Деление желудка на составные части достаточно условно. Оно несколько отличается при использовании схем в разных специальностях, но основными ориентирами выходного отдела являются привратник и угол желудка, между которыми он и располагается (рис. 1, 2, 3).
Рис. 1. Анатомическое деление желудка: 1 - кардиальная часть; 2 - дно; 3 - тело; 4 - привратниковая пещера; 5 - канал привратника; 6 - привратниковая (пилорическая) часть; 7 - угловая вырезка; 8 - привратник
Рис. 2. Рентгенологическое деление желудка: П - пищевод; K - кардия; 1 - кардиальный отдел (СП - супракардиальный, СБ - субкардиальный); 2 - свод; 3 - тело (В, С, Н - верхняя, средняя, нижняя трети); 4 - синус; 5 - антральный отдел (ПП - препилорический отдел); 6 - угол; 7 - привратник; 8 - луковица двенадцатиперстной кишки
Рис. 3. Анатомическое деление областей желудка в соответствии с Международной классификацией болезней в онкологии ICD-O: 1 - кардиальный отдел (C16.0); 2 - дно (C16.1); 3 - тело (C16.2); 4 - антральный отдел (C16.3), пилорический отдел (C16.4); 5 - привратник
УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДКА
При разработке методики трансабдоминального УЗИ ВОЖ мы учитывали общие правила подготовки пациентов и проведения УЗИ желудка.
Подготовка пациентов. За 2-3 дня до исследования желательно исключить продукты, способствующие газообразованию в кишечнике (молоко, капусту, бобовые, черный хлеб, виноград и т.д.). При запорах накануне исследования ставят очистительную клизму. При выраженном метеоризме в течение трех дней перед исследованием назначают активированный уголь, ферментные препараты, эспумизан.
Рекомендации. Исследование желудка проводится строго натощак. Перед исследованием не следует: есть, пить, курить, принимать лекарства, жевать жвачку. Время проведения. Исследование желудка желательно проводить утром, через 14 часов после последнего приема пищи.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДКА
1. Для выявления изображения желудка изучают эпигастральную область, левое подреберье, при необходимости - правое подреберье, мезо-гастральную и другие области.
2. Исследование желудка осуществляется в два этапа: 1 этап - в естественных условиях (натощак), 2 этап - после контрастирования (заполнения жидкостью - 3001000 мл теплой кипяченой воды).
3. В процессе исследования многократно изменяют положение обследуемого в целях улучшения визуализации изучаемого отдела желудка, смещения газового пузыря, рассеивающего ультразвуковые колебания. Желудок обязательно изучается не только в положении лежа, но также сидя и/или стоя (полипозиционное исследование).
4. Желудок изучают в разных проекциях, обязательными являются повороты больного на правый, левый бок, косые положения (многоосевое исследование).
5. Сканирование осуществляют в продольных, поперечных и косых плоскостях.
6. При проведении любых сечений совершают качательные движения датчиком для более полного «охвата» исследуемого в данный момент отдела желудка.
7. Для получения более детального изображения изучаемого отдела желудка или его фрагмента УЗ-датчик помещают перпендикулярно его оси.
8. При использовании имеющихся в большинстве приборов УЗ-датчиков получают «прицельные снимки» желудка соответственно направлению ультразвукового луча в момент исследования. Практически невозможно воспроизвести изображение желудка в целом, т.е. полностью «обзорный» вид. Для получения обзорного изображения желудка можно применить широкополосные УЗ-датчики, но ими обладают не все (единичные) ультразвуковые приборы.
9. Во время исследования осуществляют дозированную компрессию УЗ-датчиком для улучшения качества изображения, выявления «шума плеска», определения болезненности или повышенной чувствительности в области проекции желудка.
10. Ультразвуковое изображение желудка непостоянно, оно меняет свой вид в процессе исследования, что необходимо иметь в виду при интерпретации полученных данных.
11. Используются ультразвуковые приборы среднего и экспертного классов; конвексные и линейные УЗ-датчики частотой 3,5 или 5 МГц, редко - 7,5 и 10 МГц (у худых пациентов).
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА В ЕСТЕСТВЕННЫХ УСЛОВИЯХ (НАТОЩАК)
ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА, УСТАНОВКА ДАТЧИКА. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ.
Существует несколько вариантов выявления желудка. Как правило, УЗИ желудка начинают в положении обследуемого лежа на спине, в ходе методического исследования брюшной полости. Ультразвуковой датчик ставят в эпигастральной области поперечно, под мечевидным отростком, перпендикулярно к последнему и передней брюшной стенке. Постепенно смещая датчик вниз, находят поджелудочную железу, которая служит ориентиром для выявления желудка. Желудок находится кпереди от ПЖ в виде структуры вытянутой формы, как бы «распластанной» по передней поверхности ПЖ.
