Атлас хирургии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы и желчных путей - Клавьен П.А.

Субтотальная резекция желудка, антрэктомия, реконструкция по Бильроту II и Ру, местное иссечение при осложненных язвах желудка

Joachim Ruh, Enrique Moreno Gonzalez, Christoph Busch

Субтотальная резекция желудка

Введение

При субтотальной резекции удаляется 3/4 желудка. Пассаж восстанавливается с помощью тощей кишки либо омегообразной петлей, либо Y-образно по Ру.

Показания

Показания и противопоказания

• Злокачественная метаплазия кишечного типа в дистальном отделе желудка

• Осложненные язвы дистальной части желудка и двенадцатиперстной кишки

Предоперационное обследование/подготовка к операции

• Злокачественная метаплазия кишечного типа должна быть однозначно подтверждена гистопатологически.

• Локализация рака/язвы должна быть установлена эндоскопически.

Операция

ЭТАП 1

Разрез брюшной стенки и мобилизация желудка

Для лапаротомии следует избрать поперечный разрез в эпигастральной области.

В случае недостаточной экспозиции этот разрез можно дополнить разрезом по средней линии. Такой доступ обеспечивает адекватную экспозицию до пищеводно-желудочного перехода. В качестве альтернативы можно выполнить срединную лапаротомию.

После ревизии всей брюшной полости с целью выявления метастазов рака желудка необходимо локализовать первичную опухоль.

Большой сальник отделяется от поперечно-ободочной кишки с обнажением задней стенки желудка и доступом в полость малого сальника (А).

ЭТАП 1

Разрез брюшной стенки и мобилизация желудка

Привратник выделяется из соединительной ткани (Б); малый сальник вскрывается вдоль малой кривизны. Следует соблюдать осторожность, иначе можно повредить левую печеночную артерию. Выделяются левая желудочная артерия и коронарная вена желудка. Обе структуры лигируются и пересекаются (В). Таким образом, лимфатические узлы по малой и большой кривизне желудка включаются в будущий препарат. Правая желудочная артерия и вена лигируются и пересекаются, так же как и правая желудочно-сальниковая артерия и вена по большой кривизне, с сохранением сосудистой аркады проксимального отдела желудка.

ЭТАП 2

Резекция

Границы резекции проходят приблизительно на 1 см дистальнее привратника и по проксимальной трети желудка (А). Двенадцатиперстная кишка пересекается сшивающим аппаратом. Разрез желудка рекомендуется закрывать однорядным непрерывным или узловым швом. При использовании степлера серозную оболочку необходимо сопоставить серозно-мышечными швами (Б). С культей двенадцатиперстной кишки следует обращаться с большой осторожностью, избегая какого-либо натяжения в линии швов. Для закрытия культи накладываются одиночные швы (В).

Для гастроеюностомии выполняется реконструкция с использованием петли в форме омеги по Бильроту II (ЭТАП 1-3), либо Y-образная реконструкция по Ру (ЭТАП 1).

Антрэктомия

Введение

При антрэктомии резецируется 1/4 дистальная часть желудка.

Показания и противопоказания

Показания

• Осложненные дуоденальные язвы и язвы препилорической области. Выполняется антрэктомия в сочетании с двусторонней стволовой ваготомией. В результате этой операции уменьшается секреция кислоты посредством снижения ацетилхолиновой стимуляции блуждающего нерва и выработки гастрина антральным отделом.

Предоперационное обследование/подготовка к операции

• Эндоскопическая верификация заболевания

• Исключение гастриномы и гиперкальциемии как факторов риска

• Исключение рака (биопсия)

Операция

ЭТАП 1

Мобилизация желудка и ваготомия

Как и при субтотальной резекции, желудок мобилизуется и освобождается от сальника, после чего выделяется привратник. На дистальном отделе пищевода определяются стволы блуждающих нервов; передняя ветвь лежит слева, а задняя - сзади или справа (А). Иссекается примерно по 2 см каждого ствола, и концы нервов лигируются (Б).

ЭТАП 2

Экспозиция антрального отдела

Выделяется привратник (см. «Субтотальная резекция желудка» ЭТАП 1, рис. Б) и дистальная часть желудка с перевязкой сосудов на малой и большой кривизне. Резекцию наиболее удобно выполнять сшивающим аппаратом.

ЭТАП 3

Края резекции

Края резекции обрабатываются также, как и при субтотальной резекции желудка (см. «Субтотальная резекция желудка» ЭТАП 1). Проксимальная линия резекции проходит ниже пищеводно-желудочного перехода по малой кривизне желудка и по середине расстояния между дном и привратником - по большой.

ЭТАП 4

Восстановление пассажа

Для восстановления пассажа используется реконструкция по Бильроту II (ЭТАП 1-3) или Y-образная реконструкция по Ру (ЭТАП 1).

Реконструкция по Бильроту II

Операция

Гастроеюностомия выполняется омегообразной петлей.

ЭТАП 1

Размещение петли в форме омеги

Выберите петлю проксимального отдела тощей кишки, которую можно было бы легко мобилизовать до дистальной части задней стенки культи желудка. Если выбирается позадиободочный путь проведения петли, она должна быть короткой.

