Norihiro Kokudo, Masatoshi Makuuchi
Введение
Так как печеночноклеточный рак (ПКР) и большинство метастатических заболеваний распространяются по внутрипеченочным ветвям воротной вены, анатомическая резекция портальной области, содержащей опухоль, резекция сегмента или секции являются основными операциями при лечении опухолей печени.
В этой главе мы рассматриваем анатомические резекции сегментов 7 и 8, а также правую переднюю секционэктомию как типичные операции, включающие в себя основные методики анатомической резекции печени. Другие операции, включая левую латеральную секционэктомию, центральную резекцию и клиновидную резекцию, представлены кратко.
Анатомическая резекция сегмента 8
Стандартная трехмерная анатомия сегмента 8 показана ниже.
Ветви воротной системы в сегменте 8 у 92 % пациентов представлены двумя основными ветвями: дорзальной ветвью (P8dor) и вентральной ветвью (P8ven(). P8vent совместно с одной-тремя ветвями сегмента 5 (Р5) у 62 % пациентов образуют общий ствол. Между PSventn P8dor проходит толстая ветвь средней печеночной вены (СПВ), дренирующая сегмент 8 (V8).
ЭТАП 1
Доступ и идентификация сегмента 8
Выполняется J-образный торакоабдоминальный разрез через 9 межреберье. Правая половина печени легко поднимается левой рукой хирурга вместе с диафрагмой, этим маневром достигается широкое хирургическое поле для работы с правыми отделами печени (А).
P8vent и P8dor пунктируются иглой 22 G под ультразвуковым контролем в условиях артериальной окклюзии печени мягким зажимом. В каждый сосуд медленно вводится по 5 мл индиго кармина (Б). Поверхность печени, соответствующая сегменту 8, окрашивается синим цветом, после чего края окрашенной области отмечаются электрокаутером. Холецистэктомия и диссекция ворот производятся в условиях артериальной окклюзии половины печени, созданной для пересечения паренхимы. Когда используется маневр Прингла, диссекция ворот не требуется.
ЭТАП 2
Рассечение паренхимы печени вдоль основной воротной фиссуры
После прожигания границ резекции на поверхности печени, с помощью изогнутого зажима начинается рассечение паренхимы печени вдоль основной воротной фиссуры (А).
Обнажается ствол СПВ, и все его ветви, дренирующие сегмент 8, тщательно лигируются и пересекаются (Б).
ЭТАП 3
Пересечение воротных ножек к сегменту 8
Линия резекции проходит между сегментом 8 и сегментом 5; воротная ножка к вентральной части сегмента 8 (P8vent) изолируется и пересекается. Затем перевязывается и пересекается дорзальная ножка (¥8dor), после чего рассекается паренхима печени вдоль правой воротной фиссуры, и выделяется правая печеночная вена (ППВ).
ЭТАП 4
Экспозиция ствола ППВ
Обнажается основание ППВ, и толстая венозная ветвь, дренирующая сегмент 8, пересекается. Теперь можно удалить препарат. Процедура завершается тщательным гемостазом с лигированием и прошиванием всех участков желчеистечения. После удаления сегмента 8 обнажаются анатомические ориентиры, включая СПВ, ППВ и культи Р8геиги V8dor.
Анатомическая резекция сегмента 7
Доступ к сегменту 7 обеспечивается прямым торакоабдоминальным разрезом через 8 межреберье (левое полубоковое положение) или через правый подреберный разрез. Наиболее важные анатомические структуры показаны на рисунке.
ЭТАП 1
Определение межсегментарной плоскости и перевязка мелких ветвей печеночной вены
Межсегментарная плоскость между сегментами 7 и 6 определяется путем введения красителя в Р6 (техника контрастного окрашивания). После выполнения маневра Прингла, для идентификации сосудов может применяться метод раздавливания (А).
После обнажения периферической ветви ППВ ее тщательно прослеживают в проксимальном направлении с обнажением ствола ППВ. Мелкие ветви ППВ тщательно лигируются шелком 4-0
ЭТАП 2
Пересечение воротных ножек к сегменту 7 и выделение ППВ
Обнажаются две главные ножки. Обе перевязываются и пересекаются (А). Обнажается ППВ, и лигируется толстая дренирующая вена от сегмента 7 (Б). После удаления сегмента 7 обнажаются важные анатомические ориентиры, включая ППВ и культю Р7.
Правая передняя секционэктомия (правая парамедиальная секторэктомия, анатомическая резекция сегментов 5 и 8)
Эта операция требует полного рассечения главной и правой воротной фиссуры, в результате которого формируется наибольшая область пересечения паренхимы среди всех анатомических резекций печени.
ЭТАП 1
Диссекция ворот и определение передней секции, рассечение вдоль срединной плоскости печени
После холецистэктомии производится диссекция ворот печени, изолируются ППА, правая воротная вена (ПВВ), артериальные и воротные ветви к передней и задней секции (Aant, Apost, Pant, Ppost) (доступ к воротам и препарирование правой воротной вены /правой печеночной артерии описаны также в главе, посвященной правосторонней гемигепатэктомии и расширенной правосторонней гемигепатэктомии) (А).
