Гепатит А
Гепатит А — типичная кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Вирус выделяется больными во внешнюю среду наиболее интенсивно в конце инкубационного и в преджелтушном периодах. С появлением синдрома желтухи заразительность больных при гепатите А существенно уменьшается. Основные пути передачи — водный, пищевой и бытовой. Факторы передачи — различные пищевые продукты, не подвергающиеся термической обработке, а также вода и грязные руки. Крупные вспышки болезни связаны с загрязнением фекалиями водоемов, являющихся источником водоснабжения, или с попаданием сточных вод в водопроводную сеть. В детских коллективах вирус может передаваться через грязные руки и различные предметы обихода (игрушки, посуду, белье и т. д.).
Заподозрить гепатит А можно на основании острого начала болезни, появления высокой температуры тела, диспепсических и астеновегетативных явлений, короткого преджелтушного периода, увеличения печени, улучшения самочувствия и нормализации температуры тела при появлении желтухи, значительного повышения активности АЛТ и ACT, гипербилирубинемии, высокого показателя тимоловой пробы, указания на контакт с больным желтухой или пребывание в эндемичных очагах в сроки, соответствующие инкубационному периоду (35 дней), и др. Специфическим маркером гепатита А являются антитела к ВГА класса М. Прогноз благоприятный, в подавляющем большинстве случаев наступает полное выздоровление, формирования хронического гепатита не происходит. Тяжелое течение вирусного гепатита А наблюдается редко, обычно в том случае, если заболевание развивается на фоне имеющегося поражения печени (хронический гепатит различной этиологии, ЦП и др.).
Гепатит Е
Гепатит Е — эндемичное заболевание. ВГЕ становится причиной более 50 % случаев острого гепатита в странах экваториального пояса, включая страны Центральной Америки, Африки, Среднего Востока, субконтинентальной Индии и Юго-Восточной Азии. В этих регионах вспышки заболеваемости регистрируют каждые 5—10 лет. В периоды между эпидемиями возникают спорадические случаи заболевания гепатитом Е, способствующие сохранению вируса в человеческой популяции. ВГЕ обнаружен у свиней, однако случаев передачи вируса от свиньи человеку не зафиксировано. Уровень общей смертности, связанной с гепатитом Е, составляет 0,5—4 %. Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечены в возрастном диапазоне от 15 до 40 лет. В детском возрасте заболевание чаще протекает субклинически и проходит незамеченным. Иммунитет при вирусном гепатите Е нестерильный: у перенесших безжелтушную форму сохраняется возможность реинфицирования.
Инкубационный период составляет от 20 до 65 дней, чаще около 35. В клинической картине преобладают признаки, характерные для гепатита А. Однако в начальном периоде лихорадочная реакция слабо выражена. Больных чаще беспокоят общая слабость, отсутствие аппетита, тошнота, ноющие боли в правом подреберье и эпигастральной области. Продолжительность начального периода составляет 5—6 дней. С появлением желтухи выраженность синдрома общей интоксикации не уменьшается, что отличает гепатит Е от гепатита А. Желтушный период болезни длится 2—3 нед.
Особого внимания заслуживает гепатит Е у женщин во второй половине беременности: у 20—25 % из них заболевание может приобретать злокачественное течение по фульминантному типу с быстрым развитием массивного некроза печени и острой печеночной энцефалопатии. При этом нередко возникает синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и отмечается усиленный гемолиз, сопровождающийся гемоглобинурией, приводящей к острой почечной недостаточности. Тяжелое течение гепатита Е часто заканчивается самопроизвольным прерыванием беременности, которое сопровождается резким ухудшением состояния больных женщин. Необходимо отметить, что даже при доношенной беременности более половины детей, родившихся живыми, умирают в течение первого месяца жизни. Специфическим маркером гепатита Е служит обнаружение в сыворотке крови антител класса IgM. Хронические формы заболевания и вирусоносительство не зарегистрированы.
Гепатит В
ВГВ широко распространен в мире: в настоящее время насчитывают около 500 млн носителей вируса. За последние 20 лет заболеваемость гепатитом В значительно снизилась в результате проведения широкомасштабных мероприятий по предотвращению распространения ВИЧ, вакцинации против ВГВ, внедрения более совершенных методов скрининга ВГВ в крови доноров. Изучены несколько мутантных вариантов вируса (табл. 3.9), имеющих разное клиническое значение.
