Norihiro Kokudo, Seiji Kawasaki (торакоабдоминальный доступ со спленэктомией), Hector Orozco, Miguel A. Mercado (полное разобщение воротной и непарной венозных систем с сохранением селезенки),
Markus Selzner, Pierre-Alain Clavien (только абдоминальный доступ со спленэктомией)
Введение
Для улучшения эффекта простого пересечения пищевода по Уокеру, Sugiura с коллегами усовершенствовали эту технику, добавив обширную околопигцевод- ную деваскуляризацию через брюшной и грудной доступ. Эта модифицированная операция известна, как операция Сугиуры. Будут описаны три различных доступа, включая операцию с сохранением селезенки, а также операцию только из абдоминального доступа (то есть, без торакотомии).
Показания и противопоказания
Показания
• Кровоточащие или угрожающие кровотечением варикозные узлы пищевода и желудка
• Пищеводно-желудочный варикоз, устойчивый к эндоскопическому лечению
• Пациенты с циррозом печени классов А и В по классификации Чайлда-Пью
Противопоказания
• Пациенты с циррозом печени класса С по классификации Чайлда-Пью
Предоперационное обследование и подготовка к операции
|
Анамнез |
Алкоголь, гепатит, недавнее переедание или избыточный прием жидкости |
|
Клиническое обследование |
Рвота с кровью, мелена, энцефалопатия, асцит, желтуха, состояние питания, спленомегалия, склонность к кровотечению |
|
Лабораторные исследования |
Общий анализ крови, билирубин, альбумин, АЛТ, ACT, протромбиновое время, аммиак, общие желчные кислоты, тест с индоцианином зеленым |
|
Эндоскопия |
Оценка пищеводного варикоза и воротной гипертензивной гастропатии, поиск мест кровотечения |
|
КТ-сканирование, УЗИ или МРТ |
Оценка коллатеральных сосудов, воротного кровотока, асцита, выявление опухолей печени |
|
В экстренных случаях |
Возмещение объема жидкости, установка зонда Сенг- стейкена-Блейкмора, интратрахеальная интубация (по показаниям) |
Послеоперационные исследования
• Послеоперационное наблюдение в отделении интенсивной терапии
• Клинический анализ крови, билирубин, альбумин, АЛТ, ACT и протромбиновое время на протяжении не менее 48 ч
• Ежедневная оценка клинических признаков желудочно-кишечного кровотечения, печеночной недостаточности или пневмонии
Послеоперационные осложнения
• Ближайшие:
- Печеночная недостаточность
- Желудочно-кишечное кровотечение
- Несостоятельность анастомоза
- Плевральный выпот
- Асцит
- Тромбоз воротной вены
- Поддиафрагмальный абсцесс
- Подтекание панкреатического сока
• Отдаленные:
- Стриктура пищевода
- Оставшиеся варикозные узлы
Операция 1 :
Торакоабдоминальный доступ со спленэктомией
Norihiro Kokudo, Seiji Kawasaki
Схема операции
Торакоабдоминальное пересечение пищевода: операция Сугиуры представляет собой трансторакоабдоминальное пересечение пищевода и включает околопищеводную деваскуляризацию, пересечение собственно пищевода, реанастомоз, спленэкто- мию и пилоропластику. Эти торакальные и абдоминальные операции выполняются в один или два этапа, в зависимости от степени хирургического риска. Наиболее важной и уникальной особенностью этой операции является широкая деваскуляризация от уровня левой легочной вены до верхней половины желудка, на 6-7 см вдоль малой кривизны ниже кардии.
ЭТАП 1
Разрез и экспозиция грудного отдела пищевода
Выполняется стандартная левая боковая торакотомия с доступом через 7 межреберье. Нижнее средостение открывается у передней части нисходящей аорты.
ЭТАП 2
Околопищеводная деваскуляризация
С помощью изогнутого зажима Келли, грудной отдел пищевода выделяется и берется на держалку в зоне наименьшего количества коллатеральных вен. В экстренных случаях поднятие держалки облегчает гемостаз внутри пищевода. Околопищеводная деваскуляризация выполняется при поднятом пищеводе. Вокруг пищевода находится много расширенных коллатеральных вен, образующих венозное сплетение. Они расположены параллельно блуждающим нервам и могут быть тесно связаны с пищеводом. Все шунтирующие вены необходимо полностью перевязать и пересечь, не повредив стволы блуждающих нервов и коллатеральные вены. Обычно приходится перевязывать около 30-50 шунтирующих вен. Протяженность деваскуляризации грудного отдела пищевода должна составлять около 12-18 см. Верхним краем деваскуляризации является нижняя легочная вена, нижним краем - граница предбрюшинной жировой ткани.
