Gerard V. Aranha, Lawrence W. Way, Scott G. Houghton
Введение
Задачи хирургического лечения большинства псевдокист поджелудочной железы состоят в обеспечении пути внутреннего дренирования (в кишку) экзокринного секрета, что позволяет псевдокисте спасться с «заклеиванием» протока или формированием постоянного внутреннего свища для дренирования. Наиболее часто для внутреннего дренирования используется цистогастростомия и цистоеюностомия, реже применяется цистодуоденостомия. У отдельных пациентов внутреннее дренирование может быть выполнено при эндоскопической цистогастростомии или цистодуоденостомии.
Показания и противопоказания
Показания
Цистогастростомия: симптоматическая или очень большая псевдокиста поджелудочной железы, фиксированная к задней стенке желудка, то есть случаи, когда задняя стенка желудка образует переднюю стенку псевдокисты Цистоеюностомия: псевдокисты, нефиксированные к задней стенке желудка в любом отделе поджелудочной железы - головке, теле или хвосте, и те псевдокисты, которые выбухают через брыжейку поперечно-ободочной кишки
Противопоказания
Цистодуоденостомия: псевдокиста головки поджелудочной железы, анатомически расположенная так, что возможна только цистодуоденостомия
Цистогастростомия: псевдокиста в головке или хвосте поджелудочной железы, нефиксированная к желудку, или псевдокиста, которая выбухает через брыжейку поперечно-ободочной кишки с частичной фиксацией к желудку
Когда хирург не полностью уверен, что кистозное образование - это псевдокиста поджелудочной железы
Выраженный инфекционный процесс в псевдокисте
Цистоеюностомия: псевдокиста, более подходящая для цистогастростомии или цистодуоденостомии
Цистодуоденостомия: псевдокиста, не связанная непосредственно с двенадцатиперстной кишкой, или подозрение на разрыв места впадения протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку (большая или малая ампула)
Предоперационные исследования и подготовка к операции
|
Анамнез . |
Диффузные боли в животе или спине после приступа острого панкреатита, тошнота, рвота и потеря веса |
|
Клинические данные |
Объемное образование в эпигастрии |
|
Лабораторные данные |
Постоянное повышение сывороточной амилазы после приступа острого панкреатита |
|
Уточняющая диагностика |
КТ может выявить одну или несколько псевдокист в поджелудочной железе и помочь отличить кистозную опухоль от псевдокисты |
|
ЭРХПГ |
Используется редко, но помогает дифференцировать псевдокисту, которая сообщается с главным панкреатическим протоком, от кистозной опухоли, которая не может быть ничем иным, кроме интрадуктальной папиллярной муцинозной опухоли |
|
Предоперационная |
Пациент не должен принимать пищу и жидкость за |
|
подготовка |
2-4 часа перед операцией. Профилактическая внутривенная антибиотикотерапия проводится в зависимости от продолжительности операции |
Операции
Открытая цистогастростомия
ЭТАП 1
Экспозиция псевдокисты
Предпочтителен двусторонний подреберный разрез; в качестве альтернативы можно использовать срединный разрез.
После обычной ревизии брюшной полости, для отведения печени и брюшной стенки вводится механический кольцевой ретрактор.
Псевдокиста, припаянная к задней стенке желудка, осматривается и пальпируется через желудок.
На переднюю стенку желудка над кистой накладываются серозно-мышечные швы -держалки.
Выполняется продольная гастротомия, и разрез передней стенки желудка разводится держалками.
ЭТАП 2
Рассечение кисты через желудок
Киста пальпируется через заднюю стенку желудка.
Содержимое кисты аспирируется через иглу 22 G; аспират обычно представляет собой чистую, опалесцирующую или коричневатую жидкость; если жидкость оказывается слизистой и густой, можно думать о кистозной опухоли (А-1).
После аспирации шприц снимается с иглы, которая оставляется на месте и фиксируется зажимом.
Для рассечения кисты по игле используется скальпель с лезвием #11 (А-2).
После вскрытия кисты игла извлекается, и в отверстие вводится изогнутый под прямым углом зажим, поднимающий заднюю стенку, для увеличения отверстия до 3-4 см или более, если это возможно.
