Классификация
• I. Комбинированные гормональные (эстроген-гестагенные) контрацептивы:
◊ КОК;
◊ комбинированный контрацептивный пластырь; ❖ комбинированное вагинальное кольцо.
• II. Прогестиновые контрацептивы:
◊ прогестиновые оральные контрацептивы (ПОК);
◊ прогестиновые инъекционные контрацептивы;
◊ имплантаты;
◊ ЛНГ-ВМС.
24.1.1. Комбинированные оральные контрацептивы
Эстрогенным компонентом КОК являются ЭЭ или синтетические аналоги эндогенного эстрадиола (17β-эстрадиол или эстрадиола валерат), гестагенным - различные синтетические прогестагены (прогестины).
Клинические особенности
• Высокая контрацептивная надежность.
• Быстрая обратимость.
• Хорошая переносимость.
• Доступность и простота применения.
• Отсутствие связи с половым актом.
• Возможность контроля менструального цикла.
Доказанные лечебные эффекты
• Регуляция менструального цикла при нарушениях его продолжительности и/или АМК.
• Устранение или уменьшение тяжести дисменореи.
• При ПМС и предменструальном дисфорическом расстройстве.
• Устранение овуляторных болей, межменструальных кровотечений, профилактика рецидивов функциональных кист яичника.
• Уменьшение менструальной кровопотери.
• Снижение риска обострений хронических воспалительных заболеваний органов таза.
• При андрогензависимых дерматопатиях.
• Предотвращение рецидивов эндометриоза и лечение тазовой боли, ассоциированной с эндометриозом (при применении в непрерывном режиме).
Профилактические эффекты
• Снижение риска развития РЭ и яичников, а также колоректального рака.
• Снижение риска возникновения доброкачественных заболеваний молочной железы.
• Снижение риска развития миомы матки.
• Снижение риска железодефицитной анемии.
• Снижение риска внематочной беременности.
• Снижение риска пороков развития плода и осложнений беременности, ассоциированных с гипергомоцистеинемией.
Классификация комбинированных оральных контрацептивов
• По количеству ЭЭ:
◊ низкодозированные - ЭЭ не более 30-35 мкг/сут;
◊ микродозированные - ЭЭ 15-20 мкг/сут.
• По виду эстрогенного компонента:
◊ содержащие ЭЭ;
◊ содержащие приближенный к натуральному эстрадиол.
• B зависимости от схемы комбинации эстрогена и прогестина:
◊ монофазные - с неизменной на протяжении приема ежедневной дозой эстрогена и прогестина:
- режим 21+7, где 21 - активная таблетка, 7 - таблетка без КОК;
- режим 24+4, где 24 - активная таблетка, 4 - таблетка без КОК;
◊ многофазные - с вариабельным соотношением эстрогена и прогестина в активных таблетках одного цикла:
- трехфазные - 3 вида таблеток с разным соотношением эстрогена и прогестина;
- четырехфазные - режим динамического дозирования диеногест + Эстрадиола валерат (Клайра*)] - 4 вида таблеток, из которых 2 вида (4 таблетки) содержат только эндогенный эстрадиол (3 мг и 1 мг), 2 вида содержат 2 мг эндогенного эстрадиола и 2 или 3 мг диеногеста.
Механизм контрацептивного действия
• Подавление овуляции.
• Сгущение шеечной слизи, препятствующее проникновению сперматозоидов.
• Изменения эндометрия, препятствующие имплантации. Противозачаточный эффект обеспечивает главным образом гестагенный компонент. Эстрогенный компонент в составе КОК поддерживает пролиферацию эндометрия и тем самым обеспечивает контроль цикла - отсутствие промежуточных кровотечений при приеме КОК.
Побочные эффекты приема комбинированных оральных контрацептивов
• Общие:
◊ головная боль, головокружение;
◊ повышение АД;
◊ дискомфорт в ЖКТ (тошнота, рвота, метеоризм);
◊ напряжение, болезненность молочных желез (мастодиния, масталгия);
◊ нервозность, раздражительность, депрессия;
◊ снижение полового влечения и другие расстройства сексуальной функции;
◊ прибавка массы тела.
• Нарушения менструального цикла:
◊ межменструальные кровянистые выделения;
◊ аменорея во время или после приема КОК.
• Если побочные эффекты сохраняются более 3-4 мес после начала приема и/или усиливаются, следует сменить или отменить контрацептивный препарат.
• Осложнения приема КОК (возникают редко, обычно при наличии предрасположенности):
◊ венозная тромбоэмболическая болезнь: ТГВ и ТЭЛА;
◊ артериальный тромбоз (инфаркт миокарда, инсульт).
Противопоказания к применению
Абсолютные противопоказания (категория 4)
• Венозная тромбоэмболическая болезнь (ТГВ и ТЭЛА): текущее (острое) состояние или анамнестические данные.
• Обширное оперативное вмешательство, связанное с длительной иммобилизацией во время (операции продолжительностью >30 мин) или после операции. Использование комбинированных гормональных контрацептивов должно быть прекращено по крайней мере за 4 нед до плановой операции, предполагающей иммобилизацию.
