Инфекционные болезни. Национальное руководство. Ющук Н.Д.

Глава 17. Поражение почек при инфекционных болезнях

Среди многообразия причин, вызывающих поражение различных структур почек, особое место занимают инфекционные болезни. Поражения почек наблюдаются при многих инфекционных болезнях, но, несмотря на их выраженность в острой стадии болезни, в большинстве случаев носят обратимый характер.

ПАТОГЕНЕЗ

В основе патогенеза поражения почек при инфекционных болезнях лежит интоксикация и, как следствие ее, расстройства гемодинамики, такие как снижение или резкое падение АД (коллапс, шок), нарушения микроциркуляции (повышение сосудистой проницаемости и развитие сладж-феномена), а также водноэлектролитные и другие обменные, гормональные сдвиги. В результате действия бактериальных токсинов происходит активизация лимфоцитов, моноцитов, освобождение цитокинов, способствующие повышенному образованию тромбоксана, лейкотриенов, что приводит к ишемии коркового слоя и эпителия канальцев почек. Патогенетической основой патологии почек при вирусных инфекциях является прямое действие возбудителя болезни с непосредственным повреждением клубочковых и канальцевых структур и опосредованное формированием иммунных комплексов в результате развития иммунопатологических реакций.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Выделены следующие клинические симптомы и синдромы, характеризующие поражение почек: мочевой синдром (бессимптомные отклонения в анализах мочи или с симптомами заболевания мочевых путей); нефротический синдром (отеки, массивная протеинурия, выше 3,0 г/сут, гипопротеинемия, гиперлипидемия); острый нефритический синдром (внезапное возникновение или нарастание отеков, артериальная гипертензия, гематурия, лейкоцитурия, протеинурия не более 3 г/сут, почечная недостаточность); гипертензионный синдром (артериальная гипертензия), синдром канальцевых дисфункций (тубулопатии), острое повреждение почек, хроническая почечная недостаточность.

К группе заболеваний, характеризующиеся воспалительными изменениями, преимущественно в клубочках почек в сочетании с изменениями тубулоинтерстициального пространства, относят гломерулонеф-риты. К инфекционно-воспалительным заболеваниям органов мочевой системы отнесен пиелонефрит (неспецифическое, острое или хроническое микробное воспаление в чашечно-лоханочной системе и интерстициальной ткани почек с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов), который по МКБ-10 относят к группе тубулоинтерстициальных нефритов (ТИН).

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР

Развитие инфекционного процесса в почечной ткани с вовлечением различных структур почек могут вызвать многие виды микроорганизмов (табл. 17.1, 17.2).

Таблица 17.1. Инфекционные агенты, вызывающие развитие тубулоинтерстициального нефрита

Инфекционные агенты

Возбудители инфекционных болезней

Вирусы

Возбудители ГЛ (ГЛПС, КГЛ, ОГЛ, БКЛ

желтой лихорадки, лихорадки денге, Эбола, Марбург, Ласса), вирус ЛЗН, ВПГ, ЭБВ, цитомегаловирус, вирус кори, краснухи, HBV, HCV, ВИЧ

Бактерии

Стрептококк, пневмококк, коринебактерия дифтерии, бруцелла, лептоспира, иерсиния, микобактерия туберкулеза, токсоплазма, трепонема

Другие

Шистосомы

Примечание: ГЛ - геморрагические лихорадки; ГЛПС - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом; КГЛ - крымская геморрагическая лихорадка; ОГЛ – омская геморрагическая лихорадка; БКЛ - болезнь Кьясанурского леса; ВИЧ - вирус иммунодефицита человека.

Таблица 17.2. Варианты поражений почек (гломерулопатии) при инфекционных болезнях

Название болезни

Варианты гломерулопатий (морфологические формы)

Стрептококковая ангина. Скарлатина.

Острый и подострый инфекционный эндокардит.

Брюшной тиф.

Проказа.

Токсоплазмоз. Тропическая малярия.

Ветряная оспа. Эпидемический паротит. Корь. Энтеровирусная инфекция, вызванная вирусами Коксаки и ЕСНО.

ИМ.

ВИЧ-инфекция. Гепатиты В и С. Сифилис

Диффузный пролиферативный гломерулонефрит.

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит

Подострый инфекционный эндокардит. Гепатиты В и С. Тропическая малярия. Шистосомоз

Мезангиокапиллярный (мембранопролифератив-ный) гломерулонефрит

Гепатиты В и С.

