Stefan Heinrich, Pierre-Alain Clavien
Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (правая трисекционэктомия)
Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (также называемая трисекционэк- томией) включает резекцию сегментов 4-8. При холангиокарциноме ворот печени (опухоль Клатскина) или раке желчного пузыря обычно выполняется резекция в едином блоке, включающая сегменты 1 и 9. Эта операция может выполняться только тогда, когда оставшаяся часть печени (сегменты 2 и 3) обеспечивает достаточную функцию органа. Поэтому перед расширенными резекциями необходимо оценить функцию печени, объем ожидаемого остатка органа и исключить фиброз или цирроз.
Для анатомической резекции сегмента 4 в дополнение к сегментам 5-8 можно использовать два различных подхода. Классическая анатомическая резекция сегмента 4 выполняется путем селективной перевязки ножки к этому сегменту еще до рассечения паренхимы. В качестве альтернативы лигирование ножки может быть выполнено уже в ходе диссекции паренхимы. Здесь мы описываем классический вариант резекции.
ЭТАПЫ 1—7 те же, что и для правосторонней гемигепатэктомии.
ЭТАП 8
Селективная перевязка ножки к сегменту 4
После мобилизации правой половины печени и лигирования правых ветвей печеночной артерии и воротной вены выполняется аккуратная тупая диссекция вдоль левой воротной ветви (А-1). Затем выделяется ножка к сегменту 4, которая перевязывается (А-2).
ЭТАП 9
Экспозиция правой печеночной вены и пересечение паренхимы
Правая печеночная вена выделяется снизу и отмечается резиновой лентой, как при правосторонней гепатэктомии. Если пересечение предполагается выполнить с вывешивающей техникой, сверху можно выделить правую и среднюю печеночные вены.
Границей резекции для расширенной правосторонней гепатэктомии является правая сторона серповидной связки. Так как круглая связка несет в себе зародышевое соединение пуповины с левой печеночной веной, ее можно использовать как направляющую. Она захватывается зажимом Келли и отводится влево, а справа накладывается шов-держалка (А). Для определения точной распространенности заболевания и уточнения сосудистой анатомии обычно используется интраоперационное ультразвуковое исследование.
Рассечение ткани начинается сразу же справа от круглой связки. Все ветви, идущие от правой стороны круглой связки к печени, требуют отдельной перевязки (Б). Теперь ножка к сегменту 4 может быть отдельно перевязана, если этого не было сделано раньше (этот подход может оказаться лучшим при опухолях, охватывающих левый воротный футляр). Правый печеночный проток и желчный проток к сегменту 4 также перевязываются.
ЭТАП 10
Перевязка правой и средней печеночных вен
Теперь может быть выделена средняя печеночная вена. Так как правая печеночная вена была подготовлена ранее, обе вены можно пересечь с помощью сосудистого сшивающего аппарата после завершения пересечения паренхимы.
Заметьте, что средняя и левая печеночная вена обычно имеют общий ствол. Убедитесь, что левая печеночная вена сохранена!
Если необходимо, в дополнение к расширенной правосторонней гемигепатэктомии в едином блоке может быть резецирована и хвостатая доля (сегменты 1,9).
ЭТАП 11
Восстановление прикрепления серповидной связки
Для предотвращения ротации оставшейся части печени, которая может привести к синдрому Бадда-Киари (прекращению венозного оттока от печени), серповидную связку нужно подшить на прежнее место. Эта ротация является фатальным осложнением после расширенной резекции правой части печени.
Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия (левая трисекционэктомия)
Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия включает резекцию сегментов 2, 3, 4, 5 и 8.
Эту операцию можно выполнять только при уверенности, что остающаяся часть печени (сегменты 1/9+6+7) обеспечивает достаточную функцию органа. Поэтому перед расширенными резекциями необходимо оценить функцию и объем ожидаемого остатка печени и исключить фиброз или цирроз.