Таблица 3.9
Мутантные варианты вируса гепатита В
|
Мутация |
Молекулярный эффект |
Клиническая значимость |
|
S-ген |
Исчезновение группоспецифической детерминанты «а» |
«Ускользание от вакцины» «Ускользание от диагностики» |
|
Pre-core стоп-кодон |
Исчезновение антигена HBe |
Отрицательные результаты теста на антиген HBe |
|
Ядерний ген |
Нарушенное Т-клеточное распознавание |
Более тяжелое клиническое течение |
|
Ядерний промотор |
Усиленная репликация вируса |
Более тяжелое клиническое течение Фульминантный гепатит |
|
Ген полимеразы |
Устойчивость к аналогам нуклеозидов или нуклеотидов |
Устойчивость кламивудину и адефовиру |
|
Х-ген |
Подавление антипролифера- тивных и апоптотических механизмов |
Развитие печеночноклеточной карциномы |
Острый гепатит В — антропоноз с контактным и вертикальным механизмами передачи возбудителя. Источником вируса являются больные с различными формами инфекции, в основном с хроническими (преимущественно вирусоносители). Пути передачи возбудителя — естественный (вертикально — при передаче вируса от матери к ребенку, контактно — при использовании предметов быта и при половых контактах) и искусственный (артифициальный), который реализуется при гемотрансфузиях инфицированной крови или ее препаратов и любых парентеральных манипуляциях (медицинского и немедицинского характера), сопровождающихся нарушением целостности кожного покрова и слизистых, если манипуляции проводились инструментами, контаминированными кровью, содержащей вирус гепатита В. Заподозрить острый гепатит В можно на основании постепенного начала болезни с появления астеновегетативных и диспепсических явлений, артралгии, экзантемы (чаще всего — крапивницы), преджелтушного периода, продолжающегося от 2 до 4 нед., увеличения печени, существенного повышения активности АЛТ и ACT, гипербилирубинемии, указаний на наличие факторов риска инфицирования ВГВ в сроки, соответствующие инкубационному периоду, и др. Специфическими маркерами острого гепатита В являются HBsAg и анти-HBc IgM (рис. 3.3, см. цв. вкл.). Прогноз при заболевании в целом благоприятный, более 90 % больных выздоравливают, вместе с тем возможны летальные исходы (около 1 %). Хронический гепатит В формируется у 5 % больных, у части из которых возможно формирование ЦП и первичного рака печени.
Острый гепатит D
Известны три различных генотипа этого вируса:
— Генотип I (во Франции, Италии, США и Японии, на острове Тайвань, а также в Ливане). Имеются данные о роли данного генотипа в развитии фульминантного гепатита в России.
Генотип IА (преимущественно в Азии).
Генотип IB (преимущественно в США).
— Генотип Il (распространен в Японии). В 2001 г. имела место эндемия в Якутии.
— Генотип III (в Южной Америке). В 2001 г. описана вспышка среди индейского населения Венесуэлы.
В мире насчитывается 15 млн человек, инфицированных HDV, что составляет приблизительно 5 % носителей HBsAg. Эндемичные по гепатиту D регионы включают Италию, отдельные области Восточной Европы, бассейн Амазонки, Колумбию, Венесуэлу, Западную Азию, Тихоокеанские острова. Несмотря на то что для развития гепатита D необходимо присутствие HBsAg, ореолы распространения HDV не повторяют в точности распространения гепатита В, предполагая наличие дополнительных факторов, влияющих на инфекционные и патогенные свойства вируса. Частота инфицирования HDV в общей популяции относительно невелика (1,4—8,0 %), при этом значительно выше среди инъекционных наркоманов (20—53 %), больных гемофилией и пациентов отделений гемодиализа (48—80 %).
Основной путь передачи HDV парентеральный. Исследование доноров крови на наличие у них HBsAg и анти-НВсоr значительно снижает риск инфицирования HDV в результате гемотрансфузии. В развитых странах основная группа риска — инъекционные наркоманы. Сохраняется возможность получения вируса в ходе медицинских манипуляций, нарушающих целостность слизистых оболочек и кожных покровов. Не исключен бытовой путь передачи вируса. Инфекционная активность HDV приблизительно на пять порядков ниже, чем у HBV, поэтому половой путь передачи HDV не столь очевиден. Случаи перинатального инфицирования, вертикальной передачи вируса редки. Зависимость патогенного потенциала HDV от экспрессии HBsAg позволяет считать вакцину против гепатита В также средством профилактики HDV/HBV коинфекции. Специфической профилактики HDV-суперинфекции не существует. Диагностика основана на обнаружении в сыворотке крови маркеров HDV (РНК и анти-HDV).
Возможны два варианта дельта-вирусной инфекции — одновременное инфицирование вирусами гепатита В и гепатита D (коинфекция) и инфицирование вирусом гепатита D носителя вируса гепатита В (суперинфекция) (табл. 3.10).
