Под индикаторами шунтирования печени подразумевают вещества, которые в норме поступают главным образом из кишечника в систему воротной вены и в печень. В патологических условиях, при развитии венозных коллатералей, эти вещества оказываются в общем кровотоке, минуя печень. В последние годы тесты этой группы получают все более высокую клиническую оценку в связи с огромной ролью кишечной интоксикации в развитии печеночных энцефалопатий.
Раскрытие истинной роли аммиака в происхождении гепатогенных энцефалопатий помогло понять клинико-физиологическое значение других индикаторов шунтирования.
Установлено, что кроме шунтовой гипераммониемии встречается ферментная гипераммониемия. Обычно речь идет о ферментах цикла мочевинообразования, и в основном такие нарушения регистрируются у детей и подростков. К приобретенным ферментопатиям относится синдром Рея.
При ЦП без энцефалопатии гипераммониемия обычно не превышает 25—50 % по сравнению с верхней границей нормы. При развитии энцефалопатии повышение концентрации аммиака колеблется обычно между 50 и 100 % по сравнению с верхней границей нормы.
Особенно высокие гипераммониемии бывают при синдроме Рея и шоковой печени.
Синдром Рея представляет собой развитие острой энцефалопатии, характеризующейся лихорадкой, тошнотой, рвотой, дезориентацией и комой, которая сочетается с жировой дистрофией внутренних органов, прежде всего мелкокапельным стеатозом печени. Как правило, синдром наблюдается у детей после вирусной инфекции, в частности гриппа или ветряной оспы. Более высокая частота развития синдрома Рея у детей с вирусной инфекцией, принимавших аспирин для снижения температуры, привела к ограничению его применения у детей младше 14 лет. Этиология и патогенез синдрома Рея остаются неизвестными.
Нередко повышение концентрации аммиака отмечают при остром вирусном гепатите. Особенно это характерно при тяжелых формах с развитием массивного некроза печени.
Повышение уровня аммиака сыворотки крови регистрируется у 80 % больных с печеночно-клеточной комой и почти у всех больных с портально-печеночной комой.
Известно, что традиционный метод определения (по Конвею) ненадежен в техническом отношении. Более современный и технически несложный метод по Мюллеру — Байзенхирцу в модификации Энгельгардта. Однако он внедрен далеко не во всех клиниках.
К индикаторам шунтирования также можно отнести фенолы, некоторые аминокислоты (тирозин, фенилаланин, метионин, триптофан), жирные кислоты с короткой цепью.
Определение фенолов в клинической практике пока используется мало, главным образом в научно-исследовательских целях, хотя еще в 1930 г. E. Bechler обнаружил повышение уровня свободных фенолов в крови больных ЦП, а в 1964 г. J. Harborn установил, что эти вещества токсичны для головного мозга.
С 1956 г. известно, что инфузия животным жирных кислот с короткой цепью закономерно вызывает кому. У больных с печеночной комой методом газовой хроматографии постоянно обнаруживается повышение этих компонентов в сыворотке крови в 2—8 раз по сравнению с нормой.
К жирным кислотам с короткой цепью относятся масляная, валериановая, капроновая, каприловая кислоты. Особенно токсичны для головного мозга масляная и валериановая.
Установлено, что жирные кислоты с короткой цепью воздействуют на синапсы нервных клеток, замедляя проведение импульсов. В сыворотке крови они связаны с альбумином, поэтому их накопление наблюдается при снижении содержания альбумина. В норме суммарное количество жирных кислот с короткой цепью в сыворотке крови, определяемое по методу B. Holmquist, составляет 8,7 ± 3,9 мг %.
Тирозин и фенилаланин под влиянием активизации кишечной флоры при болезнях печени легко превращаются в тирамин и особенно в октопамин, которые выполняют роль ложных нейротрансмиттеров. Они вытесняют из синапсов первичных окончаний истинные медиаторы — норадреналин и допамин. Таким путем происходит дезорганизация работы нервной системы, что может привести к коме.
Метионин, используемый для лечения алиментарных повреждений печени, оказался при определенных условиях токсичным для головного мозга. Введение больному ЦП внутрь 10 г метионина вызывает кому и появление характерного печеночного запаха изо рта. Одновременный с метионином прием левомицетина блокирует развитие комы. Внутривенное введение метионина обычно не приводит к развитию комы.
В исследованиях, посвященных шунтовой коме, важное место отводится триптофану. Продукты внутриклеточной деградации триптофана — индол и скатол — могут способствовать развитию энцефалопатии. У собак удается вызвать энцефалопатию только введением триптофана внутрь. Возможно, что триптофан способствует понижению токсического порога ряда веществ, в первую очередь аммиака.
Исследование асцитической жидкости
Обычно асцитическая жидкость прозрачна и имеет соломенный цвет, примесь крови наблюдается при злокачественном процессе в брюшной полости либо малом тазу, недавно проведенном парацентезе или выполнении инвазивных процедур. Электролитный состав асцитической жидкости аналогичен другим внеклеточным жидкостям.
При биохимическом исследовании в асцитической жидкости обычно определяют уровень общего белка, альбумина, глюкозы, амилазы, лактатдегидрогеназы и триглицеридов. Всем пациентам необходимо выполнять посев асцитической жидкости на стерильность. Для исследования на аэробную и анаэробную флору полученную асцитическую жидкость следует немедленно поместить во флаконы с питательной средой и отправить в лабораторию. Также в асцитической жидкости подсчитывают количество лейкоцитов (и их процентное соотношение), эритроцитов, осуществляют поиск атипичных клеток и бактерий.
Если цирротическая этиология асцита доказана, как правило, достаточно оценки содержания общего белка, альбумина, количества нейтрофилов в 1 мл асцитической жидкости и ее посева на стерильность.
Со степенью портальной гипертензии тесно коррелирует сывороточно-асцитический градиент (СААГ), который рассчитывается по следующей формуле:
СААГ = альбумин сыворотки - альбумин асцитической жидкости.
Значение СААГ 1,1 г/дл и более в 80 % случаев свидетельствует в пользу портальной гипертензии как причины развития асцита (табл. 2.9).
Таблица 2.9
Дифференциальный диагноз причин развития асцита в зависимости от уровня СААГ (по: Rimola A. [et al.], 2000)
|
СААГ > 1,1 г/дл (портальная гипертензия) |
СААГ < 1,1 г/дл |
|
Цирроз печени Алкогольный гепатит Сердечная недостаточность Тромбоз портальной вены Синдром Бадда — Киари Метастазы в печень |
Карциноматоз брюшины Туберкулезный перитонит Панкреатогенный асцит Билиарный асцит Нефротический синдром Серозит |