Tina WF. Yen, Douglas В. Evans (проксималънаярезекция),
Sergio Pedrazzoli, Claudio Pasquali, Cosimo Sperti (центральнаярезекция),
Eric Nakakura, Mark Duncan, Frederick Eckhauser (дисталънаярезекция)
Введение
С накоплением опыта ведущими хирургическими центрами в лечении заболеваний поджелудочной железы, резекции этого органа при новообразованиях стали повседневной практикой с приемлемыми показателями осложнений и летальности. Совершенствование диагностических методов и углубление знаний о редких опухолях поджелудочной железы (нефункционирующие нейроэндокринные опухоли, первично кистозные опухоли и особенно внутрипротоковые интрадуктальные папиллярные опухоли) увеличили частоту выполнения резекции поджелудочной железы. Следующие главы посвящены отдельным типам анатомических резекций поджелудочной железы.
Проксимальная резекция
Tina W.F. Yen, Douglas В. Evans
Введение
Панкреатодуоденальную резекцию впервые описал Kausch, однако эта операция была названа в честь Whipple, который сообщил о панкреатодуоденальной резекции по поводу рака головки поджелудочной железы в 1935 г. как двухэтапной операции. Waugh и Clagett в 1946 г. модифицировали операцию до ее нынешнего одноэтапного варианта. Операция включает удаление головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, общего желчного протока и антрального отдела желудка в едином блоке. Traverso и Longmire способствовали популяризации варианта резекции с сохранением привратника. Цель операции состоит в полном удалении опухоли (резекция R0). Данных, говорящих о целесообразности паллиативной резекции (резекция R2) при раке поджелудочной железы, не получено. Поэтому предоперационная оценка резектабельности опухоли имеет важнейшее значение.
Показания и противопоказания
Общие принципы
• Для определения резектабельности мы используем объективные анатомические критерии, основанные на анализе высококачественных компьютерных томограмм.
• Местная резектабельность опухоли [взаимоотношения опухоли с чревным стволом, верхней брыжеечной артерией (ВБА) и местом слияния верхней брыжеечной и воротной вены (ВБВВ)] не может быть точно установлена при лапаротомии до пересечения желудка и поджелудочной железы; поэтому, обязательна предоперационная оценка взаимоотношений опухоли с магистральными сосудами.
Показания
Резектабельные опухоли имеют следующие КТ характеристики:
- Интактный жировой слой между опухолью, имеющей низкую плотность, ВБА и верхней брыжеечной веной (ВБВ)
- Отсутствие экстрапанкреатического распространения заболевания
- Проходимое место слияния ВБВВ (предполагает возможность резецировать и реконструировать изолированные отделы ВБВ или ВБВВ)
- Отсутствие истинного врастания опухоли в чревный ствол или ВБА «Пограничная» резектабельность опухолей:
- Короткая окклюзия места слияния ВБВВ с сочетании с пригодным для протезирования состоянием стенок сосудов выше и ниже места окклюзии (предполагает техническую возможность резекции и реконструкции ВБВ или ВБВВ)
- Опухоли, на небольшом протяжении (обычно <1 см) прилегающие к общей или собственной печеночной артерии, либо к ВБА по данным высококачественной КТ
Абсолютные противопоказания
• Метастатическое распространение за пределы поджелудочной железы
• Опухоли, охватывающие чревный ствол или ВБА (более одного короткого сегмента артерии)
Предоперационные исследования и подготовка к операции
|
Факторы предрасполагающие к заболеванию факторы |
Курение, ожирение, нарушенная толерантность к глюкозе, семейный анамнез (-10 %), сочетание с синдромами (семейный панкреатит, синдром Пейтца- Егерса, семейный синдром множественных атипичных невусов, ассоциированных с меланомой (FAMMM), наследственный неполипозный рак ободочной кишки) |
|
Клиническое обследование |
Желтуха, надключичная лимфаденопатия слева, асцит, состояние питания (потеря веса), состояние сердечно-сосудистой системы, работоспособность (наиболее важно для оценки операционного риска) |
|
Лабораторные исследования |
Опухолевые маркеры СА 19-9 и СЕА, показатели функции печени и гемостаза, клинический анализ крови |
|
Рентгенография |
Для исключения метастазов органов грудной клетки |
|
КТ брюшной полости |
Оценка резектабельности и взаимоотношений опухоли и правой боковой стенки ВБА (является наиболее критическим моментом стадирования) |
|
Эндоскопическое УЗИ (ЭУЗ) Показано, если опухолевидное образование низкой плотности в головке поджелудочной железы не определяется при КТ |
|
|
Тонкоигольная аспирационная биопсия под ЭУЗ контролем |
Проводится для морфологической верификации, необходимой для решения вопроса о предоперационной системной терапии и/или химиолучевого лечения; если неоадъювантная терапия не показана, предоперационная биопсия только задерживает операцию |
|
ЭРХПГ |
Для эндобилиарной декомпрессии, если оперативное вмешательство откладывается (плохое соматическое состояние, необходимость в дальнейшем обследовании при сопутствующих заболеваниях или перед неоадъювантной терапией). |
|
Механическая подготовка кишечника |
|
|
Профилактическая внутривенная антибиотикотерапия перед операцией |
|
Операция: панкреатодуоденальная резекция
ЭТАП 1
Выделение ВБВ под поджелудочной железой
Мы используем двусторонний подреберный или срединный разрез, и обычно перед лапаротомией под тем же наркозом выполняем лапароскопию. Экспозиция оптимальна с ретрактором Томпсона или другим самоудерживающимся ретрактором. При лапаротомии сохраняется серповидная связка для последующего закрытия культи желудочно-двенадцатиперстной артерии (ЖДА) перед ушиванием разреза. Оценка метастатического распространения опухоли:
Метастазы в печени или брюшине, доказанные биопсией, являются противопоказанием к панкреатодуоденальной резекции
Интраоперационная ультрасонография печени проводится избирательно, в случаях, когда КТ не дала ясного результата
Биопсия лимфоузлов для исследования замороженных срезов остается спорным вопросом. У пациентов с ограниченным резектабельным раком поджелудочной железы при небольшом операционном риске, метастазы в лимфоузлы не являются абсолютным противопоказанием к панкреатодуоденальной резекции, в тех случаях, когда она выполняется как часть комплексного подхода к лечению рака поджелудочной железы с лимфодиссекцией по онкологическим принципам. У пациентов с высоким операционным риском (сопутствующие заболевания или онкологическая настороженность), позитивные региональные лимфатические узлы являются противопоказанием к панкреатодуоденальной резекции.