• Установленный полиморфизм генов свертывающей системы крови (фактор Лейдена, протромбиновая мутация, недостаточность протеинов S, C и антитромбина).
• Артериальная гипертензия с систолическим давлением 160 мм рт.ст. и более, и/или диастолическим давлением 100 мм рт.ст. и более, и/или с наличием гипертензивной ретинопатии.
• Ишемическая болезнь сердца, инсульт (в том числе в анамнезе), стентирование в анамнезе, заболевания сосудов, сопровождаемые хромотой, гипертензивная ретинопатия, транзиторные ишемические атаки.
• Мигрень с аурой в любом возрасте или появление мигрени без ауры на фоне КОК в возрасте старше 35 лет.
• Осложненные заболевания клапанного аппарата сердца (легочная гипертензия, риск фибрилляции предсердий, подострый бактериальный эндокардит в анамнезе).
• Системная красная волчанка при наличии антифосфолипидных антител.
• Курение более 15 сигарет в сутки в возрасте старше 35 лет.
• Совокупность двух и более факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
• Острый вирусный гепатит или обострение хронического гепатита, сопровождаемое цитолизом (повышение уровней печеночных трансаминаз).
• Декомпенсированный цирроз печени.
• Злокачественные опухоли печени, гепатоцеллюлярная аденома.
• Первичный склерозирующий холангит, осложненный циррозом.
• Тяжелое течение СД и/или длительность заболевания более 20 лет.
• РМЖ в настоящее время, а также подозрение на него.
• Лактация - первые 6 нед после родов.
• Осложненная трансплантация внутренних органов.
Относительные противопоказания (категория 3)
• Адекватно контролируемая гипертензия с систолическим давлением менее 140 мм рт.ст. и/или диастолическим менее 90 мм рт.ст.
• Артериальная гипертензия с систолическим давлением 140-159 мм рт.ст. и/или диастолическим 90-99 мм рт.ст.
• Подтвержденная гиперлипидемия.
• Осложненные (легочная гипертензия, риск фибрилляции предсердий, подострый бактериальный эндокардит) заболевания клапанного аппарата сердца.
• Вторичная болезнь Рейно с волчаночным антикоагулянтом.
• Мигренозная головная боль, появившаяся на фоне приема КОК, мигрень без ауры у женщин старше 35 лет, мигрень с аурой у женщин до 35 лет.
• Курение менее 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет.
• Желчнокаменная болезнь и другие заболевания желчного пузыря с клиническими проявлениями в анамнезе или в настоящее время.
• Холестаз, ранее связанный с приемом КОК.
• РМЖ в анамнезе, отсутствуют признаки рецидива в течение 5 лет наблюдения.
• Эпилепсия и другие состояния, требующие приема анти-конвульсантов и барбитуратов.
• Прием рифампицина или рифабутина.
• Необходимость антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированных женщин усиленными ритонавиром ингибиторами протеаз.
• Лактация от 6 нед до 6 мес после родов.
• Послеродовой период без лактации до 3 нед.
• Хирургическое лечение ожирения в анамнезе, сопровождаемое укорочением функциональной длины тонкого кишечника (только для КОК; для контрацептивного пластыря и вагинального кольца - категория 1).
• Иммобилизация, требующая нахождения в инвалидном кресле.
• Известное носительство генетической мутации, ассоциированное с риском РМЖ (например, BRCA 1/2). B ряде клинических ситуаций категория может быть заменена на 2-ю при индивидуальной оценке риска.
• Хронические воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона) при сопутствующих факторах риска тромбозов (активное заболевание, хирургическое вмешательство, длительная иммобилизация, применение глюкокортикоидов, витаминодефицит, потеря жидкости).
Восстановление фертильности
После прекращения приема КОК нормальное функционирование системы «гипоталамус-гипофиз-яичники» восстанавливается быстро. По данным рандомизированных исследований, 87-88% женщин в течение 1 года, до 92% - в течение 2 лет способны забеременеть, что соответствует популяционным показателям (EURAS, 2007).
Основные принципы наблюдения женщин, применяющих комбинированные оральные контрацептивы
• Ежегодное гинекологическое обследование, включающее оценку риска заражения ИППП (сбор анамнеза и общий осмотр), и цитологический цервикальный скрининг.
• Ежегодное пальпаторное обследование молочных желез и/или УЗИ молочных желез, у женщин старше 40 лет - маммография (первая маммография - в 35-36 лет).
• Определение ИМТ [масса тела (кг)/рост (м2)] при каждом посещении врача.
• Измерение АД и ЧСС при каждом посещении врача.
• При жалобах на нарушения менструального цикла в виде отсутствия или скудных кровотечений отмены необходимо исключить беременность и провести УЗИ органов малого таза. При наличии межменструальных кровяных выделений, которые сохраняются свыше трех циклов или появляются после длительного адекватного контроля цикла, следует исключить следующие состояния:
◊ выяснение несоблюдения схемы приема таблеток;
◊ выявление органических заболеваний матки и придатков, воспалительных заболеваний половых органов.
• При беременности прием КОК прекращается; наступление беременности на фоне КОК не является поводом для ее прерывания.
