Поражение ЦНС при инфекционных болезнях имеет большое значение, часто определяет тяжесть течения и исход болезни. Поражение ЦНС при нейроинфекциях обусловлено непосредственным поражением возбудителем различных отделов ЦНС (бактериальные менингиты и менингоэнцефалиты, вирусные менингиты, менингоэнцефалиты, энцефалиты и миелиты, прион-ные болезни ЦНС). При ряде инфекционных болезней имеются полиорганные поражения, вследствие этого они не относятся к нейроинфекциям, но поражение ЦНС, обусловленное возбудителем, играет важную роль в их патогенезе и клинической картине (сыпной тиф и другие риккетсиозы, лептоспироз и другие спирохетозы, генерализованные формы чумы и сибирской язвы). При столбняке поражение ЦНС обусловлено специфическим действием основного токсина возбудителя - тетаноспазмина. При многих инфекционных болезнях причиной поражения ЦНС являются тяжелые органные поражения: поражения легких, сердца, приводящие к гипоксии мозга, поражения печени и почек, при которых в организме накапливаются нейротоксические продукты метаболизма. Развитие токсической энцефалопатии характерно для многих бактериальных, вирусных и протозойных инфекций. В основе токсической энцефалопатии лежит поражение сосудов оболочек и вещества головного мозга, проявляющееся расстройством микроциркуляции, диапедезными кровоизлияниями, повышением проницаемости ГЭБ, приводящим к развитию ОНГМ и ГЛБ с развитием ликворной гипертензии. Основные инфекционные болезни, которые сопровождаются менингеальным синдромом, и их дифференциальная диагностика представлены в табл. 18.1, 18.2.
Однако, несмотря на все многообразие поражений ЦНС при инфекционных болезнях, следует подчеркнуть, что клиническая картина поражения ЦНС в первую очередь определяется не характером патологии (воспаление, нарушение кровообращения, объемные образования), а его локализацией. Именно поэтому выделяют основные синдромы поражения ЦНС (менингеальный, общемозговой, очаговые синдромы и симптомы). Для установления характера поражения ЦНС используется комплекс лабораторных и инструментальных методов (СМЖ, МРТ, КТ, ЭЭГ) исследования.
Таблица 18.1. Основные инфекционные болезни, сопровождающиеся менингеальным синдромом
|
Нозоформа |
Частоты менингеального синдрома |
Выраженность менингеального синдрома |
Примечание |
|
Бактериальные гнойные менингиты (БГМ) (менинго-кокковый, пневмококковый, гемофильный) |
Постоянно |
Резко |
Развивается остро |
|
Серозные бактериальные менингиты |
Постоянно |
Умеренно, резко |
Развивается подостро, реже остро |
|
Вторичные септические менингит |
Часто |
Умеренно, слабо |
Доминирует очаговая симптоматика |
|
Серозные вирусные менингиты, менингоэнцефалиты |
Непостоянно |
Слабо, умеренно |
Могут исчезать и рецидивировать |
|
Грибковые менингоэнцефа-литы |
Непостоянно |
Слабо, умеренно |
Плеоцитоз в СМЖ может отсутствовать. Развиваются на фоне иммунодефицитов |
|
Инфекции с нейротоксикозом |
Редко |
Слабо, умеренно |
Менингизм, так как в СМЖ воспалительные изменения отсутствуют |
|
Невоспалительные поражения ЦНС (инфаркт мозга, отравление психотропными препаратами, комы - печеночная, диабетическая) |
Редко |
Слабо |
Воспалительные изменения в СМЖ отсутствуют |
|
Субарахноидальные кровоизлияния |
Постоянно |
Резко, умеренно |
В СМЖ - кровь, эритроциты. Возможен плеоцитоз |
Менингеальный синдром характеризует поражения оболочек головного и спинного мозга, которые наблюдаются при многих заболеваниях ЦНС. Раннее выявление менингеального синдрома, особенно при нейроинфекциях, имеет важное значение для ранней диагностики и своевременного оказания медицинской помощи (рис. 18.1). Острое развитие менингеального синдрома в сочетании с ЛИС является показанием для экстренной госпитализации в инфекционный стационар.
Менингеальный синдром - симптомокомплекс, характеризующий поражение оболочек головного и спинного мозга различного генеза и включает в себя ряд субъективных нарушений и выявляемых при осмотре объективных симптомов.
Головная боль при менингеальном синдроме интенсивная, диффузная, распирающего характера или пульсирующая, как правило, сопровождается тошнотой, часто рвотой, возникающей внезапно «фонтаном», не приносящей облегчения больному. Многократная рвота (чаще у детей) может приводить к обезвоживанию, что нужно учитывать при лечении больных.
