В результате применения антимикробных препаратов возникают следующие виды побочных реакций:
- обусловленные особой чувствительностью к ЛС; - токсические;
- дисбактериозы и суперинфекции;
- связанные с массивной гибелью микроорганизмов под действием антимикробных средств.
Аллергические реакции
Особенности, отличающие аллергические реакции от других нежелательных воздействий ЛС:
- отсутствует связь с фармакологическими свойствами препарата;
- при первичном контакте с ЛС аллергическая реакция не возникает, так как необходимо развитие сенсибилизации (иммунная стадия реакции);
- при сенсибилизации аллергическая реакция развивается в ответ на введение незначительной дозы препарата. В зависимости от сроков развития клинических симптомов с момента поступления лекарственного препарата в организм различают следующие виды аллергических реакций:
- гиперчувствительность немедленного типа (ГНТ) развивается в течение первых 1520 мин;
- поздние, или отсроченные, гиперчувствительные реакции развиваются в течение 4-6 ч;
- гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) развивается в течение 48-72 ч.
Аллергеном может быть любое ЛС (в том числе иммунопрепараты), за исключением химического вещества, являющегося естественной составной частью биологических жидкостей [декстроза (Глюкоза*), изотонический раствор натрия хлорида и др.].
Большинство ЛС - простые химические вещества с молекулярной массой менее 1000 D. Их относят к неполным антигенам (гаптенам). Для оказания сенсибилизирующего действия гаптены должны соединиться с белком организма и образовать полные антигены, в которых ЛС определяет специфичность, а белок - способность взаимодействовать с антителами.
Выделяют следующие этапы развития лекарственной аллергии: - образование гаптена - превращение лекарственного препарата в неполный антиген, который может вступать во взаимодействие с белками организма; - конъюгация гаптена с белком или другой молекулой-носителем с образованием полного антигена;
- развитие иммунной реакции организма на образовавшийся полный антиген (комплекс «гаптен-носитель»), ставший для организма чужеродным. В реакции на поступление ЛС в организм участвуют и гуморальное (прежде всего IgE), и клеточное (T-лимфоциты) звенья иммунитета, поэтому в развитии лекарственной аллергии могут принимать участие все типы аллергических реакций.
ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ
• Фармакологические свойства и схема назначения лекарственного препарата: высокие аллергенные свойства препарата и его метаболитов, возможность ЛС активировать или модулировать эффекторные системы, способ введения, доза, продолжительность курса терапии.
• Повторное применение препарата.
• Предшествующее попадание ЛС с пищей, например мяса птицы, в корм которой добавляли антибиотики (тетрациклин).
• Сопутствующие заболевания: атопическая бронхиальная астма, атопический дерматит (у детей - экссудативный диатез), нарушения функции печени, хронические инфекционные болезни, требующие длительного и/или частого применения медикаментов, грибковые поражения кожи, слизистых оболочек и др.
• Хроническая инфекция.
• Лечение сопутствующих заболеваний (применение препаратов, активирующих или подавляющих эффекторные системы).
• Генетические факторы (аллергия на ЛС у родственников пациента). Истинные аллергические реакции чаще всего развиваются на бензилпенициллин (в 70% случаев), ампициллин (в 50% случаев), ампициллин + оксациллин (в 40% случаев), аминогликозиды и сульфаниламиды (в 40 и 60% случаев соответственно), нормальные и специфические иммуноглобулины и сыворотки (2030%), особенно гетерогенные.
Псевдоаллергические реакции
Часто после поступления химиотерапевтических препаратов в организм развивается не истинная, а псевдоаллергическая реакция - процесс, подобный истинной аллергической реакции, но не проходящий в своем развитии иммунологическую стадию.
МЕХАНИЗМЫ ПСЕВДОАЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ
• Гистаминовый механизм, обусловленный увеличением концентрации гистамина вследствие:
- высвобождения гистамина под влиянием либераторов; - нарушения механизма инактивации гистамина (при длительном приеме противотуберкулезных препаратов, анальгетиков, антибактериальных средств);
- избыточного поступления гистамина с пищей;
- усиленного образования гистамина кишечной микрофлорой с декарбокси-лирующей активностью из гистидина, фенилаланина, тирозина (например, при дисбактериозе).