При этом у людей нормостенического телосложения, как правило, одновременно можно видеть: тело желудка (над телом ПЖ), справа от него - часть выходного отдела (над областью перехода тела ПЖ в головку) и часть верхнего отдела (слева от хвоста ПЖ).
У гиперстеников, у которых желудок расположен высоко, для получения подобного сечения наклоняют датчик вниз под углом примерно 30-40°, а у астеников, у которых желудок расположен низко, соответственно наклоняют датчик вверх под углом 30-50°. Если в этих положениях УЗ-датчика тело желудка нельзя визуализировать, постепенно смещают датчик ниже - до получения его изображения. При этом совершают качательные движения для «охвата» всего объема желудка в изучаемой проекции.
Для осмотра ВОЖ после получения относительного «обзорного» изображения желудка УЗ-датчик сдвигают вправо, следуя за изображением желудка. Визуализируют продольное сечение выходного отдела желудка и продолжают совершать качательные движения датчиком для наибольшего «охвата» объема ВОЖ.
Далее продвигают УЗ-датчик до луковицы двенадцатиперстной кишки. Последняя располагается кнаружи от головки ПЖ и за задней стенкой желчного пузыря. По
достижении двенадцатиперстной кишки изучают ее, а также привратник - место перехода начальной части двенадцатиперстной кишки в желудок. Этот переход, как правило, имеет вид «песочных часов», но без резкой границы между полостями. Продолжают качательные движения для более детального осмотра границы между желудком и двенадцатиперстной кишкой.
Затем вращательным (веерообразным) движением поворачивают датчик до тех пор, пока не получают поперечного сечения луковицы двенадцатиперстной кишки. Постепенно смещая датчик влево, изучают поперечные сечения привратника, ВОЖ и вышележащих отделов желудка.
После изучения желудка в положении лежа на спине постепенно переводят обследуемого в положение с полуоборотом, на левом и правом боку, при этом повторяют весь вышеописанный цикл УЗИ.
После перевода исследуемого в вертикальное положение повторяют весь комплекс методических приемов. В вертикальном положении исследуемого вследствие смещения газового пузыря в дно желудка ВОЖ, как правило, виден более рельефно.
Для первичного выявления ВОЖ существует и другой прием. УЗ-датчик устанавливают продольно в эпигастральной области: по правой парастернальной линии, перпендикулярно к передней брюшной стенке. Под нижним краем печени находят одно из поперечных сечений ВОЖ в виде кольца или овала. Далее следуют за изображением желудка, не упуская его из вида, и последовательно смещают УЗ- датчик, используя элементы вышеприведенной методики.
Положение желудка определяют по положению нижней границы большой кривизны и привратника в положении обследуемого лежа и стоя (сидя). Соотносят положение НГБКЖ и привратника относительно пупка (воображаемой поперечной линии, пересекающей пупок), а положение привратника - также еще относительно средней линии живота.
Для определения нижней границы большой кривизны желудка (НГБKЖ) УЗ-датчик ставят на уровне видимого изображения желудка, поперечно и перпендикулярно к передней брюшной стенке. Затем постепенно смещают УЗ-датчик вниз до исчезновения изображения желудка: тут же, выше УЗ-датчика и будет располагаться НГБКЖ.
Для определения положения привратника относительно средней линии живота УЗ- датчик ставят по правой парастернальной линии продольно и перпендикулярно к передней брюшной стенке, находят ВОЖ, постепенно смещая УЗ-датчик, находят место перехода начальной части двенадцатиперстной кишки в желудок (в виде «песочных часов») и определяют положение узкой части «часов», т.е. положение привратника. Далее веерным движением разворачивают УЗ-датчик, располагают его параллельно воображаемой поперечной линии, пересекающей пупок, и перпендикулярно к передней брюшной стенке. Постепенно смещают УЗ-датчик вниз до исчезновения изображения привратника: тотчас выше УЗ-датчика и располагается привратник.
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ
На поперечных, продольных и косых сечениях наружная часть желудка представляется в виде гипоэхогенного или анэхогенного ободка, повторяющего контур и соответствующего стенке желудка (визуально, преимущественно за счет мышечного слоя) (рис. 4). Внутри «ободка» расположена эхогенная центральная часть, представляющая собой отражения от складок слизистой и содержимого.
Форма выявленного сегмента зависит от осуществляемого в данный момент сечения и направления ультразвукового луча. Поперечные сечения ВОЖ чаще имеют вид кольца или ободка, внутри которого находится эхогенный центр. Диаметр периферического кольца и диаметр гиперэхогенного центра у здоровых людей постепенно увеличиваются при удалении от привратника.
