Rudolf Витт, Hubertus Feussner
Введение
Доступность современных лапароскопических и торакоскопических методов, а также развитие видеоэндоскопии способствовали разработке техники минимально инвазивной резекции пищевода. В принципе, к настоящему времени предложены и клинически апробированы две методики. Торакоскопическая резекция пищевода теоретически является аналогом резекции пищевода единым блоком через трансторакальный доступ, но выполняется только в нескольких клинических центрах, поскольку является очень сложным вмешательством, требующим длительной односторонней легочной вентиляции, при этом в больших сериях до сих пор не было показано ее клинических преимуществ по сравнению с обычной открытой резекцией пищевода. Радикальная трансхиатальная резекция пищевода с медиастино- скопической диссекцией пищевода (эндодиссекцией) была предложена в 1990 году Buess и соавт. и клинически апробирована в нашем лечебном учреждении. Метод выполним и безопасен, а эндодиссекция позволяет мобилизовать проксимальный грудной отдел пищевода под прямым обзором, допускает медиастиноскопическое удаление лимфоузлов и уменьшает риск интра- и послеоперационных осложнений по сравнению с обычной трансхиатальной резекцией пищевода.
Торакоскопическая резекция пищевода
Показания и противопоказания
Показания
• Рак грудного отдела пищевода
Противопоказания
• Нарушение функции легких (длительная однолегочная вентиляция)
• Состояние после торакотомии (спайки)
• Распространенная опухоль
• Пациенты старше 65 лет (относительное противопоказание)
Радикальная трансхиатальная резекция пищевода с эндодиссекцией
Показания и противопоказания
Показания
• Пациенты с раком дистального отдела пищевода (рак Барретта)
• Возрастное ограничение: этот метод может быть с успехом применен у пациентов в возрасте до 80 лет
Противопоказания
• Состояние после резекции щитовидной железы или случаи, в которых доступ к шейному отделу пищевода и/или верхнему средостению может быть затруднен (состояние после лучевой терапии при раке ротоглотки)
• Дооперационное обнаружение увеличенных околоопухолевых или средостенных лимфоузлов (показана резекция в едином блоке трансторакальным доступом)
Предоперационное обследование/подготовка к операции
|
(Ре-)эндоскопия и (ре-)биопсия |
|
|
Эндоскопическое УЗИ Рентгенография |
Оценка критериев Т и N по классификации UICC |
|
органов грудной клетки УЗИ органов |
Отдаленные метастазы? |
|
брюшной полости |
Отдаленные метастазы? |
|
КТ-сканирование |
Резектабельность? Увеличенные лимфоузлы средостения? |
|
Анализ риска |
Функция сердца, легких, печени, сотрудничество пациента, прием алкоголя на протяжении нескольких недель до операции |
Операция
Торакоскопическая резекция пищевода
ЭТАП 1
Положение пациента и экспозиция
Анестезиологом аккуратно устанавливается двухпросветная трубка для односторонней легочной вентиляции, качество выполнения которой является ключевым фактором успеха операции.
Пациент переводится в левое боковое положение, как для обычной заднебоковой торакотомии.
Специальные короткие и овальные троакары для торакоскопии уменьшают опасность кровотечения из межреберных артерий и увеличивают степень свободы инструментов. Положение троакаров должно планироваться с учетом локализации опухоли; для экспозиции требуются легочные ретракторы.
На рисунке показано положение пациента и троакаров при раке пищевода на уровне бифуркации трахеи.
ЭТАП 2
Диссекция пищевода
Средостенная плевра рассекается и обнажается весь пищевод с сохранением непарной вены. Затем до уровня нижней легочной вены разделяется нижняя легочная связка. Чтобы облегчить тракцию и экспозицию, вокруг дистального отдела пищевода заводится силиконовый дренаж; диссекция околопищеводных тканей выполняется ультразвуковыми ножницами таким образом, чтобы ткани остались вместе с препаратом. Грудной проток необходимо перевязать нерассасывающимся материалом для уменьшения риска хилоторакса, а прямые сосуды от аорты - клипировать для профилактики позднего кровотечения.