ЭТАП 3
Пересечение пищевода 1
После завершения деваскуляризации пищевод дважды пережимается парой специальных зажимов нераздавливающего и несоскальзывающего типа, похожих на зажим Боталло («зажим Сугиуры»), Расстояние между двумя зажимами составляет примерно 4 см. Оба зажима соединяются посередине винтовой системой.
Пересечение пищевода производится на уровне диафрагмы. Передний мышечный слой рассекается скальпелем, и вокруг подслизистого слоя обводится лента.
ЭТАП 4
Пересечение пищевода 2
Слизистый слой пищевода полностью пересекается, задний мышечный слой остается интактным (А-1). Задний мышечный слой сохраняется во избежание перекрута, стриктуры и несостоятельности. Пересеченные пищеводные варикозные узлы не перевязываются, потому что это может привести к послеоперационному стенозу. Задний слой слизистой сшивается нитью Vicryl 4-0 или 5-0 (А-2).
Передний слой слизистой также сшивается (А-3). Всего накладывается около 50-70 отдельных швов, рассеченные варикозные узлы также закрываются швами.
После завершения мышечного слоя нитью Ti-Cron 4-0, в желудке оставляется назогастральный зонд (А-4).
ЭТАП 5
Разрез диафрагмы
После завершения пересечения пищевода, внимательно, избегая повреждения диафрагмального нерва и перикардиально-диафрагмальных сосудов, рассекается диафрагма.
После обнажения селезенки пересекается и лигируется левая треугольная связка печени.
ЭТАП 6
Спленэктомия 1
Пересекаются селезеночно-диафрагмальная, селезеночно-почечная и селезеночноободочная связки, после чего селезенка полностью мобилизуется. Желудочно-селезеночная связка пересекается с перевязкой коротких желудочных сосудов. Диссекция продолжается в направлении ворот селезенки.
ЭТАП 7
Спленэктомия 2
После пересечения связок и коротких желудочных сосудов, не обработанными остаются только главный ствол селезеночной артерии и селезеночная вена. Они дважды перевязываются. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить ткань поджелудочной железы, потому что даже маленький надрыв может вызвать истечение панкреатического сока.
ЭТАП 8
Деваскуляризация около пищевода и желудка
Брюшной отдел пищевода и кардия деваскуляризируются от большой кривизны и позади желудка до пищевода. Ветви заднего блуждающего нерва при этой операции пересекаются, так как этот нерв проходит очень близко к желудку. Затем следует деваскуляризация малой кривизны желудка и брюшного отдела пищевода, после чего кардиоэзофагеальные ветви левых желудочных сосудов перевязываются и пересекаются. Длина деваскуляризации вдоль малой кривизны у кардиального отдела составляет около 7 см. Пищевод и кардия полностью мобилизуются и освобождаются от прилегающих структур. Поскольку желудочная ветвь блуждающего нерва пересечена, выполняется обычная пилоропластика.
ЭТАП 9
Ушивание
В левое подциафрагмальное пространство вводится дренаж, и диафрагма сшивается нитью Vicryl 2-0 (А-1).
Средостение ушивается нитью Ti-Cron 4-0 (А-2), грудная стенка ушивается после введения дренажа. Плотное ушивание средостения помогает предотвратить эмпиему плевральной полости при возникновении небольшой несостоятельности анастомоза.
Советы опытного хирурга
• В ходе деваскуляризации следует перевязывать каждую шунтирующую вену между расширенными околопищеводными коллатеральными венами и стенкой пищевода. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить стволы блуждающих нервов и коллатеральные вены, которые могут играть важную роль в предотвращении рецидива варикоза. Хотя это не всегда практически достижимо, считается, что при этой операции необходимо сохранить коллатеральные каналы в средостении.
• Длительность устранения варикоза пищевода после нешунтирующей операции может зависеть от изменений портокавальных коллатералей, происходящих после операции. Считается, что сохраненные после операции Сугиуры околопищеводные и средостенные коллатерали работают как спонтанный шунт.
Благодарность
Авторы благодарят доктора Shunji Futagawa (профессор 2-го хирургического отделения, университета Juntendo) за предоставление оригинальных рисунков к этой главе.
Операция 2:
Полное разобщение воротной и непарной венозных систем с сохранением селезенки
Hector Orozco, Miguel A. Mercado
Введение
Для полного разобщения воротной и непарной венозных систем требуется как абдоминальное, так и торакальное вмешательство. Следующая серия иллюстраций показывает способ, альтернативный абдоминальной деваскуляризации с сохранением селезенки.
Показания, обследования и предоперационная подготовка такие же, как при полной торакоабдоминальной операции, описанной в предыдущей главе.
Обзор абдоминальной операции
Абдоминальная часть операции включает следующие этапы:
• Пересечение печеночно-желудочной связки - желудочно-ободочной связки - левой желудочной артерии и вены.