• Нарушение активации системы комплемента.
• Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты.
ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ПСЕВДОАЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ
• Полипрагмазия - одновременное (часто необоснованное) назначение большого количества ЛС или лечебных процедур.
• Обменные нарушения, сопутствующие заболевания желудка, кишечника, печени, нейроэндокринной системы.
• Прием внутрь химиотерапевтических препаратов больными с язвенным, эрозивным или геморрагическим поражением желудка и кишечника.
• Доза препарата, не соответствующая массе тела и возрасту больного.
• Неадекватная терапия сопутствующих заболеваний.
• Одновременное введение несовместимых ЛС.
• Изменение рН среды.
Клинические формы аллергических реакций
Анафилактический шок - наиболее тяжелая форма аллергической реакции немедленного типа, чаще всего развивающаяся в срок от нескольких минут до 1 ч после начала внутривенного или ингаляционного введения лекарственного препарата. Первые симптомы: чувство страха, беспокойство, головная боль, головокружение, потливость, кожный зуд. Позже появляется уртикарная сыпь, одышка, кашель, бронхоспазм, боль в животе, тошнота, рвота, диарея, мидриаз, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. При осмотре обнаруживают бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, кратковременное резкое повышение АД с последующей резкой гипотензией. Смерть может наступить вследствие асфиксии или коллапса в течение 5-30 мин. В более поздние сроки смерть возможна от отека мозга, ОПН, внутренних кровотечений.
Ангионевротический отек (отек Квинке) может возникать самостоятельно или в сочетании с анафилактическим шоком, крапивницей и другими аллергическими реакциями. Внезапно появляются локальный кожный зуд и отек губ, век, лица, половых органов. Угроза жизни возникает при распространении отека на слизистую оболочку ротоглотки, гортани, трахеи, легких.
Крапивница - локальная или генерализованная уртикарная сыпь, сопровождающаяся сильным зудом. Элементы сыпи часто имеют неправильную или кольцевидную форму.
Лекарственная экзантема - полиморфная сыпь (пятнистая, папулезная, пятнистопапулезная, везикулезная), которая может сопровождаться повышением температуры тела и поражением внутренних органов. После устранения аллергена экзантема быстро исчезает, но если его поступление в организм не прекращается, то развивается более тяжелая клиническая картина.
Фиксированный дерматит - ограниченная эритема, оставляющая после себя стойкую пигментацию. При повторном применении медикаментов развивается на одних и тех же участках. Возникновение фиксированного дерматита обычно связано с применением сульфаниламидов и антибиотиков.
Лекарственный васкулит - возникновение различных элементов (от единичных петехий до геморрагической пурпуры) на коже и слизистых оболочках внутренних органов. Пигментация кожи на месте высыпания сохраняется долго. Локализация элементов на слизистых оболочках сопровождается соответствующей клинической картиной.
Эритродермия возникает после применения пиразолонов, сульфаниламидов, тетрациклина. Кожа, особенно в складках, гиперемирована, инфильтрирована, отечна, возможно увеличение лимфатических узлов (ЛУ), повышение температуры тела до 39-40 °С, появление экссудативных элементов, гидраденита, присоединение пиодермии. После угасания кожных проявлений остается пластинчатое шелушение («луковая шелуха»).
В некоторых случаях прием антибиотиков ведет к развитию многоморфной экссудативной эритемы, синдромов Стивенса-Джонсона и Лайелла.
Многоморфная (полиморфная) экссудативная эритема - симметричные кожные высыпания в виде пятен, папул, располагающихся на шее, лице, голенях, предплечьях и тыльной поверхности кистей, часто поражаются слизистые оболочки. Возникновению сыпи предшествует повышение температуры тела, признаки общей интоксикации, боли в суставах. Сыпь может быть генерализованной, геморрагической, с последующим образованием пузырей, эритематозных пятен.
