Оперативные вмешательства на шейке матки выполняют с диагностической целью - выявление плоскоклеточных интра-эпителиальных или железистых поражений, а также с целью восстановления анатомической структуры (архитектоники) шейки матки.
22.3.1. Биопсия шейки матки
Биопсия шейки матки может быть прицельной (punch) и экс-цизионной (расширенной). Цель прицельной биопсии - получить небольшой образец ткани и по возможности установить правильный диагноз для определения дальнейшей тактики. Прицельной биопсии после кольпоскопии следует подвергать:
• участки атипического эпителия с наибольшей выраженностью;
• участки лейкоплакии с локализацией в ЗТ;
• все сомнительные поражения, которые трудно интерпретировать.
Прицельная биопсия выполняется специальными биопсийными щипцами всегда под контролем кольпоскопа из одного или нескольких участков атипического эпителия с наибольшей выраженностью и близких к переходной зоне. Нежелательно выполнение прицельной биопсии хирургическим скальпелем. Обезболивание обычно не требуется, однако считается, что местная анестезия снижает дискомфорт. Можно использовать электрохирургическую технику биопсии небольшой петлей (мини- петлевая эксцизия шейки матки). При этом необходима местная анестезия, а образец может быть термически поврежден и не пригоден для гистологического исследования. Прицельная биопсия должна быть достаточно глубокой (не менее 3-5 мм), чтобы при исследовании образца можно было однозначно решить, является ли поражение внутриэпителиальным или есть инвазия. Прицельная биопсия часто не позволяет исключить инвазивный процесс из-за недостаточной глубины или неадекватного выбора места биопсии. Диагностическая точность прицельной биопсии напрямую связана с качеством кольпоскопического исследования, поскольку небольшой участок для биопсии необходимо выбрать в пределах наибольшего поражения. По данным последнего метаанализа M. Underwood и соавт. (2012), чувствительность прицельной биопсии для выявления CIN II+ поражений составляет 80,1% (95% доверительный интервал 73,2-85,6%), а специфичность для <CIN I - 63,4% (95% доверительный интервал 50,9-76,7%). То есть на основании прицельной биопсии около 20% CIN II+ не выявляются, и в ряде наблюдений имеет место переоценка тяжести поражения. Несмотря на свое несовершенство, прицельная биопсия остается стандартом диагностики цервикальной неоплазии. Задача прицельной биопсии - выявить истинный предрак и свести к минимуму риск ненужного лечения.
Эксцизионная биопсия предполагает удаление всего измененного участка шейки матки, включая часть цервикального канала. Цель эксцизионной биопсии - установить окончательный диагноз и подтвердить полноценное удаление поражения посредством оценки краев резекции. Эксцизионная биопсия является лечебной процедурой. При этом происходит удаление определенного объема функциональной ткани шейки матки, что следует принимать во внимание у женщин с нереализованной репродуктивной функцией. Операция может быть выполнена в виде конизации скальпелем, лазерной конизации или электрохирургической эксцизии петлями различной формы и размера («Сургитрон» и др.).
Эндоцервикальный кюретаж. Вопрос о выполнении эндо-цервикального кюретажа во время кольпоскопии и его диагностической ценности остается дискуссионным. Если кюретаж выполняется как дополнение к эксцизии, то он увеличивает выявление поражений CIN II+ только на 1%. Показания к эндо-цервикальному кюретажу следующие:
• наличие ЗТ 3-го типа (отсутствие визуализации переходной зоны);
• повторная эксцизия (неэффективное предыдущее лечение HSIL);
• наличие железистых поражений в цервикальной цитологии (см. главу 5.5).
Выскабливание канала следует делать после удаления биоптата. Результаты соскоба имеют в основном прогностический характер в отношении вероятности остаточного поражения и определения дальнейшей тактики. Выскабливание цервикального канала противопоказано при беременности.
Хирургические методы лечения предраковых интраэпителиальных поражений шейки матки разделяют на аблятивные, или методы деструкции, когда патологическая ткань подвергается разрушению, и эксцизионные, при которых патологический участок удаляется полностью и может быть исследован гистологически. При этом основные принципы эффективного лечения CIN как методами абляции, так и эксцизии следующие:
• воздействовать следует на всю ЗТ вне зависимости от размеров видимого поражения;
• глубина воздействия должна быть не меньше, чем глубина залегания крипт шейки матки (псевдожелез), т.е. не менее 6 мм в области наружного зева;
• следует обеспечить минимальную травматизацию здоровой ткани шейки матки;
• лечение следует проводить под визуальным контролем (кольпоскопия).
