Варикоцеле или подозрение на него является, пожалуй, наиболее частой причиной проведения УЗИ мошонки, особенно, в поликлинических условиях. Не вдаваясь в подробности этиологии, патогенеза и клиники заболевания, отметим лишь социальную значимость проблемы, поскольку орхопатия при варикоцеле может определять возникающие нарушения фертильности у взрослых, даже после хирургической коррекции заболевания. Хотя традиционно считается, что орхопатия является именно следствием варикоцеле, в работах последних лет показано, что успешное собственно хирургическое излечение его не обеспечивает однозначного восстановления сперматогенеза. Более того, нарушения сперматогенеза при одностороннем варикоцеле и орхопатии теоретически вообще не должны возникать, если контралатеральное яичко не пострадало (вспомним викарную г ипертрофию единственной почки). Так что, видимо, процесс нарушения фертильности и орхопатия при варикоцеле на самом деле сложнее, чем это принято считать, и причинно-следственные связи вряд ли объясняют реальное положение дел. Так или иначе, при УЗИ необходимо определить наличие патологических изменений как со стороны сосудистого русла, так и со стороны гонад.
Хотя исследования органов мошонки при варикоцеле являются относительно широко распространенными, точного «пошагового» протокола проведения УЗИ при гературе не встретилось. Научные труды изобилуют количественной оценкой кровотока, которая требует массу времени и зачастую представляет чисто научный интерес. Поэтому предлагаю собственную методику проведения исследования, быструю и направленную именно на получение практического результата. Особенности методики связаны, в том числе, и с поведенческими реакциями подростков, которые составляют большинство пациентов с варикоцеле.
Пациент приглашается в кабинет врача без родителей, особенно без мамы, присутствие которой очень смущает подростков. Маме предлагается остаться в коридоре. Присутствие матери допустимо и оправдано только с детьми моложе 10—11 лет. Если мать подростка настаивает па своем присутствии при обследовании, ее просьба должна быть выполнена, но желательно ее разместить в кабинете спиной или хотя бы боком к ребенку. Должна быть исключена возможность входа в кабинет посторонних людей во время проведения исследования.
Подросток подходит к врачу с противоположной от кушетки стороны, остается стоять. Врач предлагает пациенту расстегнуть и приспустить брюки. Рубашка может оставаться опущенной. Это создает у подростка иллюзию «одетости» и большей защищенности от вторжения в его интимную сферу. Пока подросток занят своей одеждой, врач устанавливает на аппарате необходимый режим сканирования.
Исследования сразу начинается с ортостатической пробы. Датчик устанавливается слева у корня мошонки, располагается в длину, по направлению к дну мошонки, фиксируется диаметр вен в ортоетазе (рис. 3.1, а) и при допплеровском режиме — наличие ретроградного кровотока (рис. 3.1, б) в венах. Собственно эхографическая оценка яичек на этом этапе исследования не проводится.
Рис. 3.1. Исследование в оротостазе
Подростку предлагается лечь на спину. Проводится УЗИ яичек: в режиме двух полей фиксируются оба яичка и измеряются их размеры. Затем оцениваются вены гроздьевидного сплетения, их диаметр в клиностазе (рис. 3.2)
Рис. 3.2. Этап исследования в клиностазе. Измерение размеров яичек (между стрелками с пунктиром) и вен гроздьевидного сплетения (между двойными стрелками)
Фиксируется наличие в венах гроздьевидного сплетения кровотока в клиностазе (3.3).
Рис. 3.3. Этап исследования в клиностазе. Оценка кровотока при спокойном положении пациента
Проводится проба Вальсальвы: датчик устанавливается слева у корня мошонки, включается режим цветового доплера. По просьбе врача подросток последовательно делает глубокий вдох и затем напрягает живот, в течение этого времени оценивается сосудистый рисунок в проекции гроздьевидного сплетения (рис. 3.4). При подозрении на варикоцеле справа проба повторяется справа. При положительной пробе Вальсальвы уже на вдохе определяются реверс кровотока и значительное усиление сосудистого рисунка, которое достигает максимума во время напряжения передней брюшной стенки.
Рис. 3.4. Проба Вальсальвы:
а — исходное состояния; б — глубокий вдох — смена направления кровотока (стрелка); в — напряжение передней брюшной стенки резкое нарастание интенсивности окрашивания сосудов соответственно увеличению скорости кровотока
Ребенку предлагается надеть брюки, поднять рубашку. Проводится стандартное УЗИ почек и оценка левой почечной вены для исключения аорто-мезентериальной компрессии. Во фронтальном скане в эпигастрии фиксируется диаметр левой почечной вены до входа в аорто-мезентериальный промежуток, диаметр ее в этом промежутке, диаметр аорты в систолу: в сагиттальном скане измеряется аорто-мезентериальный промежуток над левой почечной веной (рис. 3.5).