Правила назначения комбинированных оральных контрацептивов
• Первичное назначение.
◊ В клинической практике общепринято использование обычного контрацептивного режима - начинать прием КОК с первого дня менструального цикла. Для препаратов, которые принимают в течение 21 дня с последующим 7-дневным перерывом, допускается начало приема в течение первых 5 дней цикла. Если прием начат позже 5-го дня цикла, то на протяжении первых 7 дней приема необходимо использовать дополнительные методы контрацепции. Некоторые препараты, содержащиеся в блистере, рассчитанном на цикл приема, неактивные таблетки (плацебо, железо, витамины и др.) принимают без перерывов. С лечебной целью (эндометриоз или ПМС) рекомендуется непрерывное или пролонгированное (циклами 42-63-105 дней и более) применение активных таблеток.
◊ Назначение после аборта - сразу после прерывания беременности, вне зависимости от его вида (кюретаж, медикаментозный аборт).
◊ Назначение КОК после родов возможно не ранее 21-го дня в случае отсутствия лактации. В период лактации КОК при необходимости могут быть использованы не ранее 6 мес после родов (категория 2), но у кормящих женщин следует отдать предпочтение прогестиновым контрацептивам или негормональным методам. • Смена препарата.
◊ Женщина заканчивает очередной цикл приема препарата и в тот день, когда необходимо начать прием следующего блистера, принимает первую таблетку нового КОК.
◊ Переход с КОК на чисто ПОК осуществляется в первый день очередного кровотечения; переход с ПОК на КОК - в произвольно выбранный день, если ритм менструации отсутствует.
◊ Переход с инъекционного препарата на КОК осуществляют в день очередной инъекции (вместо инъекции).
24.1.2. Трансдермальные контрацептивные системы
Трансдермальная контрацептивная система «Евра» представляет собой тонкий кусочек гибкого пластика. Из пластыря непрерывно высвобождаются в кровь два гормона - ЭЭ и норэлгестромин (аналог орального норгестимата).
Пластырь можно наклеивать на одну из четырех возможных зон: ягодицы, грудь (за исключением молочных желез), внутренняя поверхность плеча, нижняя часть живота.
В течение одного менструального цикла используют три пластыря, каждый из которых наклеивают на 7 дней. Менять пластырь необходимо в один и тот же день недели. Затем следует сделать 7-дневный перерыв, во время которого наступает менструальноподобная реакция.
По дозам поступающих в кровь гормонов система «Евра» соответствует низкодозированным КОК. Режим приема «Евра» соответствует монофазному стандартному режиму 21+7.
Возникновение рвоты или диареи при использовании «Евра» не требует дополнительных методов предохранения.
Главные преимущества применения «Евра» связаны с удобством его использования.
Недостатки:
◊ эффективность пластыря снижается у женщин с массой тела 90 кг и более;
◊ отсутствие анонимности контрацептивного выбора;
◊ возможность отклеивания пластыря;
◊ если отклеивание пластыря не замечено женщиной в течение 48 ч, противозачаточный эффект утрачивается;
◊ возможность местных побочных реакций.
24.1.3. Гормоносодержащее вагинальное контрацептивное кольцо «НоваРинг»
«НоваРинг» - гибкое кольцо, помещаемое во влагалище. Из кольца непрерывно высвобождаются два гормона - ЭЭ и этоногестрел (аналог орального дезогестрела). Высвобождаемые гормоны всасываются через стенки влагалища и попадают в кровоток.
Каждое кольцо предназначено для применения в течение одного менструального цикла.
Основной механизм действия идентичен механизму действия КОК и состоит в подавлении овуляции. По суточной дозе ЭЭ, циркулирующей в крови, влагалищный гормональный контрацептив эквивалентен микродозированному КОК.
Преимущества:
• хороший контроль цикла;
• простой контроль режима приема;
• отсутствие необходимости ежедневного приема таблеток или еженедельного переклеивания пластыря;
• низкая частота ошибок приема обусловливает повышение контрацептивной надежности;
• возможность самостоятельного использования;
• в некоторых исследованиях описано улучшение качества сексуальной жизни.
Недостатки:
• наличие дополнительного противопоказания - нарушение анатомии влагалища (риск экспульсии контрацептива);
• возможное увеличение белей, связанных с раздражением слизистой оболочки влагалища.
Комбинированные гормональные контрацептивы, зарегистрированные в РФ, представлены в табл. 24.1.
