LuigiBonavina, Alberto Peracchia
Введение
В 1913 году Heller сообщил о первой пищеводной миотомии через левостороннюю торакотомию, выполненной по поводу ахалазии пищевода. Через несколько лет был внедрен и широко принят, особенно в Европе, трансабдоминальный доступ. Позднее в некоторых учреждениях в качестве основной первичной операции стало выполняться лапароскопическое вмешательство.
Операция состоит в полном рассечении двух слоев пищеводной мускулатуры (продольных и циркулярных волокон) и косых волокон пищеводно-желудочного перехода. Следующим шагом трансабдоминальной операции является создание антирефлюксного клапана, наиболее часто - передней фундопликацией по Дору.
Показания и противопоказания
Показания
• Подтвержденная ахалазия пищевода независимо от стадии заболевания
Противопоказания
• Невозможность проведения общего обезболивания, а также:
• Существенное сопутствующее заболевание
• Небольшая ожидаемая продолжительность жизни, когда пневматическая дилятация или введение ботулинического токсина является более разумной лечебной тактикой
• Выраженные внутрибрюшные спайки от предыдущих операций могут сделать опасным лапароскопический доступ
Предоперационное обследование/подготовка к операции
|
Анамнез и клиническое обследование Рентгенография органов грудной клетки |
Продолжительность дисфагии, состояние питания |
|
Ателектазы, фиброз (состояние после аспирационной пневмонии) |
|
|
Пероральное контрастирование |
Степень дилятации и удлинения пищевода |
|
Пищеводная манометрия |
Нерасслабляющийся нижний пищеводный сфинктер, отсутствие перистальтики |
|
Эндоскопия |
Исключение патологических изменений слизистой пищевода, колонизация Candida, сопутствующие гастродуоденальные заболевания |
|
КТ-сканирование и/или эндоскопическое УЗИ по показаниям |
|
|
Исключение псевдоахалазии (вызванной опухолью) |
|
|
Введение двухпросветной назогастральной трубки за 12 часов до операции для отмывания просвета пищевода от остатков пищи Краткосрочная антибактериальная и антитромботическая профилактика |
|
Лапароскопическая операция
Детальное описание доступа см. в главе «Лапароскопическая резекция желудка».
ЭТАП 1
Экспозиция
Выполняется разрез диафрагмально-пищеводной мембраны. Для сохранения анатомических взаимоотношений кардии с целью предотвращения послеоперационного рефлюкса, диссекция ограничивается передней поверхностью пищевода и ножек диафрагмы. Кардиальный отдел желудка мобилизуется только у пациентов с избыточной длинной пищевода; в этом случае предпочтительно низвести избыточный сегмент в брюшную полость и сшить ножки диафрагмы сзади.
ЭТАП 2
Мйотомия по Геллеру
Миотомия по Геллеру начинается в дистальной части пищевода и проводится до подслизистого слоя с помощью L-образного крючка.
Затем разрез продлевается приблизительно на 6 см в проксимальном направлении изолированными ножницами, ультразвуковым скальпелем или инструментом LigaSure.
Миотомия L-образным крючком продолжается на желудок (примерно на 2 см) с включением косых волокон мышечной стенки желудка.
ЭТАП 3
Интраоперационная эндоскопия
Интраоперационная эндоскопия помогает оценить длину миотомии, разделить оставшиеся мышечные волокна и проверить проходимость пищеводно-желудочного соединения. Это наиболее полезно в тех случаях, когда пациент ранее лечился пневматической дилятацией или инъекцией ботулинического токсина.
ЭТАП 4
Создание фундопликации по Дору
Передняя стенка дна подшивается тремя узловыми швами (Prolene - для экстракорпоральных узлов, Ethibond - для интракорпоральных узлов) к прилегающему левому мышечному краю миотомии. Самый верхний шов захватывает левую ножку диафрагмы.
ЭТАП 5
Фиксация стенки дна желудка
Самая латеральная часть передней стенки дна фиксируется тремя узловыми швами к правому мышечному краю миотомии и к правой ножке диафрагмы.
Стандартные послеоперационные мероприятия и исследования
• Чтобы оценить пассаж по пищеводу и удостовериться в отсутствии несостоятельности, в первые сутки после операции перорально назначается Гастрографин
Послеоперационные осложнения
• Упорная дисфагия
• Отсроченное опорожнение пищевода
• Рецидивирующая дисфагия
• У пациентов с декомпенсированным мегапищеводом может потребоваться выполнение резекции пищевода
• Желудочно-пищеводный рефлюкс
• При наличии стриктуры может потребоваться механическая дилятация с последующей ваготомией и полным «отключением» двенадцатиперстной кишки
• Подтекание из невыявленной перфорации
• Рассмотрите возможность эндоскопического стентирования и чрескожного дренажа под контролем КТ
Советы опытного хирурга
• После обнаружения подслизистого слоя, для создания тоннеля перед пересечением мышцы используйте тампон.
• Кровотечение из краев мышцы при миотомии останавливается самостоятельно; благоразумно избегать чрезмерной электрокоагуляции, тампонируя ткани в течение нескольких минут смоченной в теплом растворе марлей.
• Будьте осторожны, проводя эндоскоп по пищеводу и проходя кардию после выполнения миотомии; для предотвращения ятрогенной перфорации зажим с желудка следует снимать немедленно.