Рис. 3.5. Эхографичекая оценка аортомезентериальной компрессии левой почечной вены: 1 — брюшная аорта; 2 — верхняя брыжеечная артерия; 3 — левая почечная вена; 4 — левая почечная артерия; 5 — правая почечная артерия; 6 — чревный ствол; 7 — левая доля печени; 8 — позвонок; а — поперечный скан; б — продольный скан
Роль аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены в генезе варикоцеле остается дискутабельной, по этому вопросу в литературе публикуются прямо противоположные мнения. Собственно, и сами критерии наличия аорто-мезентериальнгой компрессии левой почечной вены у детей однозначно не определены. Для взрослых пациентов это:
1) диаметр почечной вены в месте стеноза 1,9+1,0 мм (при норме 2,3±0,6);
2) диаметр почечной вены в престенотическом отделе 10,0±2,0 (норма — 7,2±1,8);
3) Vmax в месте стеноза — 110,7±35,8 см/сек, (норма — 50,9±27,9);
4) Vmax в престенотическом отделе — 14,2 (норма — 18 см/сек);
5) соотношение расширенной части почечной вены к диаметру аорты не менее 0,75;
6) соотношение диаметров расширенной части почечной вены к ее суженной части не менее 3,7.
Собственный опыт показал наибольшую диагностическую ценность 2-го и 5-го пунктов.
При адекватном поведении ребенка и достаточных мануальных навыках продолжительность исследования не превышает 4—5 минут.
Абсолютно точных эхографических критериев диагностики варикоцеле не существует. Однако можно ориентироваться на следующие положения: в норме диаметр вен гроздьевидного сплетения не должен превышать 2 мм, практически не меняться вортостатическом положении, проба Вальсальвы должна быть отрицательной (т.е. сосудистый рисунок при допплеровском исследовании не должен усиливаться при натуживании ребенка и не должно быть реверсного кровотока). Если диаметр вен в клиностазе больше 2.5 мм, это не норма. Диаметр вен гроздьевидного сплетения от 2 до 2.5 мм при сомнительной пробе Вальсальвы может быть критерием сомнительного результата, такой пациент требует динамического наблюдения.
Важным вопросом является эхографическая диагностика орхопатии. Основным критерием здесь является уменьшением размеров яичка на стороне поражения (рис. 3.6) при наличии остальных признаков варикоцеле. Это обстоятельство обязательно должно быть отражено в протоколе исследования.
Рис. 3.6. Орхопатия на фоне варикоцеле
Как говорилось ранее, роль варикоцеле в развитии орхопатии неоднозначна. Хотя, в принципе, между тяжестью варикоцеле и частотой орхопатии прослеживается прямая связь, она не абсолютна. У детей младше 12 лет орхопатия практически не встречается, хотя варикоцеле теперь развивается и у детей до 10 лет. Среди собственных наблюдений самому юному пациенту было 6 лет. В послеоперационном периоде у детей с орхопатией (длительность наблюдения в катамнезе составила до 3 лет) восстановления размеров яичка не происходило.
Возможной сложностью визуализации кровотока в венах гроздьевидного сплетения может оказаться его низкая скорость при выраженных степенях варикоцеле: в покое практически не происходит допплеровского окрашивания дилатированных вариксов, и кровоток достоверно может быть зафиксирован только при пробе Вальсальвы (рис. 3.7).
Рис. 3.07. Особенности допплеровской визуализации кровотока в резко дилатированных венах гроздьевидного сплетения: а —в В-режиме определяется выраженное расширение и резкая извитость вен гроздьевидного сплетения; б — ДДС: в покое (клиностаз) в венах гроздьевидного сплетения практически не определяется движение крови, кровоток в яичке сохранен; в — ДДС: проба Вальсальвы. Определяется резкое повышение интенсивности сосудистого рисунка, что связано с повышением скорости кровотока в венах гроздьевидного сплетения. Примечательно, что интенсивность сосудистого рисунка в паренхиме яичка не меняется.
Как уже было отмечено, количественный анализ кровотока в венах гроздьевидного сплетения не имеет принципиального значения: всю необходимую информацию дает качественный анализ кровотока при цветовом допплеровском исследовании: изменение спектра окрашивания и резкое повышение интенсивности окрашивания при пробе Вальсальвы. Кроме того, выполняя пробу Вальсальвы, дети всегда резко напрягают живот, что сопровождается движением всего тела и смещением поискового объема с выбранного сосуда. То есть, попытку выполнения допплерографического исследования обычно приходится предпринимать несколько раз.
При успешной фиксации спектра кровотока определяется изменение его направления, продолжающееся несколько секунд (рис. 3.8). Скорость кровотока в варикозно расширенных венах гроздьевидного сплетения в состоянии покоя в клиностазе может быть минимальной и практически не фиксироваться (см. рис. 3.7), а при пробе Вальсальвы — достигать 10—20 см/сек.