Необходимо выполнить биопсию стенки кисты скальпелем с лезвием #15 на длинной ручке (А-3).
Киста пальпируется пальцем, перегородки осторожно разрываются, и содержимое кисты аспирируется. Более массивные включения аккуратно удаляются зажимом.
ЭТАП 3
Обшивание цистогастростомии
Задняя, общая для кисты и желудка стенка обшивается непрерывным швом из шелка 3-0. Один шов проходит от 3 до 9 часов и завязывается, другой шов проводится от 9 до 3 часов; это позволяет избежать эффекта «кисета» в отверстии и обеспечивает свободную связь кисты с желудком.
Гастротомия ушивается двухрядным швом; чтобы ввернуть слизистую и достичь гемостаза, внутренний непрерывный шов из полигликоната 3-0 накладывается по Коннеллю; наружный ряд состоит из отдельных серозно-мышечных шелковых швов из нити 3-0.
Брюшная полость ушивается без дренажа, непрерывным швом из полидиокса- нона 1-0 для переднего и заднего листка апоневроза при подреберном разрезе, и из полигликолевой кислоты 1-0 для срединного разреза.
Кожный разрез смыкается скобками.
Открытая цистодуоденостомия
ЭТАП 1
Особые показания: псевдокиста в головке поджелудочной железы, анатомически расположенная так, что возможна только цистодуоденостомия.
Применяется тот же доступ и экспозиция, что и при цистогастростомии, описанной выше.
Псевдокиста обнаруживается и пальпируется.
Содержимое кисты аспирируется иглой 22 G.
Обычно в кисте содержится прозрачная, опалесцирующая или коричневатая жидкость; слизистая жидкость указывает на кистозную опухоль.
Шприц отсоединяется от иглы, и вдоль нее, скальпелем с лезвием #11, осуществляется доступ в кисту.
Для поднятия стенки кисты и расширения отверстия до 2-3 см или более используется зажим с браншами, изогнутыми под прямым углом; выполняется биопсия стенки кисты.
ЭТАП 2
Производится широкий маневр Кохера.
На рисунках показана цистодуоденостомия «бок в бок».
Выполняется передняя вертикальная дуоденотомия не менее 2-3 см длиной (А-1).
Задний ряд соустья между кистой и двенадцатиперстной кишкой формируется с наложением отдельных однорядных швов из шелка 3-0 (А-2).
Для формирования передней стенки накладывается один ряд отдельных швов из шелка 3-0 с проведением из двенадцатиперстной кишки в кисту (А-3).
Если можно наложить трансдуоденальную цистодуоденостомию, она выполняется также, как цистогастростомия. Однако, чтобы избежать повреждения общего желчного протока, дренаж псевдокисты через заднюю стенку двенадцатиперстной кишки осуществляется в ее первый или третий отдел; выполнение разреза по средней линии задней стенки кишки позволяет избежать повреждения желудочнодвенадцатиперстных и поджелудочно-двенадцатиперстных сосудов. Для обнаружения общего желчного протока и сосудов при необходимости можно использовать интраоперационнуюультрасонографию.
Брюшная стенка ушивается, как после цистогастростомии.
Открытая цистодуоденостомия
ЭТАП 1
Экспозиция псевдокисты
Особые показания: псевдокисты, нефиксированные к задней стенке желудка в любом отделе поджелудочной железы - головке, теле или хвосте, и те псевдокисты, которые выбухают через брыжейку поперечно-ободочной кишки.
Мы предпочитаем двусторонний подреберный разрез с введением механического кольцевого ретрактора.
Псевдокиста интимно спаяна с брыжейкой поперечно-ободочной кишки. Содержимое кисты аспирируется иглой 22 G.
ЭТАП 2
Тощая кишка пересекается сшивающим аппаратом в 20 см от связки Трейтца.
Дистальный конец обшивается и подводится к кисте, как петля по Ру.
Между стенкой кисты и серединой расстояния между брыжеечным и противобрыжеечным краем задней стенки тощей кишки, на протяжении 4-5 см или более, накладываются отдельные швы из шелка 3-0, которые затягиваются после наложения всех швов (А-1).