Таблица 24.1. Комбинированные гормональные контрацептивы (название и состав препаратов)
|
Название препарата Состав препарата |
||
|
Эстроген |
Прогестин |
|
|
Низкодозированные, режим 21+7 |
||
|
Диане-35 |
35 мкг ЭЭ |
Ципротерон 2 мг |
|
Силест |
35 мкг ЭЭ |
Норгестимат 0,25 мг |
|
Микрогинон |
30 мкг ЭЭ |
ЛНГ 0,15 мг |
|
Ригевидон |
30 мкг ЭЭ |
ЛНГ 0,15 мг |
|
Оралкон |
30 мкг ЭЭ |
ЛНГ 0,15 мг |
|
Минизистон |
30 мкг ЭЭ |
ЛНГ 0,125 мг |
|
Фемоден |
30 мкг ЭЭ |
Гестоден 0,075 мг |
|
Линдинет-30 |
30 мкг ЭЭ |
Гестоден 0,075 мг |
|
Марвелон |
30 мкг ЭЭ |
Дезогестрел 0,15 мг |
|
Регулон |
30 мкг ЭЭ |
Дезогестрел 0,15 мг |
|
Ярина |
30 мкг ЭЭ |
Дроспиренон 3 мг |
|
Ярина Плюс (в состав включен левомефоли-нат кальция 451 мкг) |
30 мкг ЭЭ |
Дроспиренон 3 мг |
|
Мидиана |
30 мкг ЭЭ |
Дроспиренон 3 мг |
|
Жанин |
30 мкг ЭЭ |
Диеногест 2 мг |
|
Силует |
30 мкг ЭЭ |
Диеногест 2 мг |
|
Белара |
30 мкг ЭЭ |
Хлормадинон 2 мг |
|
МОДЭЛЛЬ ПРО |
35 мкг ЭЭ |
Дроспиренон 3 мг |
|
МОДЭЛЛЬ ПЬЮР |
35 мкг ЭЭ |
Ципротерон 2 мг |
|
Микродозированные, режим 21+7 |
||
|
Минизистон 20 фем |
20 мкг ЭЭ |
ЛНГ 0,1 мг |
|
Мерсилон |
20 мкг ЭЭ |
Дезогестрел 0,15 мг |
|
Новинет |
20 мкг ЭЭ |
Дезогестрел 0,15 мг |
|
Логест |
20 мкг ЭЭ |
Гестоден 0,075 мг |
|
Линдинет-20 |
20 мкг ЭЭ |
Гестоден 0,075 мг |
|
Трансдермальная система «Евра» (контрацептивный пластырь) |
600 мг ЭЭ (эквивалентно в сутки 20 мкг) 20 мкг ЭЭ |
Норэлгестромин 6,0 мг (эквивалентно в сутки 0,150 мг) |
|
Вагинальное контрацептивное кольцо «НоваРинг» |
2,7 мг ЭЭ (эквивалентно в сутки 15 мкг) 15 мкг ЭЭ |
Этоногестрел 11,7 мг (эквивалентно в сутки 0,120 мг) |
|
Микродозированные, режим 24+4 |
||
|
Джес |
20 мкг ЭЭ |
Дроспиренон 3 мг |
|
Джес Плюс [в состав включен левомефолинат кальция 451 мкг] |
20 мкг ЭЭ |
Дроспиренон 3 мг |
|
Димиа |
20 мкг ЭЭ |
Дроспиренон 3 мг |
|
МОДЭЛЛЬ ТРЕНД |
20 мкг ЭЭ |
Дроспиренон 3 мг |
|
Трехфазные оральные контрацептивы |
||
|
Триквилар |
30 мкг ЭЭ (6 драже) 40 мкг ЭЭ (5 драже) 30 мкг ЭЭ (10 драже) |
ЛНГ 0,05 мг ЛНГ 0,075 мг ЛНГ 0,125 мг |
|
Три-регол |
30 мкг ЭЭ (6 драже) 40 мкг ЭЭ (5 драже) 30 мкг ЭЭ(10 драже) |
ЛНГ 0,05 мг ЛНГ 0,075 мг ЛНГ 0,125 мг |
|
Тризистон |
30 мкг ЭЭ (6 драже) 40 мкг ЭЭ (5 драже) 30 мкг ЭЭ (9 драже) |
ЛНГ 0,05 мг ЛНГ 0,075 мг ЛНГ 0,125 мг |
|
Тригестрел |
30 мкг ЭЭ (6 драже) 40 мкг ЭЭ (5 драже) 30 мкг ЭЭ (9 драже) |
ЛНГ 0,05 мг ЛНГ 0,075 мг ЛНГ 0,125 мг |
|
Три-Мерси |
35 мкг ЭЭ (7 драже) 40 мкг ЭЭ (7 драже) 30 мкг ЭЭ (7 драже) |
Дезогестрел 0,05 мг Дезогестрел 0,1 мг Дезогестрел 0,15 мг |
|
Контрацептивы, содержащие эстрадиол |
||
|
Зоэли |
1,5 мг ЭЭ |
Номегэстрол 2,5 мг |
|
Клайра |
3 мг эндогенного эстрадиола (2 драже) 2 мг эндогенного эстрадиола (5 драже) 2 мг эндогенного эстрадиола (17 драже) 1 мг эндогенного эстрадиола (2 драже) |
Диеногест 2 мг Диеногест 3 мг |
24.1.4. Прогестиновые оральные контрацептивы
ПОК - таблетки, содержащие малые дозы синтетического прогестагена. В упаковке содержится 28 или 35 активных таблеток, которые принимают ежедневно в одно и то же время. Про-гестиновые таблетки не содержат эстрогена, что обеспечивает возможность их применения кормящими матерями, а также женщинами, которым эстрогены противопоказаны. Кроме того, ПОК следует предлагать как метод выбора женщинам, у которых непереносимость КОК (побочные реакции) обусловлена эстрогенным компонентом.