Таблица 3.10
Клиническое течение коинфекции и суперинфекции вирусом гепатита D
|
Течение |
Коинфекция, % |
Суперинфекция, % |
|
Выздоровление |
90—95 |
5—10 |
|
Фульминантное течение |
2—20 |
10—20 |
|
Хроническое течение |
2—7 |
70—95 |
Предположить наличие коинфекции (острого гепатита В с дельта-агентом) можно на основании острого начала болезни с повышением температуры тела, диспепсическими и астеновегетативными явлениями, короткого (5—7 дней) преджелтушного периода, увеличения печени, сохранения лихорадки на фоне желтухи, повышения активности АЛТ, ACT (нередко коэффициент де Ритиса превышает 1), гипербилирубинемии, указаний на наличие соответствующих факторов риска инфицирования дельта-вирусом в сроки, соответствующие инкубационному периоду, и др. Специфическими маркерами коинфекции являются маркеры репликации двух вирусов — HBsAg, анти-HBc IgM, анти-дельта-IgM. Исходы при коинфекции в целом такие же, как при остром гепатите В без дельта-агента, однако чаще встречаются тяжелые формы болезни.
Для острой дельта-инфекции вирусоносителя гепатита В характерны короткий преджелтушный период, острое начало болезни, артралгия, боли в правом подреберье, увеличение и плотная консистенция печени и селезенки, наличие многоволновой лихорадки на фоне желтухи, сопровождающейся повышением активности АЛТ и ACT, гипербилирубинемией. Течение заболевания часто тяжелое, характерны нарушения белково-синтетической функции печени, развитие отечно-асцитического синдрома, прогредиентное течение. Выздоровление при этой форме болезни наступает редко, у больных формируется хронический гепатит с развитием ЦП, возможен летальный исход в результате ФПН.
Острый гепатит С
В США, Западной Европе и Австралии превалируют генотипы 1а и 1b, в Японии, Китае и России — генотип 1b. ВГС генотипа 4а встречают в Египте, другие субтипы генотипа 4 — в Центральной Африке, 5а — в Южной Африке, 6 и 3 — в Юго-Восточной Азии. Отмечено, что большая часть случаев инфицирования ВГС генотипа 1а ассоциируется с введением наркотиков, 3а — введением наркотиков и нанесением татуировок. Широкое использование наркотических веществ привело за последнее десятилетие к изменению распределения генотипов ВГС в популяции с увеличением доли субтипов 3а и 1а, что особенно четко прослеживается в группе молодых людей, инфицированных ВГС. Генотипы 1 и 4 рассматривают как факторы неблагоприятного ответа на лечение препаратами интерферона (ИФН). ВГС инфицированы до 3 % населения земного шара, при этом показатели варьируют от 22 % в Египте до 0,1 % в Великобритании и Скандинавских странах. Россию относят к странам с умеренной активностью эпидемического процесса (2,2—4,1 %).
В странах с высокими и промежуточными показателями инфицирования населения ВГС гемотрансфузии и другие нозокомиальные пути передачи вируса сохраняют ведущее значение. В развитых странах с низким уровнем инфицирования ВГС после введения тестов на определение анти-ВГС в сыворотке крови основным источником заражения является употребление инъекционных наркотиков. Половой путь передачи вируса регистрируют реже, чем при ВГВ, однако в развитых странах он бывает вторым по частоте после инъекционной наркомании (15—20 %). Половой путь передачи вируса, как правило, реализуется в группах «высокого риска», тогда как риск передачи вируса в моногамных семьях не превосходит таковой в общей популяции (за исключением семей с общим употреблением наркотиков). ВГС обнаруживают в очень низкой концентрации в слюне, сперме, вагинальных выделениях, моче, желчи больных хроническим гепатитом С, что не исключает возможности не только полового, но и бытового пути передачи вируса. Установлен вертикальный путь передачи гепатита С (до 4—8 % детей, рожденных от ВГС-позитивных матерей, инфицированы ВГС), более вероятный при высоком уровне виремии у матери, а также при коинфекции с ВИЧ. Зафиксированы случаи инфицирования ВГС в ходе вакцинации, при нанесении татуировок, пирсинге. В 10—40 % случаев источник инфицирования выявить не удается. Диагностика основана на выявлении в сыворотке маркеров вирусов.
В отличие от гепатита А или острого гепатита В, при остром гепатите С отсутствуют специфические лабораторные тесты, позволяющие отличить его от хронической формы. Особенностью острого гепатита С является преимущественно безжелтушная форма заболевания (почти в 80 % случаев), которая, как правило, редко диагностируется. Острый гепатит С можно заподозрить на основании постепенного начала болезни с преобладанием астеновегетативного и диспепсического синдромов, артралгии, желтушного периода, протекающего легче, чем при других парентеральных гепатитах, увеличенной печени, повышения уровня билирубина (при желтушной форме) и активности АЛТ и ACT (в 10 раз и более), обнаружения анти-ВГС и/или РНК ВГС. Особенно важным для диагностики острого гепатита С является факт появления анти-ВГС при динамическом наблюдении за прежде негативным по анти-ВГС пациентом с повышенной активностью АЛТ и наличием РНК ВГС в первом образце сыворотки крови. Спонтанная элиминация ВГС наблюдается у 20 % пациентов с бессимптомным течением болезни и у 40 % больных, имеющих клинические проявления острого гепатита. У значительной части пациентов удается предотвратить формирование хронического воспаления в ткани печени: при своевременно начатой противовирусной терапии выздоровления удается добиться у 80—90 % больных острым гепатитом С.