К процедурам абляции относятся: криодеструкция, лазерная вапоризация, холодная коагуляция и диатермокоагуляция. Недостатком этих методов является невозможность гистологического исследования удаленной ткани. Важно исключить риск попадания при этих методах лечения нераспознанного инвазивного рака. Обязательными условиями выполнения аблятивных методик являются:
• четкая визуализация переходной зоны (ЗТ 1-го, 2-го типа);
• отсутствие существенного расхождения между гистологическим, цитологическим диагнозом и кольпоскопической оценкой поражения;
• отсутствие атипических железистых клеток (железистые поражения) в цервикальном соскобе или цитологии;
• исключение инвазивного рака.
NB! Женщинам старше 50 лет аблятивные методы лечения следует использовать только в исключительных случаях.
22.3.2. Криодеструкция шейки матки1
Криодеструкция - метод разрушения биологической ткани путем ее замораживания с помощью различных хладагентов. Для криодеструкции используют сжиженные газы с чрезвычайно низкими температурами кипения (жидкий азот - 196 °С, закись азота - 89,5 °С, углекислый газ - 78,5 °С). Быстрое охлаждение наконечника криодеструктора основано на эффекте Джоуля-Томпсона. Температура наконечника при использовании в системе закиси азота составляет примерно -65-75 °С, и большинство амбулаторных криогенных систем разработано для этого газа. При температуре менее -20 °С происходит некроз ткани. Глубина промерзания ткани при этом составляет до 5 мм, а зона бокового промерзания составляет только 2-3 мм.
Поскольку поражение может распространяться на глубину до 5 мм по ходу крипт, для разрушения всех патологических клеток необходима зона крионекроза более 5 мм, чего иногда бывает трудно достичь при использовании криосистем.
Показания
LSIL2, небольшие по площади HSIL могут быть подвергнуты криодеструкции, хотя более приемлемы эксцизионные методы.
Противопоказания
• Беременность, лактационная аменорея, период грудного вскармливания.
• Острый воспалительный процесс влагалища и шейки матки.
• Менструация, метроррагия.
• Большие по площади поражения (больше размеров крио-наконечника).
• Нарушенная анатомия шейки матки (разрыв и деформация, множество крупных наботовых кист), что мешает равномерному прилеганию крионаконечника к поверхности.
• Криоглобулинемия.
• Несоответствие обязательным условиям для выполнения аблятивных методик (см. выше).
1 Рекомендован ВОЗ только для стран с низким социально-экономическим уровнем развития.
2 LSIL не требует обязательного лечения, но цитологический контроль должен проводиться до регрессии поражения.
Техника операции
Процедуру проводят в I фазу менструального цикла, лучше сразу после менструации. Перед процедурой проверяют рабочее давление по показаниям манометра. Если хладагента недостаточно, криодеструкцию не выполняют. После обработки шейки матки водным раствором Люголя визуализируют границы поражения. Слизистую оболочку шейки матки при необходимости увлажняют. Теплый крионаконечник прикладывают к поверхности шейки матки, полностью покрывая поражение. Если поражение выступает за край наконечника более чем на 3-5 мм, поражение не будет удалено. Активируют циркуляцию хладагента, и через несколько секунд наконечник примерзает к шейке. Время экспозиции - 3-5 мин. После окончания криогенного воздействия наконечник оттаивает, и его извлекают. Более быстрое оттаивание возможно при орошении теплым 0,9% раствором натрия хлорида.
Методика повторного замораживания (после оттаивания) повышает эффективность лечения и снижает частоту остаточных поражений по сравнению с однократным.
Осложнения
Осложнения, связанные с криотерапией, минимальны. Кровотечения и острые ВЗОМТ встречаются редко, чаще при выполнении деструкции на фоне воспалительного процесса шейки матки и влагалища. Стеноз наружного зева, чаще неполный, развивается менее чем в 1% наблюдений. Нет данных о том, что криотерапия приводит к снижению фертильности и осложнениям беременности. Во время или сразу после процедуры иногда развиваются вегетативные реакции: брадикардия, вазовагальный обморок и даже тонико-клоническая активность. Необходимо сразу после процедуры дать пациентке побыть в горизонтальном положении. После криодеструкции могут беспокоить тянущие боли в нижней части живота в течение 24-48 ч. После операции можно на 3-5 дней назначить НПВС (диклофенак, напроксен). Наиболее распространенным побочным эффектом криодеструкции являются обильные водянистые выделения из влагалища (гидроррея) на протяжении до 4 нед. При неправильном выполнении процедуры или утечке хладагента возможна криотравма стенок влагалища.
