Одним из выдающихся результатов прогресса медицинских технологий начала XXI в. является применение роботов в хирургии.
Комплекс da Vinci представляет собой хирургический робот, оборудованный многофункциональными манипуляторами, управляемыми со специальной консоли, на которую передается преобразованное компьютером изображение. Он состоит из трех компонентов и двух платформ.
Спектр гинекологических вмешательств с использованием da Vinci очень широк: от органосохраняющих процедур по коррекции опущения половых органов до радикальной гистерэктомии. Наиболее часто данную технологию используют для выполнения простых (при аденомиозе и миоме матки) и расширенных гистерэктомий с лимфаденэктомией (при злокачественных опухолях); удаления распространенных очагов инфильтративного эндометриоза с прорастанием в мочевой пузырь, прямую кишку, с вовлечением в процесс мочеточников; при миомэктомии (у женщин репродуктивного возраста при бесплодии); сакрокольпопексии (в случаях генитального пролапса), брюшинного кольпопоэза (синдром Рокитанского-Кюстнера- Хаузера) и некоторых других операций. Эти операции выполняются в плановом порядке, крайне редко - в экстренном.
Подготовка к робот-ассистированной лапароскопии в гинекологии
Предоперационная подготовка такая же, как и при традиционной лапароскопии. Больная находится на операционном столе в горизонтальном (0°) положении с разведенными бедрами (бедра параллельны брюшной стенке, руки зафиксированы по бокам) до момента введения пупочного троакара, после чего больная переводится в положение Тренделенбурга (20-30°). Все операции выполняются в условиях общей анестезии с управляемым дыханием. В мочевой пузырь устанавливается катетер Фолея.
На подготовительном этапе к хирургическому вмешательству операционная сестра и ассистент надевают стерильные чехлы на подвижные части тележки пациента, настраивают и тестируют видеокамеру.
Пневмоперитонеум накладывается при помощи иглы Вереша. Важным этапом подготовки к операции является размещение троакаров и их соединение с роботом. Правильность размещения портов, исключающих столкновение «рук» робота между собой при максимальной амплитуде движений инструментов и эндоскопа, - это ключ к успешной операции на da Vinci S.
Порт камеры 12 мм (№1) располагается в районе пупка, на одной линии с опорой тележки пациента и на расстоянии 8-10 см от оперируемого органа. Установка дополнительных троакаров производится под контролем эндоскопа. Для конкретных операций используются два или три 8-мм роботических троакара под углом 15° в мезогастрии слева и справа ниже пупка на расстоянии 8-10 см (№2 и 3), один 10-мм троакар для ассистента справа на уровне пупка (№4), на расстоянии 5 см от портов №1 и 2 . При необходимости в качестве манипулятора может быть использована четвертая интерактивная рука тележки пациента (порт №5). В этом случае хирург полностью автономен. Функции ассистента сводятся к минимуму: орошение и аспирация в области операции, подача и извлечение из брюшной полости шовного материала, удаление препарата.
После введения троакаров тележка пациента размещается по отношению к пациентке так, чтобы ее опора была на одной линии с портом камеры и органом-мишенью на расстоянии около 70 см от последнего. Такое расположение обеспечивает адекватную амплитуду движений манипуляторов. Далее хирург или ассистент соединяет порты с манипуляторами тележки пациента с помощью фиксаторов с использованием кнопок захвата инструментов и установочных сочленений и вводит инструменты в брюшную полость.
Условия операции
Условиями для робот-ассистированных оперативных вмешательств являются наличие современной операционной, оснащенной специальной техникой и инструментами, а также специалистов, прошедших тренинг по роботизированной хирургии. Предоперационная подготовка и обезболивание аналогичны таковым при проведении полостных эндоскопических операций.
Техника операций
В процессе работы хирург смотрит в стереоскопический окуляр и управляет 2-3 инструментами и эндоскопом руками, используя два главных контроллера, и ногами с помощью 5 педалей. Хирург захватывает каждый контроллер указательным и большим пальцами. Благодаря смещению кистей и предплечий рук осуществляются перемещение и повороты концов инструментов в любую точку пространства. Сведение и разведение пальцев рук вызывает активизацию, открытие и закрытие бранш инструментов. Главные контроллеры обеспечивают естественную амплитуду движений. Эти перемещения точно копируются тележкой пациента, таким образом, виртуально перемещаются руки оператора в операционном поле. Конструкция консоли хирурга позволяет симулировать естественное выравнивание глаз, руки и инструмента аналогично открытой операции.
Все основные этапы операции выполняются с помощью двух инструментов: биполярных щипцов и монополярных ножниц. Ими осуществляется пересечение тканей, диссекция, коагуляция сосудов различного диаметра. Третьим мягким или жестким зажимом типа «кобра» хирург может самостоятельно отводить, фиксировать анатомические образования, обеспечивать натяжение ткани с целью обеспечения адекватной визуализации. Для завязывания узлов используются два иглодержателя. При завязывании узлов хирург опирается на визуальные ориентиры и свое понимание положения захвата главных контроллеров, чтобы решить, какое усилие следует приложить через инструменты к нити. Обратная тактильная связь отсутствует. В процессе наложения швов чрезмерное натяжение приводит к разрыву или разволокнению нити. Хотя этот тип обратной связи отличается от прямой осязательной обратной связи в открытой хирургии, увеличенное трехмерное изображение высокого разрешения, точность и семь степеней свободы роботизированного инструмента позволяют имитировать движения запястья руки и облегчают наложение швов. Навык приобретается после выполнения трех-четырех операций.
