Предпочтение отдается определению различных компонентов сыворотки крови. Наибольшую ценность в выявлении нарастающей ПЭ приобретают вещества с коротким периодом полураспада.
Прокоагулянты. Для ПЭ характерно значительное снижение протромбинового индекса (по международной номенклатуре II фактор свертывания крови, имеющий нормальное значение 90—100 %). Отмечается существенное снижение проконвертина (VII фактор свертывания крови; нормальное значение 80—120 %).
В III стадии ПЭ у части больных регистрировалось снижение протромбинового индекса до 30—40 %, а проконвертина — до 20 % (Соринсон С. Н., 1997). В подобной ситуации резко падает активность антигемофилических факторов (VIII, IX, X), снижается уровень фибриногена (I), проакцелерина (V).
По мере развития печеночной комы факторы свертывания могут вообще не определяться. Высказывается мнение, что содержание протромбина в крови меньше 10 % свидетельствует о безнадежном прогнозе, в пределах 10—30 % — о тяжелом, а больше 30 % — о благоприятном прогнозе заболевания (Учайкин В. Ф., Нисевич Н. И., Чередниченко Т. Ф., 1994).
Пигментный обмен. Характерна выраженная и нарастающая желтуха, следовательно, и значительная гипербилирубинемия. Как прогностически неблагоприятный симптом рассматривается гипербилирубинемия в основном за счет неконъюгированной формы пигмента. Концентрация общего билирубина колеблется в пределах 135—600 мкмоль/л.
Цитолитический синдром. Цитолиз — один из основных показателей активности патологического процесса в печени, но при ПЭ снижается сама продукция ферментов и гипертрансаминаземия начинает падать. Значительное снижение гиперферментемии при продолжающейся энцефалопатии в условиях разрушения (некроза) нормальных элементов печени имеет прогностически неблагоприятное значение.
Снижение активности аминотрансфераз у больных ПЭ, протекающей с высокой гипербилирубинемией, несомненно, заслуживает внимания и обозначается как билирубин-ферментная диссоциация.
Основные ферменты — индикаторы цитолиза имеют следующие нормальные значения:
— АЛТ — 0,1—0,68 ммоль/л • ч (10—60 Ед/л);
— АСТ — 0,1—0,45 ммоль/л • ч (10—45 Ед/л);
— ЛДГ — 0,8—4,0 ммоль/л • ч.
Гибель гепатоцитов при ПЭ наступает вследствие истощения ферментных систем лизосом, позднее полностью дезорганизуются ферментные системы митохондрий, и дольше всех сохраняется функциональная способность цитоплазматического матрикса.
Соответственно степени ПЭ появляется гипоальбуминемия — снижение в сыворотке крови уровня альбуминов.
Альбумины играют важную роль в поддержании нормального онкотического давления крови, поэтому падение их содержания легко приводит к отекам. При ПЭ билирубин-белковая диссоциация также имеет особое диагностическое значение. Общий белок и фракции имеют следующие нормальные величины:
— общий белок — 60—83 г/л;
— альбумины — 32—55 г/л.
Самые низкие концентрации альбумина при ПЭ (10—12 г/л) регистрировали у больных с резко уменьшенной массой печени в III—IV стадиях (Сорин- сон С. Н., 1997). Как функциональная проба этот тест достаточно надежен, но недостаточно чувствителен.
Высокоинформативны и показатели липидограммы. У больных злокачественной формой содержание β-липопротеидов, триглицеридов, свободного и эфиросвязанного холестерина падает. Особенно показательны p-липопротеиды, содержание которых начинает уменьшаться уже на самых ранних этапах развития массивного некроза печени, когда клинические проявления и обычные биохимические показатели еще не указывают на особую тяжесть поражения печени.
При ПЭ отмечается падение активности холинэстеразы сыворотки крови у 94,5 % обследованных больных и холестерина — до 80 % обследованных (Подымова С. Д., 1997). Однако следует учитывать, что уровень холестерина снижается довольно медленно, и поэтому при массивном некрозе печени гипохолестеринемия не успевает развиться.
Показатели холестерина в сыворотке крови в норме — 3,0—7,2 ммоль/л.
Наряду с обычной лабораторной программой существенное значение для диагностики ПЭ имеет определение содержания аммиака крови.
Существуют также нагрузочные тесты — объединяющие высокочувствительные пробы (бромсульфалеиновая, индоциановая), связанные с поглотительно-выделительной функцией печени.
Также могут использоваться тесты, характеризующие обезвреживающую функцию печени. Например, антипириновая проба отражает состояние важнейшей метаболической или биотрансформационной функции микросом гепатоцитов. В эту группу входят еще кофеиновая проба, расширяющая возможности исследования цитохромной системы печени, и проба Квика.
Выполнение этих проб с нагрузкой технически затруднено, а иногда невозможно из-за высокой стоимости, поэтому пробы с нагрузкой используются редко.
Вспомогательное значение для диагностики злокачественной формы болезни могут иметь изменения со стороны периферической крови. При злокачественных формах уже на ранних этапах возникновения ПЭ часто отмечается умеренная анемия микроцитарного характера, прослеживается четкая тенденция к снижению количества гемоглобина и тромбоцитов. Со стороны белой крови чаще отмечается лейкоцитоз, более выраженный в прекоматозном периоде, характерен нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом (иногда до юных форм и миелоцитов), лимфопения и эозинопения. СОЭ, как правило, снижена.