Синдром Стивенса-Джонсона - полиморфные высыпания в виде эритема-тозных пятен и пузырей, часто с геморрагическим содержимым, локализующихся на коже, слизистых оболочках полости рта, мочеиспускательного канала и на конъюнктиве; сопровождается симптомами интоксикации.
Синдром Лайелла (эпидермальный токсический некроз) - токсико-аллергическое поражение кожи, характеризующееся внезапным некрозом поверхностных участков кожи и слизистых оболочек с образованием пузырей на фоне эритемы, которые отслаиваются при малейшем прикосновении, обнажая обширные участки подлежащих слоев кожи (симптом Никольского). На слизистой оболочке глаз, пищеварительного тракта, половых органах отмечаются обширные буллезные элементы, эрозии. Общее состояние больного тяжелое, быстро присоединяется вторичная инфекция, септическое поражение органов. Обязательна срочная госпитализация в реанимационное или ожоговое отделение со строгим соблюдением асептики.
В ответ на введение антимикробных и иммунопрепаратов возможно развитие синдрома, напоминающего сывороточную болезнь. Основные симптомы: крапивница, отек Квинке, лихорадка, артралгия, спленомегалия, полиаденопатия, эозинофилия. Кроме вышеперечисленных форм аллергических реакций, возможно также развитие ринита, трахеита, бронхиальной астмы, стоматита, гастроэнтерита, поражений внутренних органов.
Диагностика
Важная роль в диагностике принадлежит подробно собранному аллергическому анамнезу, что позволяет определить аллерген с достаточной достоверностью и делает излишним применение тестов с лекарственными препаратами.
Обычно даже в сомнительных случаях все лекарственные препараты отменяют. Предварительный диагноз подтверждается быстрым исчезновением симптомов, но следует уточнить, какой именно из препаратов вызвал реакцию. При аллергических пробах принимают во внимание возможность перекрестных реакций и поступление лекарственных веществ в составе комбинированных препаратов, в продуктах питания и вкусовых добавках. Следует учитывать, что отрицательный результат элиминационной пробы не исключает лекарственной аллергии, а также возможности развития ее в последующем, а положительный - не всегда свидетельствует об аллергической реакции. В последнем случае рекомендуют избегать применения данного медикамента.
Лечение лекарственной аллергии
• Отмена всех лекарственных препаратов, кроме необходимых по жизненным показаниям.
• Лечебное голодание или гипоаллергенная диета. Обильное питье (кипяченая вода), очистительная клизма, назначение энтеросорбентов.
• Применение антигистаминных препаратов.
• Назначение глюкокортикоидов (преднизолон). При отсутствии эффекта - увеличение дозы преднизолона или замена его дексаметазоном. Обязательно назначение этих препаратов при угрожающем жизни ангионевротическом отеке (отек гортани).
• В тяжелых случаях, при развитии анафилактического шока, - внутривенное введение 0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина (Адреналина*) в 20 мл 40% раствора декстрозы (Глюкозы*), 90 мг преднизолона, 2 мл 2% раствора хлоропирамина. При развитии бронхоспазма внутривенно вводят 10 мл 2,4% раствора аминофиллина. После оказания первичной помощи больного переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Для механического удаления иммунных комплексов показаны плазмаферез и гемосорбция.
• При развитии асфиксии - немедленная трахеотомия.
• Для устранения кожных проявлений, сопровождающихся повышением температуры тела, ознобом, проводят инфузионную терапию.
• Симптоматическая терапия.
• Обязательная запись в истории болезни о наличии лекарственной аллергии.
Токсические реакции
Развитие их зависит от дозы препарата (в отличие от аллергических реакций) и может быть обусловлено самим препаратом, продуктами его разрушения и примесями, содержащимися в препарате. Выраженность токсических реакций зависит от величины разовой и суточной дозы, продолжительности лечения, метода введения, особенностей взаимодействия с другими препаратами, наличия поражений печени и почек, возраста больного, генетических факторов.
