Richard Н. Belljr, Erwin W. Denham (Открытая дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией), Ronald A. Hinder (Лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы)
Введение
Хотя дистальные резекции поджелудочной железы, выполненные по поводу диффузного хронического панкреатита, утратили свою популярность, все еще существуют отдельные ситуации, когда показана ограниченная анатомическая дистальная резекция поджелудочной железы. Ниже описаны две операции - открытая и лапароскопическая, каждая из которых может иметь свои показания/противопоказания
Показания и противопоказания
Показания
Хроническая боль в животе, вызванная хроническим панкреатитом, полностью ограниченным телом/хвостом поджелудочной железы (например, вследствие посттравматической/постнекротической стриктуры главного панкреатического протока)
Подозрение на аденокарциному тела или хвоста поджелудочной железы, возникшую на фоне хронического панкреатита
Панкреатический асцит, развившийся вследствие разрыва протока в области тела/хвоста
Псевдокиста поджелудочной железы области тела/хвоста
Противопоказания
Диффузные хронические воспалительные изменения во всей поджелудочной железе
Если в железе имеются диффузные изменения с преобладанием заболевания в левой части железы, то дистальная резекция может иногда оказаться адекватной (например, алкогольный панкреатит с преобладанием патологического процесса в левой половине железы, стриктура в среднем сегменте или сложная псевдокиста в средней/дистальной части железы)
Для лапароскопического доступа: левосторонняя портальная гипертензия, множественные предшествующие операции на органах брюшной полости, вызвавшие образование обширных спаек
Предоперационные исследования и подготовка к операции
|
Анамнез |
Травма поджелудочной железы и злоупотребление алкоголем, хроническая боль в животе, стеаторея, диабет, семейный анамнез панкреатита или рака поджелудочной железы, прием обезболивающих средств. При алкогольной/наркотической зависимости добивайтесь от пациента обязательства о прохождении послеоперационного курса детоксикации в специализированном учреждении. |
|
Клиническое обследование |
Болезненность живота или объемное образование, спленомегалия (подозрение на тромбоз селезеночной вены). |
|
Лабораторные исследования |
Общий анализ крови, глюкоза, сывороточный кальций, триглицериды. |
|
Лучевая диагностика |
КТ, МРТ или эндоскопическое ультразвуковое исследование: оценка распространенности поражения паренхимы (должно быть ограничено телом/хвостом); если имеется спленомегалия и/или варикозное расширение вен желудка - заподозрите тромбоз селезеночной вены. ЭРХПГ: оценка стриктур средней части панкреатического протока и стриктуры интрапанкреатического сегмента общего желчного протока. |
|
Предоперационная подготовка |
Если планируется спленэктомия, за 2 недели до операции проведите иммунизацию пневмококковой вакциной, а также вакциной Haemophilus influenzae типа b и менингококковой вакциной. Примите во внимание использование эпидурального катетера для послеоперационного обезболивания (предоперационная наркотическая зависимость является относительным противопоказанием, так как пациенту потребуется системное применение наркотика). Профилактика тромбоза глубоких вен последовательной компрессией и/или подкожным введением гепарина (о проведении гепаринотерапии у пациента с послеоперационной эпидуральной аналгезией проконсультируйтесь у анестезиолога). Профилактическая внутривенная доза антибиотика вводится за 30 минут до начала операции. |
Операции
Открытая дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией
Richard Н. Belljr, Erwin W. Denham
ЭТАП 1
Первоначальная экспозиция, доступ в полость малого сальника
Выбор двустороннего подреберного или срединного разреза зависит от величины реберного угла; обычно предпочтительнее подреберный разрез.
После полной ревизии брюшной полости вводится самоудерживающийся ретрактор типа Букуолтера, который помогает отводить реберные дуги в цефалическом направлении.
Полость малого сальника вскрывается путем отделения большого сальника от поперечно-ободочной кишки и отведения его кверху вместе с желудком.
Перевяжите и пересеките самые нижние короткие желудочные сосуды между желудком и воротами селезенки; к более высоким коротким желудочным сосудам легче подойти после мобилизации селезенки (ЭТАП 5). С помощью этих маневров обнажаются тело и хвост поджелудочной железы.
Последующая диссекция облегчается, если селезеночный изгиб ободочной кишки полностью отделен от сальника и отведен книзу.
ЭТАП 2
Обнаружение верхней брыжеечной вены, мобилизация нижнего края поджелудочной железы
Средняя ободочно-кишечная вена прослеживается вниз, чтобы найти верхнюю брыжеечную вену.
Верхняя брыжеечная вена должна быть выделена ниже края поджелудочной железы и прослежена за ее перешейком; этот маневр гарантирует легкое пересечение перешейка позднее.
Рассекается брюшина вдоль нижнего края поджелудочной железы; тело/хвост железы поднимаются путем осторожной острой диссекции позади органа.