Тропическая малярия.

Филяриоз. Эхинококкоз. Шистосомоз.

Проказа.

Сифилис.

Энтерококковый эндокардит

Мембранозная нефропатия

ВИЧ-инфекция. Шистосомоз

Фокально-сегментарный гломерулосклероз

При анализе характера поражения почек при инфекции важно понимать, является ли патология почек проявлением основного заболевания; его осложнением, возможным, но не обязательным для основной патологии; обострением нефроурологической патологии, спровоцированным непочечным заболеванием.

Так, поражение почек при инфекционных болезнях может быть представлено как основной и ведущий синдром болезни (ГЛПС, лептоспироз), как возможное проявление (дифтерия, бруцеллез, малярия, генерализованная форма иерсиниозной инфекции, ВГ) и как редкое вовлечение в патологический процесс (ОРВИ, ветряная оспа, корь и др.).

При инфекционных болезнях выделяют функциональные нарушения почек интоксикационного генеза, наблюдаемые в острой стадии ряда инфекционных болезней; первичное поражение почек вирусной и бактериальной природы (ГЛПС, ВИЧ-инфекция, скарлатина, лептоспироз); вторичное поражение почек при основном патологическом процессе в печени (ВГ и вирусные циррозы печени); ОПН при ИТШ (менингококковая инфекция, сальмонеллез, сепсис, желтая лихорадка) и при гиповолемическом шоке (холера).

Вирусные инфекции. Наиболее ярким примером, при котором почки поражаются первично, может служить ГЛПС. Основными симптомами болезни являются остро развивающаяся лихорадка, гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов конъюнктив, кратковременное снижение остроты зрения, боль в пояснице, возникновение с 3-4-го дня болезни геморрагического синдрома и нарушения функции почек в виде олигурии, массивной протеинурии, изогипостенурии, изменения мочевого осадка (гематурия, цилиндрурия) и гиперазотемии с последующей полиурией. ГЛПС характеризуется циклическим течением и многообразием клинических вариантов от абортивных лихорадочных форм до тяжелых форм с массивным геморрагическим синдромом и стойкой ОПН. В результате иммунных реакций (повышение титра антител, классов IgM и IgG, изменения активности лимфоцитов) и саногенных процессов патологические изменения в почках регрессируют, что сопровождается полиурией вследствие снижения реабсорбционной способности канальцев и уменьшением азотемии с постепенным восстановлением функции почек в течение от 1 года до 4 лет. У больных ГЛПС наблюдается длительная изогипостенурия вследствие медленного восстановления концентрационной способности почек.

В результате развития множественных кровоизлияний в паренхиму почек, некроза почечных канальцев симптомы поражения почек занимают значительное место и при других ГЛ.

Спектр заболеваний почек, которые развиваются на фоне ВИЧ-инфекции, можно разделить на поражения, обусловленные и не связанные с воздействием ВИЧ (табл. 17.3). Поражения почек, обусловленные ВИЧ, могут быть классифицированы на ВИЧ- ассоциированную нефропатию с развитием особой морфологической формы фокально-сегментарного гломерулосклероза - коллапсирующей гломерулопатии, связанную с прямым действием вируса; ВИЧ-опосредованный иммунокомплексный гломерулонефрит (IgA-нефропатия, волчаночноподобный нефрит); ВИЧ- ассоциированную тромботическую микроангиопатию, в развитии которой ВИЧ является основным, но не единственным этиологическим фактором.

Таблица 17.3. Спектр поражения почек при ВИЧ-инфекции

Гломерулопатии, васкулопатии

ВИЧ-АН, коллабирующий ФСГС

Иммунокомплексные поражения (IgA-нефропатия, люпусподобный нефрит, МИГН) Тромботическая микроангиопатия

Мембранопролиферативный гломерулонефрит (криоглобулинемический) при ГС

Мембранозая нефропатия (при ГВ)

Иостинфекционный гломерулонефрит

Классический ФСГС

Болезнь минимальных изменений

Диабетическая нефропатия

Амилоидоз

ANCA-ассоциированные васкулиты (2 случая) Синдром Гудпасчера (1 случай)

Тубулоинтерстициальные поражения

Пиелонефрит

Оппортунистические заболевания

(генерализованный туберкулез, криптококкоз, токсоплазмоз и др.)