Чаще всего наблюдается нейро-, нефро- и гепатотоксическое действие, влияние препаратов на пищеварительную систему, систему крови. У беременных женщин возможно также токсическое влияние на плод.
Нейротоксическое действие выражается в поражении ядер VIII пары черепных нервов (снижение слуха, вестибулярные нарушения), зрительного нерва, развитии токсического полиневрита, парестезий, атаксии, при эндолюмбальном введении возникают судороги, мышечный гипертонус, галлюцинации.
Нефротоксическое действие (токсический, интерстициальный нефроз, обструктивная уропатия) - нарушение фильтрационной и реабсорбционной функции почек вплоть до развития ОПН.
Гепатотоксическое действие (жировая дистрофия, токсический гепатит) сопровождается гепатомегалией, кожным зудом, желтухой, повышением уровня конъюгированного билирубина и активности трансфераз.
Токсическое действие на пищеварительную систему (диарея, тошнота, рвота, анорексия, боли в животе) обусловлено нарушением секреции и моторики кишечника.
Поражение системы крови проявляется апластической и гемолитической анемией, лейкопенией, агранулоцитозом, тромбоцитопенией.
Эмбриотоксическое действие антимикробных препаратов наблюдают редко. Описаны поражения органа слуха, почек, нарушения формирования костей плода.
Во всех случаях токсического действия антимикробных препаратов необходима их отмена или замена препаратом другой фармакологической группы, детоксикация с использованием метода форсированного диуреза или, по показаниям, экстренных методов (плазмаферез, гемосорбция), а также лечение соответствующих органных поражений.
Суперинфекция - гибель микроорганизмов, входящих в состав нормальной микрофлоры кожи и слизистых оболочек, и размножение условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, устойчивых к примененному антимикробному препарату.
Дисбиоз (дисбактериоз) - количественные и качественные изменения состава микрофлоры кожного покрова и слизистых оболочек. Чаще встречается кишечный дисбиоз.
Нормальная микрофлора кишечника подразделяется на три основные группы: - облигатная, или постоянная, микрофлора (90% всей микрофлоры кишечника): бифидобактерии, бактероиды, лактобактерии, кишечные палочки, энтерококки;
- факультативная, или непостоянная, микрофлора (10% всей микрофлоры кишечника): стрептококки, стафилококки, кампилобактерии, клостридии, протей, дрожжеподобные грибы и др.;
- транзиторная (случайная) микрофлора: синегнойная палочка, патогенные энтеробактерии, грибы рода Candida и др.
РОЛЬ НОРМАЛЬНОЙ МИКРОФЛОРЫ КИШЕЧНИКА В ПОДДЕРЖАНИИ ГОМЕОСТАЗА ОРГАНИЗМА
• Участие в пищеварении: переваривание полисахаридов (пектин, микрополисахариды, гликопротеиды), участие в расщеплении непереваренных азотсодержащих соединений, мочевины, синтез некоторых незаменимых аминокислот; деконъюгация желчных кислот, детоксикация ксенобиотиков (лекарственные вещества, токсические вещества, консерванты).
• Синтез витаминов: микрофлора - основной источник витамина К, витаминов группы В (цианокобаламин, фолиевая кислота, биотин, рибофлавин, пантоте-новая кислота).
• Защитные функции:
- колонизационная резистентность: связывание с рецепторами и заселение слизистого слоя кишечника;
-синтез бактерицидных веществ: летучих жирных кислот, перекиси водорода, сероводорода;
- конкуренция с транзиторной микрофлорой за питательные вещества и факторы роста;
- снижение внутриполостной рН;
- стимуляция местного иммунитета: выработка Ig и неспецифических факторов защиты (лизоцим, ИФН и т.д.); - поддержание реакций клеточного иммунитета.
• Расширение наследственной программы: обмен регуляторными молекулами, фрагментами структурных генов с эпителиоцитами; обмен плазмидами и фрагментами структурных генов с другими представителями микробиоценоза.