Гиперпатия - повышение всех видов чувствительности. Звуковые, зрительные раздражители, перемена положения тела вызывают усиление головной боли, иногда рвоту. Особенно характерна гиперестезия кожи, в частности в области передней брюшной стенки, которая может имитировать картину «острого живота».
Таблица 18.2. Дифференциальная диагностика нозологических форм, протекающих с менингеальным синдромом
|
Нозо форма |
Распространение |
Сезонность |
Возраст |
Симптомы, предшествующие менингеальным |
Выраженность менингеального синдрома |
Характеристики СМЖ |
|||||||
|
внешний вид |
плеоцитоз |
клеточный состав |
белок |
глюкоза |
лактат |
специальные лабораторные тесты |
люмбальное давление (ЛД) |
||||||
|
Менинго-кокковый менингит |
Убикватное, спорадическое, эпидемическое |
Зимне-весенняя |
70 % дети |
Назофарингит, лихорадка, геморрагическая сыпь |
Резко |
Мутная, белая |
2-3- значный -> 4-5- значный |
Нейтрофильный |
Повышен или норма |
В первые часы - N -> повышение - >прогрессирующее снижение |
Резко повышен с первых часов |
Бактери оскопия, посев, реакция латекс- агглютинации (РЛА), ПЦР |
Резко повышено |
|
Пневмококковый менингит |
Убикватное, спорадическое, при вакцинации резко снижается |
Зимне-весенняя |
Дети и лица старше 60 лет |
Ринит, отит, синусит, пневмония, эндокардит, септицемия |
Резко |
Мутная, желтая |
2-4- значный |
Нейтрофильный |
Повышен или резко повышен |
Снижена |
Резко повышен |
Бактериоскопия, посев, РЛА, ПЦР |
Повышено |
|
Гемофильный менингит (HIb) |
Убикватное, спорадическо е, при вакцинации резко снижается |
Осенне-весенняя |
Дети до 5 лет |
Ринофарингит |
Резко или умеренно |
Мутная |
3-4- значный |
Нейтрофильный |
Повышен или норма |
Снижена |
Резко повышен |
Бактери оскопия, посев, РЛА, ПЦР |
Повышено |
|
Стафилококковый менингит |
Убикватное |
Любой |
Эндокардит, сепсис другие гнойные процессы |
Умеренно, слабо |
Опалесцирующая, мутная |
2-4- значный |
Нейтрофильный, смешанный |
Умеренно повышен |
Умеренно снижена |
Умеренно повышен |
Бактериоскопия, посев, ПЦР |
Слабо повышено |
|
|
Другие бактериальные менингиты |
Убикватное, спорадическое |
Любой |
Гнойно - септические процессы |
Умер енно |
Мутная, опалесцирующая |
3-4- значный |
Нейтрофильный смешанный |
Повышен |
Снижена |
Повышен |
Бактериоскопия, посев, ПЦР |
Повышено |
|
|
Туберкулезный менингит |
Убикватное, спорадическое |
Любой |
Активные формы туберкулеза: могут отсутствовать |
Умер енно, резко |
Опалесцирующая |
2-3- значный |
Нейтрофильный - >лимфо-цитарный |
Повышено |
Прогрессивно снижается |
Повышен |
Бактериологические, ИФА, ПЦР |
Резко повышено |
|
|
Вирусные нейроинфекции |
При трансмиссивной передаче в умеренном и жарком климате, спорадическое, эпидемическое |
В умеренном климате теплое время года |
Зависит от нозоформы |
Лихорадка; катаральный, диспепсический синдромы, первичный аффект |
Умеренно, слабо, причасти нозоформ - общемозговой синдром, очаговая симптоматика |
Прозрачная, опалесцирующая |
2-3- значный, может отсутствовать |
Нейтрофильный - >лимфоцитарный |
Повышен или норма |
Норма или повыше на |
Норма |
Вирусологические, ПЦР, ИФА, другие иммунологические тесты |
Умеренно, слабо повышено |
|
Менингизм |
Убикватно |
Любой |
Высокая лихорадка, выраженная интоксикация возможен катарально- |
Умеренно, слабо |
Прозрачная |
Отсутствует |
Лимфоцитарный |
Норма |
|||||
Рис. 18.1. Алгоритм диагностики и действий врача на догоспитальном уровне при выявлении менингеального синдрома
Наиболее важными диагностическими менингеальными симптомами являются нижеприведенные.