Вначале осуществляется доступ в сальниковую сумку путем отделения большого сальника от поперечно-ободочной кишки
• Чтобы обнажить всю подкову двенадцатиперстной кишки, мобилизуется восходящая ободочная кишка и ее печеночный изгиб. На этом этапе, путем рассечения висцеральной брюшины до связки Трейтца, мобилизуется корень брыжейки тонкой кишки.
Брюшина рассекается вдоль нижнего края поджелудочной железы, левее средних ободочных сосудов и вправо, для обнажения слияния средней ободочной вены с ВБВ.
Для полного выделения ВБВ под поджелудочной железой, средняя ободочная вена пересекается до места ее впадения в ВБВ; это минимизирует риск повреждения ВБВ от натяжения.
Мы не пытаемся углублять диссекцию в плоскости между передней поверхностью ВБВ и задней поверхностью перешейка поджелудочной железы, так как опухоли головки железы вовлекают заднебоковую стенку ВБВ или место слияния ВБВ и ВВ, а не переднюю поверхность этих сосудов. Мы редко пересекаем желудочно-сальниковую вену на этом этапе (кроме случаев, когда она образует общий ствол со средней ободочной веной); этот сосуд гораздо проще пересечь после пересечения поджелудочной железы.
ЭТАП 2
Расширенный маневр Кохера
Выполнение маневра Кохера начинается у горизонтальной части двенадцатиперстной кишки с выделения нижней полой вены (НПВ).
Вся фиброзно-жировая и лимфатическая ткань, расположенная медиальнее правого мочеточника и кпереди от НПВ, оставляется с препаратом (мы обычно сохраняем гонадную вену, в случаях ее расположения кпереди от правого мочеточника, так как она является хорошим ориентиром для предотвращения его случайного повреждения).
Головка поджелудочной железы и двенадцатиперстная кишка полностью мобилизуются до цефалического края левой почечной вены, где она пересекает аорту. Экспозицию основания ВБА на этом уровне, как правило, можно обеспечить путем медиальной ротации головки поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой и рассечения периневральной ткани латеральнеє первых 2 см ее начала.
ЭТАП 3
Диссекция ворот печени
Общая печеночная артерия (ОПА) обнажается путем удаления лимфатического узла, который лежит непосредственно спереди от нее, проксимальнее правой желудочной артерии и ЖДА; воротная вена (ВВ) лежит позади нижнего края ОПА, сразу же проксимальнее места отхождения ЖДА.
Правая желудочная артерия и ЖДА перевязываются и пересекаются. Если опухоль распространяется на несколько миллиметров от места отхождения ЖДА, не пытайтесь тупо выделить основание этой артерии; вместо этого, выделите ОПА проксимальнее и собственную печеночную артерию дистальнее, а затем пересеките ствол ЖДА у ее основания. Печеночная артерия хрупка; агрессивная тупая диссекция может привести к образованию лоскута интимы. Мы закрываем артериотомию у основания ЖДА швом из полипропилена 6-0, часто с небольшой сосудистой прокладкой.
Выполняется холецистэктомия, и общий печеночный проток (ОПП) пересекается у места его соединения с пузырным протоком, тем самым обнажается ВВ, лежащая под протоком. Тщательная пальпация перед пересечением желчного протока должна убедить хирурга в отсутствии или наличии аберрантной правой печеночной артерии, идущей от ВБА за боковой стенкой желчного протока. Внимание: если отверстие Винслоу было закрыто спайками, его следует восстановить при выполнении маневра Кохера. Доступ к отверстию Винслоу необходим для пальпации ворот печени и обнаружения аберрантной правой печеночной артерии.
Для предотвращения желчеистечения до реконструкции протока, на пересеченный ОПП положите мягкий зажим, если возможно.
Разделяется рыхлая соединительная ткань кпереди от ВВ, каудальнеє места соприкосновения ВВ и перешейка поджелудочной железы. Здесь не следует широко мобилизовывать ВВ, так как его ятрогенное повреждение до пересечения желудка и поджелудочной железы вследствие неадекватной экспозиции сосуда приводит к значительной кровопотере.
Будьте осторожны и помните о вариантах аномального артериального кровоснабжения печени. Изредка печеночная артерия (дистальнее места отхождения ЖДА) идет позади ВВ. Добавочная или аберрантная правая печеночная артерия может также проходить сзади и латеральнеє ВВ, но отходить от проксимальной части ВБА, а не от чревного ствола. Правую печеночную артерию нужно сохранить. ОПА может также отходить от ВБА
ЭТАП 4
Пересечение антрального отдела желудка (или двенадцатиперстной кишки, если планируется сохранение привратника)
До пересечения желудка перевязываются и пересекаются терминальные ветви левой желудочной артерии вдоль малой кривизны.