• Обеспечение трофического гомеостаза: нормальная микрофлора кишечника является клеточным, метаболическим, иммунологическим и генетическим компонентом жизнедеятельности человека.
Причины кишечного дисбиоза многообразны.
• Нарушения иммунного статуса различного генеза.
• Экзогенные интоксикации (алкоголизм, наркомания).
• Болезни обмена веществ.
• Резкое изменение характера питания и неполноценное питание.
• Острые и хронические инфекционные болезни, которые сопровождаются нарушениями процессов пристеночного пищеварения и всасывания питательных веществ, воды, двигательной функции пищеварительного канала. Это приводит к изменению химического состава и физических свойств кишечного содержимого, подавлению роста компонентов нормальной микрофлоры (бифидо-, лактобактерий, кишечной палочки) и увеличению численности условно-патогенной микрофлоры (протей, клебсиелла, стафилококк, кишечная палочка с измененными свойствами, грибы рода Candida и др.). При этом происходит контаминация верхних отделов тонкой кишки патогенной микрофлорой и развитие генерализованной суперинфекции (генерализованный кандидоз, пневмония, менингит, сепсис).
• Диарейные инфекции, при которых дисбиоз кишечника - обязательное звено патогенеза.
• Прием антибиотиков (длительные и повторные курсы), особенно препаратов широкого спектра действия, которые плохо всасываются при приеме внутрь или выводятся из организма через пищеварительный тракт. Риск развития дисбиоза наиболее высок при приеме ЦС, клиндамицина, ампициллина, амоксициллина, линкомицина; умеренный - при приеме хинолов, тетрациклинов, сульфаниламидов, макролидов, хлорамфеникола и триметоприма.
Микробиологически дисбиоз выражается в снижении количества облигатной флоры (бифидо- и лактобактерий, кишечной палочки). Контаминация тонкой кишки негативно отражается на ее функциях: нарушается полостное пищеварение, усиливаются процессы бактериального гниения и брожения, снижается рН кишечного содержимого, что нарушает активность липазы. Усиливается стеаторея, образуются нерастворимые мыла жирных кислот, нарушается абсорбция жирорастворимых витаминов. Это приводит к развитию эндогенного полигиповитаминоза.
Дисбиоз может стать причиной воспаления слизистой оболочки кишечника, способствуя углублению и более тяжелому течению различных патологических процессов.
Нарушения процессов пищеварения и всасывания в тонкой кишке, усиление газообразования и моторики кишечника, возникающие при дисбиозе, приводят к упорным диспепсическим расстройствам. Избыточная продукция органических кислот в результате микробного гидролиза пищевых компонентов ведет к повышению осмолярности кишечного содержимого и возникновению осмотической диареи. Она сопровождается метеоризмом, приступообразными и распирающими болями в животе.
Повышение проницаемости кишечного барьера при дисбиозе может способствовать сенсибилизации и развитию аллергических реакций.
ДИАГНОСТИКА ДИСБИОЗА КИШЕЧНИКА
Практическое значение для постановки диагноза имеют данные копрограммы и анализа кала на дисбиоз.
Микробиологические критерии кишечного дисбиоза:
- снижение содержания полноценной кишечной палочки;
- увеличение количества кишечной палочки с измененными биологическими свойствами (со сниженной ферментативной активностью, лактозонегативных, неподвижных, безиндольных и др.);
- появление гемолитической кишечной палочки и стафилококков, отсутствующих в норме;
- изменение соотношения между аэробной и анаэробной микрофлорой;
снижение содержания или исчезновение бифидобактерий; изменение соотношения между облигатными и факультативными микроорганизмами;
наличие условно-патогенных энтеробактерий;
миграция микрофлоры за границы привычной зоны обитания (синдром избыточной колонизации тонкой кишки). Существуют методы оценки кишечного микробиоценоза, основанные на определении различных микробных метаболитов (фенола, водорода, метана, углекислого газа, аммиака, ненасыщенных жирных кислот, деконъюгированных желчных кислот) в кале, моче, выдыхаемом воздухе. Определение этих показателей дает представление о метаболической активности кишечной микрофлоры.