Значения ультразвуковых параметров выходного отдела желудка, измеряемых при ультразвуковом исследовании.
1. Наружный диаметр поперечного сечения ВОЖ - от 14 до 21 мм, в среднем 16,1±0,5 мм.
Рис. 4. Ультразвуковая картина неизменного выхода отдела желудка. Положение исследуемого лежа на спине. Эхограммы: а - поперечное ультразвуковое изображение (сечение желудка); б - продольное ультразвуковое изображение (сечение желудка)
2. Толщина стенки - от 4 до 5 мм, в среднем 4,4±0,1 мм; ближе к углу желудка и в области привратника - 5 мм.
3. Расстояние между стенками - 5-10 мм, в среднем - 6,7±0,3 мм.
4. Коэффициент изображения (КИ) - отношение толщины стенки к наименьшему расстоянию между стенками регистрируется в пределах от 0,4 до 1,0; средние значения - 0,7±0,1.
Минимальное количество жидкости, которое может быть визуализировано в желудке натощак у здоровых людей, равняется 40 мл. При большем количестве жидкости полость желудка становится более заметной; не наблюдается соприкосновения стенок, а между стенками выявляется анэхогенное пространство соответственно расположению содержимого. При избыточном количестве содержимого полость желудка становится хорошо заметной. Необходимо оценить характер содержимого: жидкое, наличие осадка, более плотное.
Расположение нижней границы большой кривизны желудка и привратника при УЗИ в естественных условиях, натощак (рис. 5)
1. НГБКЖ в положении лежа находится выше пупка в среднем на 63,7+3,9 мм.
Рис. 5. Схема расположения нижней границы большой кривизны желудка
и привратника
при ультразвуковом исследовании в естественных условиях (натощак)
2. НГБКЖ в положении стоя и сидя опускается ниже и располагается в среднем на 37,6±2,9 мм выше пупка.
3. Привратник в положении лежа располагается правее средней линии живота на 34,6±3,2 мм.
4. Привратник в положении стоя или сидя незначительно приближается к средней линии живота и располагается на 33,4±3,2 мм правее ее.
5. Привратник в положении лежа располагается выше пупка в среднем на 67,5±5,4 мм.
6. Привратник в положении стоя или сидя опускается ниже и располагается в среднем на 46,2±3,6 мм выше пупка.
Ультразвуковое изображение выходного отдела при наличии патологического процесса в стенке желудка. Симптом «пораженного полого органа»
При наличии патологического процесса в стенке желудка наблюдается ее утолщение и выявляются диспропорции в ультразвуковом изображении. Периферическая часть, отражающая стенку желудка, становится широкой, а центральная часть становится или кажется относительно небольшой. Эти изменения проявляются так называемым симптомом «пораженного полого органа» (с-м ППО) (рис. 6).
Рис. 6. Ультразвуковая картина выходного отдела желудка при наличии патологического процесса в стенке - симптом «пораженного полого органа» (обозначен стрелками). Эхограммы желудка: а - поперечное сечение желудка; б - продольное сечение желудка; 1 - утолщенные стенки, 2 - суженная, фрагментированная полость желудка
При выявлении с-ма ППО необходимо провести анализ измененного сегмента желудка: определяют его локализацию, обращают внимание на форму, контуры, равномерность и эхогенность стенки, эхогенность центральной части и наличие ее фрагментации, акустические эффекты за измененным участком стенки и центральной частью.
Измеряют следующие ультразвуковые параметры с-ма ППО: наружный диаметр (1), протяженность процесса по органу (2); толщину стенки в области ее максимального утолщения (3), в этом же месте - расстояние (просвет) между стенками (4); высчитывают КИ - отношение значений максимальной толщины стенки к наименьшему расстоянию между стенками в области ее максимального утолщения (рис. 7).
Кроме изучения самого желудка, обращают внимание на наличие увеличенных регионарных лимфоузлов, свободной жидкости или газа рядом с пораженным сегментом, а также наличие болезненности или повышенной чувствительности в изучаемой области при надавливании датчиком. При выявлении патологии ВОЖ проводят комплексное УЗИ брюшной полости для выявления возможной патологии других органов.
Рис. 7. Измерения ультразвуковых параметров симптома «пораженного полого органа» (пояснения в тексте)
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА С КОНТРАСТИРОВАНИЕМ (ЗАПОЛНЕНИЕМ ЖИДКОСТЬЮ)
ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА, УСТАНОВКА ДАТЧИКА. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
УЗИ желудка с контрастированием начинают в положении исследуемого стоя или сидя. Пациенту дают теплую кипяченую воду (36-37 °С), которую он пьет непрерывно (как через соломинку) в количестве от 300 до 1000 мл (в среднем 500-700 мл) до получения отчетливой визуализации стенок и полости желудка. Во время приема жидкости в полости желудка заметно вихревое движение, обусловленное перемешиванием жидкости с пузырьками газа. Оно исчезает через 2-3 мин, и полость становится гомогенной.