ЭТАП 3
Пересечение пищевода
В ходе диссекции лимфоузлов ниже бифуркации трахеи необходимо избегать повреждения главных бронхов. Лимфоузлы ниже бифуркации должны оставаться в едином блоке с препаратом.
Для пересечения непарной вены применяется сосудистый сшивающий аппарат Endo GIA II. Блуждающий нерв пересекается ультразвуковыми ножницами выше непарной вены.
Наконец с помощью еще одной кассеты Endo GIA II пищевод пересекается на уровне входа в грудную клетку. Препарат удаляется позже во время реконструкции через открытое пищеводное отверстие диафрагмы. В качестве альтернативы пищевод можно пересечь аппаратом дистальнее (на уровне пищеводного отверстия) и удалить через разрез в проекции одного из портов, который следует расширить для этой цели до 3-4 см. Операция завершается введением в грудную полость одной трубки 26 Fr через порт камеры; места введения других портов закрываются рассасывающимися швами.
ЭТАП 1
Экспозиция, подготовка и доступ к шейному отделу пищевода
Пациент укладывается на спину, после чего проводится дезинфекция кожи. Пищевод интубируется жесткой резиновой трубкой. Брюшная стенка, передняя грудная стенка и левая сторона шеи должны быть полностью обнажены для работы двух хирургических бригад - «абдоминальной» и «шейной» (А-1).
Разрез на шее выполняется по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Лопаточно-подъязычная мышца пересекается монополярным электроножом, а нижняя щитовидная артерия - между лигатурами. На следующих этапах диссекции необходимо идентифицировать и тщательно сохранить возвратный гортанный нерв. Идентификация нерва облегчается в месте его прохождения под нижней щитовидной артерией. Чтобы предотвратить повреждение, дальнейшей диссекции нерва лучше избегать.
Для того чтобы получить некоторое пространство для диссекции между пищеводом и трахеей, шейный отдел пищевода мобилизуется тупым и острым путем, после чего отводится латерально с помощью силиконовой трубки (А-2).
ЭТАП 2
Эндодиссекция
Затем собирается и вводится в верхнее средостение средостенный эндодиссектор. Этот инструмент оснащен расширителем тканей, оптическим устройством Hopkins с углом обзора 15 градусов и рабочим каналом для одного 5-мм лапароскопического инструмента. Расширитель тканей сконструирован с учетом анатомических особенностей таким образом, чтобы он мог свободно перемещаться по поверхности пищевода, создавая в средостении 2-3-сантиметровое пространство для диссекции. Расширитель тканей и медиастиноскоп можно свободно поворачивать на 360 градусов. Медиастиноскоп присоединяется к видеокамере, ксеноновому источнику света и устройству для промывания/аспирации.
Первые этапы эндоскопической диссекции позади трахеи всегда затруднены вследствие первоначально ограниченного обзора и анатомического сужения у входа в грудную клетку. Однако рабочий канал медиастиноскопа позволяет применять микроинструменты - ножницы, зажимы, коагуляторы, аспиратор, а также ультразвуковой диссектор.
ЭТАП 3
Эндодиссекция: передняя медиастиноскопия
Ткани позади трахеи разделяются путем раздвигания устройством для коагуляции/ аспирации с последующим коротким импульсом «коагуляции» или диссекцией ультразвуковыми ножницами.
Передняя поверхность пищевода последовательно выделяется до уровня, расположенного на 2-3 см ниже бифуркации трахеи.
Мы обычно обнаруживаем левый возвратный нерв, оба блуждающих нерва, бифуркацию трахеи и лимфоузлы под ней, которые можно удалить полностью.
Поворачивая конец инструмента против часовой стрелки на 90 градусов, можно выделить левую поверхность пищевода. В большинстве случаев это наиболее трудный этап эндодиссекции из-за наличия спаек между пищеводом и левым главным бронхом. Эти спайки необходимо полностью разделить, соблюдая осторожность, чтобы не повредить продольный мышечный слой пищевода на этом участке.