Инфекционный мононуклеоз
Инфекционный мононуклеоз (ИМ), вызванный вирусом Эпштейна — Барр, относящимся к семейству Gerpesviridae, наряду с многообразными клиническими проявлениями, в большинстве случаев сопровождается поражением печени, хотя синдром желтухи развивается далеко не у всех заболевших. Вирус Эпштейна — Барр помимо ИМ играет этиологическую роль в развитии лимфомы Беркитта, назофарингеальной карциномы, рецидивирующего неэпидемического паротита и других заболеваний. Источником инфекции являются вирусоносители, больные и реконвалесценты. Механизм передачи — аспирационный, контактный, вертикальный, артифициальный. Пути передачи — воздушно-капельный, половой, гемотрансфузионный, возможна передача вируса при трансплантации костного мозга, а также путем прямого контакта со слюной при поцелуях и непрямого контакта через ослюненные предметы обихода, игрушки. Заражению способствует скученность населения, пользование общей посудой и другие факторы. Вирус может длительно выделяться во внешнюю среду после первичного инфицирования (в течение 18 мес. и более). Исход заболевания благоприятный, однако возможны хронизация и реактивация инфекции.
Инкубационный период составляет от 5 до 45 дней. Заподозрить ИМ можно в случае острого или постепенного начала болезни у пациента молодого возраста при появлении лихорадки, ангины, фарингита, увеличения нескольких групп лимфатических узлов, гепато- и спленомегалии, характерных изменений в гемограмме. Увеличиваются латеральные шейные лимфатические узлы, а также переднешейные, подчелюстные, подмышечные и другие группы лимфатических узлов. Возможно увеличение медиастинальных и брыжеечных лимфатических узлов, при этом появляются боли в животе, жидкий стул. Характерен тонзиллит, при котором отечные и гиперемированные миндалины нередко смыкаются, затрудняя дыхание, а присоединение бактериальной инфекции обусловливает появление на них гнойных налетов. В процесс вовлекается все лимфоглоточное кольцо, включая носоглоточную миндалину, что приводит к появлению гнусавости голоса, заложенности носа, отечности век и лица.
Увеличение печени и селезенки может сопровождаться потемнением мочи и появлением желтушности склер и кожи, повышением активности трансаминаз, увеличением уровня билирубина. Диагноз подтверждается типичными изменениями картины крови (лейкоцитоз, нейтропения, лимфомоноцитоз, появление атипичных мононуклеаров, количество которых должно быть не менее 10—12 %), а также обнаружением специфических антител класса IgM к капсидному антигену, которые являются признаком активности вирусной инфекции. Антитела только класса IgG свидетельствуют о перенесенном заболевании.
Лептоспироз
Возбудитель — L. interrogans семейства Leptospiraceae, среди которых различают несколько серогрупп. Лептоспиры каждой серогруппы поражают популяции определенных видов животных: свиней — L. ротопа, крупного рогатого скота — L. grippotyphosa, собак — L. canicola, крыс — L. icterohaemorragiae. Лептоспироз — классический природно-очаговый зооноз. Источниками инфекции являются животные — дикие, сельскохозяйственные, домашние и промысловые. Природный резервуар составляют грызуны и насекомоядные (полевки, крысы, мыши, землеройки, ежи). Механизмы передачи возбудителя фекально-оральный, перкутанный. Пути передачи — водный, пищевой, возможно внедрение лептоспир через поврежденную кожу и слизистые, при купании, рыбной ловле, хождении босиком по земле, при покосе, уборке сена, возделывании риса, рубке леса, при уходе за животными, при использовании воды из открытых водоемов и др. Характерна сезонность (лето-осень), кроме лиц группы риска (ветеринаров, сельскохозяйственных рабочих, ассенизаторов, работников скотобоен и рыбной промышленности, людей, увлекающихся водным туризмом, греблей, виндсерфингом, плаванием, воднолыжным спортом), которые заражаются при прямом контакте с инфицированными животными, а также через зараженную воду и почву.
