Peter Shamamian, Stuart Marcus
Введение
Большинство панкреатических свищей разрешается консервативными мероприятиями, включая улучшение дренирования панкреатического сока через ампулу, диету и применение аналогов соматостатина. Если панкреатический свищ развивается вследствие разрыва протока поджелудочной железы, и панкреатический сок, вырабатывающийся в отделившейся части поджелудочной железы, не поступает в желудочно-кишечный тракт, показано хирургическое лечение.
Показания и противопоказания к радикальной операции
Показания при неразрешающемся свище
• Разрыв протока поджелудочной железы вследствие ее травмы Свищ после некрэктомии поджелудочной железы
Свищ, сформировавшийся вследствие осложнения операции на поджелудочной железе (например, энуклеации эндокринных опухолей)
• Свищ, сформировавшийся вследствие повреждения поджелудочной железы во время операции на соседних органах (например, желудке, ободочной кишке, левой почке, левом надпочечнике, селезенке)
• Свищ, сформировавшийся после наружного дренирования псевдокисты поджелудочной железы
• Свищ, связанный с панкреатическим асцитом
• Панкреатоплевральный свищ
Противопоказания
• Продолжающееся воспаление поджелудочной железы
• Абсцесс поджелудочной железы
• Недренированное перипанкреатическое скопление жидкости
• Предоперационное обследование и подготовка к операции
|
Анамнез |
Панкреатит, травма поджелудочной железы, псевдокиста поджелудочной железы, предшествующие операции на поджелудочной железе, предшествующее консервативное лечение с внутренним или наружным дренированием; исключить алкоголизм, цирроз, портальную гипертензию |
|
Клиническое обследование |
Оценка отделяемого из свища, оптимизация питания, обеспечение адекватного наружного дренирования, защита кожи от панкреатического секрета |
|
Лабораторные исследования |
Электролиты сыворотки, амилаза, липаза и печеночные пробы, посев, цитологическое исследование, активность амилазы в отделяемом из брюшной или плевральной полостей |
Предоперационная лучевая диагностика
КТ: исключение недренированных скоплений жидкости или абсцесса ЭРХПГ: уточнение хода панкреатического протока, мест его разрыва, наличие перекрывающих просвет протока стриктур или камней
Фистулограмма: анатомические особенности поджелудочной железы, обеспечение адекватного дооперационного наружного дренирования.
Ангиограмма: при подозрении на ложную аневризму
Операция
ЭТАП 1
Доступ: срединный или двусторонний подреберный разрез, в зависимости от комплекции пациента (см. Раздел 1, Главу «Положение пациента и доступ»).
Первый шаг включает экспозицию полости малого сальника и введение механического ретрактора (см. Раздел 1, Главу «Положение пациента и доступ»).
Предоперационная фистулография помогает обнаружить поврежденный панкреатический проток.
Тщательно проследите ход наружной дренажной трубки в малый сальник; диссекция продолжается через воспаленную перипанкреатическую ткань к передней поверхности поджелудочной железы (А-1).
Нередко свищевой ход можно заметить сразу, благодаря наличию его выходного отверстя в паренхиме поджелудочной железы.
Секретин (SecreFlo, ChiRhoClin, Inc. Silver Springs, MD, USA), вводимый интра- операционно внутривенно в дозе 0,2 рг/кг (после тестовой дозы 0,2 иг), стимулирует панкреатическую секрецию и помогает обнаружить разрыв протока, если он четко не определяется (А-2).
ЭТАП 2
Если возможно, через свищевой ход в панкреатический проток проводится катетер или зонд.
Если панкреатический проток обнаружен, косое вскрытие его передней стенки (в виде лопатки) увеличивает эффективный диаметр анастомоза и облегчает его наложение.
Если панкреатография не была выполнена ранее, ее можно выполнить на этом этапе операции.
Должны быть получены изображения как дистальных, так и проксимальных отделов протока. Тощая кишка пересекается примерно на 15 см дистальнее связки Трейтца.
Отводящий конец кишки закрывается сшивающим аппаратом или швами.
Непрерывность кишечника восстанавливается путем еюноеюностомии «конец в бок», не менее чем в 60 см от конца отводящей петли Ру.