• Перевязка правых желудочных артерии и вены над малой кривизной. Перевязка правой желудочно-сальниковой вены.
• Деваскуляризация большой кривизны с сохранением селезенки.
• Деваскуляризация абдоминального отдела пищевода и пересечение главных стволов блуждающих нервов.
• Пилоропластика.
ЭТАП 1
Деваскуляризация большой кривизны
С левой стороны показана полная деваскуляризация большой кривизны желудка. Все сосуды пересекаются от привратника до пищевода. Короткие желудочные сосуды также пересекаются, селезенка остается на месте.
ЭТАП 2
Завершение деваскуляризации малой кривизны
Выполняется полная деваскуляризация желудка с правой стороны. Здесь показаны верхние две трети малой кривизны, деваскуляризированнои до пищевода.
ЭТАП З
Деваскуляризация пищевода
Выполняется полная деваскуляризация пищевода и желудка. На рисунке представлен вид снизу, с левой стороны пациента. Пищевод деваскуляризирован по окружности на 7 см выше пищеводно-желудочного перехода. Можно видеть сохраненную селезенку.
ЭТАП 4
Перевязка правой желудочно-сапьниковой вены
Правая желудочно-сальниковая вена перевязывается ниже привратника, а правая желудочно-сальниковая артерия сохранятся.
ЭТАП 5
Пилоропластика
Пилоропластика выполняется одним рядом отдельных швов, как при первой операции.
Операция 3:
Только абдоминальный доступ со спленэктомией
Markus Selzner, Pierre-Alain Clavien
ЭТАП 1
Доступ и мобилизация
После левосторонней поперечной лапаротомии с продлением по средней линии до мечевидного отростка вводится ретрактор Томпсона. Пересекаются обе прямые мышцы, и доступ в брюшную полость осуществляется слева от средней линии. Брюшную полость следует вскрывать осторожно, так как при портальной гипертензии сосуды брюшной стенки могут быть расширены.
ЭТАП 2
Выделение селезенки
В условиях портальной гипертензии спленэктомия является наиболее сложным этапом операции. Чтобы получить доступ к коротким желудочным сосудам, сосуды вдоль большой кривизны желудка выделяются и пересекаются. Затем пересекаются задние сращения селезенки. После этого селезеночный изгиб ободочной кишки отводится книзу, и рассекаются сращения между селезенкой и ободочной кишкой (А).
Выделяются ворота селезенки и, насколько возможно, идентифицируются селезеночные артерия и вена. Структуры ворот пережимаются большими зажимами Келли, пересекаются и перевязываются с прошиванием. Удаление увеличенной селезенки приводит к увеличению пространства в левом верхнем квадранте живота и в большинстве случаев облегчает дальнейшие манипуляции на желудке и пищеводе (Б).
ЭТАП 3
Деваскуляризация большой и малой кривизны желудка
Мобилизация желудка сходна с таковой при технике с сохранением селезенки, и была описана в предыдущих главах. Напомним вкратце, что выделяются верхние две трети желудка. Желудочные сосуды перевязываются рядом со стенкой желудка. В отличие от операций с сохранением селезенки, правые желудочные артерию и вену, а также левую желудочную вену необходимо сохранить. Важно, чтобы диссекция желудка велась вблизи от его стенки, позволяя сохранить сосуды, дренирующиеся в непарную вену.
ЭТАП 4
Выделение дистального отдела пищевода
Выделяются нижние 12 см пищевода. Венозное сплетение на пищеводе пересекается. В ходе этого этапа также пересекается блуждающий нерв. Нужно выделить и перевязать все поперечные сосуды, идущие к пищеводу. Продольные сосуды, идущие параллельно пищеводу, следует сохранить, так они дренируются в систему непарной вены.
ЭТАП 5
Пересечение пищевода
В хорошо кровоснабжаемой дистальной части желудка выполняется поперечный разрез. Через него вводится и продвигается к нижней части пищевода сшиватель для анастомоза «конец в конец» (ЕЕА). Вокруг сшивателя ЕЕА накладывается лигатура, и пищевод пересекается на 5 см выше пищеводно-желудочного перехода. После прошивания аппаратом ЕЕА, на его штоке должно находиться полное кольцо слизистой.
ЭТАП 6
Пилоропластика
Как при первых двух операциях, выполняется внеслизистая пилоропластика по Ми- куличу. Мышцы привратника пересекаются вдоль, без вскрытия просвета желудка. Разрез закрывается отдельными поперечными швами (PDS 2-0).
Советы опытного хирурга
• Сохраняйте кровоотток к системе непарной вены (левая желудочная вена).
• Деваскуляризацию желудка выполняйте после спленэктомии.
• Вводите сшивающий аппарат ЕЕА в дистальную, неишемизированную часть желудка.