Среди ПОК дезогестрелсодержащие препараты [дезогестрел (Лактинет*)] обладают рядом лечебно-профилактических свойств, связанных с контролем роста эндометрия при его доброкачественных пролиферативных заболеваниях и дисменореей. Уникальным лечебным свойством дезогестрелсодер-жащих ПОК, отличающим их от комбинированных контрацептивов, является возможность купирования или значительного снижения частоты и интенсивности приступов менструальной мигрени. Основной механизм контрацептивного действия ПОК заключается в сгущении цервикальной слизи, что препятствует продвижению сперматозоидов к яйцеклетке, и изменении эндометрия. У дезогестрелсодержащих контрацептивов установлен дополнительный механизм контрацептивного действия - подавление овуляции более чем в 90% циклов. Остальные ПОК, объединенные в группу мини-пили, подавляют овуляцию не более чем в 40% циклов, что несколько снижает их противозачаточную надежность. При правильном использовании мини-пили частота наступления беременности составляет 5 на 100 женщин в течение года по сравнению с 1 при применении КОК («ошибка» метода).
Восстановление фертильности после отмены метода происходит немедленно.
Возможные побочные эффекты
• Нарушения менструального цикла (оцениваются в 90-дневный референсный период): аменорея - отсутствие кровянистых выделений; редкие - 1-2 эпизода кровянистых выделений в 90-дневный интервал; частые - 6 и более эпизодов кровянистых выделений в 90-дневной интервал; продолжительные - более 14 дней (ВОЗ, 2006).
• Тошнота, рвота.
• Депрессия.
• Снижение либидо.
• Увеличение массы тела.
• Головная боль, головокружение.
• Угревая сыпь.
Противопоказания к приему прогестиновых оральных контрацептивов
• К абсолютным противопоказаниям (категория 4) относят только РМЖ в настоящее время.
• Относительные противопоказания к приему ПОК (категория 3).
• Высокий риск для здоровья женщины в случае наступления нежелательной беременности. Однако это не относится к дезогестрелсодержащим препаратам, эффективность которых сопоставима с КОК.
◊ Хирургическое лечение ожирения в анамнезе, сопровождаемое укорочением функциональной длины тонкой кишки.
◊ Острый ТГВ/ТЭЛА.
◊ Ишемическая болезнь сердца, в том числе после оперативного лечения.
◊ Инсульт (в том числе в анамнезе).
◊ Системная красная волчанка при наличии антифосфолипидных антител.
◊ Мигрень с аурой, возникшая на фоне приема ПОК.
◊ РМЖ в анамнезе, отсутствуют признаки рецидива в течение 5 лет наблюдения.
◊ ВИЧ-инфицированные женщины, получающие антиретровирусную терапию усиленными ритонавиром ингибиторами протеаз.
◊ Декомпенсированный цирроз печени.
◊ Злокачественные опухоли печени, гепатоцеллюлярная аденома.
◊ Первичный склерозирующий холангит, осложненный циррозом.
◊ Осложненная трансплантация внутренних органов.
◊ Сопутствующая терапия противосудорожными препаратами (кроме ламотриджина), рифампицином или рифабутином.
Правила назначения
• Первичное назначение. Прием таблеток следует начать в первый день менструального цикла (в первый день менструального кровотечения). Принимать следует по 1 таблетке 1 раз в день ежедневно, в порядке, указанном на упаковке. Прием каждой последующей таблетки из упаковки начинают немедленно после окончания предыдущей, без какого-либо перерыва.
• ПОК могут быть назначены сразу после аборта. ПОК могут быть назначены через 3 нед после родов у некормящих женщин или у кормящих женщин через 6 нед после родов.
24.1.5. Подкожные имплантаты
Имплантаты - небольшие стержни размером со спичку, высвобождающие в кровь прогестин - искусственный аналог естественного прогестерона. Введение имплантата осуществляется посредством выполнения небольшой хирургической операции, в результате которой имплантат помещают под кожу верхней трети плеча.
В РФ зарегистрированы Импланон и Импланон НКСТ (рент-геноконтрастный аналог). Одностержневой контрацептивный препарат помещен в иглу стерильного одноразового аппликатора, который содержит 68 мг этоногестрела. Длительность действия - до 3 лет (не подвергается биологическому распаду, поэтому имплантат нельзя оставлять в месте введения в течение >3 лет).
Преимущества:
• самая высокая контрацептивная эффективность, превосходящая женскую и мужскую стерилизацию;
• отсутствие необходимости ежедневного приема;
• быстрое восстановление фертильности после отмены;
• возможность применения у женщин различного возраста;
• снижение частоты дисменореи. Недостатки:
• невозможность самостоятельного использования;
• отсутствие анонимности контрацептивного выбора (имплантат может быть виден - крайне редко);
• на месте введения препарата могут развиться фиброз, абсцесс, образоваться шрам;
• возможность местных побочных реакций.
Правила назначения имплантата
• Первичное назначение. Имплантат следует ввести в течение первых 5 дней, но самое позднее - в 5-й день менструального кровотечения. Перед введением имплантата следует исключить беременность.