От третьей или четвертой поперечной вены по малой кривизне до слияния желудочно-сальниковых вен по большой кривизне намечается линия для пересечения желудка линейным сшивающим аппаратом (А-1).
Сальник рассекается в месте пересечения большой кривизны.
У пациентов с небольшими периампулярными опухолями может рассматриваться вариант операции с сохранением привратника. Этого не следует делать при распространенных опухолях головки поджелудочной железы, при вовлечении первой или второй порции двенадцатиперстной кишки, а также в случаях позитивных пилорических или препилорических лимфоузлов (А-2).
Если возможно, желудочно-сальниковая аркада и двенадцатиперстная кишка пересекаются, по крайней мере, в 3 см от привратника. Однако во время реконструкции мы отсекаем от двенадцатиперстной кишки еще 1,0-1,5 см, чтобы создать дуоденоеюностомию в 1,0—1,5 см от привратника с гарантированным адекватным кровоснабжением двенадцатиперстной кишки.
ЭТАП 5
Пересечение тощей кишки
При выделении связки Трейтца из рыхлых сращений особое внимание уделяется сохранению нижней брыжеечной вены.
Тощая кишка пересекается линейным сшивателем примерно на 10 см дистальнее связки Трейтца, брыжейка перевязывается и рассекается (А-1). Мы предпочитаем перевязывать сосуды с брыжеечной стороны (остающаяся сторона) и использовать гармонический скальпель со стороны серозы (еюнальная/дуоденальная сторона).
Эта диссекция продолжается на четвертую и пятую порцию двенадцатиперстной кишки.
Деваскуляризированная двенадцатиперстная кишка и тощая кишка опускаются под брыжеечные сосуды (А-2).
ЭТАП 6
Пересечение поджелудочной железы и завершение забрюшинной диссекции
Наиболее важная и трудная часть операции состоит в полной мобилизации места слияния ВБВ и ВВ и отделении препарата от правого латерального края ВБА
На верхний и нижний край перешейка поджелудочной железы накладываются швы-держалки. Помните, что в большинстве случаев у нижнего края поджелудочной железы имеется небольшая артерия.
Поджелудочная железа пересекается электрокаутером вниз до передней поверхности слияния ВБВ и ВВ.
Если опухоль подрастает к ВВ или ВБВ, поджелудочную железу можно пересечь дистальнее (вдоль левого или медиального края слияния ВБВ и ВВ) и подготовиться к сегментарной резекции вены.
Препарат отводится вправо, после чего отделяется от ВВ и ВБВ путем перевязки и пересечения небольших венозных притоков от крючковидного отростка и головки железы. Обратите внимание: взаимоотношение опухоли с боковой и задней стенкой места слияния ВБВВ, увидеть непосредственно можно только после пересечения желудка и поджелудочной железы. Это взаимоотношение нельзя точно оценить интраоперационно при простом выполнении диссекции в плоскости между передней поверхностью слияния ВБВ и ВВ и задней поверхностью перешейка поджелудочной железы (вот почему этот устаревший маневр более не применяется на ранней стадии операции).
ЭТАП 7
Удаление крючковидного отростка
Для мобилизации места слияния ВБВ и ВВ и идентификации ВБА требуется полное отделение крючковидного отростка от ВБВ и ее первой тощекишечной ветви (которая проходит сзади от ВБА). Первая тощекишечная ветвь ВБВ, отходящая от правой заднебоковой стенки ВБВ (на уровне крючковидного отростка), проходит сзади от ВБА и вступает в медиальную (проксимальную) часть брыжейки тощей кишки, отдавая одну или две ветви непосредственно к крючковидному отростку, который необходимо пересечь. Если распространение опухоли на ВБВ в этом месте не позволяет выполнить отделение крючковидного отростка от этого сосуда, первую тощекишечную ветвь можно пересечь (в таком случае мы обнажаем ВБА медиальнее ВБВ). С повреждением ВБВ на уровне первой тощекишечной ветви или касательным надрывом в первой тощекишечной ветви (где она идет сзади от ВБА) трудно справиться, эта ситуация является наиболее частой причиной ятрогенного повреждения ВБА при попытке наложить шов на поврежденную вену до выделения ВБА
ЭТАП 8
Освобождение правой стороны ВБВ
Медиальное отведение места слияния ВБВ и ВВ позволяет обнаружить ВБА и облегчает отделение головки поджелудочной железы и мягких тканей от правой боковой стенки проксимальной части ВБА. Неполная мобилизация места слияния ВБВ и ВВ и недостаточная экспозиция ВБА обычно не позволяют достичь негативного края резекции вследствие неполного удаления крючковидного отростка и мягких тканей брыжейки, прилежащих к ВБА
ЭТАП 9
Перевязка нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии
Помимо этого, неполная мобилизация места слияния ВБВ и ВВ может привести к ятрогенному повреждению ВБА вследствие плохой экспозиции. Неспособность выделить и изолированно перевязать нижнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерию является главной причиной послеоперационного забрюшинного кровотечения, так как сосуды могут сократиться (если перевязаны с большим количеством мягких тканей брыжейки) и кровоточить в послеоперационном периоде.
ЭТАП 10
Забрюшинный край
Чтобы обеспечить точную оценку забрюшинного края и других патологоанатомических данных, ориентируйте препарат должным образом. Мягкая ткань, прилежащая к проксимальным 3-4 см ВБА, представляет собой забрюшинный край и маркируется патологом для планового гистологического исследования. При правильном предоперационном планировании по высококачественным томограммам явно позитивного забрюшинного края резекции быть не должно. Микроскопически позитивный забрюшинный край обнаруживается в 10-20 % резекций (резекции R1).