После пережатия Aant и Pant окраска поверхности печени в области передней секции меняется, и линии демаркации обозначаются электрокаутером. Этой процедурой подтверждается секционная анатомия печени. Теперь можно перевязать и пересечь Aant и Pant.
Затем при избирательной окклюзии сосудов левой половины печени и передней секции мягкими сосудистыми зажимами начитается рассечение паренхимы печени вдоль срединной плоскости (Б). Обнажается СПВ, и ее мелкие ветви тщательно перевязываются и лигируются (В).
ЭТАП 2
Пересечение паренхимы печени вдоль правой межсекционной плоскости
В условиях окклюзии сосудов правой половины печени начинается пересечение паренхимы вдоль правой межсекционной плоскости (А). Передняя секция поднимается левой рукой хирурга, воротная ножка к передней секции перевязывается и пересекается (Pant) (Б).
ЭТАП 3
Пересечение ветви ППВ
Обнажается ППВ, и пересекается толстая венозная ветвь, дренирующая переднюю секцию. После удаления передней секции обнажаются анатомические ориентиры, включая СПВ, ППВ и культю Pant.
Левая латеральная секционэктомия (анатомическая резекция сегментов 2 и 3)
На рисунке изображены важные для этой операции анатомические структуры.
ЭТАП 1
Пересечение паренхимы печени вдоль левого края серповидной связки (левая межсекционная плоскость)
Рассечение паренхимы печени вдоль левого края серповидной связки производится при подтягивании левой половины печени кверху за круглую связку. Обнажается левая стенка воротной ножки в месте впадения пупочной вены, и все ветви, идущие к латеральной секции, перевязываются и пересекаются. Когда паренхима сегментов 3 и 4 соединяется с висцеральной стороны, это соединение пересекается.
ЭТАП 2
Пересечение воротных ножек к сегменту 2 и 3
От левой стенки воротной вены отходят несколько толстых ветвей, идущих к сегменту 3 (РЗ). Все они перевязываются и пересекаются. Воротные ножки к сегменту 2 (Р2) находятся с краниальной стороны воротной вены. Они обычно толще, чем ножки к РЗ и находятся всего на 2 или 3 см каудальнеє основания левой печеночной вены (ЛПВ). Они также перевязываются и пересекаются.
ЭТАП 3
Пересечение левой печеночной вены (ЛПВ)
После пересечения паренхимы печени обнажается и пересекается ствол ЛПВ.
Культя ЛПВ перевязывается или ушивается непрерывным швом. Ситуация в конце операции показана на рисунке.
Левая медиальная секционэктомия (анатомическая резекция сегмента 4)
На рисунке А изображены значимые для этой операции анатомические структуры.
Пересечение паренхимы печени производится вдоль срединной плоскости печени и правой стороны воротной вены (левая межсекционная плоскость). После удаления левой медиальной секции обнажаются анатомические ориентиры, включая СПВ и культи ветвей Р4 (Б).
Центральная резекция печени (анатомическая резекция сегментов 4,5 и 8)
На рисунке А изображены значимые для этой операции анатомические структуры.
Пересечение паренхимы печени проводится вдоль правой и левой межсекционной плоскости. СПВ пересекается у ее основания. После удаления центральной секции обнажаются анатомические ориентиры, включая ППВ, культю Pant и ветви Р4 (Б).
Выделение правой и средней воротной вены/правой печеночной артерии, а также определение правой межсекционной плоскости описаны выше (этапы передней секционэктомии).
Клиновидная резекция (ограниченная резекция)
Цель операции состоит в неанатомическом радикальном удалении опухоли. В создании широкого хирургического края (шире 10 мм) нет необходимости, однако обнажать опухоль на срезе печени не следует.
Советы опытного хирурга
Полная экспозиция главных печеночных вен и других анатомических ориентиров межсегментарных плоскостей является залогом успешной сегментэктомии и секционэктомии.
В каждом случае перед началом рассечения паренхимы печени необходимо изучить индивидуальные особенности ветвления главных печеночных вен с помощью ультразвукового исследования.
Главные печеночные вены вначале необходимо обнажить у их основания и дистального края поверхности среза. Затем, продвигаясь с обоих концов сосудов, обнажаются средние сегменты венозных стволов.
Диссекцию печеночных вен удобно выполнять кончиками ножниц Мет- ценбаума. Все венозные ветви диаметром более 1 мм должны быть перевязаны.
Очень мелкие ветви можно вытянуть из паренхимы (но не из стенки вены) сосудистыми пинцетами.
Для уменьшения кровопотери, вызванной пересечением паренхимы, ЦВД следует поддерживать на низком уровне (менее 3 мм рт. ст.).