признаки улучшения состояния ребенка становятся заметны уже в первые недели лечения, однако выраженный эффект наблюдается, по меньшей мере, спустя 3-4 нед. непрерывного приема препарата. В процессе продолжения терапии положительная динамика становится все более отчетливой. Полное представление о терапевтическом потенциале препарата можно составить, как правило, не ранее 2-3 мес. лечения. Это время необходимо для стабилизации самоконтроля, концентрации внимания, формирования мотивации. При длительном приеме атомоксетина — до 12-18 мес. — улучшение состояния распространяется также на социальную сторону жизни пациентов, включая нормализацию отношений в семье, рост уверенности в себе и создание устойчивых отношений со сверстниками.
Для достижения и поддержания терапевтического эффекта атомоксетина оптимальным является режим назначения с однократным приемом препарата в сутки. Рекомендуется начинать терапию атомоксетином в дозе 0,5 мг/кг/сут, затем следует постепенно наращивать дозу до средней терапевтической дозы 1,2 мг/кг/сут. Каждое повышение дозы атомоксетина следует производить не ранее 3-7 дней приема препарата в предыдущей дозе. Максимальная терапевтическая доза атомоксетина составляет 1,8 мг/кг/сут или 120 мг у пациентов с массой тела более 70 кг. Описанный режим дозирования одинаков для пациентов всех возрастов: детей, подростков и взрослых.
В клинических исследованиях атомоксетин показал свою эффективность при лечении не только изолированного СДВГ, но и в сочетании с тревожными расстройствами и тиками. При этом отмечено улучшение в отношении как основных проявлений СДВГ, так и сопутствующей патологии: тиков и тревоги. В отношении ряда других расстройств, часто коморбидных СДВГ: вызывающего оппозиционного расстройства, депрессивных расстройств установлено, что атомоксетин не способствует обострению их клинической картины, что может наблюдаться при использовании ряда других препаратов, которые применяются с целью лечения СДВГ.
Профиль безопасности атомоксетина характеризуется чертами, типичными для норадренергических препаратов с центральным механизмом действия. Возможно развитие диспепсических симптомов и снижение аппетита, а также сухости во рту и изменений процесса засыпания. Однако периферические симпатомиметические эффекты, такие как повышение артериального давления и учащение ритма сердечных сокращений, в клинически значимой выраженности не свойственны атомоксетину. Более того, препарат не проявляет некоторых побочных эффектов, которые отмечены у стимуляторов. В частности, он не имеет зависимости и не вызывает эйфорию. Таким образом, в целом можно говорить о высоком уровне эффективности и безопасности атомоксетина при лечении пациентов, страдающих СДВГ.