• Введение и удаление препарата (по желанию женщины в любое время или в конце 3-летнего периода применения) проводится в асептических условиях врачом, прошедшим обучение и владеющим соответствующими методиками.
• После введения локализация имплантата должна быть подтверждена пальпаторно. При невозможности точно установить локализацию препарата или сомнении следует уточнить, где находится имплантат, с использованием визуализирующих методик (УЗИ, КТ, МРТ). Пока не подтверждено наличие имплантата, следует применять негормональные (барьерные) методы контрацепции.
• При переходе с КОК имплантат предпочтительно ввести на следующий день после приема последней активной таблетки КОК.
• После аборта или выкидыша в I триместре имплантат следует ввести немедленно или в течение 5 дней после аборта; после аборта или выкидыша во II триместре имплантат должен быть введен между 21-м и 28-м днем после аборта.
• После родов при грудном вскармливании имплантат следует ввести по завершении 4 нед после родов. Женщине следует применять барьерный метод контрацепции в течение 7 дней после введения имплантата.
• После родов при отсутствии грудного вскармливания имплантат следует ввести между 21-м и 28-м днем послеродового периода.
• При правильном введении имплантата в рекомендуемые сроки дополнительный метод контрацепции не требуется. При отклонении от рекомендуемого периода введения имплантата всегда следует предупреждать женщину о необходимости применения барьерного метода контрацепции в течение 7 дней. Если в течение этого периода были половые контакты, необходимо исключить беременность.
Возможные побочные эффекты имплантата
• Головная боль, головокружение.
• Акне.
• Болезненность в молочных железах, боль в груди.
• Нерегулярные менструации.
• Увеличение или снижение массы тела.
• Эмоциональная лабильность, нервозность.
• Депрессия.
• Галакторея.
• Снижение либидо.
• Тошнота, рвота.
• Запоры, диарея.
• АГ.
• Аллергические реакции.
• Образование кровоподтека, незначительное местное раздражение, боль или зуд в месте введения.
Противопоказания к использованию имплантата
• К абсолютным противопоказаниям (категория 4) относят только РМЖ в настоящий момент.
• Относительные противопоказания (категория 3).
◊ Лактация менее 6 нед после родов.
◊ Острый ТГВ/ТЭЛА.
◊ Ишемическая болезнь сердца в настоящий момент и в анамнезе, в том числе после оперативного лечения.
◊ Инсульт (в том числе в анамнезе).
◊ Системная красная волчанка при наличии антифосфолипидных антител.
◊ Мигрень с аурой в любом возрасте на фоне применения имплантата.
◊ Кровотечения из половых путей неясной этиологии до выяснения причины.
◊ РМЖ в анамнезе, отсутствуют признаки рецидива в течение 5 лет наблюдения.
◊ Декомпенсированный цирроз печени.
◊ Злокачественные опухоли печени, гепатоцеллюлярная аденома.
◊ Первичный склерозирующий холангит, осложненный циррозом.
◊ Осложненная трансплантация внутренних органов.
• Состояния, требующие особого контроля при приеме имплантата (категория 2).
◊ АГс систолическим давлением 160 мм рт.ст. и более, и/или диастолическим давлением 100 мм рт.ст. и более, и/или с наличием гипертензивной ретинопатии.
◊ АГ с систолическим давлением 140-159 мм рт.ст. и/или диастолическим 90-99 мм рт.ст.
◊ Заболевания сосудов (ишемическая болезнь сердца, сопровождаемая стенокардией, болезни периферических сосудов, сопровождаемые хромотой, гипертензивная ретинопатия, транзиторные ишемические атаки).
◊ Совокупность двух и более факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (АГ, курения, СД, ишемической болезни сердца, заболеваний сосудов, ожирения).
◊ ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, антикоагулянтная терапия не используется.
◊ ТГВ/ТЭЛА, стабилизация на антикоагулянтной терапии не менее 3 мес.
◊ Обширное оперативное вмешательство, связанное с длительной иммобилизацией (операции продолжительностью более 30 мин).
◊ Выявленные тромбогенные мутации (фактор Лейдена, протромбиновая мутация, недостаточность протеинов S, C и антитромбина).
◊ Подтвержденная гиперлипидемия.
◊ Вторичная болезнь Рейно с волчаночным антикоагулянтом.
◊ Системная красная волчанка без наличия антифосфолипидных антител, включая состояния, сопровождаемые тяжелой тромбоцитопенией и необходимостью иммуносупрессивной терапии.
◊ Мигрень без очаговой неврологической симптоматики (ауры) в любом возрасте.
◊ Мигрень с аурой в анамнезе до применения имплантата.
◊ Нерегулярные и/или обильные или продолжительные менструации.
◊ CIN и РШМ (в период ожидания терапии).
◊ Недиагностированное образование молочной железы (до установления диагноза, которое должно произойти как можно скорее).
◊ Известное носительство генетической мутации, ассоциированное с РМЖ (например, BRCA 1/2). В ряде клинических ситуаций категория может быть заменена на 1-ю при индивидуальной оценке риска.