Подготовьте небольшой проход в брыжейке поперечно-ободочной кишки и проведите омегообразную петлю сквозь брыжейку. Помните, когда петля уложена на место, ее брыжейка не должна испытывать никакого натяжения.

Гастроеюностомия

Вскройте ушитую дистальную часть культи желудка и противобрыжеечную сторону омегообразной кишечной петли. Для формирования задней стенки анастомоза используйте узловые или непрерывные швы (А, Б).

Гастроеюностомия

Для формирования передней стенки анастомоза подходит непрерывный выворачивающий шов. Однако возможно использование однорядных узловых швов, а также сшивающего аппарата (В). Для предотвращения стриктуры анастомоза длина гастроеюностомии должна составлять не менее 5-6 см.

ЭТАП З

Анастомоз по Брауну

Анастомоз по Брауну накладывается как можно ниже (>40 см), для того чтобы избежать рефлюкса желчи в культю желудка. Еюностомия «бок в бок» выполняется узловыми или непрерывными швами, а также сшивающим аппаратом (А, Б, В).

Y-образная реконструкция по Ру

Операция

ЭТАП 1

Диссекция тощей кишки

Обнаруживается связка Трейтца, дистальнее которой примерно на 40-50 см выделяется тощая кишка (А). Для удобства можно использовать сшивающий аппарат. Отводящий конец закрывается непрерывным швом или узловыми швами. Отводящая петля располагается «бок в бок» с задней стенкой культи желудка без какого-либо натяжения брыжейки. Петлю тощей кишки предпочтительно проводить позади ободочной. Перед наложением анастомоза серозная оболочка тощей кишки фиксируется к серозе культи желудка на протяжении 5-6 см, тем самым формируется наружный ряд задней стенки анастомоза (Б).

ЭТАП 2

Гастроеюностомия

Просветы петли тощей кишки и желудка вскрываются вдоль противобрыжеечного края с помощью электрокаутера, и формирование задней стенки анастомоза завершается непрерывным швом, создающим внутренний ряд. Затем непрерывным выворачивающим швом формируется передняя стенка гастроеюностомы.

Допустимо формирование анастомоза однорядным узловым или непрерывным швом, либо с помощью сшивающего аппарата. Техника сходна с гастроеюностомией при реконструкции по Бильроту II (ЭТАП 2).

Выделенная тощекишечная петля анастомозируется «конец в бок» с тощей кишкой на 40-50 см дистальнее связки Трейтца.

Послеоперационные мероприятия

• Желудочный зонд не извлекается до прекращения заброса желудочного содержимого и разрешения атонии желудочно-кишечного тракта. Дренажи следует оставить до начала энтерального питания.

Послеоперационные осложнения

• Ближайшие:

Недостаточность гастроеюностомы Недостаточность культи двенадцатиперстной кишки Острый панкреатит, панкреатический свищ Ранний синдром сбрасывания (демпинг-синдром) Стриктура желчных путей

• Отдаленные:

Желчный рефлюкс Стриктура гастроеюностомы Рак культи желудка

Поздний синдром сбрасывания (демпинг-синдром)

Местное иссечение желудка

Введение

Язвы, толерантные к консервативной терапии, перфорации или кровотечения требуют хирургического вмешательства. Методом выбора при кровотечении является эндоскопический гемостаз. Если кровотечение не удается остановить эндоскопически, должно быть выполнено иссечение стенки желудка.

Местное иссечение желудка показано в тех случаях, когда размеры язвы позволяют адаптировать края раны без какого-либо натяжения по линии швов.

Обязательно исследование на Helicobacter pylori и назначение антацидного лечения. Обследование включает также определение уровня гастрина и кальция в крови, повышение которых является факторами риска при осложненных язвах.

Показания и противопоказания

Показания

• Перфорация и кровотечение, неконтролируемое эндоскопически, являются показаниями к экстренной операции.

Стандартные предоперационные обследования В случае кровотечения

• Эндоскопическое исследование с локализацией источника кровотечения; активное кровотечение выявляется эндоскопически или по изменению уровня гемоглобина. Регистрируются давление крови и частота сердечных сокращений.

В случае подозрения на перфорацию

• Обзорная рентгенография органов брюшной полости в стандартной проекции стоя, а также в положении, промежуточном между положением лежа на животе и положением на левом боку

• Диагностический поиск при обычном рентгенологическом исследовании можно облегчить нагнетанием газа через желудочный зонд; при наличии перитонеальной симптоматики без четких данных за свободный газ в брюшной полости необходимо выполнить КТ-сканирование.

• Свободный газ на обзорных рентгенограммах может не определяться, особенно в случаях ретроперитонеальной перфорации двенадцатиперстной кишки.

Операция при прободной язве желудка

ЭТАП 1

Обнажение язвенного деффекта

Язвенный дефект полностью обнажается. В случае перфорации задней стенки желудка рассекается желудочно-ободочная связка и вскрывается сальниковая сумка (см. «Субтотальная резекция желудка» ЭТАП 1, рис. Б).

