Claus F. Eisenberger, Christoph Busch
Операция
Положение пациента
Пациент укладывается на спину, его голова повернута вправо.
ЭТАП 1
Доступ
Доступ к дивертикулу при хирургическом лечении осуществляется через левый шейный разрез (большинство ценкеровских дивертикулов находится с этой стороны) на уровне перстневидного хряща по передней поверхности грудино-ключично- сосцевидной мышцы тотчас над ключицей. Анатомия доступа к шейному отделу пищевода показана на рисунке.
ЭТАП 2
Диссекция
Диссекция выполняется между медиальным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая отводится латерально, и подподъязычными мышцами, с отведением каротидного футляра латерально и сохранением возвратного гортанного нерва. Лопаточно-подъязычную мышцу можно либо отодвинуть, либо пересечь. Щитовидная железа мобилизуется, после чего выделяются сосуды.
ЭТАП 3
Мобилизация пищевода и дивертикула
Пищевод мобилизуется от превертебральной фасции, и кзади от него обнаруживается дивертикул (для уверенной идентификации в дивертикул можно ввести трубку). Большие дивертикулы могут заходить в средостение, но аккуратной тракции и тупой диссекции достаточно для мобилизации даже самых крупных дивертикулов. На рисунке показана анатомия в области шейного дивертикула.
ЭТАП 4
Обработка дивертикула
Выделяется шейка дивертикула. Осторожное потягивание за дивертикул обнажает волокна перстнеглоточной мышцы. Поиск дивертикула облегчает инсуффляция воздуха через рот. На рисунке показана анатомия в области дивертикула (сосуды отведены влево).
ЭТАП 5
Миотомия
Перстнеглоточная мышца пересекается и тупо отделяется от слизистой. Выполняется миотомия поперечной части и верхнего отдела пищевода.
Необходимость мероприятий, проводимых после миотомии, определяется размерами дивертикула.
Небольшие дивертикулы размером до 2 см практически полностью исчезают после миотомии и могут не подвергаться дальнейшему воздействию, либо фиксируются краниально за верхушку. Они могут быть ввернуты и подшиты к превертебральной фасции, что предотвратит задержку в них пищи и устранит необходимость создания линии скобок или швов, рискованной с точки зрения образования свища (А).
Дивертикулы большего размера резецируют линейным сшивателем параллельно просвету пищевода, стараясь не уменьшить его диаметр (Б-1, Б-2). В качестве альтернативы выполняется открытая резекция и ушивание непрерывным швом.
ЭТАП 6
Ушивание
К линии резекции подводится мягкий дренаж Пенроуза. Кожа ушивается после наложения редких подкожных швов.
Стандартные послеоперационные мероприятия и исследования
• Контрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (обычно не выполняется до начала приема пищи через рот).
• Прием жидкости большинством пациентов может начаться уже через несколько часов после операции.
• Продолжительность госпитализации уменьшается и может составить 2-3 дня.
• Дренаж оставляется на месте до 5 дней.
• Прием твердой пищи можно начинать через 5 дней после операции.
Послеоперационные осложнения
• Повреждение возвратного гортанного нерва
• Раневая инфекция
• Образование свища/несостоятельность анастомоза (консервативного лечения с дренированием и открытием раны обычно бывает достаточно).
• Заглоточный абсцесс (может потребоваться хирургическое вмешательство).
• Если перстнеглоточная мышца была пересечена полностью, частота рецидивов после резекции перстнеглоточного дивертикула крайне низка.
Советы опытного хирурга
• Установка большой желудочной трубки помогает идентифицировать пищевод и дивертикул.
• Резекция без натяжения помогает избежать несостоятельности