22.3.3. Лазерная хирургия шейки матки
Лазерная хирургия шейки матки - воздействие на шейку матки высокоэнергетическим лазерным лучом, позволяющее произвести точное и полное удаление ткани путем ее вапоризации (испарения) или эксцизии. Наиболее широко применяют в хирургии шейки матки ОС2-лазер с длиной волны 10,6 мкм.
При воздействии на биологическую ткань лазерного луча происходит испарение клеточной и внеклеточной жидкости, сгорание клеточных структур и стромы. Зона теплового повреждения ткани незначительна из-за малой проникающей способности СО2-лазера. Новые поколения лазеров могут генерировать луч в виде коротких импульсов, что еще значимее уменьшает зону теплового повреждения ткани.
В зависимости от диаметра лазерного луча возможен разрез ткани (менее 1 мм) либо послойное ее выпаривание лучом меньшей мощности (20 Вт) и большего диаметра (2-3 мм). Воздействие лазера на шейку матки может быть как абляционной, так и эксцизионной методикой. Использование ОС2-лазера для эксцизионного лечения шейки матки сложно и экономически невыгодно по сравнению с электрохирургической эксцизией.
Показания
• Лечение LSIL.
• Небольшие HSIL (по методике лазерной конизации).
• Поражения на сводах влагалища или сочетание поражения шейки матки и влагалища.
• После процедуры эксцизии для удаления очагов поражения, не захваченных в «конус» по периферии Зт, и вапоризации псевдожелез, оставшихся на поверхности среза.
Противопоказания
• Беременность, лактационная аменорея, период грудного вскармливания.
• Острый воспалительный процесс влагалища и шейки матки.
• Менструация, метроррагия.
• Несоответствие обязательным условиям для выполнения аблятивных методик (см. выше).
Техника операции
Процедуру выполняют под интрацервикальной анестезией местным анестетиком (артикаин, лидокаин) либо без обезболивания. Необходимо использовать зеркала с каналом для эвакуации дыма. Удаляют влагалищные выделения и излишек слизи из цервикального канала. Маркируют зону поражения раствором Люголя. Вапоризацию производят под контролем кольпоскопа с адаптированным лазерным аппаратом на малом увеличении ( 7,5). Оптимальный диаметр луча - 1,5-2,5 мм при мощности 20-25 Вт. Всю зону поражения маркируют лучом по периметру, отступя на 2-3 мм от края поражения. Далее производят последовательную вапоризацию, начиная с задней губы шейки матки, на глубину от 2-3 мм по периферии эктоцервикса до 5-7 мм в области цервикального канала. Если поражение переходит на влагалище, глубина деструкции не должна превышать 1-1,5 мм. Важно удалить псевдожелезы и их протоки в толще шейки матки, о чем при выполнении операции свидетельствует отсутствие пузырьков в зоне вапоризации. При выполнении вапоризации поражения большинство специалистов рекомендуют придерживаться принципа «ковбойской шляпы» как образной характеристики формы испаряемой ткани - более глубоко по ходу канала и менее глубоко по периферии ЗТ. После операции пациенткам рекомендуют воздержаться от половых сношений и использования тампонов не менее 4 нед.
Осложнения
Незначительные серозно-кровянистые выделения в течение 10-20 дней послеоперационного периода - это нормальное явление. Редкое осложнение - кровотечение. Обычно оно происходит не позднее 3 нед после операции. Для остановки кровотечения используют местные гемостатические процедуры: обработку пастой Монселя, Капрофером*, тампонирование, точечную электрокоагуляцию, редко гемостатические швы. Стеноз цервикального канала чаще развивается в постменопаузе. Для профилактики стеноза в постменопаузе назначают местные эстрогены (эстриол) с 10-20-го дня после операции (после окончания кровяных выделений).
22.3.4. Электродиатермия (диатермокоагуляция)
В основе диатермокоагуляции лежит метод электрохирургии, когда при воздействии на ткань переменным током высокой частоты от 200 кГц до 5,5 МГц происходит ее нагревание и разрушение. При данной процедуре тепло не подводится к ткани, как при «холодной» коагуляции, а генерируется внутри нее из-за сопротивления проходящему току. Эта методика заключается в применении лишь одного режима коагуляции на высокочастотном электрохирургическом аппарате («Фотек», «Сурги- трон») для деструкции патологического очага.