ЭТАП 2

Иссечение язвы

При наличии хронических грануляций стенка язвы иссекается продольно.

ЭТАП З

Ушивание

Язва ушивается крестообразно одним рядом швов из рассасывающихся нитей. (А, Б).

Операция при кровоточащей желудочной язве, толерантной к эндоскопическому лечению

ЭТАП 1

Гастротомия и идентификация кровотечения

Методом выявления источника кровотечения без перфорации является гастротомия.

Выполняется продольный разрез передней стенки желудка.

ЭТАП 2

Остановка кровотечения

Помните, что причиной кровотечения из задней стенки желудка может явиться аррозия селезеночной артерии. В таком случае выделите и перевяжите артерию у места ее отхождения. Дополнительные швы, наложенные вокруг язвы с четырех сторон, могут облегчить остановку кровотечения. Предпочтительно использовать нерассасывающийся шовный материал. Кровоснабжение селезенки сохраняется за счет коллатералей, и выполнения спленэктомии не требуется.

ЭТАП 3

Ушивание

При наличии хронических грануляций стенка язвы иссекается продольно.

Иссечение язвенного дефекта двенадцатиперстной кишки

Введение

Местное иссечение является методом выбора при лечении осложненных дуоденальных язв.

В зависимости от локализации и при значительной распространенности показана дуоденоеюностомия с Y-образной реконструкцией по Ру. При кровоточащих язвах следует также перевязать желудочно-двенадцатиперстную артерию.

Показания и предоперационное обследование

• Соответствуют таковым при желудочных язвах с кровотечением (см. выше «Местное иссечение желудка»).

Операция при осложненных дуоденальных язвах

Вентральная стенка двенадцатиперстной кишки

ЭТАП 1

Экспозиция двенадцатиперстной кишки

Двенадцатиперстная кишка полностью обнажается и рассекается продольно. В случае перфорации язвенный дефект иссекается.

ЭТАП 2

Ушивание разреза

Разрез ушивается крестообразно одиночными швами. Натяжение в швах можно уменьшить, применив маневр Кохера. Помните, что проходимость двенадцатиперстной кишки не должна нарушаться. При значительной протяженности иссекаемого участка первичное закрытие дефекта не рекомендуется. В таком случае требуется дуоденоеюностомия с Y-реконструкцией по Ру (А-1, А-2, А-3).

Задняя стенка двенадцатиперстной кишки

ЭТАП 1

Экспозиция двенадцатиперстной кишки

В случае перфорации, после обнажения двенадцатиперстной кишки выполняется маневр Кохера, в результате чего создается достаточная экспозиция задней стенки двенадцатиперстной кишки. При кровотечении вскрывается передняя стенка, и с каждой стороны язвенного дефекта накладывается по одному шву.

ЭТАП 2

Иссечение язвенного дефекта

Язвенный дефект иссекается, как описано в главе «Местное иссечение желудка» (ЭТАП 2). Поскольку мобилизация задней стенки двенадцатиперстной кишки ограничена, первичное закрытие дефекта, как правило, нежелательно. В связи с этим выполняется дуоденоеюностомия. Желудочно-двенадцатиперстная артерия выделяется и перевязывается у основания. Если источник язвенного кровотечения был выявлен предварительно при гастродуоденоскопии, этот шаг следует выполнить в первую очередь.

Стандартные послеоперационные исследования

• Ключевыми моментами в послеоперационном периоде являются клиническое наблюдение и внимательная ежедневная проверка дренажей.

Послеоперационные осложнения

• Недостаточность швов и образование абсцесса

• Перитонит

• Стриктуры анастомозов

• Позднее опорожнение желудка

• Рецидив кровотечения и язвы

• Панкреатит

• Повреждение панкреатического протока/Фатерова соска с застоем желчи

Советы опытного хирурга

• При мобилизации малой кривизны желудка помните о возможном атипичном расположении левой печеночной артерии.

• Закрывайте культю двенадцатиперстной кишки без какого-либо натяжения стенки. Если необходимо, мобилизуйте двенадцатиперстную кишку.

• Для сохранения адекватного кровоснабжения двенадцатиперстной кишки при реконструкции по Бильроту II избегайте повреждения желудочно-двенадцатиперстной артерии.

• Для предотвращения регургитации желчи используйте тощекишечную петлю адекватной длины (>40 см дистальнее связки Трейтца).

• Для предотвращения стриктуры гастроэнтероанастомоза протяженность гастротомии должна составлять 5-6 см.

• Для предотвращения образования слепого резервуара слепой конец тощекишечной петли при Y-образной реконструкции по Ру должен быть достаточно коротким.

• При ятрогенном повреждении селезенки во время операции по Бильроту II требуется выполнение спленэктомии; следите за тем, чтобы кровоснабжение культи желудка оставалось достаточным, так как короткие желудочные артерии отходят от селезеночной артерии. В случае неадекватной перфузии требуется удаление культи желудка и наложение эзофагоеюностомии.