Предположить возможность желтушной формы лептоспироза можно на основании клинических и эпидемиологических данных: внезапного начала болезни, выраженной интоксикации, высокой лихорадки, мышечных болей (икроножных, затылочных, мышц спины и живота), возникающих как самостоятельно, так и при пальпации, характерного внешнего вида больного (гиперемия лица и инъекция сосудов склер), сочетания поражения почек (протеинурия, цилиндр- урия, микрогематурия, лейкоцитурия, олигоанурия) и печени (гипербилирубинемия, нерезкое повышение активности АЛТ и ACT) с геморрагическим (геморрагическая сыпь, кровотечения из носа и десен, желудочные, маточные кровотечения и др.) и менингеальным синдромами при наличии вышеперечисленных факторов риска заражения. Диагноз подтверждается при обнаружении антител к лептоспирам, появляющихся к 8—10-му дням от начала болезни (иногда позднее) и нарастании их титра в парных сыворотках крови, взятых для исследования с интервалом 7—14 дней. Желтушная форма лептоспироза часто протекает тяжело и может осложняться инфекционно-токсическим шоком, острой почечной недостаточностью, острой печеночно-почечной недостаточностью, острой дыхательной недостаточностью и геморрагическим синдромом.
Иерсиниоз
Возбудитель — Yersinia enterocolitica — относится к роду Yersinia, семейству Enterobacteriaceae. Y. enterocolitica — грамотрицательные палочковидные бактерии, которые могут длительно сохраняться и размножаться при температуре бытового холодильника и овощехранилищ (до -40 °С). Источники инфекции: грызуны (лесные и домовые мыши, песчанки, суслики, серые и черные крысы), домашние животные (свиньи, коровы, кошки, собаки, лошади и др.), птицы (индюки и др.). Механизм передачи иерсиниоза фекально-оральный, при употреблении продуктов, контаминированных выделениями грызунов. При непосредственном контакте с животными заражение происходит редко. Путь передачи чаще пищевой (алиментарный), при употреблении термически необработанных продуктов, обсемененных иерсиниями: молока, творога, колбасы, печенья, сухарей, а также овощей и фруктов. Идеальные условия для размножения иерсиний создаются в овощехранилищах: низкая температура и высокая влажность. При недостаточной очистке и мытье овощей с последующим хранением приготовленных из них блюд в холодильнике создаются условия для накопления иерсиний.
Появление желтухи и симптомов доброкачественно протекающего гепатита с незначительной гиперферментемией (АЛТ и ACT) на фоне острого начала болезни, лихорадки, выраженной интоксикации, катаральных и диспепсических явлений, наличия чувства жжения в ладонях, симптомов «капюшона», «перчаток» и «носков», вегетативных расстройств, зуда кожи, экзантемы, шелушения кожи ладоней и подошв, артралгии, пневмонии, пиелонефрита, болей в животе, тошноты и рвоты могут свидетельствовать об иерсиниозной природе поражения печени. Диагноз подтверждается при бактериологическом исследовании крови, кала и/или мочи в случае роста возбудителя (выделение культуры иерсиний затруднено прихотливостью возбудителя к характеру питательных сред и условиям культивирования), а также при обнаружении антигена или антител к иерсиниям и нарастании их титра в динамике болезни. Иерсиниозный гепатит характеризуется благоприятным исходом.
Листериоз
Возбудитель — Listeria monocytogenes — принадлежит к роду Listeria, устойчив во внешней среде, относится к грамположительным кокковидным палочкам. До недавнего времени листериоз считался типичным зоонозом, при котором источником инфекции являются различные животные и птицы (более 90 видов), в том числе мыши и крысы, кролики, свиньи, коровы, овцы, собаки, кошки, куры и др. В настоящее время его относят к сапрозоонозам, а основным источником и резервуаром возбудителя считают объекты окружающей среды, в которых листерия способна размножаться и накапливаться, — прежде всего почву. Листерии выделяют также из растений, силоса, пыли, воды водоемов и сточных вод. Животные заражаются преимущественно через воду и контаминированный листериями корм. Механизмы инфицирования человека разнообразны, чаще всего фекально-оральный. Основной путь передачи возбудителя алиментарный, при употреблении различных пищевых продуктов животного и растительного происхождения (мягких сыров, мясных полуфабрикатов, колбасных изделий в вакуумной упаковке, салатов, некипяченого молока, мороженого, тортов, куриных и рыбных изделий). Известны также контактный путь заражения (от инфицированных животных и грызунов), аэрогенный (в помещениях при обработке шкур, шерсти, а также в больницах), трансмиссивный (при укусах клещами), половой. Особое значение имеет передача от беременной женщины плоду (трансплацентарный путь передачи). Листерии могут быть причиной внутрибольничной инфекции (чаще в роддомах). Листериоз относят к оппортунистическим инфекциям, наибольшему риску заболевания подвергаются лица с различными иммунодефицитами (беременные, новорожденные, лица пожилого и старческого возраста, ВИЧ-инфицированные, онкологические больные, пациенты с сахарным диабетом и др.).