◊ Необходимость антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированных женщин. В ряде клинических ситуаций категория может быть заменена на 1-ю при индивидуальной оценке риска.
◊ СД независимо от наличия ангиопатий и длительности заболевания.
◊ Желчнокаменная болезнь и другие заболевания желчного пузыря независимо от клинических проявлений, состояние после холецистэктомии.
◊ Холестаз, ранее связанный с приемом КОК.
◊ Доброкачественные опухоли печени.
◊ Неосложненные случаи трансплантации внутренних органов.
◊ Сопутствующая терапия противосудорожными препаратами (кроме ламотриджина), рифампицином или рифабутином.
С точки зрения решения проблемы незапланированной беременности, угрожающей жизни и здоровью женщин, имплантаты могут быть использованы у пациенток с осложненными приобретенными пороками сердца (категория 1), СД (категория 2, независимо от тяжести течения и давности заболевания), РЭ и РЯ (в ожидании начала лечения, категория 1), эпилепсией (категория 1), АГ (систолическое АД >160 мм рт.ст. или диа-столическое АД >100 мм рт.ст., категория 2), ВИЧ-инфекцией (категории 1-2, с учетом риска лекарственного взаимодействия с антиретровирусными препаратами), трофобластической болезнью (категория 1), серповидноклеточной анемией (категория 1), ИППП (категория 1), системной красной волчанкой (без наличия антифосфолипидных антител, категория 2), тромбо-генными мутациями (категория 2), туберкулезом (категория 1).
24.1.6. Гормоносодержащие внутриматочные контрацептивы
В настоящее время в отечественной практике широко используют ЛНГ-ВМС «Мирена», которая сочетает высокую контрацептивную эффективность и терапевтические свойства гормональных контрацептивов с удобствами и длительным действием ВМК. «Мирена» состоит из белой или почти белой гормонально- эластомерной сердцевины, помещенной на Т-образном корпусе. Вертикальный стержень ВМС является резервуаром диаметром 2,8 мм и длиной 19 мм и содержит ЛНГ. Резервуар покрыт полидиметилсилоксановой мембраной, через которую высвобождается 20 мкг ЛНГ в сутки. Длительность использования ЛНГ-ВМС - 5 лет, хотя результаты наблюдательных исследований демонстрируют сохранение противозачаточного потенциала до 7 лет использования.
Механизмы действия: сгущение слизистого отделяемого цервикального канала, что предупреждает проникновение спермы в матку, предупреждение оплодотворения яйцеклетки вследствие угнетения подвижности сперматозоидов в матке и маточных трубах, локальное влияние на эндометрий.
Восстановление фертильности после удаления ЛНГ-ВМС происходит практически сразу.
В РФ для использования ЛНГ-ВМС зарегистрированы три показания: контрацепция, идиопатическая меноррагия, профилактика гиперплазии эндометрия во время заместительной терапии эстрогенами.
С учетом лечебных преимуществ метода «Мирена» является средством первого выбора у женщин, страдающих ОМК. Следует рассматривать ЛНГ-ВМС как средство первого выбора для контрацепции в перименопаузе, с учетом возможности применения ее в виде компонента МГТ.
Недостатки:
• невозможность самостоятельного использования;
• возможность местных побочных реакций.
Побочные эффекты и осложнения
Редко использование «Мирены» сопровождается изменениями настроения, головной болью, масталгией, тошнотой, появлением акне, прибавкой массы тела.
Возможно развитие функциональных кист яичников (у 12-30% пациенток), которые, как правило, регрессируют самостоятельно и не требуют лечения и удаления ЛНГ- ВМС. Тем не менее, учитывая тот факт, что функциональные кисты могут маскировать возникновение истинной опухоли яичника, при выявлении овариального образования показан динамический УЗ-контроль на протяжении 3 мес. Если за период наблюдения киста не подвергается обратному развитию и не уменьшается в размерах, следует провести обследование и оперативное лечение соответственно алгоритму ведения пациенток с подозрением на опухоль яичника. Перед хирургическим лечением ЛНГ-ВМС рекомендуется извлечь.
Возможные нарушения менструального цикла:
• ациклические маточные кровотечения;
• олиго- и аменорея.
Аменорея при использовании ЛНГ-ВМС обусловлена выраженным действием прогестина на эндометрий и не связана с подавлением фолликулогенеза. После извлечения ЛНГ-ВМС состояние эндометрия нормализуется в течение 1 мес.
Осложнения, связанные с внутриматочным введением
Экспульсия (самопроизвольное изгнание) ВМС у 20% пациенток происходит в течение первого года контрацепции. Экс-пульсия часто протекает бессимптомно. К возможным симптомам относится дискомфорт во влагалище, боль, мажущие кровяные выделения, диспареуния, удлинение нитей ВМК, обнаружение ВМК во влагалище.
Противопоказания к использованию
• Абсолютные противопоказания (категория 4).
◊ Послеродовой сепсис.
◊ Период после септического аборта.
◊ Вагинальные кровотечения неустановленной этиологии в настоящий момент.
◊ Злокачественная трофобластическая болезнь.