1. Менингеальная поза - на боку с запрокинутой головой, прижатыми к туловищу ногами и руками («поза легавой собаки»), характерна для относительно поздних сроков развития менингита (3-5-й дни болезни) - воспаления оболочек головного мозга. Другие менингеальные симптомы выявляются в положении больного на спине на ровной поверхности.
2. Ригидность мышц затылка - невозможность при сгибании головы достать подбородком (при закрытом рте) до грудины. Выраженность ригидности мышц затылка может быть слабой (подбородок не достает до грудины на 1-4 см), умеренной (подбородок не достает до грудины более чем на 4 см), выраженной (голова не сгибается вперед от вертикальной линии), резко выраженной (голова запрокинута назад). Проверка ригидности затылочных мышц не сопровождается болевыми ощущениями. Появление боли свидетельствует о вовлечении в процесс затылочных (симптом Нери) и верхнешейных корешков. Пальпация корешковых точек резко болезненна.
3. При проверке ригидности затылочных мышц следует обращать внимание на рефлекторное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах - верхний симптом Брудзинского.
4. Средний симптом Брудзинского выявляется путем надавливания ребром ладони на надлобковую область. При положительном симптоме ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах.
5. Симптом Кернига проверяется путем сгибания ноги в коленном и тазобедренном суставах под прямым углом и затем разгибания ноги в коленном суставе. При положительном симптоме ногу полностью разогнуть не удается. При появлении болей по задней поверхности бедра проверяют корешковый симптом Ласега - прямую ногу сгибают в тазобедренном суставе. При этом появляется резкая боль по задней поверхности ноги, точка корешка седалищного нерва резко болезненна.
6. У детей наиболее демонстративен симптом посадки (треножника, «горшка»). Если ребенка посадить на горизонтальную поверхность, он откидывается назад и опирается на руки, или сгибает ноги в коленных суставах. При посадке на горшок откидывается назад и падает с горшка. У детей до 1 года главными менингеальными симптомами являются: выбухание и прекращение пульсации большого родничка и симптом подвешивания (Лесажа): ребенок, поднятый за подмышки, прижимает ноги к животу, и выпрямить их не удается. Существует более десяти второстепенных менингеальных симптомов, которые, как правило, бывают положительными только при наличии основных перечисленных симптомов.
В основе патогенеза менингеального синдрома лежат различные патологические процессы: быстрое повышение давления СМЖ в результате ее гиперпродукции при менингитах, увеличение давления СМЖ при кровоизлияниях в оболочки мозга различного генеза, расстройства микроциркуляции в оболочках мозга. Поражение оболочек мозга приводит к повышению тонуса мышц затылка, спины, сгибателей бедра. Если выявленные менингеальные симптомы обусловлены воспалительным процессом, они обозначаются термином «менингеальный синдром», при отсутствии воспаления употребляется термин менингизм. Следует отметить, что при преимущественном поражении оболочек головного мозга доминируют ригидности мышц затылка и верхний симптом Брудзинского, спинного мозга - симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского. При наличии всех менингеальных симптомов используется термин «полный менингеальный синдром». При отсутствии части симптомов - «неполный менингеальный синдром».
Общемозговой синдром обусловлен поражением вещества головного мозга различного генеза:
1) энцефалит, менингоэнцефалит, сопровождающиеся ОНГМ, бактериальной, вирусной и другой этиологии;
2) тяжелая гипоксия мозга при шоке (ИТШ, геморрагический, дегидратацион-ный, анафилактический шок); при ДН: круп, РДС, пневмония, полинейропа-тия, миелит;
3) токсическая энцефалопатия (бактериальные токсины, аутотоксины, отравления нейротропными ядами).
Основные патологические процессы: ОНГМ, снижение мозгового кровотока, расстройство микроциркуляции, нарушение биоэлектрической активности нейроцитов.
Клиническая характеристика:
1) нарушение сознания (ступор, сопор, кома с оценкой по шкале Глазго);
2) психические нарушения: бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, дезориентация в пространстве и времени;
3) генерализованные судороги.
Очаговые синдромы. Для нейроинфекций характерны рефлекторно-двигательные нарушения, развивающиеся на фоне ЛИС, редко - нарушение кожной и глубокой чувствительности.
Наблюдаются: парезы и параличи черепных нервов, реже - мышц конечностей, тазовые расстройства, пирамидные знаки, нарушения сухожильных рефлексов (повышение, снижение, анизорефлексия), нарушение слуха (нейросенсорная тугоухость, атаксия).
Очаговая симптоматика зависит от локализации поражения, например при герпетическом энцефалите - лобно-теменные доли, при клещевом энцефалите - двигательные центры головного мозга, при полиомиелите - передние рога спинного мозга и т.д.