ЭТАП З
Мобилизация селезенки (А-1, А-2)
Селезенка мобилизуется кпереди путем пересечения боковых брюшинных сращений.
Затем пересекаются сращения селезенки с ободочной кишкой (селезеночно-ободочная связка) и диафрагмой.
Пересекаются оставшиеся короткие желудочные сосуды от верхнего полюса селезенки к желудку; желудок отводится из операционного поля кверху, полностью обнажая дистальную часть поджелудочной железы.
ЭТАП 4
Мобилизация дистального отдела поджелудочной железы
Селезенка и дистальная часть поджелудочной железы мобилизуются к правой стороне тела пациента; важно вести диссекцию строго между почкой и хвостом поджелудочной железы, не нарушая расположенную сзади фасцию Герота.
После первичной мобилизации рука вводится в ретропанкреатическое пространство, созданное в ходе ЭТАПА 3.
Забрюшинные сращения вдоль верхнего края поджелудочной железы перевязываются и пересекаются до тех пор, пока не будет достигнуто место отхождения селезеночной артерии; расположение этой артерии уточняется путем пальпации.
Селезенка и поджелудочная железа удерживаются отведенными кверху и к правому боку пациента, так чтобы хирург мог увидеть заднюю поверхность железы и обнаружить идущую вдоль ее задней поверхности селезеночную вену.
ЭТАП 5
Перевязка селезеночной артерии
Селезеночная артерия выделяется по верхнему краю поджелудочной железы у места отхождения от чревного ствола. Здесь она перевязывается с прошиванием проксимального конца нитью 2-0, дистальный конец перевязывается и прошивается. Удостоверьтесь, что выделена именно селезеночная артерия, а не общая печеночная артерия.
ЭТАП 6
Выделение/перевязка селезеночной вены (А-1, А-2)
Продвигаясь по нижнему и заднему краю железы, диссекция перипанкреатических мягких тканей продолжается до тех пор, пока не достигнет места слияния селезеночной и верхней брыжеечной вен (ВБВ).
Нижняя брыжеечная вена перевязывается и пересекается, если она впадает в селезеночную вену непосредственно или мешает перевязке селезеночной вены близко к месту слияния с ВБВ; но обычно это не так.
Ткани вокруг впадения селезеночной вены в ВБВ тщательно отделяются от вены.
На место слияния верхней брыжеечной и воротной вен накладывается сосудистый зажим Сатинского с боковым захватом; конец вены со стороны селезенки перевязывается нитью 2-0.
Селезеночная вена пересекается между лигатурой и зажимом с оставлением манжетки венозной стенки, выходящей за пределы браншей зажима.
Проксимальный конец селезеночной вены обшивается непрерывным швом из полипропилена 5-0, и сосудистый зажим снимается.
ЭТАП 7
Пересечение поджелудочной железы
Перешеек поджелудочной железы пересекается над местом слияния верхней брыжеечной и воротной вен с помощью электрокаутера; большой зажим позади перешейка железы защищает вену.
Если подозревается опухоль, необходимо сохранить край шириной не менее 1 см слева от края любого объемного образования и выполнить срочное гистологическое исследование края резекции.
Питающая поджелудочную железу краевая артерия, кровоточащая после пересечения паренхимы, перевязывается с прошиванием.
После остановки кровотечения из пересеченной поджелудочной железы обнаруживается отверстие панкреатического протока, который перевязывается полипропиленом 3-0.
Срез поджелудочной железы ушивается непрерывным швом из полипропилена 3-0.
Пересечь и «закрыть» срез поджелудочной железы можно также линейным сшивающим аппаратом или с помощью техники тканевой сварки. К срезу поджелудочной железы подводится активный дренаж, который выводится из брюшной полости через левую боковую брюшную стенку.
Брюшная стенка ушивается послойно.
Резекция дистальной части поджелудочной железы с сохранением селезенки
• Сохранить селезенку во время удаления тела/хвоста поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом трудно; рубцевание вокруг селезеночной вены может осложнить диссекцию и сделать сохранение вены не только трудным, но даже опасным.
• Если подозревается новообразование, то селезенку и селезеночные сосуды сохранять не следует.
• Если дистальная резекция поджелудочной железы выполняется по поводу болевого синдрома, опухоль не подозревается и селезеночная вена проходима, то попытка сохранения селезенки оправдана.
• Если спленэктомия не выполняется, ход операции совершенно иной.
• После входа в полость малого сальника, операция начинается с пересечения перешейка поджелудочной железы над выделенным слиянием верхней брыжеечной и воротной вен.
• Селезенка не мобилизуется, диссекция тела/хвоста поджелудочной железы ведется от места пересечения органа в направлении селезенки путем рассечения множества мелких ветвей, впадающих в селезеночную вену из паренхимы поджелудочной железы.
