Chris GCollins, Gerald С. O'Sullivan
Введение
Наддиафрагмальный дивертикул представляет собой мешковидное выпячивание слизистой оболочки пищевода через мускулатуру дистальной части грудного отдела пищевода в пределах 10 см от пищеводно-желудочного перехода. Считается, что данный патологический процесс связан с приложением выпячивающих сил к слизистой над областью функциональной обструкции при нарушенной подвижности пищевода.
В 1804 году DeGuise подробно описал симптомы, связанные с дивертикулом нижнего отдела пищевода, а в 1898 году Reitzenstein получил первые рентгенологические изображения при этом заболевании. В 1968 году Cross и соавт. применили манометрию и рентгенокинематографию для того, чтобы объективно показать этиологическую связь между нарушением подвижности дистального отдела пищевода и образованием дивертикула.
Показания и противопоказания
Показания
• Дисфагия
• Легочные осложнения (рецидивирующие пневмонии, аспирационный пневмонит и абсцесс легкого)
Противопоказания
• Бессимптомные дивертикулы (для выявления малигнизации или значительного увеличения с регургитацией/аспирацией рекомендуется регулярное наблюдение) • Пневмония или абсцесс легкого в настоящее время (временное)
Предоперационное обследование/подготовка к операции
Клинические данные |
Полный анамнез и осмотр |
|
ЭГДС |
Исключение злокачественных новообразований |
|
Пищеводная манометрия |
Для точного определения нарушения подвижности пищевода может потребоваться установка манометрического датчика дистальнее дивертикула (24-часовой мониторинг позволяет получить наиболее точные данные) |
|
Лабораторные исследования |
Обычный биохимический профиль для исключения каких-либо отклонений, связанных с длительной рвотой или вынужденным ограничением питания, таких как гипоальбуминемия |
|
Лучевая диагностика |
Рентгенография грудной клетки Контрастная эзофагограмма (для обнаружения небольших дивертикулов может потребоваться поворачивание пациента) |
|
Перед операцией назначаются антибиотики широкого спектра действия. Лечение осложнений дивертикула (аспирационная пневмония/абсцесс легкого) до операции. |
||
С целью уменьшения риска аспирации, до начала обезболивания проводится максимально возможное опорожнение дивертикула от содержащегося в нем секрета, пищи или бария. |
||
Операция
Доступ
• Торакальный доступ
• Лапароскопический абдоминальный доступ
• Видеоассистированный грудной доступ
Торакальный доступ
Стандартная левая заднебоковая торакотомия через 7 межреберье
ЭТАП 1
Экспозиция пищевода
Нижняя легочная связка пересекается электрокаутером до уровня нижней легочной вены, и легкое отводится кверху. Средостенная плевра, покрывающая пищевод, рассекается продольно для обнажения пищевода и дивертикула.
ЭТАП 2
Обнажение и резекция дивертикула
Пищевод мобилизуется из своего ложа настолько, чтобы можно было провести диссекцию дивертикула, который наиболее часто располагается по задней поверхности. Дивертикул изолируется, захватывается зажимом типа Бэбкока и тщательно выделяется из сращений, пока весь мешок не будет освобожден и связан с пищеводом только шейкой.
Если шейка дивертикула широкая, то вниз по пищеводу проводится толстый буж (60 Fr), дивертикул прошивается аппаратом (ТА) вдоль и отсекается.
ЭТАП 3
Экспозиция пищеводно-желудочного соединения и миотомия
Мышечный слой ушивается узловыми швами 3-0 над линией скрепочного шва на слизистой оболочке.
Брюшная полость вскрывается через диафрагмально-пищеводную связку 2-3- сантиметровым разрезом у переднего края пищеводного отверстия диафрагмы вдоль среднебоковой границы левой ножки. Язык дна желудка втягивается в грудную полость, что дает доступ к пищеводно-желудочному соединению и связанной с ним жировой подушке. Жировая подушка иссекается.
По передней стенке пищевода (с противоположной стороны от дивертикула) выполняется продольная миотомия с отступом приблизительно 1 см кверху и 1-2 см книзу от дивертикула.
ЭТАП 4
Реконструкция кардии
Кардия восстанавливается путем подшивания языка дна желудка к краям миотомии на расстоянии примерно 4 см наложением узловых швов из Prolene 3-0.
Устанавливается торакальный дренаж, который выводится наружу через отдельный межреберный прокол в нижней части грудной клетки.
Если легкое полностью расправлено и нет признаков несостоятельности или инфекции, дренаж обычно удаляется через 48 часов после операции.
Назогастральный зонд остается на активной аспирации с небольшим разряжением и удаляется на третий день после операции.
После удаления назогастрального зонда пациент начинает принимать жидкость через рот, и по мере переносимости переходит к полной жидкой диете. Обезболивающие и противорвотные средства минимизируют тошноту и рвоту.