Нижнюю границу большой кривизны желудка и привратника определяют способом, описанным в разделе «Расположение нижней границы большой кривизны желудка и привратника при УЗИ в естественных условиях, натощак».
Расположение нижней границы большой кривизны желудка и привратника при ультразвуковом исследовании с контрастированием желудка (рис. 8).
1. НГБКЖ в положении лежа находится выше пупка в среднем на 33,1±3,5 мм.
2. НГБКЖ в положении стоя или сидя опускается примерно на 15 мм и располагается в среднем на 18,7±4,5 мм выше пупка.
3. Привратник в положении лежа располагается правее средней линии живота в среднем на 46,2±3,2 мм.
4. Привратник в положении стоя или сидя незначительно удаляется от средней линии живота и располагается в среднем на 48,1±3,5 мм правее ее.
5. Привратник в положении лежа располагается выше пупка в среднем на 45,6±3,8 мм.
6. Привратник в положении стоя или сидя опускается ниже и располагается в среднем на 24,7±3,1 мм выше пупка.
Рис. 8. Схема расположения нижней границы большой кривизны желудка 
и привратника
при ультразвуковом исследовании с контрастированием
На продольных, косых и поперечных сечениях заполненный жидкостью желудок представляется в виде резервуара, ограниченного стенками, образующими его наружный контур. Форма выявленного сегмента желудка зависит от проводимого в данный момент сечения и степени заполнения желудка (рис. 9).
Обращают внимание на величину и форму полости, следят за прохождением перистальтических волн: их глубиной, частотой и периодичностью (рис. 10).
Рис. 9. Ультразвуковая картина неизмененного выходного отдела желудка по мере контрастирования (заполнения жидкостью). Эхограммы. Продольнокосое сечение желудка при нетугом заполнении (а) и при тугом заполнении (б) и схема: 1 - выходной отдел желудка; 2 - двенадцатиперстная кишка; 3 - печень; 4 - нижняя полая вена
Слоистость стенки желудка можно наблюдать, направляя ультразвуковой луч перпендикулярно определенному ее участку. У здоровых лиц стенка ВОЖ представлена пятью слоями: 1-м внутренним эхогенным слоем, соответствующим границе жидкость-стенка и отражающим слизистую оболочку, 2-м гипоили анэхогенным - собственной мышечной пластинке слизистой, 3-м эхогенным - подслизистому слою, 4-м гипо- или анэхогенным - мышечному слою, 5-м наружным эхогенным - серозной оболочке (рис. 11).
Рис. 10. Ультразвуковая картина неизмененного выходного отдела желудка при прохождении перистальтической волны. Эхограммы и схемы: 1 - выходной отдел желудка; 2 - луковица двенадцатиперстной кишки; 3 - печень
Рис. 11. Эхограмма желудка. Слои стенки желудка отражают: 1 - внутренний эхогенный слой, соответствующий границе жидкость-стенка, - слизистую оболочку; 2 - гипоили анэхогенный - собственную мышечную пластинку слизистой оболочки; 3 - эхогенный - подслизистый слой; 4 - гипоили анэхогенный - мышечный слой; 5 - наружный эхогенный - серозную оболочку
При выявлении участка стенки необычного строения и/или толщиной более 5 мм определяют его локализацию, измеряют максимальную толщину и минимальное расстояние между стенками (просвет) в этом месте, протяженность по органу; определяют наличие слоистости, обращают внимание на форму измененного участка, внутренние и наружные контуры, равномерность и эхогенность измененного участка стенки, акустические эффекты за ним. Уточняют состояние регионарных лимфоузлов, наличие свободной или осумкованной жидкости или газа рядом с пораженным сегментом, а также наличие болезненности или повышенной чувствительности в области поражения при надавливании датчиком. Вышеперечисленные изменения у здоровых лиц не наблюдаются.
Далее обследуемого переводят в положение лежа на спине и повторяют весь цикл приемов.
Для детального осмотра ВОЖ и лучшей его визуализации необходимо повернуть больного на правый бок или придать положение с полуоборотом. При этом в выходной отдел перетекает большая часть жидкости, что способствует его тугому заполнению, «раздвиганию» стенок и лучшей их визуализации. При необходимости выходной отдел желудка изучается также в положении на левом боку или с полуоборотом.
Длина ВОЖ составляет в среднем 42,8±1,9 мм (колебания от 30 до 56 мм), угол желудка - в среднем 55° (колебания 45-70°).