• Ветви селезеночной артерии, входящие в поджелудочную железу, пересекаются отдельно по мере продвижения диссекции влево.
• Перед продолжением отделения тела/хвоста поджелудочной железы от селезеночных сосудов, разумно получить доступ к селезеночной вене у ее впадения в ВБВ, а также к селезеночной артерии у ее основания; быстрое пережатие сосудов позволит остановить чрезмерное кровотечение в ходе дальнейшей диссекции.
• Ветви селезеночные вены лучше всего перекрывать тонкими сосудистыми скобками или тонкими лигатурами из шелка 4-0 или 5-0; эти сосуды маленькие, тонкие и легко рвутся.
• Хирург решает, какая кровопотеря приемлема при попытке сохранения селезенки, и должен быть готов к тому, чтобы в случае необходимости оставить эту попытку.
Лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы
Ronald A. Hinder
Внедрение минимально инвазивной хирургии и ее технологические усовершенствования сделали возможным выполнение лапароскопической дистальной резекции поджелудочной железы в отдельных случаях хронического панкреатита и при других заболеваниях.
ЭТАП 1
Доступ в брюшную полость
Доступ в брюшную полость достигается через миниразрез ниже пупка по средней линии с наложением пневмоперитонеума до 15 мм рт. ст; лапароскоп вводится через 10-мм порт.
Затем устанавливаются 5-мм порты в правом верхнем и правом среднем квадранте по среднеключичной линии и 12-мм порт внизу левого среднего квадранта.
Брюшная полость осматривается для выявления метастатического поражения брюшины или печени; также исследуется селезенка.
При необходимости рассекаются спайки.
ЭТАП 2
Доступ в полость малого сальника
Желудочно-сальниковая связка пересекается ультразвуковым диссектором, что дает доступ в полость малого сальника позади желудка.
Желудок отводится кверху ассистентом; осматриваются сальниковая сумка и передняя поверхность поджелудочной железы.
После этих манипуляций патологический процесс в хвосте поджелудочной железы может визуализироваться достаточно отчетливо.
Если патологические изменения не выявляются, то локализовать их можно с помощью лапароскопической ультрасонографии.
Лапароскопическая ультрасонография должна использоваться и для исследования печени, если существует вероятность метастазов злокачественной опухоли.
Вдоль нижней поверхности поджелудочной железы по направлению к селезенке рассекается задняя брюшина.
Поджелудочная железа осторожно мобилизуется путем ее отделения от мягких тканей забрюшинного пространства, после чего подтверждается возможность лапароскопической резекции.
ЭТАП 3
Техника с ручной ассистенцией
В правом нижнем квадранте выполняется разрез МакБурнея с разведением мышц; размер разреза (4-5 см) должен быть таким, чтобы рана плотно охватывала запястье хирурга.
Рука хирурга проникает в брюшную полость между мышцами брюшной стенки, которые вместе с кожей охватывают руку у запястья, что позволяет предотвратить утечку газа; этот маневр могут облегчить коммерчески доступные герметизирующие устройства.
Затем брюшная полость обследуется рукой.
После этого тело/хвост тупо отделяется рукой, охватывающей поджелудочную железу; желудок отводится тылом кисти. Эта техника представляет собой медиально-латеральный подход к дистальной резекции железы с мобилизацией от тела к хвосту/селезенке, а не наоборот.
Дальнейшую диссекцию облегчает применение ультразвукового диссектора.
ЭТАП 4
Поджелудочная железа полностью выделяется до ворот селезенки.
Селезенка мобилизуется от забрюшинного пространства, диафрагмы, почки и ободочной кишки путем пересечения ультразвуковым диссектором селезеночнодиафрагмальной, селезеночно-почечной и селезеночно-ободочной связок; манипуляции рукой облегчают эти действия.
В разрез для руки вводится стерильный контейнер для препарата, вывернутый на левой кисти хирурга, после чего препарат захватывается; медленным движением руки контейнер надевается на препарат, благодаря чему рана отделяется от его поверхности.
ЭТАП 5
Селезеночная вена обнаруживается позади поджелудочной железы; если предполагается резекция с сохранением селезенки, то мелкие вены, идущие от задней поверхности железы, по возможности пересекаются ультразвуковым диссектором. Если отделить вену от поджелудочной железы невозможно, или если нельзя исключить наличия злокачественной опухоли, вену нужно резецировать вместе с препаратом. Вена перекрывается интракорпоральным узлом или сосудистым сшивающим аппаратом (А-1).
Выделяется селезеночная артерия, которая часто имеет извитой ход вдоль верхнего края поджелудочной железы. Если планируется спленэктомия, то селезеночная артерия выделяется и пересекается ультразвуковым диссектором или перевязывается интракорпоральным узлом; некоторые хирурги пересекают селезеночную артерию сшивающим аппаратом с сосудистой кассетой ( ).