Лапароскопическая операция
Доступ и экспозиция
Литотомическое положение с обратным положением Тренделенбурга на 20-30˚ («Французское положение»). Хирург стоит между ног пациента.
Накладывается пневмоперитонеум и устанавливаются пять портов.
ЭТАП 1
Экспозиция
Диафрагмально-пищеводная связка рассекается эндоскопическими ножницами. Диссекция начинается у правой ножки диафрагмы, а затем ведется в направлении левой ножки. Правая ножка выделяется книзу, и за пищевод через левый подреберный порт для последующей тракции заводится петля из дренажа Пенроуза. Концы дренажа Пенроуза связываются спереди от пищевода эндопетлей 3-0.
Затем с помощью тупых инструментов и ультразвукового скальпеля выполняется диссекция средостения по пищеводу до достижения мешка дивертикула.
ЭТАП 2
Эндоскопия и подготовка дивертикула
Эндоскоп вводится в просвет пищевода до уровня дивертикула. Для безопасности диссекции мешок дивертикула выявляется с помощью инсуффляции и трансиллюминации и затем тщательно выделяется до полного очищения шейки от сращений, так чтобы не повредить плевральные синусы.
ЭТАП 3
Резекция
Сшивающий аппарат вводится эндоскопически через троакар, установленный в левом верхнем квадранте брюшной стенки, и продвигается до уровня шейки дивертикула. Чтобы избежать избыточного иссечения слизистой, эндоскоп проводится в желудок, и бранши сшивателя закрываются под эндоскопическим контролем, после чего эндоскоп выводится обратно. После подтверждения положения аппарата выполняется прошивание и верифицируется смыкание слизистой оболочки. Для полного рассечения и закрытия шейки дивертикула может потребоваться дополнительная кассета сшивателя. Дивертикулярный мешок извлекается, и линия механического шва осматривается при эндоскопии.
Миотомия
На противоположной стенке пищевода выполняется миотомия с пересечением продольных и циркулярных мышечных волокон и тщательной диссекцией подслизистого слоя. В проксимальном направлении миотомия проводится над верхней границей дивертикула, а в дистальном - продолжается почти на 1,5 см на кардию и выполняется либо ультразвуковыми, либо эндоскопическими ножницами.
ЭТАП 5
Фундопликация по Дору
Сзади пищеводное отверстие ушивается двумя или тремя узловыми швами. Спереди миотомия закрывается путем подшивания дна желудка к мышечным краям миотомии (по Дору); дно желудка также подшивается к верхней части ножки и фиксируется к обеим сторонам пищевода.
Видеоассистированный грудной доступ
Расположение пациента на правом боку, как для левой заднебоковой торакотомии.
Воздух из левого легкого выкачивается через двухпросветную эндотрахеальную трубку. Устанавливаются следующие порты:
10-мм - в 6-е межреберье по задней подмышечной линии для камеры 10-мм - в 5-е межреберье по передней подмышечной линии для ретракции легкого
10-мм - в 3-є межреберье для рабочей канюли 12-мм - по среднеключичной линии для рабочей канюли Операция выполняется так же, как и открытое вмешательство.
Стандартные послеоперационные мероприятия и исследования
• Пероральное контрастирование водорастворимым неионным контрастом выполняется на 5 день после операции:
Для исключения несостоятельности линии шва Для верификации положения манжеты
Для того чтобы убедиться в отсутствии существенной обструкции Для оценки опорожнения желудка
• В раннем послеоперационном периоде необходимо исключить газированные напитки и прием больших объемов пищи
Послеоперационные осложнения
• Ранние (дни и недели):
Кровотечение
Несостоятельность линии шва (при наличии симптомов, выполните торакотомию и ушивание, при их отсутствии - лечите консервативно) Плевральный выпот Эмпиема
Поддиафрагмальный абсцесс
• Поздние (месяцы и годы):
Рецидив дивертикула. Если есть симптомы, показана открытая операция. Желудочно-пищеводный рефлюкс в сочетании со стриктурой (лечится дилятацией и антирефлюксными препаратами)
Параэзофагеальная грыжа (для ликвидации грыжи может потребоваться оперативное вмешательство)
Советы опытного хирурга
• Проверка непроницаемости шовной линии выполняется с помощью нагнетания воздуха через гастроскоп при заливании жидкости через лапароскопический порт.
• Неионный контраст для послеоперационного рентгенологического исследования предпочтительнее Гастрографина, поскольку позволяет получить лучшие изображения и менее реактивен в случае его аспирации или попадания в грудную или брюшную полость.
• Небольшие дивертикулы можно лечить сбориванием и миотомией.
• Парез желудка обычно разрешается с помощью прокинетиков, но может потребоваться пилоропластика.
• Интраоперационная эндоскопия облегчает трансиллюминацию дивертикула, безопасное применение сшивающего аппарата, а также оценку линии шва при нагнетании газа.