Анастомоз накладывается путем подшивания панкреатического протока или ободка рубцовой ткани в месте выхода свищевого хода из поджелудочной железы к боковой стенке тощей кишки. Детали создания Y-образной петли тощей кишки по Ру см. в Разделе 2, главе «Резекция желудка, антрэктомия, реконструкция по Бильроту II и Ру, местное иссечение при осложненных язвах желудка».
ЭТАП З
Задний ряд швов накладывается шелком 4-0 по Ламберу.
Следующий ряд рассасывающихся швов (полигликолевая кислота 4-0 или 5-0) накладывается на всю толщину сквозь панкреатический проток и тощую кишку.
Катетер можно оставить в качестве стента анастомоза и вывести его на переднюю брюшную стенку, что позволит после операции исследовать анастомоз через катетер, если это потребуется.
ЭТАП 4
Если панкреатический проток не удается обнаружить, тощую кишку можно пришить поверх свищевого хода, в виде накладного анастомоза с паренхимой поджелудочной железы; лучше всего оставить в этом анастомозе стент.
К анастомозу подводится мягкий активный дренаж.
Послеоперационные исследования
• Мониторинг гемодинамики и дыхательной функции в отделении интенсивной терапии.
• Ежедневное измерение отделяемого по дренажу; обратите внимание на изменения после приема пищи. Дренажи удаляются после восстановления перорального питания и снижения объема отделяемого до 50 мл/сут. или менее.
• Измеряйте активность амилазы в отделяемом по дренажу, если его количество больше 50 мл/сут. Если жидкость богата амилазой, переведите дренаж из активного в пассивный спустя 7 дней, затем продвигайте его на 1-2 см/сут.
Местные послеоперационные осложнения
• Несостоятельность анастомоза, возможно рецидив свища
• Абсцесс
• Панкреатит
• Псевдокиста поджелудочной железы
• Внутрибрюшное кровотечение
Советы опытного хирурга
• Для обнаружения свища и определения хода связанного с ним протока необходимы терпение, адекватный дренаж и полноценная пред- или интраоперационная лучевая визуализация; если в протоке имеются выраженные патологические изменения, следует избрать другую операцию, например, резекцию или боковую панкреатикоеюностомию.
• Одной из целей дренирования свища является сохранение эндокринной и экзокринной функции поджелудочной железы. Если свищ исходит из хвоста поджелудочной железы, резекция дистальной части железы может быть лучшим выбором, поскольку утрата функционирующей ткани железы минимальна.
Ш Спонтанному закрытию панкреатического свища может способствовать введение аналога соматостатина; результаты такого лечения можно предвидеть, основываясь на данных рентгенологического исследования. Свищ, образованный в результате полного разрыва протока, не закроется. Закрытие свища, связанного с желудочно-кишечным трактом, можно облегчить введением транспапиллярного панкреатического стента (при уверенности в отсутствии значимых стриктур и удалении всех перекрывающих просвет конкрементов).
• Внутреннее дренирование свищевого хода в желудок не рекомендуется; если по каким-либо причинам резекция - не лучший вариант, предпочтение отдается изолированной петле тощей кишки по Ру.
• Прошивайте паренхиму поджелудочной железы у начала свищевого хода, а не на его протяжении; паренхима здесь обычно утолщена и неравномерно уплотнена.
• Если внутреннее дренирование невозможно (высокий операционный риск или неблагоприятные анатомические условия), методом выбора является хроническое наружное дренирование.
II Высокая активность амилазы в дренажной жидкости говорит о разрыве анастомоза; лечение значительно облегчается, если через анастомоз во время операции проведен стент. Можно провести рентгенологическую оценку анастомоза; по мере уменьшения отделяемого, стент переводится с активной аспирации на пассивное дренирование, а затем продвигается на 1 см/сут.
Ш Раннее внутрибрюшное кровотечение лучше всего останавливать при помощи повторной операции и прямой перевязки сосуда. Позднее кровотечение может быть сигналом о наличии ложной аневризмы; показана немедленная ангиография и эмболизация сосуда.