ЭТАП 4
Эндодиссекция: задний медиастиноскопический вид
Выделение задней стенки и правой поверхности пищевода обычно не представляет больших трудностей, а перфорация медиастинальной плевры, как правило, не критична. В результате пищевод должен быть мобилизован по окружности таким образом, чтобы зоны вмешательства «абдоминальной» и «шейной» бригады соединились. «Шейная» бригада помогает при диссекции пищевода в едином блоке под бифуркацией трахеи, обеспечивая освещение и аспирацию сверху. Это может быть особенно полезно при больших опухолях. Наконец шейный отдел пищевода пересекается продольным сшивающим аппаратом и втягивается в брюшную полость. Этап в средостении завершается после контроля гемостаза и удаления видимых лимфоузлов с целью получения дополнительной информации о стадии заболевания.
ЭТАП 5
Радикальная трансхиатальная резекция пищевода с эндодиссекцией; диссекция пищеводного отверстия диафрагмы и нижнего средостения
После разреза на животе (лапаротомия в виде перевернутой буквы «Т» с установкой самоудерживающихся ретракторов Stabler) и мобилизации левой доли печени должно быть обнажено пищеводное отверстие диафрагмы.
Когда эндодиссекция почти полностью завершена, «абдоминальная» бригада широко открывает пищеводное отверстие путем иссечения фрагментов ножек диафрагмы (левой - вместе с препаратом) и пересечения диафрагмальной вены между зажимами. Околопищеводные средостенные лимфатические узлы отделяются от перикарда и остаются в едином блоке с препаратом. Первичная опухоль не должна обнажаться в ходе операции. Оба висцеральных листка плевры могут быть резецированы без технических трудностей. После полной мобилизации пищевода «шейной» бригадой и пересечения шейного отдела линейным степлером препарат втягивается в брюшную полость. Дополнительно к этому, в I и II пространстве всегда выполняется лимфаденэктомия (А-1, А-2).
ЭТАП 6
Реконструкция
Непрерывность желудочно-кишечного тракта мы обычно восстанавливаем путем протаскивания тонкой желудочной трубки в переднее или заднее средостение. Реконструкция ободочной кишкой проводится только у молодых пациентов с хорошим прогнозом.
Стандартные послеоперационные обследования и осложнения описаны в главе «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ».
Послеоперационные осложнения
• Паралич возвратного нерва
• Хилоторакс
• Кровотечение
• Недостаточность анастомоза
Советы опытного хирурга
Торакоскопическая резекция пищевода
• Должна выполняться только при полноценной однолегочной вентиляции.
• Как можно раньше меняйте доступ в случае кровотечения или потери ориентировки.
• Перевязывайте грудной проток нерассасывающимся шовным материалом.
Радикальная трансхиатальная резекция пищевода с эндодиссекцией
• С целью экономии времени, эндодиссекцию и абдоминальный доступ выполняйте одновременно.
• Эндодиссекция: чтобы избежать повреждения жизненно важных структур средостения, всегда держите пищевод в поле зрения.
• Эндодиссекция: в случае артериального кровотечения, сосуд в средостении лучше придавливать/тампонировать, а не коагулировать.
• Не пытайтесь выделять опухоль ниже бифуркации трахеи. Лучше, если это сделает «абдоминальная» бригада через открытое пищеводное отверстие.
Введение
Наиболее часто встречающиеся дивертикулы Ценкера фактически не имеют пищеводного происхождения, поскольку возникают на относительно открытом треугольнике слизистой, расположенном между нижними сжимателями глотки и перстнеглоточной мышцей (треугольник Киллиана). Дивертикулы Ценкера встречаются в 10 раз чаще, чем другие пищеводные дивертикулы.
Ценкеровские дивертикулы представляют собой так называемые ложные дивертикулы и классифицируются по Lahey:
Стадия I: Симптомов нет, легкое местное воспаление
Стадия II: Дисфагия и регургитация
Стадия III: Обструкция пищевода, дисфагия и регургитация.
Показания и противопоказания
Показания
• Увеличение размеров выпячивания с течением времени. Лечение рекомендуется пациентам с умеренными или выраженными симптомами/осложнениями (пневмония или аспирация)
Противопоказания
Тяжелые психические расстройства
Предоперационное обследование/подготовка к операции
• Клиническое обследование
• Контрастная рентгенография пищевода
• Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта
• Ультразвуковое исследование
• Манометрия
• В верхний отдел пищевода осторожно устанавливается толстая желудочная трубка