Основные показания и противопоказания, этапы хирургических операций для каждой конкретной нозологии такие же, как и для традиционной лапароскопии. Ниже описаны основные подходы для наиболее часто используемых робот-ассистированных эндоскопических операций в гинекологии.
Простая робот-ассистированная лапароскопическая гистерэктомия
Мобилизацию связочного аппарата и маточных сосудов, вскрытие пузырно-маточной складки, круговую кульдотомию во всех случаях выполняют двумя инструментами: биполярными щипцами, введенными через порт №3, и монополярными ножницами, введенными через порт №2. На всех этапах операции ассистент осуществляет тракцию матки в сторону, противоположную той, с которой работает оператор, так как натяжение тканей облегчает их пересечение.
Хорошая визуализация мельчайших структур позволяет выполнить прецизионную диссекцию и в достаточной мере выделить аа. uterinae. Биполярная коагуляция сосудов на протяжении с поэтапным рассечением является достаточно надежным способом, который предотвращает кровотечение. Отсечение тела матки от сводов осуществляется после мобилизации маточных сосудов над манжеткой маточного манипулятора для обозначения границ сводов влагалища, по краю которого монополярными ножницами производится циркулярная кульдото-мия. Удаленный орган извлекается через влагалище, которое ушивается тремя узловыми швами нитью полисорб №2-3/0 на атравматичной игле с захватом крестцово-маточных и кардинальных связок без замены иглы, узлы завязываются интракор-порально.
Робот-ассистированная лапароскопическая миомэктомия
После ревизии органов брюшной полости и малого таза матка при помощи маточного манипулятора выводится в удобное положение. Перед началом иссечения узлов для профилактики интраоперационной кровопотери выполняется либо временная окклюзия маточных артерий наложением турникета вокруг шейки матки через «окна» в широких связках матки, либо вазоконстрикция путем введения в миометрий вазоконстрикторов в зоне предполагаемого рассечения. Такой подход позволяет минимизировать использование дополнительных высокоэнергетических воздействий электричеством, аргоном или лазером для обеспечения гемостаза в области ложа узла, что способствует в дальнейшем формированию полноценного рубца. Направление рассечения матки с роботом может быть продольным (обычно выполняют при открытой миомэктомии) или поперечным (часто используют при лапароскопии, так как облегчает наложение швов), поскольку у хирурга есть больше свободы действий при зашивании матки. При попадании в слой, когда найдена нужная плоскость, узел вылущивается при помощи монополярного инструмента (ножницы, крючок) в одной руке и биполярного зажима - в другой.
После отделения узлов и контроля гемостаза выполняют зашивание образовавшегося дефекта матки. Для этой цели коагуляционные инструменты заменяются на два иглодержателя. Сначала, если была вскрыта полость матки, викрилом 5/0-7/0 ушивают эндометрий, который прекрасно визуализируется через 3D- оптическую систему и позволяет прецизионно сопоставить ткани. Глубокие слои разреза после миомэктомии зашиваются в несколько слоев: отдельные мышечно- мышечные и непрерывный серозно-мышечный швы рассасывающими нитями типа викрила 2/0-3/0. Отдельными узловыми швами удается лучше сопоставить края раны и добиться максимального качества метропластики. Лучшему сопоставлению краев миометрия при сшивании матки способствует использование материала V-loc 180, который представляет собой рассасывающуюся монофиламентную нить с мелкими зубцами (типа «елочная ветка»), направленными от иглы, и петелькой на конце.
Узлы крупных размеров извлекаются из брюшной полости морцелляцией. После проведения санации брюшной полости в некоторых случаях в малый таз вводят противоспаечные препараты.
Недостатком роботизированных технологий является отсутствие непосредственной тактильной взаимосвязи тканей и рук хирурга. Из-за этого затруднена диагностика патологических образований, не имеющих визуальных проявлений в брюшной полости (например, интерстициальных миоматозных узлов, очагов эндометриоза ректовагинальной перегородки). Если при лапароскопии формируется опосредованная (через эндоскопический инструмент) тактильная связь, то при использовании роботизированных технологий хирург опирается только на визуальные ориентиры. Поэтому необходимо уделять большее внимание предоперационному обследованию пациентов с включением современных высокоинформативных методов диагностики (КТ, МРТ, сонографии, допплерометрии и цветового допплеровского картирования).
Использование робота da Vinci S расширяет возможности хирургов и позволяет большему числу гинекологов выполнять минимально инвазивные вмешательства на органах малого таза.
Список литературы
1. Кира Е.Ф., Политова А.К., Алекперова А.Ф., Хайкина В.Я. Робот-ассистированная интуитивная лапароскопия DAVINCI в гинекологии. Первый отечественный опыт // Журн. акуш. и жен. бол. 2011. Т. LX, вып. 6. C. 27-34.
2. Кира Е.Ф., Политова А.К., Алекперова А.Ф., Хайкина В.Я. Простая гистерэктомия с использованием роботизированной системы da Vinci S при доброкачественных опухолях матки // Акуш. и гин. 2012. № 6. С. 99-103.
3. Робот-ассистированная эндовидеохирургия / Под ред. Ю.Л. Шевченко, О.Э. Карпова М.: ДПК Пресс, 2019. 380 с.
4. Advincula A.P., Song A. The role of robotic surgery in gynecology // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2007. Vol. 19. Р. 331-336.
5. Holloway R.W., Patel S.D., Ahmad S. Robotic surgery in gynecology // Scand. J. Surg. 2009. Vol. 98. P. 96-109.