Края мест пересечения поджелудочной железы и ОПП должны быть направлены на срочные гистологические исследования.
ЭТАП 11
Сосудистая реконструкция
Этапы 1-5 панкреатодуоденальной резекции выполняются также, как описано выше. Подрастание опухоли к латеральной стенке места слияния ВБВ и ВВ не дает возможности отделить ВБВ и ВВ от головки поджелудочной железы и крючковидного отростка, тем самым, препятствуя медиальному отведению места слияния ВБВ и ВВ (и латеральному отведению препарата). Стандартная техника сегментарной венозной резекции включает пересечение селезеночной вены. Пересечение селезеночной вены позволяет полностью обнажить ВБА медиальнее ВБВ и создает дополнительную подвижность ВБВ и ВВ (так как их больше не фиксирует селезеночная вена) для первичного венозного анастомоза. Забрюшинная диссекция завершается острым разделением мягких тканей спереди аорты и справа от обнаженной ВБА; после этого препарат связан только с местом слияния ВБВ и ВВ. На вовлеченный венозный сегмент, на 2-3 см проксимальнее (на ВВ) и дистальнее (на ВБВ), накладываются сосудистые зажимы, и вена пересекается, позволяя удалить опухоль (А-1). Если пересечена селезеночная вена, то можно резецировать сегмент в области слияния ВБВ и ВВ протяженностью не менее 2-3 см без последующего протезирования. Венозная резекция всегда выполняется с перекрытым притоком по ВБА для предотвращения отека тонкой кишки (который затрудняет реконструкцию поджелудочной железы и желчных путей). Перед перекрытием ВБА обычно выполняется системная гепаринизация. Свободные концы вены сопоставляются отдельными швами из полипропилена 6-0 (А-2).
ЭТАП 12
Реконструкция ВБВ
Если опухолевая инвазия ограничена ВБВ, мы сохраняем слияние селезеночной вены с ВВ. Если инвазия опухоли в ВБВ или ВВ не затрагивает область слияния с селезеночной веной, возможно ее сохранение. Сохранение места слияния селезеночной вены с ВБВ и ВВ значительно ограничивает подвижность ВВ и препятствует наложению первичного анастомоза ВБВ (после ее сегментарной резекции), за исключением случаев, когда протяженность сегментарной резекции менее 2 см (А-1). Поэтому, в большинстве случаев резекции ВБВ с сохранением селезеночной вены, необходимо использовать вставочный трансплантат из внутренней яремной вены. Сохранение селезеночной вены значительно усложняет венозную реконструкцию, так как мешает доступу к самым проксимальным 3-4 см ВБА (медиальнее ВБВ). Венозную резекцию и реконструкцию можно выполнить либо до того, как препарат будет отделен от правой боковой стенки ВБА, либо после полной диссекции препарата от ВБА (А-2). Оба способа требуют большого опыта выполнения панкреатодуоденальной резекции.
ЭТАП 13
Реконструкция поджелудочной железы
Остаток поджелудочной железы мобилизуется от забрюшинного пространства и селезеночной вены на протяжении 2-3 см, чтобы создать условия для наложения швов в поджелудочно-тощекишечном анастомозе.
Мы подводим пересеченную двенадцатиперстную кишку позадиободочно через большой дефект в брыжейке поперечно-ободочной кишки слева от средних ободочных сосудов.
Если панкреатический проток не расширен, мы предпочитаем двухрядный поджелудочно-тощекишечный анастомоз «конец в бок» с установкой небольшого стента. Наружный ряд состоит из отдельных серозно-мышечных монофиламент- ных швов 4-0. Внутренний ряд состоит из отдельных монофиламентных швов 4-0 или 5-0, сопоставляющих стенку панкреатического протока со стенкой тощей кишки на всю их толщину. Задние узлы завязываются внутри, тогда как латеральные и передние узлы завязываются снаружи. Если используется стент, то он проводится через анастомоз до завязывания передних швов, так чтобы его концы заходили в панкреатический проток и в тонкую кишку на расстояние примерно 2 см.
ЭТАП 14
Реконструкция желчных путей
Дистальнее панкреатикоеюностомии рассасывающимися монофиламентными швами 4-0 мы создаем однорядную гепатикоеюностомию «конец в бок» (этот анастомоз не стентируется, даже когда ОПП имеет обычный размер).
Тощая кишка сопоставляется с желчным протоком таким образом, чтобы избежать натяжения на панкреатическом и желчном анастомозе.
ЭТАП 15
Реконструкция желудка или двенадцатиперстной кишки
Гастроеюностомия накладывается впередиободочно, ручным двухрядным швом (А). Если привратник сохраняется, то ручным однорядным швом из монофиламентных рассасывающихся нитей создается дуоденоеюностомия «конец в бок» Б). Расстояние между желчным и желудочным/дуоденальным анастомозом должно составлять 50 см, чтобы предотвратить рефлюкс желудочного содержимого.
Дистальнее гастроеюностомии с помощью техники Витцеля заводится еюностомическая трубка диаметром 10 Fr для послеоперационного энтерального питания.
Чтобы укрыть культю ЖДА, серповидная связка укладывается между ОНА и приводящей тощекишечной петлей. Эта стратегия помогает предотвратить образование псевдоаневризмы культи ЖДА в случае несостоятельности панкреатического анастомоза и возникновения абсцесса.