Одной из клинических форм заболевания является септическая, которая встречается обычно у новорожденных, лиц с выраженным иммунодефицитом, реципиентов костного мозга, больных хроническим алкоголизмом и другими тяжелыми фоновыми заболеваниями. Листериозный гепатит, возникающий при септической форме, может сопровождаться желтухой. При генерализованных формах инфекции листериомы (специфические гранулемы) всегда находят в печени. Печень — первичный очаг накопления листерий. Основные проявления гепатита у больных листериозом — увеличение печени и повышение активности аминотрансфераз (2—7 норм). Гепатит протекает легко у 93 % больных.
Крымская геморрагическая лихорадка
Возбудитель — РНК-содержащий вирус из семейства Bunyaviridae, рода Nai- rovirus, вызывает у людей геморрагическую лихорадку с высокой летальностью (10—50 %) и имеет широкий ареал распространения. Источник вирусной инфекции — млекопитающие (коровы, козы, зайцы, мыши и др.). Переносчиками инфекции от животных человеку являются клещи (наибольшую роль играют иксодовые клещи рода Hyalomma). Вирус крымской геморрагической лихорадки передается клещами трансовариально и трансфазово, что благоприятствует сохранению популяции возбудителя в очаге. В цикл поддержания вируса в природных очагах вовлечены как дикие, так и домашние животные. Заражение человека происходит при присасывании клещей (трансмиссивно) и при раздавливании клещей на теле (контактным путем). Условия заражения — нахождение в предшествующие заболеванию дни в поле, степи, лесостепи, пойменно-речных районах эндемичных территорий в период с мая по сентябрь (трудовая деятельность, связанная с животноводством и сельскохозяйственными работами, туризм, отдых, охота, и т. д.). Возможны случаи заражения при контакте с кровью больного человека, чаще всего страдают члены семей и медицинские работники при уходе за больными и при оказании им первой помощи. Работа в лабораториях с материалом, содержащим вирус, также связана с серьезным риском инфицирования.
Большинство заразившихся при контакте с больными имеют тяжелое течение инфекции, что объясняется усилением патогенного действия вируса при пассаже через живой организм. При двух-, трехкратных последовательных заражениях от больных летальность может достигать 50—100 %. При постановке диагноза необходимо помнить, что крымская геморрагическая лихорадка может иметь разные формы тяжести (от легкой до тяжелой), протекать как с геморрагическим синдромом, так и без него. Инкубационный период составляет 2—14, чаще 3—5 дней. О крымской лихорадке можно думать в том случае, если заболевание началось внезапно, температура повысилась до 39—40 °С, появилась резкая головная боль, слабость, сонливость, ломота во всем теле, суставные и мышечные боли, тошнота, рвота, боли в животе, в пояснице, сухость во рту.
Геморрагический синдром встречается в различных сочетаниях, развивается на 2—6-й дни болезни (геморрагическая сыпь на животе, боковых поверхностях грудной клетки, в области плечевого пояса, нередко на спине, бедрах, предплечье, гематомы в местах инъекций, кровоизлияния в слизистые оболочки, кровотечения носовые и маточные, из ушей и легких, макрогематурия, кровоточивость слизистой десен, рта, языка, конъюнктив). Кровотечения могут продолжаться от нескольких часов до нескольких суток. Особенно грозным в прогностическом отношении является возникновение желудочных и кишечных кровотечений. Характерна глухость тонов сердца, снижение артериального давления, тахикардия, сухость во рту, тошнота и рвота, испражнения с примесью крови. Особенность крымской геморрагической лихорадки — массивное поражение печени. Печень умеренно увеличена, повышенный уровень АЛТ и ACT может сохраняться длительно, даже в периоде реконвалесценции.
Желтуха имеет как гемолитический, так и паренхиматозный характер (в печени регистрируются кровоизлияния, отеки, некрозы). Часты симптомы поражения почек — боли в пояснице, положительный симптом поколачивания, иногда — олигурия, что обусловлено массивными кровоизлияниями в ткани почек, а также отеками почек и околопочечной клетчатки. Характерны признаки поражения центральной и вегетативной нервной системы (головная боль, сонливость, адинамия, заторможенность или психомоторное возбуждение, гиперемия кожи и слизистых, сухость во рту и др.). Характерны изменения в гемограмме — в начале болезни наблюдается лейкопения, часто значительная, со сдвигом влево до палочкоядерных или юных клеток в сочетании с относительным лимфоцитозом. К 3—4-й неделе отмечается восстановление числа лейкоцитов до нормы. Для крымской лихорадки характерна выраженная тромбоцитопения, обычно развивающаяся к концу 2-й недели болезни (иногда тромбоциты не удается определить вовсе) с последующей нормализацией уровня тромбоцитов.