На основании клинических и микробиологических данных различают четыре степени дисбиоза кишечника (табл. 9.13).
Таблица 9.13. Классификация дисбиоза кишечника
|
Степень дисбиоза |
Данные микробиологического исследования содержимого толстой кишки |
Данные клинического обследования |
|
I |
Снижение общего количества основных представителей микрофлоры (бактероиды, бифидо- и лактобактерии) до 107108 КОЕ/г, уменьшение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью до 106 КОЕ/г, увеличение количества условно-патогенных энтеробактерий, золотистых стафилококков, грибов рода Candida до 103 КОЕ/г |
Измененный аппетит, метеоризм, неустойчивость стула, неравномерная окраска каловых масс |
|
II |
Снижение основных представителей кишечной микрофлоры до 105 КОЕ/г, увеличение количества лактозоне-гативной кишечной палочки до 104-105 КОЕ/г на фоне уменьшения количества их нормальных форм, повышение количества условно-патогенных энтеробактерий, золотистых стафилококков, грибов рода Candida до 104 КОЕ/г |
Метеоризм, умеренно выраженные диарея и запоры, чувство распи-рания после приема пищи, мигрирующие, неопределенные боли в животе, симптомы гиповитаминоза, отрыжка, изжога, кожные аллергические реакции |
|
III |
Снижение до 103-104 КОЕ/г; отсутствие эшерихий с нормальной ферментативной активностью на фоне повышения числа их неполноценных штаммов, повышение уровня условно-патогенных энтеробактерий, золотистых стафилококков, грибов рода Candida до 104 КОЕ/г |
Усиление симптомов желудочно-кишечной диспепсии,появление трофических расстройств |
|
IV |
Отсутствие основных представителей анаэробной микрофлоры, отсутствие эшерихий с нормальной ферментативной активностью, подавляющее превосходство условно-патогенных энтеробактерий, золотистых стафилококков, грибов рода Candida и их ассоциаций (более 108 КОЕ/г) |
Симптомы общей интоксикации, патологические примеси в кале, нарушения общего статуса организма, генерализация процесса при крайнем ослаблении организма |
КОРРЕКЦИЯ ДИСБИОЗА КИШЕЧНИКА
Коррекцию дисбиоза проводят одновременно с лечением основного заболевания.
При любой степени тяжести дисбиоза индивидуально подобранное лечебное питание
- необходимая часть терапии. В рационе должны быть продукты, богатые пищевыми волокнами, пектином.
Коррекцию дисбиоза проводят в два этапа:
I - микробная деконтаминация;
II - восстановление микробиоценоза кишечника. I этап проводят при:
- выявлении избыточного бактериального роста в посевах кишечного содержимого;
- бродильной или гнилостной диспепсии; - стойкой клинической симптоматике.
Коррекцию проводят с учетом характера высеваемой микрофлоры. Предпочтение отдается препаратам, действующим местно, не оказывающим влияния на облигатную микрофлору: бактериофагам, нитрофурановым производным (нифуроксазид, нитрофурантоин, фуразолидон, нитроксолин), гидроксихинолинам (Интетрикс*), Энтеролу* (содержит Saccharomyces boulardii - антагонист аэробной флоры и грибов).
В случае усиленного размножения грибов рода Candida и в целях профилактики кандидоза на фоне массивной антибактериальной терапии назначают фунгицид-ные препараты (натамицин).
При лечении больных с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы в схему лечения добавляют полиферментные препараты (панкреатин).
II этап - использование энтеросорбентов и пробиотиков. Все основные биопрепараты подразделяют на про- и пребиотики.
Пробиотики - препараты, содержащие живые культуры микроорганизмов, способные стимулировать развитие нормальной микрофлоры кишечника. Существует пять поколений пробиотиков.