Послеоперационные исследования
• Гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты
• Электролиты/креатинин
• Активность сывороточной амилазы
• Активность амилазы в отделяемом по дренажу
• Общий сывороточный билирубин
• КТ при лихорадке, лейкоцитозе или сепсисе - наиболее частой причиной является несостоятельность панкреатоеюностомии
Местные осложнения
• Ближайшие:
- Внутрибрюшной абсцесс/несостоятельность панкреатического анастомоза - Лихорадка, лейкоцитоз, непроходимость, вздутие живота, обычно на 4-5 сутки послеоперационного периода КТ живота/таза
- Аспирация под контролем КТ и чрескожное дренирование при образовании инфицированного скопления жидкости
- Свищ между ЖДА и кишкой
- Кровотечение из желудочно-кишечного тракта или дренажного канала в первые 10 суток после операции:
- Обычно вследствие несостоятельности панкреатического анастомоза с инфекцией окружающих тканей и воспалением, приводящим к разрыву культи ЖДА
- Метод выбора - ангиография со стентированием или эмболизацией печеночной артерии, оперативное лечение может рассматриваться только в качестве последнего средства
- Замедленное опорожнение желудка
- Установка еюностомической трубки позволяет применить энтеральное питание, которое дает возможность не прибегать к внутривенному питанию при плохом опорожнении желудка
• Отдаленные:
- Рецидив рака поджелудочной железы - местный, в ложе железы; метастазы в печени, легких и брюшине
- Развитие экзокринной (-40 %) или эндокринной недостаточности (-20 %) поджелудочной железы
- Стриктура панкреатического анастомоза с рецидивирующим панкреатитом или панкреатической болью
- Обструкция тонкой кишки
Советы опытного хирурга
• Оцените резектабельность до операции; взаимоотношения между опухолью и ВБВ/ВБА сложны, и их обычно невозможно точно оценить до пересечения желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Не пытайтесь выделять тупым способом место отхождения ЖДА, так как диссекция интимы может привести к окклюзии печеночной артерии. Когда опухоль находится близко к основанию ЖДА, выделите печеночную артерию выше и ниже, и пересеките ЖДА у места ее отхождения; образовавшуюся артериотомию можно закрыть полипропиленом 6-0 с сосудистой прокладкой или без нее.
• Всегда полностью мобилизуйте место слияния ВБ и ВВ и обнажайте ВБА - визуальный контроль поможет избежать ее повреждения.
• Тощую кишку для панкреатической и желчной реконструкции проводите позадиободочно, а не забрюшинно (в ложе резецированной двенадцатиперстной кишки). Разрез в брыжейке поперечно-ободочной кишки выполняется с левой стороны от средней ободочной артерии.
Центральная резекция
Sergio Pedrazzoli, Claudio Pasquali, Cosimo Sperti
Введение
В 1959 году Letton и Wilson сообщили о первом случае нерезекционного лечения травматического разрыва перешейка поджелудочной железы. Правая культя головки поджелудочной железы была ушита наглухо, а левая часть тела/хвоста поджелудочной железы была анастомозирована с Y-образной петлей тощей кишки по Ру. В 1984 году Dagradi и Serio сообщили о первой центральной резекции поджелудочной железы при инсулиноме, а в 1988 году Fagniez, Kracht и Rotman сообщили о двух центральных резекциях, выполненных по поводу инсулиномы и серозной цистаденомы. К настоящему времени сообщено, по крайней мере, о 150 центральных резекциях поджелудочной железы без летальных исходов. Центральная резекция включает анатомическое удаление доброкачественных или пограничных образований перешейка и/или проксимальной части тела поджелудочной железы вместе с нормальной тканью шириной 1 см с обеих сторон. Задача состоит в сохранении не менее 5 см нормальной ткани тела/хвоста поджелудочной железы, которые в случае полной левосторонней резекции органа были бы удалены.
Показания и противопоказания к радикальной операции
Показания
• Небольшие, центрально расположенные очаговые образования (размером менее 5 см), не доступные энуклеации
• Травматические разрывы перешейка поджелудочной железы
• Доброкачественные, пограничные, или высокодифференцированные новообразования (одиночные нейроэндокринные опухоли, серозные или слизистые кистозные опухоли, солидные псевдопапиллярные опухоли, интрадуктальные папиллярные муцинозные опухоли, солитарные истинные кисты, паразитарные КИСТЫ И Т.Д.)
• Возможность сохранения дистальной культи поджелудочной железы длиной не менее 5 см
Противопоказания
• Злокачественное заболевание поджелудочной железы
• Вовлечение поджелудочной железы в злокачественную опухоль, исходящую из смежного органа
Относительные противопоказания
• Инсулинозависимый диабет
• Пожилой возраст (>70 лет)
• Высокий операционный риск
• Инсулинрезистентный диабет
Предоперационные исследования и подготовка к операции
|
Анамнез Клиническое обследование Лабораторные исследования Лучевая диагностика |
Эндокринный синдром (гипогликемия, острый панкреатит, боль в верхнем отделе живота) Исключить диарею, связанную с экзокринной недостаточностью, диабет и признаки портальной гипертензии Амилаза, липаза и/или пептидные гормоны (инсулин, гастрин, глюкагон, вазоактивный интестинальный полипептид, панкреатический полипептид, соматоста- тин, хромогранин А), опухолевые маркеры (СА 19-9, CEA, MCA и т.п.). Если подозревается эндокринная опухоль, сохраните предоперационный образец сыворотки и/или плазмы для сравнительных гистологических и иммуногистохимических исследований резецированной опухоли Дифференциальный диагноз и оценка резектабельности на основании ультрасонографии, КТ, МРТ или эндоскопической ультрасонографии - Сцинтиграфия с 1 Шп-пентетреотидом (OctreoScan): эндокринные опухоли - ЕГозитронно-эмиссионная томография: дифферен- цировка между доброкачественной и злокачественной опухолью |
|
Предоперационная подготовка |
- Аналоги соматостатина: при центральной резекции специальных исследований не проводилось - Предоперационная антибиотикотерапия: как при любой чистой операции с возможной контаминацией |
ЭТАП 1
Операция: центральная резекция поджелудочной железы
Экспозиция центральной части поджелудочной железы
Оптимальный доступ осуществляется через срединный разрез.