Малярия
Возбудитель — простейшие (Protozoa) рода Plasmodium. У человека паразитируют 4 вида возбудителя: P. vivax вызывает трехдневную малярию, Р. malaria — четырехдневную, P. falciparum — возбудитель тропической малярии, P. ovale вызывает трехдневную малярию овале. Малярия — антропоноз, источником инфекции является больной человек или паразитоноситель. Переносчики — комары рода Anopheles. Малярийные паразиты проходят бесполое развитие (шизогонию) в организме человека, являющегося промежуточным хозяином, и половое развитие (спорогонию) — в организме окончательного хозяина, самки комара рода Anopheles. Механизм передачи — трансмиссивный. Возможно трансфузионное заражение — при переливании крови, инъекциях, проводимых с нарушением правил асептики, в том числе среди наркоманов, при пересадке органов и др. Существует также вертикальная передача возбудителя — от матери плоду или новорожденному. Обычно в организм человека спорозоиты попадают при укусе зараженной самки малярийного комара, внедряются в гепатоциты, где происходит экзоэритроцитарный цикл развития, образуются мерозоиты, которые в дальнейшем попадают из клеток печени (тканевая шизогония) в кровь, внедряются в эритроциты, где начинается эритроцитарный цикл развития (эритроцитарная шизогония), что сопровождается появлением типичных клинических симптомов болезни. Циклическое развитие паразитов и их множественное деление приводят к разрушению эритроцитов, освободившиеся мерозоиты вновь проникают в новые клетки крови. Таким образом, развитие синдрома желтухи при малярии может быть обусловлено как гемолизом эритроцитов, так и поражением ткани печени. Во время эритроцитарного цикла часть мерозоитов формирует половые формы (гамонты). Для полного завершения биологического цикла развития паразита необходимо попадание половых форм в организм комара-переносчика, где из гамонтов образуются спорозоиты (спорогония).
Желтуха при малярии может быть очень интенсивной в результате массированного гемолиза инвазированных эритроцитов и аутоиммунного поражения циркулирующими иммунными комплексами неинвазированных эритроцитов (гемоглобинурийная лихорадка). Желтуху сопровождает лихорадка, озноб, боли в пояснице, рвота, миалгия, артралгия, анемия, геморрагический синдром, анурия. Моча приобретает характерный темно-коричневый цвет, при отстаивании разделяется на два слоя — верхний прозрачный цвета красного вина, нижний темно-коричневый или грязно-мутный. В моче определяется большое количество белка, желчные пигменты, окси- и метгемоглобин, неизмененные и выщелоченные эритроциты в небольшом количестве, гиалиновые и зернистые цилиндры. Анемия может быть очень выраженной, в крови — ретикулоцитоз, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. Желтуха при гемоглобинурийной лихорадке, осложнившей течение малярии, обусловлена повышением свободной фракции билирубина.
Малярию у пациента с желтухой можно заподозрить на основании острого начала болезни с высокой приступообразной лихорадкой, с потрясающим ознобом и последующим потоотделением, повторения приступов через 1—2 сут, увеличения печени и селезенки, анемии, нарушенного сознания (вплоть до комы), судорог, менингеальных симптомов, данных о пребывании в эндемичных зонах или о наличии других факторов риска заражения малярией. Диагноз подтверждается обнаружением возбудителя при микроскопическом исследовании мазка и толстой капли крови.
Желтуха может быть синдромом других (помимо перечисленных) инфекционных болезней. Так, среди имеющих вирусную природу заболеваний следует отметить возможность развития гепатита при инфицировании вирусом желтой лихорадки, цитомегаловирусом, аденовирусом, вирусом простого герпеса, ECHO, Коксаки, парвовирусом В19, а также SEN, TTV, краснухи, кори, ветряной оспы и др. Случаи поражения печени, сопровождающиеся развитием желтухи, регистрируются при туберкулезе, сальмонеллезе и других тифо-паратифозных заболеваниях, при лейшманиозе, амебиазе, токсоплазмозе, при различных микозах, гельминтозах и других заболеваниях, также могут встречаться в практике врача-интерниста, поэтому для своевременной верификации диагноза необходима тщательная комплексная оценка эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.
Упрощенный алгоритм выяснения причин холестаза представлен в Приложении 5.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдурахманов Д. Т. Хронический гепатит B и D. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 288 с.: ил. — (Серия «Библиотека врача-специалиста»).
2. Анализы. Полный справочник. — М.: Эксмо, 2009. — 768 с.
3. Базовая помощь новорожденному — международный опыт / под ред. Н. Н. Володина, Г. Т. Сухих ; науч. ред Е. Н. Байбарина, И. И. Рюмина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 208 с.
4. Билиарная атрезия : руководство для врачей / Ю. Г. Мухина, А. В. Дегтярева, Н. Н. Володин [и др.]. — М., 2007. — 30 с.