◊ РМЖ в настоящий момент.
◊ РЭ в настоящий момент.
◊ РШМ в настоящий момент.
◊ Миома матки с деформацией полости матки.
◊ Анатомические аномалии, ассоциированные с деформацией полости матки.
◊ Воспалительные заболевания органов таза в настоящий момент.
◊ Гнойный цервицит, хламидийная инфекция или гонорея
в настоящее время.
◊ Установленный тазовый туберкулез.
• Относительные противопоказания (категория 3).
◊ Первые 4 нед после родов.
◊ Острый ТГВ/ТЭЛА.
◊ Ишемическая болезнь сердца в настоящий момент и в анамнезе, в том числе после оперативного лечения.
◊ Инсульт (в том числе в анамнезе).
◊ Системная красная волчанка при наличии антифосфолипидных антител.
◊ Мигрень с аурой, возникшая на фоне применения ЛНГ-ВМС.
◊ Трофобластическая болезнь.
◊ РМЖ в анамнезе, отсутствуют признаки рецидива в течение 5 лет наблюдения.
◊ РЯ в настоящее время.
◊ Очень высокий риск ИППП.
◊ Необходимость антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированных женщин.
◊ СПИД.
◊ Декомпенсированный цирроз печени.
◊ Злокачественные опухоли печени, гепатоцеллюлярная аденома.
◊ Первичный склерозирующий холангит, осложненный циррозом.
◊ Осложненная трансплантация внутренних органов.
Наблюдение за пациентками
B течение 1-го месяца после введения «Мирены» необходимо несколько раз проверять ее нити и убедиться, что ВМК установлен правильно.
Повторные осмотры следует проводить не реже 1 раза в 6 мес в течение 1 года, в последующем - 1 раз в год.
24.1.7. Экстренная контрацепция
Экстренная контрацепция - метод предупреждения беременности после незащищенного полового акта, когда требуется немедленная защита от нежелательной беременности после случайного полового акта, при разрыве презерватива, изнасиловании, неудаче другого контрацептивного метода. Вместе с тем ее нельзя рассматривать как регулярный метод предупреждения незапланированной беременности.
Основной механизм действия заключается в нарушении условий для имплантации плодного яйца. Чем раньше женщина начинает принимать таблетки после незащищенного полового контакта, тем выше эффективность данного средства контрацепции. Не нарушают течения существующей беременности.
Медьсодержащие ВМС могут быть использованы в течение 5 дней (120 ч) после незащищенного полового акта в качестве средства неотложной (экстренной) контрацепции. Однако в случае, когда можно рассчитать время овуляции, медьсодержащие ВМС могут быть при необходимости введены по истечении 5 дней после полового контакта, но не более чем через 5 дней после овуляции (до 19-го дня при 28-дневном менструальном цикле), таким образом избегая установки после возможной имплантации.
Экстренная контрацепция прогестинами
Для прогестагенной экстренной контрацепции используют два режима приема ЛНГ:
• по 0,75 мг 2 раза с интервалом 12 ч [ЛНГ (Постинор*, Эскинор-Ф*)]. Первую таблетку необходимо принять в течение 48 ч после незащищенного полового акта, вторую - через 12 ч после первой;
• дозу 1,5 мг ЛНГ (Эскапел*) принимать однократно не позднее 72 ч после незащищенного полового акта, однако допустимо использование в течение 96 ч.
С целью экстренной контрацепции высокоэффективны анти-гестагены, например мифепристон в дозе 10 мг - 1 таблетка (препарат Гинепристон®).
Одну таблетку Гинепристона® принимают в течение 72 ч (3 дней) после незащищенного полового акта вне зависимости от фазы менструального цикла. Препарат разрешен к применению для экстренной контрацепции у девочек- подростков.
Комбинированные оральные контрацептивы
К методу экстренной контрацепции с помощью КОК относится метод Юзпе, который заключается в двукратном приеме таблеток, содержащих суммарно на прием 100 мкг ЭЭ и 0,5 мг ЛНГ. Первую дозу необходимо принять в течение 72 ч после незащищенного полового акта, вторую - через 12 ч после первой.
Список литературы
1. Дикке Г.Б. и др. От кюретки до таблетки. Артифициальный аборт: российские реалии // Status Praesens. 2011. Т. 1, № 4.
2. Сакевич В.И. От аборта к контрацепции // Демоскоп Weekle. 2016. № 687-688.
3. Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции ВОЗ, 2015 г.
4. Armstrong C. ACOG Guidelines on Noncontraceptive Uses of Hormonal Contraceptives // Am. Fam. Phys. 2010. Vol. 82, N 3. P. 294-295.
5. The Birth Control Pill and Cancer.SOGC Position Statement.Accessed 09/23/2010 at http://www.sogc.org/media/guidelines-oc e.asp.
6. www.cochrane.org.
7. Прилепская В.Н. Руководство по контрацепции, 2018 г.
8. Devi Akella, Soci-cultural infuences on teenage Pregnency and contemporary prevention measures, IIGI Global. A volum in the advances in Yuman Services fnd Public Heakth (AHSPH), Book series. 2019 h/ 348.