Цистотомия выполняется также, как при цистогастростомии и цистодуоденостомии; из стенки кисты берется биопсия (А-2).
Для создания передней стенки соустья, между кистой и тощей кишкой также накладываются отдельные однорядные швы из шелка 3-0 (А-3).
Цистоеюностомия формируется также, как цистодуоденостомия «бок в бок» (А-4).
ЭТАП З
Проксимальная тощая кишка анастомозируется с выделенной по Ру петлей длиной 60 см.
ЭТАП 4
Если киста не выбухает через брыжейку поперечно-ободочной кишки и не фиксирована к желудку или двенадцатиперстной кишке, то для доступа в полость малого сальника рассекается желудочно-ободочная связка.
Петля по Ру проводится позадиободочно, справа или слева от средних ободочных сосудов.
Анастомоз с псевдокистой накладывается, как описано для ЭТАПА 2.
Лапароскопическая цистогастростомия
ЭТАП 1
Альтернативой открытой цистогастростомии является либо полностью эндоскопический доступ при наложении цистогастростомии, либо менее стандартизированная чрескожная чрезжелудочная установка цистогастральной трубки под рентгенологическим контролем, преследующая те же цели. Лапароскопический доступ обеспечивает лучшую визуализацию, а также возможность применения лапароскопических методик, не ограниченных узким рабочим каналом гастроскопа. В просвет растянутого газом желудка вводятся два троакара, и полость желудка становится аналогом наполненной газом брюшной полости, как при обычных лапароскопических операциях (А-1).
Операция начинается с установки околопупочного троакара для введения лапароскопа (5-мм или 10-мм). По обеим среднеключичным линиям, на несколько сантиметров выше уже установленного троакара, вводятся два дополнительных троакара для камеры.
В желудок устанавливается назогастральный зонд, который подключается к лапароскопическому инсуффлятору. Для раздувания желудка в него вводится углекислый газ до тех пор, пока передняя стенка желудка не окажется в нескольких миллиметрах от передней брюшной стенки, что видно через лапароскоп. В желудок устанавливается телескопический 10-мм троакар. Для этого троакар сначала проводится через брюшную стенку в месте ее соприкосновения с желудком, обычно в левой эпигастральной области. Затем троакар удерживается у места введения на передней стенке желудка и быстрым резким движением запястья вводится в просвет органа. Через троакар проводится 5-мм, 30-градусный лапароскоп, полость желудка осматривается; так как стенки желудка хорошо отражают свет, изображение получается яркое и детальное. Второй троакар вводится в желудок на расстоянии 6-10 см от первого. Убедитесь, что положение троакаров удовлетворительно для чрезжелудочной операции, вводя 5-мм эндоскоп в каждый из них. Телескопические троакары создают в стенке желудка аккуратные, герметичные проколы в отличие от обычных режущих троакаров, создающие не герметичные раны (А-2).
Инсуффляция газа в брюшную полость прекращается, и в троакарах открываются клапаны, для того чтобы позволить даже самому небольшому количеству газа, утекающему изнутри желудка вокруг желудочных троакаров, выходить из брюшной полости, а не накапливаться там, конкурируя за пространство с растянутым желудком. Давление инсуффляции в просвет желудка должно быть установлено на уровне 20 см воды. ст. Инсуффляция производится через один из троакаров.
Обычно по задней стенке желудка можно увидеть выпуклость, создаваемую псевдокистой. Для идентификации кисты, в ее полость через боковую стенку желудка вводится длинная аспирационная игла, через которую эвакуируется часть жидкости. Если при аспирации жидкость не получена, то либо игла находится вне полости кисты, либо ее содержимое слишком густое для аспирации. Последнее встречается редко, так что наиболее вероятен первый вариант. Обратитесь к томограммам и уточните расположение кисты, после чего повторите пункцию. По нашему опыту, обнаружение кисты редко бывает трудным и никогда не требует использования лапароскопической ультрасонографии; хотя этот метод может оказаться полезным.
Локализовав кисту, проделайте отверстие в задней стенке желудка и псевдокисте, используя электрохирургический монополярный крючок (при высокой мощности); полный цистогастростомический разрез не требуется, достаточно всего лишь 1-см отверстия (А-3).