I поколение - монокомпонентные препараты [бифидобактерии (Бифидо- бактерин*), лактобактерии (Лактобактерин*), кишечные палочки (Колибактерин*), лактобактерии ацидофильные (Лактобактерин*) и т.д.]. Они состоят из одного штамма микроорганизма, являющегося типичным обитателем кишечника.
II поколение - препараты конкурентного действия, вытесняющие условно-патогенные и патогенные микроорганизмы и в дальнейшем не колонизирующие кишечник. К ним относят нетипичных обитателей кишечника: бактерии рода Bacillus
subtilis (Бактисубтил*, Биоспорин* и т.д.) и дрожжи Saccharomyces boulardii (Энтерол*).
III поколение - поликомпонентные препараты (симбиотики). Они состоят из нескольких штаммов бактерий (лактобактерии ацидофильные и др.) или из нескольких видов бактерий (Линекс*, бифидобактерии бифидум + кишечные палочки и др.).
IV поколение - комбинированные препараты (синбиотики). Они состоят из бактерий и специальных ингредиентов, способствующих их росту, размножению и метаболической активности (бифидобактерии бифидум + лизоцим, лактобакте-рии ацидофильные + грибки кефирные, кипацид? и др.).
V поколение - поликомпонентные комбинированные препараты [бифидобак-терии лонгум + энтерококкус фэциум (Бифиформ*), бифидобактерии бифидум + лактобактерии плантарум (Флорин форте*)]. В состав Бифиформа* входят два вида бактерий (бифидобактерии, энтерококки) и специальные ингредиенты, способствующие их росту, размножению и метаболической активности. Бифиформ* и Флорин форте* - одновременно и симбиотики, и синбиотики. В состав Флорина форте* входят два вида бактерий (бифидобактерии, сорбированные в виде микроколоний на активированном угле, и лактобактерии), а также специальный ингредиент, способствующий их жизнедеятельности и метаболической активности. Клинические исследования показали эффективность Бифиформа* и Флорина форте* как в комплексном лечении, так и в виде монотерапии для восстановления нормального состава кишечной флоры.
Пребиотики - соединения немикробного происхождения, способные стимулировать симбионтную микрофлору кишечника. К пребиотикам относят:
- олигосахариды: галакто- и фруктоолигосахариды, N-ацетилглюкозамин (содержатся в крупах, кукурузе, цикории, фасоли, горохе, луке-порее, молочных продуктах);
- инулин (содержится в топинамбуре, артишоке);
- лактулоза;
- лекарственные препараты (Хилак форте*, эубикор и др.).
Пребиотики назначают на фоне приема пробиотиков. Использование некоторых из них ограничено при галактоземии, фруктоземии и сахарном диабете (лактулоза, Хилак форте*), острой кишечной непроходимости и острых воспалительных заболеваниях кишечника (лактулоза), целиакии (эубикор).
Различают также симбиотики - препараты, состоящие из комбинации нескольких видов живых микроорганизмов, и синбиотики - препараты, состоящие из комбинации живых микроорганизмов и пребиотиков.
Термин «эубиотик» характеризует способность ЛС влиять на патогенную и условнопатогенную микрофлору, не угнетая при этом бифидо- и лактофлору кишечника.
Реакции, связанные с массивной гибелью микроорганизмов под действием антимикробных средств
Возникновение таких реакций связано с парентеральным введением максимальных доз бактерицидных препаратов при инфекционных болезнях, вызванных грамотрицательной микрофлорой (сальмонеллами, нейссериями, спирохетами и др.). Они возникают в начале лечения и выражаются в резком усилении симптомов соответствующей инфекции, возникновении лихорадочно-инфекционного синдрома (вплоть до развития ИТШ) и полиорганной недостаточности. При этом необходимо уменьшить дозировку препарата, усилить дезинтоксикационную терапию. В тяжелых случаях проводят противошоковую терапию в условиях реанимационного отделения.
Сводные данные о побочном действии различных антимикробных и иммунопрепаратов представлены в табл. 9.14.