Поджелудочная железа выделяется путем отделения большого сальника от поперечно-ободочной кишки и высвобождения верхней стороны средних ободочных сосудов до полного обнажения передней поверхности железы; желудок отводится кверху.
Верхняя брыжеечная вена идентифицируется, и ее передняя поверхность очищается ниже перешейка поджелудочной железы; следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить венозные притоки; иногда требуется пересечь среднюю ободочную ветвь верхней брыжеечной вены, особенно, если она образует соединение в форме буквы V с правой желудочно-сальниковой веной. Если новообразование не достигает правого края места перехода верхней брыжеечной вены в воротную, желудочно-сальниковые сосуды сохраняются (А-1).
ЭТАП 1
Экспозиция центральной части поджелудочной железы
Распространение заболевания оценивается с помощью интраоперационной ультрасонографии; эта методика особенно полезна при небольших, глубоко расположенных новообразованиях. Определите протяженность планируемой центральной резекции, включая 1 см нормальной ткани поджелудочной железы с каждой стороны (А-2).
ЭТАП 2
Мобилизация резецируемой части поджелудочной железы
Задняя париетальная брюшина рассекается электрокаутером вдоль нижнего края подлежащей удалению части поджелудочной железы до тех пор, пока не станет видно селезеночную вену. Следует обратить внимание на перевязку и пересечение часто встречающихся небольшой артерии и вены, которые лежат между левой стороной верхней брыжеечной вены и нижним краем поджелудочной железы (А-1).
Лимфоузлы, расположенные спереди от общей печеночной артерии, удаляются, и общая печеночная артерия отделяется от верхнего края поджелудочной железы на протяжении от чревного ствола до желудочно-двенадцатиперстной артерии.
Печеночная артерия отводится кверху (А-2).
Когда опухоль распространяется влево от места отхождения селезеночной артерии, эту артерию нужно мобилизовать и отвести кверху.
ЭТАП 3
Мобилизация верхней брыжеечной и селезеночной вен
Слой между верхней брыжеечной/воротной веной и перешейком поджелудочной железы аккуратно разделяется; обычно вены здесь отсутствуют. В редких случаях, когда в переднюю поверхность воротной вены впадает поджелудочная вена, поджелудочную железу можно рассечь снизу, до обнажения этой вены, что позволит пересечь ее между лигатурами.
Поджелудочная железа обводится лентой и отводится кпереди и кверху, что позволяет выделить и перевязать вены, идущие по задней поверхности поджелудочной железы (ее резецируемой части), впадающие в селезеночную вену А-1).
Затем селезеночная вена тщательно отделяется от резецируемой части поджелудочной железы.
Пересечение проксимальной части железы (правой стороны) начинается на один сантиметр проксимальнее новообразования; отведение левой части железы кпереди может улучшить визуализацию и позволит легче перевязать вены от задней поверхности железы к селезеночной вене (А-2).
ЭТАП 4
Удаление центральной части поджелудочной железы
Пересечение поджелудочной железы: на верхний и нижний край поджелудочной железы, непосредственно справа и слева от проксимальной и дистальной линии пересечения, накладываются швы-держалки для перекрытия верхних и нижних панкреатические сосуды, идущих поперечно в паренхиме.
Поджелудочная железа пересекается скальпелем V-образным разрезом с правой стороны опухоли, что в дальнейшем способствует ушиванию в виде рыбьего рта; поперечное рассечение выполняется на 1 см левее опухоли с прошиванием и перевязкой заметных артериальных источников кровотечения в срезе (А-1).
Панкреатический проток с правой стороны оставшейся железы перевязывается с прошиванием нерассасывающейся монофиламентной нитью 5-0, а ткань железы ушивается в виде рыбьего рта отдельными синтетическими рассасывающимися швами 3-0 (А-2).
Очень тонкий перешеек поджелудочной железы можно также закрыть сшивающим аппаратом, а кровотечение из маленьких артерий остановить рассасывающимися синтетическими швами; кроме того, обнаруживается и отдельно перевязывается с прошиванием нерассасывающейся монофиламентной нитью 5-0 панкреатический проток (А-3).
Правосторонней границей центральной резекции поджелудочной железы является левая сторона желудочно-двенадцатиперстной артерии; пересечение поджелудочной железы справа от желудочно-двенадцатиперстнои артерии может привести к повреждению общего желчного протока.
Препарат отправляется к патологоанатому для срочного гистологического исследования и проверки правого и левого краев резекции. Шов с одной из сторон препарата может служить ориентиром для патологоанатома.
ЭТАП 5
Инвагинационная/погружная панкреатоеюностомия
Левая культя поджелудочной железы мобилизуется дистально на 2,5-3 см; первый ряд отдельных швов из рассасывающейся монофиламентной нити 3-0 накладывается между тощей кишкой и задней поверхностью культи поджелудочной железы на расстоянии 2 см от края резекции; второй, непрерывный ряд швов из рассасывающегося монофиламента 3-0 сопоставляет срез тощей кишки с краем пересеченной поджелудочной железы (А-1).