Рис. 3.8. Донплерография при варикоцеле: а - В-режим: дилатация и резкая извитость вен; б, в — при допплерографии определяется реверсный кровоток в вене гроздьевидного сплетения. Начало реверсного кровотока (стрелка) сопровождается сбоем шкалы из-за движения ребенка
После операции необходимость в УЗИ встречается редко, например, при тромбозе вен гроздьевидного сплетения (рис. 3.9). Эхографически около яичка и по ходу семенного канатика определяется конгломерат извитой формы структур (фрагменты вен с тромботическими массами в просвете) с гипоэхогенным содержимым. Кровоток в венах не определяется, в яичке сохранен. Клинически может иметь место отек половины мошонки на стороне операции, умеренная болезненность, чувство «распирания», субфебрилитет. Через 4—6 суток на фоне терапии клиническая и эхографическая картина нормализуются.
Рис. 3.9. Тромбоз вен гроздьевидного вплетения (состояние после операции): а — рядом с левым яичком (пунктир) — конгломерат извитых сосудов до 4—5 мм в диаметре с гипоэхогенным содержимым в просвете; б — при допплеровском исследовании — сомнительные следы допплеровского окрашивания в проекции тромбированных сосудов (стрелка)
Клинический пример № 29.
Правое яичко 39x23 мм.
Левое яичко 38x26 мм.
Правый придаток 13x11 мм.
Левый придаток 12x11 мм.
ЛЕВОЕ ЯИЧКО: в мошонке, размеры в пределах возрастной нормы, паренхима без структурных изменений. Около яичка и по ходу семенного канатика определяется конгломерат резко извитых сосудов с венозным типом кровотока, диаметром в клиностазе — до 2,5 мм, в ортостазе — до 4,5 мм, проба Вальсальвы резко положительная (рис. 3.10).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: эхопризнаки варикоцеле слева.
Рис. 3.10. Клинический пример № 29
Клинический пример № 30.
Правое яичко — 33x15 мм. Левое яичко — 29x12 мм.
СЛЕВА — яичко в мошонке, размеры несколько меньше контралатерального. Паренхима яичка сохранена. ДОППЛЕР по ходу семенного канатика определяется конгломерат извитых сосудов диаметром в клиностазе — 2,9 мм, в ортостазе — 5,1 мм. Проба Вальсальвы резко положительная (рис. 3.11).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: эхопризнаки варикоцеле слева, орхопатии слева.
Рис. 3.11. Клинический пример № 30
Клинический пример № 31.
Ребенку 6 лет, направлен из поликлиники.
ЛЕВОЕ ЯИЧКО — в мошонке, размеры сохранены, паренхима — без структурных изменений. Определяется небольшое количество жидкостного содержимого в оболочках яичка. Около яичка и по ходу семейного канатика определяется конгломерат извитых сосудов с венозным типом кровотока, диаметром в клиностазе — до 2,3 мм, в ортостазе — до 3,4 мм. Проба Вальсальвы резко положительная (3.12).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: эхопризнаки варикоцеле слева, водянки оболочек яичка слева.
Рис. 3.12. Клинический пример № 31
Клинический пример № 32.
ЛЕВОЕ ЯИЧКО: в мошонке, размеры не меньше контралатерального, паренхима без структурных изменений. Около яичка и по ходу семенного канатика определяется конгломерат извитых сосудов с венозным типом кровотока, диаметром в клиностазе — до 3 мм, в ортостазе — до 3,9 мм. Проба Вальсальвы резко положительная (рис. 3.13).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: эхопризнаки варикоцеле слева.
Рис. 2.10.8. Клинический пример № 26
Клинический пример № 33.
Ребенок 13 лет, направлен на УЗИ после диспансерного осмотра хирургом районной поликлиники, с подозрением на варикоцеле. Ранее ребенок жалоб на органы мошонки не предъявлял.
Правое яичко — 38x23 мм. Левое яичко — 37x23 мм.
ПРАВОЕ ЯИЧКО — в мошонке, структуры дифференцированы, размеры — в пределах возрастной нормы, интратестикулярный сосудистый рисунок сохранен. Придаток эхографически не изменен. Определяется подвижное эхогенное включение до 2 мм в диаметре с акустической тенью (рис. 3.14, б, стрелка). Определяется наличие жидкостного содержимого в оболочках яичка в умеренном количество, без дисперсной взвеси и других организованных патологических включений на момент осмотра. Оболочки яичка эхографически не изменены.
ЛЕВОЕ ЯИЧКО — в мошонке, размеры не меньше контралатерального, паренхима без структурных изменений. Около яичка и по ходу семенного канатика определяется конгломерат извитых сосудов с венозным типом кровотока, диаметром в клиностазе — до 3 мм, в ортостазе — до 3,8 мм. Проба Вальсальвы резко положительная (рис. 3.14).
При сканировании в эпигастрии определяется дилатация дистальных отделов левой почечной вены до 11,6 мм (диаметр аорты — 10,6 мм) с сужением ее в аорто-мезентериальном промежутке до 2,6 мм. Величина последнего составляет 3,1 мм. Определяется значительное нарастание скорости кровотока в левой почечной вене в месте ее компрессии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: эхопризнаки варикоцеле слева, незначительной водянки оболочек яичка справа, кальцифицирванной гидатиды справа.
Рис. 3.14. Клинический пример N° 33:
а, б — правое яичко, гидатида показана стрелкой; в — положительная проба Вальсальвы слева