Атлас хирургии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы и желчных путей - Клавьен П.А.

Дивертикулы Ценкера: открытый доступ

Claus FEisenberger, Christoph Busch

Операция

Положение пациента

Пациент укладывается на спину, его голова повернута вправо.

ЭТАП 1

Доступ

Доступ к дивертикулу при хирургическом лечении осуществляется через левый шейный разрез (большинство ценкеровских дивертикулов находится с этой стороны) на уровне перстневидного хряща по передней поверхности грудино-ключично- сосцевидной мышцы тотчас над ключицей. Анатомия доступа к шейному отделу пищевода показана на рисунке.

ЭТАП 2

Диссекция

Диссекция выполняется между медиальным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая отводится латерально, и подподъязычными мышцами, с отведением каротидного футляра латерально и сохранением возвратного гортанного нерва. Лопаточно-подъязычную мышцу можно либо отодвинуть, либо пересечь. Щитовидная железа мобилизуется, после чего выделяются сосуды.

ЭТАП 3

Мобилизация пищевода и дивертикула

Пищевод мобилизуется от превертебральной фасции, и кзади от него обнаруживается дивертикул (для уверенной идентификации в дивертикул можно ввести трубку). Большие дивертикулы могут заходить в средостение, но аккуратной тракции и тупой диссекции достаточно для мобилизации даже самых крупных дивертикулов. На рисунке показана анатомия в области шейного дивертикула.

ЭТАП 4

Обработка дивертикула

Выделяется шейка дивертикула. Осторожное потягивание за дивертикул обнажает волокна перстнеглоточной мышцы. Поиск дивертикула облегчает инсуффляция воздуха через рот. На рисунке показана анатомия в области дивертикула (сосуды отведены влево).

ЭТАП 5

Миотомия

Перстнеглоточная мышца пересекается и тупо отделяется от слизистой. Выполняется миотомия поперечной части и верхнего отдела пищевода.

Необходимость мероприятий, проводимых после миотомии, определяется размерами дивертикула.

Небольшие дивертикулы размером до 2 см практически полностью исчезают после миотомии и могут не подвергаться дальнейшему воздействию, либо фиксируются краниально за верхушку. Они могут быть ввернуты и подшиты к превертебральной фасции, что предотвратит задержку в них пищи и устранит необходимость создания линии скобок или швов, рискованной с точки зрения образования свища (А).

Дивертикулы большего размера резецируют линейным сшивателем параллельно просвету пищевода, стараясь не уменьшить его диаметр (Б-1, Б-2). В качестве альтернативы выполняется открытая резекция и ушивание непрерывным швом.

ЭТАП 6

Ушивание

К линии резекции подводится мягкий дренаж Пенроуза. Кожа ушивается после наложения редких подкожных швов.

Стандартные послеоперационные мероприятия и исследования

• Контрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (обычно не выполняется до начала приема пищи через рот).

• Прием жидкости большинством пациентов может начаться уже через несколько часов после операции.

• Продолжительность госпитализации уменьшается и может составить 2-3 дня.

• Дренаж оставляется на месте до 5 дней.

• Прием твердой пищи можно начинать через 5 дней после операции.

Послеоперационные осложнения

• Повреждение возвратного гортанного нерва

• Раневая инфекция

• Образование свища/несостоятельность анастомоза (консервативного лечения с дренированием и открытием раны обычно бывает достаточно).

• Заглоточный абсцесс (может потребоваться хирургическое вмешательство).

• Если перстнеглоточная мышца была пересечена полностью, частота рецидивов после резекции перстнеглоточного дивертикула крайне низка.

Советы опытного хирурга

• Установка большой желудочной трубки помогает идентифицировать пищевод и дивертикул.

• Резекция без натяжения помогает избежать несостоятельности