Неоплазии (саркома Капоши, лимфомы)

Лекарственные поражения:

канальцевые дисфункции;

острый и хронический ТИН;

острый некроз канальцев;

кристаллурия/нефролитиаз

Примечание: ВИЧ-АН - ВИЧ-ассоциированная нефропатия; ФСГС - фокальносегментарный гломерулосклероз; МПГН - мезангипролиферативный гломерулонефрит; ANCA - антинейтрофильные цитоплазматические антитела.

ВИЧ-ассоциированная нефропатия характеризуется отсутствием отеков, несмотря на наличие лабораторных признаков нефротического синдрома (протеинурия нефротического уровня, гипоальбуминемия, гиперлипидемия), нарушением выделительной функции почек с быстрым прогрессированием заболевания до терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН).

Установлена связь поражения почек с хронической инфекцией вирусами гепатита С и В (ХГС, ХГВ, HCV-, HBV-инфекции). Смешанная криоглобулинемия (СКГ) II типа выявляется исключительно в ассоциации с HCV. Клинически поражение почек, связанное с СКГ, выявляется через несколько месяцев или лет после первых симптомов СКГ [кожная пурпура, синдром Мельтцера (слабость, пурпура, артралгии)]. Однако в 14% случаев они могут возникать одновременно с другими системными проявлениями (нейропатия, синдромы Рейно и Шегрена, поражение ЖКТ) и даже предшествовать им («нефритические маски» СКГ). Криоглобулинемический нефрит проявляется умеренной протеинурией и гематурией. Начало болезни с нефротического или остронефритического синдрома.

Артериальная гипертензия, ранняя и нередко тяжелая, наблюдается у подавляющего большинства больных (у 80-86%), приводя к типичным сердечно-сосудистым осложнениям (церебральный инсульт, инфаркт миокарда).

При ХГВ патология почек встречается в 14% случаев и представлена преимущественно мембранозным гломерулонефритом, ТИН и в рамках васкулита при узелковом периартериите, ассоциированном с HBV-инфекцией. В клинической картине доминирует нефротический синдром с микрогематурией, в 50% случаев наблюдается артериальная гипертензия, в 20% - нарушение функции почек.

Среди герпесвирусных инфекций в развитии патологии почек следует выделить ЭБВ-инфекцию и герпетическую (ВПГ-1), вызывающие остропротекающий гломерулонефрит, острое повреждение почек. В случае развития гломерулонефрита, ассоциированного с персистирующей герпесвирусной инфекцией ВПГ-1, чаще формируются затяжные и рецидивирующие варианты течения заболевания.

Формирование почечной патологии при ЦМВИ в основном наблюдается при врожденной инфекции и проявляется различными аномалиями (поликистоз, удвоение, гипоплазия почек, подковообразная почка, обструкция МВП), развитием дис-метаболических нефропатий, ТИН.

Клинически выраженные изменения со стороны почек при таких острых вирусных инфекциях (эпидемический паротит, корь, краснуха, ветряная оспа, грипп и другие ОРВИ, полиомиелит, болезни, вызываемые энтеровирусами группы Коксаки В, ЕСНО 6-го и 9-го типа) наблюдаются редко. Как правило, выявляют преходящее снижение функции почек и умеренно выраженные протеинурию, эритроцитурию.

Таким образом, несмотря на то, что острые вирусные инфекции могут вызывать почечную патологию, они редко становятся причиной прогрессирующего поражения почек, за исключением ГЛПС. При развитии бактериальных осложнений в остром периоде вирусных инфекций возможны проявления пиелонефрита, инфекции мочевых путей.

Бактериальные инфекции. Поражение почек при лептоспирозе относят к одним из основных проявлений инфекционного процесса. При легких формах заболевания клинические признаки нарушения функции почек могут быть незначительно выраженными при наличии лабораторных признаков. Поражение почек при лептоспирозе происходит по типу развития острого ТИН с нарушением практически всех функциональных параметров нефронов: клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции, концентрационной и секреторной активности. В восстановительном периоде отмечают ТИН и присоединение вторичной бактериальной инфекции с развитием пиелонефрита. В период ранней реконвалесценции болезни наблюдают умеренно выраженную протеинурию, лейкоцитурию, циллиндрурию и микрогематурию. Наблюдение в течение полутора лет за пациентами, перенесшими лептоспироз, позволило обнаружить более чем у половины обследованных признаки хронической патологии почек с латентной стадией хронической почечной недостаточности без тенденции к переходу в терминальную.