Таблица 9.14. Побочное действие антимикробных и иммунопрепаратов
|
Вид побочного действия |
Препарат |
|
|
Реакции,обусловленные особой чувствительностью |
Анафилактический шок и анафилактоидные реакции |
Пенициллины, ЦС, сульфаниламиды; стрептомицин, ванкомицин, амфотерицин В, абакавир, нормальные и специфические иммуноглобулины и сыворотки |
|
Кожные реакции (сыпь, ангионевротический отек) |
Пенициллины, ЦС, сульфаниламиды, аминогликози-ды, макролиды, ванкомицин, хлорамфеникол, оле-андомицин, налидиксовая кислота, амфотерицин В, абакавир, невирапин и эфавиренз, нормальные и специфические иммуноглобулины и сыворотки |
|
|
Синдром, похожий на сывороточную болезнь |
Пенициллины, ЦС, сульфаниламиды, нормальные и специфические иммуноглобулины и сыворотки |
|
|
Токсические |
Нейротоксичность |
Аминогликозиды, сульфаниламиды; хлорамфени-кол, ристомицин, ванкомицин, налидиксовая кислота, диданозин, ставудин и залцитабин, эфавиренз |
|
Гепатотоксичность |
Сульфаниламиды, туберкулостатики; тетрациклин, невирапин, зидовудин, все ИП и ННИОТ |
|
|
Нефротоксичность |
Аминогликозиды, ЦС, тенофовир |
|
|
Гематотоксичность |
Сульфаниламиды, нитрофураны; тетрациклин, хлорамфеникол, стрептомицин, амфотерицин В, рифампицин, зидовудин |
|
|
Дисбактериоз и суперинфекция |
Полусинтетические пенициллины, ЦС, сульфаниламиды, макролиды; хлорамфеникол, тетрациклин, линкомицин, все ИП, зидовудин и диданозин |
|
|
Реакции, связанные с массивным бактериолизом (эндотоксиновые) |
Препараты различных групп, применяемые при лечении инфекций, вызванных грамотрицательной микрофлорой (энтеробактерии, спирохеты, нейссе-рии и др.) |
|
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Александрова В.А. Основы иммунной системы желудочно-кишечного тракта. - СПб.: МАПО, 2006. - 44 с.
2. Архипов Г.С., Архипова Е.И. Основы иммунологии: учеб. пособие: НовГУ им. Ярослава Мудрого. - Великий Новгород, 2009. - 43 с.
3. Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниями / Под редакцией И.И. Балаболкина, В.А. Булгаковой. - М.: Медицинское информационное агентство, 2011. - 264 с.
4. Клиническая фармакология. Общие вопросы клинической фармакологии: практикум; учебное пособие / Под редакцией В.Г. Кукеса, Д.А. Сычева, Л.С. Долженкова, В.К. Прозорова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 224 с.
5. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Мешкова Р.Я. Клиническая иммунология и аллергология с основами общей иммунологии - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 640 с.
6. Михайлов И.Б. Фармакотерапия острой диареи у детей. - СПб., 2006. - 16 с.
7. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: учебник в 2 томах / Под редакцией В.В. Зверева, М.Н. Бойченко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - Т. 1. - 448 с.
8. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: учебник в 2 томах / под редакцией В.В. Зверева, М.Н. Бойченко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - Т. 2. - 448 с.
9. Романюха А.А. Математическое моделирование в иммунологии и эпидемиологии инфекционных заболеваний. - М.: Лаборатория знаний, 2011.
10. Петров Р.В., Хаитов Р.М. Иммуногены и вакцины нового поколения. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2011. - 608 с.
11. Петров В.И. Клиническая фармакология и фармакотерапия в реальной врачебной практике: учебник. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
12. Хаитов Р.М. Иммунология: учебник. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2011. - 528 с.
13. Черник В.В., Бондаренко В.М., Червинец В.М., Баулов С.Н. Дисбактериоз микрофлоры эзофагогастродуоденальной зоны. - М.: Медицинское информационное агентство, 2011. - 144 с.