Техника операции
Используют шариковый электрод, прикладывая и двигая, шариком обрабатывают измененный участок. По классической схеме коагуляцию проводят после кругового надреза на глубину 5-7 мм, получаемого с помощью игольчатого электрода, на расстоянии 2-3 мм от границ йоднегативной зоны, что позволяет несколько ограничить зону теплового некроза.
Осложнения
Наиболее значимое осложнение - это рубцово-склеротические изменения шейки матки и цервикального канала по причине глубокой электротермической травмы ткани. Возможны кровотечения, развитие посткоагуляционного эндометриоза. В настоящее время метод применяется редко ввиду недостаточной эффективности и множества осложнений.
22.3.5. Петлевая электроэксцизия шейки матки
В основе электроэксцизии также лежит метод электрохирургии. Петлевая эксцизия шейки матки заключается в иссечении ткани шейки матки тонкой петлей различной формы: полукруглой, квадратной, треугольной (конусовидная эксцизия). При контакте электрода с тканью выделяется энергия и, как результат, происходит мгновенное испарение воды, что и приводит к разрушению ткани и эффекту разреза. Было установлено, что повышение частоты тока до радиоволнового диапазона (3,8 МГц и выше) позволяет повысить скорость нагрева ткани и сократить время воздействия. Данный метод получил название радиоволновой хирургии. Таким образом, радиоволновая хирургия относится к современной электрохирургической технике, а не является, как часто ошибочно полагают, отдельным методом. Почти все современные высокочастотные электрохирургические аппараты работают в радиоволновом диапазоне, что позволяет существенно снизить зону негативного термического воздействия на ткани. На повреждение ткани влияют не только частота тока и форма волны, но также размер и форма контактной поверхности электрода (чем тоньше петля, тем меньше повреждение ткани при разрезе). Метод используют как для диагностики (биопсия), так и для лечения CIN. Преимущества состоят в получении хорошего гистологического образца с минимальной ожоговой поверхностью, недорогом оборудовании, возможности амбулаторного применения. Эксцизия практически исключает возможность пропустить инвазивный процесс, что важно для лечения поражений высокой степени (CIN II-III). В качестве альтернативы можно использовать лазерную или ножевую конизацию шейки матки.
Показания
• Поражения HSIL (CIN II-III).
• Невозможность визуализации переходной зоны (ЗТ 3-го типа).
• Эпителиальное поражение по результатам соскоба из цервикального канала.
• Несоответствие результатов кольпоскопии и цитологического исследования.
• Сочетание плоскоклеточного интраэпителиального поражения с деформацией шейки матки.
• Рецидив или неэффективность предшествующего лечения HSIL другими методами.
Противопоказания
• Инвазивный РШМ (за исключением поверхностно-инвазивного рака Ia1 - возможна конизация).
• Воспалительный процесс влагалища и шейки матки.
• Метроррагия.
• Беременность (кроме пациенток, у которых необходимо исключить инвазивный процесс).
Техника операции
Процедуру выполняют под интрацервикальной анестезией местным анестетиком (артикаин, лидокаин). Желательно использовать зеркала из токонепроводящего материала с каналом для эвакуации дыма. Проводят кольпоскопию и устанавливают границы очага. Размер и форму петли (активный электрод) подбирают соответственно поражению. Под ягодицы устанавливают неактивный электрод. При выполнении эксцизии не допускают искрения петли (чрезмерная мощность) или ее «завязания» в тканях (недостаточная мощность). Желательно удалить весь патологический участок в один пасс петли, но возможно выполнение нескольких пассов. При выполнении конусовидной эксцизии электрод поворачивают по часовой стрелке на 360°, при этом фиксация шейки матки пулевыми щипцами за границей зоны поражения остается на усмотрение врача. После удаления патологического участка кровоточащие сосуды коагулируют шаровидным электродом при мощности тока около 60 Вт. В зависимости от типа ЗТ выделяют три типа эксцизии. При ЗТ 1-го типа выполняется эксцизия 1-го типа, т.е. удаление только эктоцервикальных крипт, когда в области канала шейки матки глубина должна быть не более 8 мм. При наличии ЗТ 2-го типа выполняется эксцизия на глубину видимости переходной зоны и не менее чем 8 мм в области канала шейки матки. При ЗТ 3-го типа выполняется более глубокая эксцизия большего количества ткани, чем при 1-м или 2-м типе. Эксцизия 3-го типа выполняется при наличии атипичных железистых клеток в цервикальной цитологии (железистые поражения), подозрении на инвазивный процесс или повторной эксцизии после неудачного предшествующего лечения. При подозрении на поражение в цервикальном канале процедуру заканчивают кюретажем эндоцервикса.