С высокой частотой выявлено вовлечение почек в патологический процесс при бруцеллезе. Основной синдром поражения почек при бруцеллезе - мочевой. При резидуальной и декомпенсированной фазе хронического бруцеллеза отмечен высокий уровень протеинурии. В большинстве случаев диагностирован вторичный гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом, в части случаев - с артериальной гипертензией.

Поражение почек при дифтерии ранее расценивалось как инфекционно-токсический нефроз, в настоящее время - как острый ТИН без или с развитием ОПН при тяжелом течении болезни. Частота почечной патологии увеличивается по мере нарастания степени тяжести дифтерии и составляет при токсической форме II, III степени у взрослых и детей 80-100%.

Поражение почек при иерсиниозной инфекции наблюдается при генерализованной форме и проявляется в виде пиелонефрита, который, как правило, выявляется лабораторно (умеренно выраженная протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, цилиндрурия).

При менингококковой инфекции поражение почек нередко возникает при развитии генерализованных форм менингококковой инфекции, осложненных ИТШ. Развивается ОПН преимущественно по преренальному типу. Возможны функциональные нарушения почек интоксикационного генеза с протеинурией, микрогематурией, лейкоцитурией и снижением клубочковой фильтрации.

Клиническое значение имеют поражения почек при очаговых эндогенных инфекциях (особенно при ангинах и синуситах), вызываемых потенциально патогенными бактериями. Хорошо известна роль стрептококков в развитии диффузных и очаговых гломерулонефритов. Выделяют типы «нефритогенных» стрептококков, например, типы 12 и 4, которые чаще, чем другие, вызывают поражение почек. Ведущую роль в этиологии нефрита играет стрептококковая интоксикация (ангина, скарлатина и т.п.). Поражение почек при скарлатине в виде диффузного гломерулонефрита развивается на 2-3-й неделе заболевания, имеет обратимый характер при быстрой ликвидации гнойного очага, при упорном течении гнойного процесса нефрит принимает затяжной характер.

Стафилококки являются частыми возбудителями пиелонефритов, циститов, почечных абсцессов (апостематозного пиелонефрита), гнойного воспаления околопочечной клетчатки (паранефрита). Энтеробактерии (клебсиеллы, эшерихии и др), а в последние годы особенно часто хламидии, уреаплазмы вызывают инфекции мочеполовых органов - пиелиты, циститы, сальпингиты, эпидидимиты и др., сочетающиеся иногда с поражением конъюнктивы и суставов (синдром Рейтера).

Протозойные и паразитарные болезни. Среди протозойных инфекций серьезные поражения почек наблюдаются при тропической и четырехдневной малярии с развитием ОПН при осложнениях. В 1/3 случаев тяжелая тропическая малярия сопровождается нефропатией, развивается острый некроз канальцев. Нефротический синдром наблюдается и при четырехдневной малярии. Отмечено развитие иммунокомплексных гломерулонефритов (мезангиокапиллярный, диффузный пролиферативный). При гемоглобинурийной лихорадке при малярии поражение почек доминирует, возникает при выраженном гемолизе эритроцитов, наступающем часто при назначении хинина и других этиотропных лекарственных препаратов в связи с повышенной индивидуальной чувствительностью к ним организма.

Поражение органов мочевой системы наблюдается при кишечном и мочеполовом шистосомозе. Кишечный шистосомоз осложняется нефротическим синдромом в 510% случаев. При морфологическом исследовании почечной ткани выявляют мезангиокапиллярный или мезангиопролиферативный гломерулонефрит, реже - мембранозную нефропатию и амилоидоз. Патологические изменения в мочевой системе при мочеполовом шистосомозе развиваются в хроническую стадию болезни, наиболее ранним симптомом которого является появление гематурии (в конце мочеиспускания в моче возможно появление капли крови).

Вовлечение почек в патологический процесс наблюдается при инфекционных болезнях (холера, сальмонеллез, сепсис, малярия, лептоспироз, ГЛПС, желтая лихорадка, ВИЧ-инфекция, легионеллез и др.), при которых, наряду с ведущими клиническими симптомами, имеет место развитие почечной недостаточности. В группе ОКИ поражение почек в начале болезни, по сравнению с ведущими клиническими проявлениями, часто протекает субклинически и в разгар заболевания достигает клинической манифестации вплоть до развития тяжелого острого повреждения почек. При тяжелом течении инфекционных болезней развиваются как преренальный тип острого повреждения почек (ИТШ, дегидратационный шок), так и ренальный тип (ГЛПС и другие ГЛ, лептоспироз, малярия).