5. Блюгер А. Ф., Новицкий И. Н. Практическая гепатология. — Рига: Звайгзне, 1984. — 405 с. : ил.
6. Болезни печени и желчевыводящих путей : руководство для врачей / под ред. В. Т. Ивашкина. — 2-е изд. — М.: ООО ИД «М-Вести», 2005. — 536 с.
7. Бродов Л. Е., Ющук Н. Д., Ценева Г. Я., Кареткина Г. Н. Иерсиниозы. — М.: Медицина, 2003. — 208 с.
8. Гепатиты. Рациональная диагностика и терапия / под ред. Михаэля Фукса; пер. с нем. под ред. А. О. Буеверова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 240 с. : ил.
9. Детская гепатология / под ред. Б. С. Каганова. — М.: Династия, 2009. — 576 с.
10. Диагностика и лечение диффузных болезней печени : методическое пособие. — М.: ООО ИД «М-Вести», 2003. — 64 с.
11. Дифференциальная диагностика доброкачественных гипербилирубинемий / А. С. Кузнецов, И. Г. Фомина, А. И. Тарзиманова, К. А. Оганесян // Клиническая медицина. — № 3. — 2001. — С. 8—12.
12. Доброкачественные гипербилирубинемии / И. В. Маев, Л. Л. Орлов, Н. И. Овчинникова, С. В. Черемушкин // Клиническая медицина. — № 6. — 1999. — С. 9—13.
13. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1056 с.
14. Калюжный И. Т., Калюжная Л. И. Гемохроматоз: гиперпигментация кожи, пигментный цирроз печени, «бронзовый» диабет. — СПб. : ЭЛБИ СПб, 2003. — 48 с.
15. Лучшев В. И., Лебедев В. В., Жаров С. Н., Бурова С. В. Лептоспирозы // РМЖ. — 2009. — № 4. — С. 47—49.
16. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита: практич. рук.: пер. с нем. / под ред. А. А. Шептулина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2000. — 432 с.
17. Назаренко Г. Н., Кишкун А. А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. — М.: Медицина, 2006. — C. 157.
18. Подымова С. Д. Болезни печени : руководство для врачей. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1998. — 704 с.
19. Попов А. В., Токмолаев А. К., Никифоров Н. Д. Малярия. — М.: Издательство Российского университета дружбы народов, 2004. — 271 с.
20. Поражение печени в наркологической практике / Е. В. Волчкова, Т. Н. Лопаткина, Ю. П. Сивокан, В. А. Савченков. — М.: Анахарсис, 2002. — 92 с.
21. Рациональная фармакотерапия в гепатологии : руководство для практикующих врачей / под общей ред. В. Т. Ивашкина, А. О. Буеверова. — М.: Литера, 2009. — 296 с.
22. Санникова И. В. Крымская-Конго геморрагическая лихорадка: клинико-патогенетические аспекты и оптимизация лечения : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2009. — 38 с.
23. Семейные негемолитические гипербилирубинемии : учебно-методическое пособие / Н. И. Зрячкин, И. А. Зайцева, С. А. Каральский. — Саратов : Изд-во Саратовского мед. университета, 2002. — 21 с.
24. Сомов Г. П., Беседнова Н. Н. Геморрагические лихорадки. — М.: Медицина, 1981. — C. 114—157.
25. Стрижелецкий В. В., Михайлов А. П., Мехтиев С. Н., Александров А. И., Кравчук Ю. А. Особенности лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной хроническим панкреатитом. — СПб.: Изд-во ВМА им. С. М. Кирова, 2004. — 36 с.
26. Тареев Е. М. Клиника малярии. — 2-е изд. — М. : Медгиз, 1946. — 288 с.
27. Тартаковский И. С. Листерии: роль в инфекционной патологии человека и лабораторная диагностика // Клин., микробиол. и антимикр. химиотер. — 2000. — № 2. — С. 20—30.
28. Тартаковский И. С., Малеев В. В., Ермолаева С. А. Листерии: роль в инфекционной патологии человека и лабораторная диагностика. — М. : Медицина для всех, 2002. — 200 с.
29. Функциональная гипербилирубинемия: клинические особенности и принципы диагностики / И. С. Шулятьев, К. К. Носкова, В. Н. Дроздов // Гепатология. — № 4. — 2003. — C. 35—38.
30. Черкасский Б. Л., Ильинский Ю. А. Листериоз : руководство по зоонозам. — М.: Медицина, 1983. — C. 179—184.
31. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей : практическое руководство : пер. с англ. / под ред. З. Г. Апросиной, Н. А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 1999. — 864 с.
32. Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Лекции по инфекционным болезням. 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2007. — 1032 с.
33. Sulkowski M. Hepatotoxicity associated with antiretroviral therapy containin HIV-1 protease inhibitors // Semin. Liver Dis. — 2003. — № 23 (2). — Р. 183—194.