Когда селезенка сохраняется, поджелудочная железа отделяется от интактных селезеночных артерии и вены ультразвуковым диссектором до тех пор, пока дистальный отдел железы не будет полностью освобожден от всех сращений.
Если селезенку предполагается удалить вместе с препаратом, то диссекция должна проходить снаружи от этих сосудов, оставляя селезеночные сосуды прикрепленными к хвосту поджелудочной железы.
ЭТАП 6
Через левосторонний 12-мм порт вводится сшивающий аппарат Endo GIA, которым поджелудочная железа прошивается медиальнее предполагаемой линии резекции. Для пересечения поджелудочной железы и «закрытия» среза могут использоваться и другие способы, например сварка ткани.
Послеоперационный период
• Если состояние пациента стабильно, он помещается в обычную хирургическую палату
• Можно проводить аспирацию по назогастральному зонду в течение 24 часов, но обычно это не требуется
• Жидкая пища дается через 1 день после операции; диета расширяется по мере переносимости
• Помните о возможности образования панкреатического свища (жидкость с высоким содержанием амилазы по дренажу)
• Выписка из стационара на 5-6 день после операции.
Местные послеоперационные осложнения
• Ближайшие:
Подтекание панкреатического сока/свищ поджелудочной железы
Левосторонний поддиафрагмальный абсцесс (исключите подтекание содержимого протоковой системы)
Тромбоцитоз вследствие спленэктомии
Внутрибрюшное кровотечение (особенно если до операции имелся тромбоз селезеночной вены и левосторонняя портальная гипертензия)
• Отдаленные:
Сахарный диабет
Нарушение пищеварения/всасывания/стеаторея или недостаточное поступление питательных веществ вследствие экзокринной недостаточности, связанной с резекцией паренхимы поджелудочной железы при патологических изменениях оставшейся части органа
Советы опытного хирурга
Открытая дистальная резекция поджелудочной железы
• Основными интраоперационными проблемами, которые возникают в ходе дистальной резекции поджелудочной железы, являются повреждения крупных вен вследствие их избыточного натяжения или неправильной диссекции. Раннее обнаружение верхней брыжеечной вены и создание туннеля в том месте, где верхняя брыжеечная вена идет за поджелудочной железой, является важным маневром для сохранения этого сосуда по мере продвижения диссекции. Это позволяет быстро пересечь паренхиму поджелудочной железы над веной, если необходимо остановить кровотечение.
• Риск повреждения сосудов в ходе дистальной резекции поджелудочной железы диктует необходимость наличия в операционной ассортимента сосудистых зажимов, с которым хирург должен ознакомиться до начала операции.
Ш Иногда расположение псевдокисты у задней поверхности хвоста железы близко к воротам селезенки или тяжелое хроническое воспаление, делают практически невозможным или неразумным мобилизацию селезенки от периферии к центру, как предполагалось. В таком случае благоразумнее попытаться войти в ретропанкреатическое пространство медиальнее, ближе к верхней брыжеечной вене. Если возможно, желательно выбрать наиболее безопасную плоскость диссекции и продвигаться от центра к периферии позади поджелудочной железы, помня о риске повреждения почечной вены, если диссекция зайдет слишком глубоко. Важно оставаться близко к задней поверхности железы.
• Иногда в ходе мобилизации повреждается селезенка, и может возникнуть вопрос об ее удалении для уменьшения дополнительного кровотечения. Однако селезенка является удобной «ручкой» для перемещения дистального отдела поджелудочной железы, и лучше всего оставить ее на месте до окончания диссекции. Кровотечение часто можно остановить путем прижатия селезенки рукой через брюшную салфетку. Чтобы уменьшить артериальный приток к селезенке, можно также выделить и перевязать проксимальный сегмент селезеночной артерии.
Лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы
• Лапароскопические операции на паренхиматозных органах брюшной полости значительно облегчаются введением в живот руки (техника с ручной ассистенцией).
• Лапароскопия с ручной ассистенцией позволяет:
Манипулировать объемными органами (ободочная кишка, желудок, печень, селезенка и поджелудочная железа)
• Осуществлять гемостаз при значительном кровотечении, возникшем в ходе диссекции; при дистальной резекции поджелудочной железы, повреждение ветвей селезеночной вены может вызывать существенное кровотечение, легко останавливаемое путем прижатия большим пальцем, но трудно контролируемое лапароскопическими инструментами.
• Для лапароскопии с ручной ассистенцией можно использовать специальные герметизаторы брюшной стенки, но это не обязательно. Если разрез в брюшной стенке небольшой, введение через него кисти руки легко позволяет поддерживать пневмоперитонеум. Помимо этого, чтобы создать дополнительное рабочее пространство в брюшной полости, брюшную стенку можно поднять предплечьем.