ДИАГНОСТИКА

Диагностика поражений почек при инфекционных болезнях базируется на клинических симптомах (боль в пояснице, отеки, олигоанурия, полиурия, дизу- рические явления), на изменениях в клиническом анализе мочи (протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, цилиндрурия и др.) и биохимическом анализе крови (гиперкреатининемия, гиперазотемия, гиперкалиемия). При изменении этих показателей используют методы Нечипоренко, Каковского-Аддиса, пробу Зимницкого. Оценка результатов исследований учитывается в комплексе с имеющимися клиникоэпидемиологическими данными. Критериями отличия ряда хронических неинфекционных болезней (сахарный и несахарный диабет, синдром Шегрена, миеломная болезнь и др.), протекающих с поражением почек, от инфекционных является длительность течения, отсутствие лихорадки и общей интоксикации. Неинфекционные заболевания (дерматомиозит, системная красная волчанка), протекающие с лихорадкой, отличаются от инфекционных длительностью течения. Клинический анализ мочи имеет существенное значение для дифференциальной диагностики ряда инфекционных болезней. При ГЛ, лептоспирозе наблюдаются изменения в анализе мочи, характерные для ТИН (полиурия, снижение относительной плотности, протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия), при сепсисе - изменения, характерные для пиелонефрита (щелочная реакция мочи, лейкоцитурия, бактериурия). Микробиологическое исследование мочи позволяет выделить возбудителей инфекционных болезней (брюшной тиф, иерсиниозы, лептоспироз и др.). Существенную помощь в дифференциальной диагностике оказывают УЗИ почек, КТ, радиоизотопное и ангиографическое исследования.

ЛЕЧЕНИЕ

Проведение этиотропной (антибактериальной, антивирусной) терапии инфекционного заболевания уменьшает риск развития и прогрессирование повреждения почек. При почечной патологии лечение инфекционного заболевания сочетают с патогенетической терапией проявлений поражения почек (острого повреждения почек, отеков, нефротического синдрома, мочевого синдрома, артериальной гипертензии), в тяжелых случаях оПн при ГЛПС, лептоспирозе, дегидратационном и ИТШ используют методы экстракорпоральной детоксикации с учетом возможной нестабильной гемодинамики, нарушений в системе гемостаза, повышенной травматичности форменных элементов крови.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Байкова Т.А., Лопаткина Т.Н. Многообразие внепеченочных проявлений хронических вирусных гепатитов В и С, общие принципы лечения // Терапевтический архив. - 2013. - № 4. - С. 106-110.

2. Богомолов Б.П. Инфекционные болезни: неотложная диагностика, лечение, профилактика. - М.: Ньюдиамед, 2007. - 653 с.

3. Ермоленко В.М., Николаев А.Ю. Острая почечная недостаточность: руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 240 с.

4. Краснова Е.И., Лоскутова С.А., Данченко С.В. Повреждение почек при инфекциях в педиатрической практике // Лечащий врач. - 2011. - № 6. - С. 16-20.

5. Мухин Н.А., Козловская Л.В., Малышко Е.Ю. Криоглобулинемический нефрит, ассоциированный с хронической инфекцией вируса гепатита С // Терапевтический архив. - 2000. - № 6. - С. 1 -5.

6. Мухин Н.М., Тареева И.Е., Шилов Е.М., Козловская Л.В. Диагностика и лечение болезней почек - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 383 с.

7. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / Под ред.

Е.М. Шилова - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 688 с.

8. Bagga A., Bakkaloglu A., Devarajan P. et al. Acute Kidney Injury Network. Improving outcomes from acute kidney injury: report of an initiative // Pediatric nephrology. - 2007. - Vol. 22 (10). - P. 1655-1658.

9. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Chronic Kidney Disease Work Group. KDIGO 2012 dinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease // Kidney Int Suppl. - 2013. - Vol. 3. - Р. 1-150.

10. Lucas G.M., Ross M.J., Stock P.G. et al. HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. dinical practice guideline for the management of chronic kidney disease in patients infected with HIV: 2014 update by the HIV Medicine Association of the Infectious

Diseases Society of America // Clin Infect Dis. - 2014. - Vol. 59. № 9. - Р. 96-138.