Передний ряд из отдельных рассасывающихся монофиламентных швов 3-0 накладывается между серозно-мышечным слоем тощей кишки и капсулой поджелудочной железы на расстоянии 2 см от края культи. Этим швом первые 2 см культи поджелудочной железы последовательно инвагинируются в тощую кишку (А-2).
Если вследствие большого размера культи поджелудочной железы ожидается затруднение инвагинации, один из способов безопасного завершения процедуры состоит в иссечении мышечного слоя последних 2 см тощей кишки (А-3).
Инвагинация, как описано выше, сформирована внутренним цилиндром из слизистой оболочки и полнослойным наружным цилиндром (А-4).
ЭТАП 6
Альтернатива: панкреатикоеюностомия «проток к слизистой»
Левая культя поджелудочной железы не мобилизуется за пределы швов-держалок; конец тощей кишки закрывается сшивающим аппаратом и обшивается.
В противобрыжеечном крае тощей кишки, в 3-4 см от заглушённого конца, накладывается маленькое отверстие, соответствующее диаметру панкреатического протока; слизистая выворачивается и фиксируется к серозно-мышечному слою рассасывающимся монофиламентом 6-0 (А-1).
Монофиламентной рассасывающейся нитью 5-0 или 6-0 с двумя иглами выполняется анастомоз «слизистая к слизистой» с завязыванием нитей вне просвета; в этом значительно помогает оптическое увеличение.
Передний (А-2) и задний (А-3) ряды отдельных рассасывающихся монофиламентных швов 3-0 сопоставляют тощую кишку с задней и передней частью культи поджелудочной железы.
Послеоперационные исследования
• Послеоперационное наблюдение в отделении интенсивной терапии
• Активность сывороточной амилазы и/или липазы
• Проверка амилазной и липазной активности в отделяемом по дренажу
Местные послеоперационные осложнения
• Ближайшие:
- Разрыв анастомоза
- Панкреатический свищ
- Перипанкреатический абсцесс
- Внутрибрюшное кровотечение
- Острый панкреатит
- Поддиафрагмальный абсцесс
- Тромбоз селезеночной-воротной вены
- Плевральный выпот
Ш Отдаленные:
- Псевдокиста поджелудочной железы
- Панкреатический асцит
- Панкреатит
- Диабет
Советы опытного хирурга
• Если доступ к стволу верхней брыжеечной/воротной вены труден, рекомендуется маневр Кохера; остановка кровотечения упростится.
• Если поврежден верхний брыжеечный/воротный ствол или одна из его ветвей, не паникуйте и не пытайтесь использовать инструмент вслепую! Сдавите венозный ствол между пальцами, введенными позади головки поджелудочной железы (после маневра Кохера), и большим пальцем, расположенным на передней поверхности железы; ушейте разрыв полипропиленом 5-0.
• Если поджелудочная железа слишком велика для инвагинационной панкреатоеюностомии, выберите анастомоз «проток к слизистой» либо панкреатикогастростомию. Ушивание левой культи поджелудочной железы сопровождается ее фиброзом, который нарушает эндокринную секрецию, сводя к нулю долгосрочные преимущества центральной резекции.
Eric Nakakura, Mark Duncan, Frederick Eckhauser
Введение
Ввиду более позднего проявления симптомов и сложной диагностики дуктальной аденокарциномы поджелудочной железы, возможность выполнения радикальной резекции предоставляется значительно реже, чем при раке головки поджелудочной железы. Однако если резекцию выполнить все же удается, выживаемость после операции (R0) по поводу дистального протокового рака сходна с таковой после проксимальных резекций. При улучшении методов лучевой визуализации, а также благодаря скринингу в популяциях с высоким риском, число дистальных резекций поджелудочной железы увеличивается. Более того, кистозные опухоли поджелудочной железы и нефункционирующие нейроэндокринные опухоли, которые развиваются в теле/хвосте поджелудочной железы, чаще расцениваются как «резектабель- ные».
Показания и противопоказания к радикальной операции
Показания
• Протоковый рак тела и хвоста поджелудочной железы
Противопоказания
• Вовлечение крупных висцеральных сосудов (чревный ствол, проксимальные отделы селезеночной или печеночной артерий), распространенное местное метастазирование или отдаленные метастазы [печень, брюшина, дистальные лимфоузлы (чревные, верхние брыжеечные или парааортальные)]
• Местное распространение в селезенку, желудок, ободочную кишку или левую почку не всегда является противопоказанием
Предоперационное обследование и подготовка к операции
|
Анамнез |
Потеря веса, боли в животе или спине, панкреатит, впервые выявленный сахарный диабет, семейный анамнез рака поджелудочной железы |
|
Клиническое обследование |
Желтуха, состояние питания, асцит, пальпируемый левый надключичный узел, признаки левосторонней портальной гипертензии (спленомегалия, желудочный варикоз) |
|
Лабораторные исследования |
Опухолевые маркеры (СА 19-9, СЕА), печеночные пробы |
|
ЭРХПГ, ЭУЗИ, КТ |
Оценка резектабельности (отсутствие отдаленных метастазов, отсутствие прорастания крупных сосудов), стадирование опухоли |
|
Другие соображения |
Предоперационная вакцинация против пневмококка, менингококка и Haemophilus influenzae, стадирование при лапароскопии (до, а не во время предполагаемой резекции) |
Операция: дистальная резекция поджелудочной железы
Доступ: Предпочтение отдается верхнесрединному или левому подреберному разрезу, в зависимости от величины реберного угла.
ЭТАП 1
Экспозиция и ревизия значительно облегчаются введением ретрактора с фиксированными клинками.