Затем аспирируйте содержимое кисты и введите эндоскоп в ее полость. После уточнения местоположения наложенного отверстия относительно стенки кисты, контактирующей с желудком, расширьте цистогастростомический разрез так, чтобы он находился в центре области соприкосновения стенок кисты и желудка и составлял от одной трети до половины диаметра кисты. Добейтесь гемостаза, для чего воспользуйтесь электрокаутером или лигатурами.
Удалите из просвета кисты некротические фрагменты, временно поместив их в дне желудка; эти фрагменты нужно протолкнуть через привратник в двенадцатиперстную кишку перед удалением желудочных троакаров. Не пытайтесь «очистить» стенку псевдокисты.
ЭТАП 2
Из желудочных троакаров извлекается эндоскоп и инструмент, снова накладывается пневмоперитонеум, и через околопупочный троакар вводится лапароскоп. Желудочные троакары извлекаются из органа под визуальным контролем, но не удаляются из живота, так как из отверстий доступа будет утекать газ. Желудок опорожняется через назогастральный зонд.
Пункционные отверстия на передней стенке желудка ушиваются отдельными интракорпоральными швами по Ламберу, шелком 2-0 (или эндоскопическим сшивающим аппаратом). Затем извлекаются все пять троакаров и назогастральный зонд (А-1,А-2).
Послеоперационный период
• Наблюдение в отделении интенсивной терапии требуется только отдельным пациентам.
• Назогастральная аспирация на протяжении 48 ч.
Местные послеоперационные осложнения
• Ранние:
- Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обычно по линии анастомоза
- Несостоятельность анастомоза и/или внутрибрюшной абсцесс
- Опасайтесь отмены алкоголя
• Поздние:
- Рецидив псевдокисты
- Ошибка в диагнозе, то есть, принятие кистозной опухоли за панкреатическую псевдокисту, что приводит к упорным рецидивам «кисты» с соответствующей симптоматикой
Советы опытного хирурга
Открытое внутреннее дренирование псевдокисты:
• Убедитесь в том, что содержимое кистозной полости характерно для псевдокисты, то есть представляет собой прозрачную, опалесцирующую или коричневатую жидкость, а не слизь, как при кистозной опухоли.
• Оставьте аспирационную иглу на месте, чтобы войти по ней в кисту скальпелем.
• Чтобы поднять стенку кисты и сделать отверстие нужного размера, используйте зажим, изогнутый под прямым углом.
• Практически во всех случаях следует выполнить биопсию стенки кисты.
• Если содержимое кисты выглядит гнойным, пошлите мазок жидкости на окраску по Граму. Если при микроскопическом исследовании обнаруживаются только лейкоциты, можно выполнить внутреннее дренирование; однако, если определяется множество бактерий и жидкость инфицирована, предпочтительнее наружное дренирование.
• Широко используйте интраоперационную ультрасонографию, так как могут быть выявлены другие кисты. Ультразвуковое исследование поможет обнаружить общий желчный и панкреатический протоки, а также прояснить взаимоотношения псевдокисты с прилегающими внутренними органами и сосудами.
Лапароскопическая цистогастростомия:
• При лапароскопическом доступе техника вмешательства в целом соответствует открытой чрезжелудочной цистогастростомии. Хотя и было предложено выполнение лапароскопической цистогастростомии «бок в бок» с помощью линейного эндоскопического степлера, описанная нами техника позволяет устранить риск внутрибрюшной «несостоятельности анастомоза».
• Первоначальную узкую цистогастростомию можно расширить эндоскопическим рассекающим линейным сшивателем или даже гармоническим скальпелем, однако мы не считаем это необходимым, поскольку это только увеличивает стоимость операции.
• Внимательно осмотрите область цистогастростомии; если есть какое-либо кровотечение, то разрез можно обшить внутрижелудочно через два троакара шелком 2-0, или остановить кровотечение электрокаутером.
• Будьте осторожны в случаях больших псевдокист тела поджелудочной железы у пациентов после панкреонекроза. Убедитесь, что исключены сдавления/окклюзии селезеночной вены и варикозно расширенных желудочных сосудов; эти варикозные узлы могут быть весьма большими и привести к тяжелому кровотечению во время цистогастростомии.