В зависимости от особенностей сосудистой анатомии, для анатомической резекции сегментов 5 и 8, дополняющей резекцию левой части печени, используются два различных подхода. Классическая анатомическая резекция сегментов 5 и 8 выполняется путем селективной перевязки ножки к этим сегментам до пересечения паренхимы. В качестве альтернативы ножку к сегментам 5 и 8 можно лигировать уже в ходе пересечения паренхимы печени. Здесь мы описываем классический подход к резекции. ЭТАПЫ 1-7 те же, что для левосторонней гемигепатэктомии.
Для подготовки к расширенной левосторонней гемигепатэктомии необходимо мобилизовать правую часть печени, как для обычной правосторонней гемигепатэктомии, с пересечением коротких печеночных вен (см. главу «Правосторонняя гемигепатэктомия» ).
ЭТАП 8
Селективная перевязка ножки к сегментам 5 и 8
Ножка к сегментам 5 и 8 (правая передняя ножка) выделяется путем тщательной тупой диссекции вдоль правого воротного футляра. Сосуды перевязываются селективно, тогда как правая задняя ножка сохраняется. Для опухолей, охватывающих правый воротный футляр, переднюю ножку не следует выделять в воротах - она перевязывается в ходе пересечения ткани. Интраоперационное ультразвуковое исследование помогает определить точную распространенность заболевания и особенности сосудистой анатомии.
ЭТАП 9
Экспозиция левой и средней печеночных вен
Левая и средняя печеночные вены, обычно имеющие общий ствол, выделяются путем тщательной диссекции сверху и обозначаются резиновой лентой для дальнейшей диссекции, тогда как правая печеночная вена обнаруживается и сохраняется.
ЭТАП 10
Пересечение паренхимы
Резекция проводится вдоль линии демаркации, которая становится видна после лигирования ножек к сегментам 5 и 8. Швы-держалки накладываются с каждой стороны демаркационной линии с последующим аккуратным натягиванием. Если ножку не удается лигировать у основания, плоскость пересечения переносится на 1 см влево от правой печеночной вены, ход которой был определен при интраоперационном ультразвуковом исследовании.
Особое внимание следует уделить правой печеночной вене, ход которой необходимо отслеживать на протяжении всего этапа пересечения паренхимы. Левый желчный проток и желчные протоки к сегментам 5 и 8 можно безопасно перевязать по окончании диссекции паренхимы.
ЭТАП 11
Лигирование и пересечение левой и средней печеночных вен
После пересечения паренхимы, левая и средняя печеночные вены пересекаются сосудистым аппаратом. Затем резецированная часть печени удаляется, после чего остаются только сегменты 6 и 7 и хвостатая доля. Если необходимо, в дополнение к обычной левосторонней гемигепатэктомии в едином блоке может быть резецирована и хвостатая доля.
Советы опытного хирурга
• Расширенные гемигепатэктомии обычно выполняются по поводу больших опухолей, частично прорастающих в сегмент 4 (расширенная правосторонняя гемигепатэктомия) или сегменты 5/8 (расширенная левосторонняя гемигепатэктомия), либо при холангиокарциноме ворот печени. В таких случаях мы не выполняем селективной перевязки ножек к сегментам 4 или
5 и 8, соответственно, а просто производим обычную гемигепатэктомию с продлением края резекции на контралатеральную часть печени (расширенная клиновидная резекция). Этот подход сберегает паренхиму печени и сокращает время операции.
• В случае распространения опухоли на ворота печени, диссекция и селективное лигирование сегментарных ножек должно выполняться при пересечении паренхимы.
• Иногда подготовка и пересечение печеночных вен могут вызывать затруднение. В такой ситуации нужно рассматривать две стратегии:
• пересечение печеночных вен в ходе пересечения паренхимы без предшествующего выделения;
• полное выключение печени из кровотока.
• Если оставшаяся часть печени признана слишком маленькой, следует рассмотреть возможность эмболизации воротной вены с отсроченной гепатэктомией (приблизительно на 4 недели).