Выполняется тщательная, систематическая ревизия брюшной полости для обнаружения отдаленных метастазов (брюшина, печень, отдаленные лимфатические бассейны).
Чтобы обнажить всю вентральную поверхность поджелудочной железы от желудочно-двенадцатиперстной артерии медиально до ворот селезенки латерально, полость малого сальника открывается через желудочно-ободочную связку.
Селезеночный изгиб ободочной кишки мобилизуется книзу; желудок отводится кверху, а поперечно-ободочная кишка - книзу, обнажая ложе поджелудочной железы.
Сосуды вдоль большой кривизны желудка, включая короткие желудочные сосуды, перевязываются тонким шелком и пересекаются.
ЭТАП 2
Выделение поджелудочной железы и селезенки
(см. также главу «Дистальная резекция поджелудочной железы»)
Брюшина вдоль нижнего края поджелудочной железы рассекается электрокаутером с небольшим отступом от края опухоли.
Затем селезенка мобилизуется латерально и кзади, путем рассечения сращений с брюшиной.
Рассечение селезеночно-ободочной связки помогает предотвратить повреждение селезеночного изгиба ободочной кишки. Чтобы оценить подвижность и распространенность опухоли, выполняется тщательная бимануальная пальпация.
Если опухоль прирастает к желудку, диафрагме, брыжейке ободочной кишки/ самой ободочной кишке, забрюшинному пространству, надпочечнику или почке, рекомендуется резекция в едином блоке.
Селезенка и поджелудочная железа мобилизуются кпереди и медиально от забрюшинного пространства, с помощью тупой или острой диссекции, в зависимости от распространенности опухоли.
ЭТАП 3
Выделение и обработка селезеночных сосудов
Селезеночная артерия выделяется и перевязывается с прошиванием у задневерхнего края тела и хвоста поджелудочной железы.
Селезеночная вена определяется обычно ниже и позади селезеночной артерии, здесь она перевязывается и пересекается; если нижняя брыжеечная вена сливается с селезеночной веной у места соединения последней с верхней брыжеечной веной, ее можно сохранить, в других случаях она перевязывается без последствий.
ЭТАП 4
Пересечение поджелудочном железы (А-1, А-2)
Через верхний и нижний края поджелудочной железы с обеих сторон от места пересечения накладываются швы-держалки, чтобы обеспечить гемостаз и натяжение.
Поджелудочная железа пересекается острым путем с целью минимизации эффекта каутеризации, искажающего результаты срочного гистологического исследования, необходимого для исключения малигнизации проксимального края.
Если толщина поджелудочной железы не превышает 1 см, она может быть пересечена линейным сшивающим аппаратом по краю культи.
После резекции дистальной части поджелудочной железы и селезенки препарат посылается на срочное гистологическое исследование проксимального края резецированной поджелудочной железы.
ЭТАП 5
Закрытие панкреатического протока
Пересеченный панкреатический проток закрывается поверхностно тонким полипропиленовым швом, наложенным проксимальнее открытого конца протока либо в форме восьмерки, либо буквы U; если поджелудочная железа пересечена сшивающим аппаратом, в ушивании панкреатического протока нет необходимости (А-1).
Пересеченный конец культи поджелудочной железы ушивается отдельными, частично перекрывающимися матрацными швами из полипропилена 3-0.
При использовании сшивателя, в обшивании пересеченного конца железы необходимости нет; однако некоторые хирурги предпочитают усиливать линию скобочного шва, накладывая непрерывный шов из полипропилена. Если толщина поджелудочной железы превышает 1 см, использование сшивающего аппарата не рекомендуется (А-2).
В ложе резецированной железы, близко, но не в прямом контакте с ее пересеченным концом, укладывается активный дренаж.
Послеоперационный уход и исследования
Послеоперационное наблюдение в общем отделении; перевод в отделение интенсивной терапии обычно не требуется
Исследование гемоглобина, параметров гемостаза, кислотно-щелочного баланса и электролитов через регулярные интервалы
Послеоперационные осложнения
• Ближайшие:
- Внутрибрюшное кровотечение
- Панкреатический свищ
- Перипанкреатическое скопление жидкости
- Поддиафрагмальный абсцесс
- Плевральный выпот
- Сахарный диабет
- Тромбоз воротной вены
- Асцит (необходимо различать панкреатический и непанкреатический асцит)
• Отдаленные:
- Экзокринная недостаточность поджелудочной железы
- Сахарный диабет
- Местный или отдаленный рецидив
- Псевдокиста поджелудочной железы
Советы опытного хирурга
• Положение пациента важно; положение, умеренно обратное положению Тренделенбурга, с легким поворотом пациента вправо, облегчает экспозицию вследствие смещения поджелудочной железы и селезенки от левого купола диафрагмы, а также левой половины поперечно-ободочной кишки и селезеночного изгиба - от операционного поля.
• Если проксимальный отдел селезеночной артерии легко достижим, его лучше перевязать до полной мобилизации поджелудочной железы и селезенки; это позволяет достичь быстрого и надежного гемостаза при разрыве капсулы поджелудочной железы во время мобилизации.
• Селезеночная артерия и вена перевязываются с прошиванием и пересекаются по отдельности; это уменьшает риск послеоперационного образования артериовенозного свища.
• Если возможно, то пересеченный конец поджелудочной железы следует ушивать монофиламентным шовным материалом, а не шелком. Монофиламент, такой как полипропилен, имеет более низкий коэффициент скольжения, легче (и менее травматично) проникая сквозь ткань; монофиламентная нить не имеет пустот и поэтому более устойчива к инфекции, чем полифиламентные нити.