Пациенткам в послеоперационном периоде рекомендуют воздержаться от спринцевания, половых контактов, использования тампонов в течение не менее 4 нед. На 2-3-й неделе исключают тяжелые физические нагрузки и тепловые процедуры. Незначительные серозно-кровянистые выделения, усиливающиеся порой до менструальноподобных, в течение 10-20 дней после операции - нормальное явление. Контрольную кольпоскопию, цитологическое исследование, исследование на ДНК ВПЧ проводят через 4-6 мес после лечения, но не раньше 2 мес. Можно использовать НПВС для уменьшения дискомфорта в нижних отделах живота.
Осложнения
Самое частое осложнение (до 5%) - послеоперационное кровотечение. Стеноз цервикального канала или окклюзия наружного зева развиваются у 1-5% пациенток. Процедура эксцизии может оказывать влияние на репродуктивную функцию, однако это напрямую зависит от доли удаленной части шейки матки. Критическим является удаление более 25% части органа (табл. 22.1).
Таблица 22.1. Эффективность различных методов лечения цервикальной интраэлителиальной неоплазии и возможные осложнения
|
Метод |
Осложнения, % |
Эффективность, % |
|
Ножевая (холодная) конизация |
Кровотечения до 10, стеноз 3-5 |
90-94 |
|
Лазерная конизация |
Кровотечения 1-2, стеноз до 2 |
93-96 |
|
Лазерная вапоризация |
Встречаются редко |
95-96 |
|
Петлевая эксцизия шейки матки |
Стеноз 1,5, кровотечения до 5 |
94-98 |
|
Криодеструкция |
Стеноз <1, гидроррея, ВЗОМТ |
77-93 |
|
Диатермокоагуляция |
Рубцово-склеротические изменения, кровотечения до 5 |
>90 |
|
Холодная коагуляция |
Кровотечения 1-2, стеноз 1-2, ВЗОМТ |
92-95 |
Особенности ведения послеоперационного периода
После всех методов лечения CIN пациентам следует воздержаться от спринцевания, половых сношений, использования тампонов в течение минимум 4 нед. Следует рекомендовать избегать тяжелой физической нагрузки и тепловых процедур (баня, сауна) 2-3 нед. Все женщины после лечения CIN любой степени требуют регулярного наблюдения. После эксцизионных методов врачу всегда доступно гистологическое исследование поражения с оценкой краев резекции для исключения инвазии и железистого поражения - аденокарциномы. Несмотря на высокую эффективность методов лечения CIN, всегда присутствует риск остаточного или рецидивирующего поражения. Женщины старше 40 лет имеют повышенный риск остаточного поражения. Если в краях резекции или соскобе из цервикального канала присутствует поражение CIN II+, женщинам старше 50 лет рекомендуется повторная эксцизия. В постлечебном наблюдении используются те же методы, что и для диагностики CIN: кольпоскопия, цитология или ВПЧ-тест, а также их сочетание. Однако основным методом постлечебного мониторинга является цитологическое исследование. Контрольную кольпоскопию, цитологическое исследование, тест на ДНК ВПЧ не рекомендуется выполнять раньше чем через 2 мес. Согласно европейским рекомендациям, после лечения HSIL (CIN II-III) требуется проведение цитологического исследования через 6, 12 и 24 мес, а затем с ежегодным интервалом еще в течение 5 лет, прежде чем перейти к рутинному скринингу. Считается, что чувствительность ВПЧ-теста в диагностике остаточного CIN II-III поражения и прогностическая ценность его отрицательного результата превосходят цитологическое исследование. Поэтому, согласно американским рекомендациям, после лечения CIN II-III проводят комбинированное исследование: ВПЧ ДНК тест и цитологию через 12 и 24 мес. При двойном негативном результате можно перейти к 3летнему интервалу скрининга как минимум в течение 20 лет после лечения. При позитивном ВПЧ-тесте или цитологии >ASC-US необходимо выполнить кольпоскопию для диагностики остаточного поражения. Женщинам с подтвержденным остаточным поражением показана повторная эксцизия вплоть до гистерэктомии. Женщины с гистологически подтвержденным железистым поражением (аденокарциномы), особенно с позитивным эндоцервикальным соскобом, имеют более высокий риск остаточного поражения и рецидива, чем с CIN II-III, поэтому при реализованной репродуктивной функции предпочтительной является гистерэктомия. Исключение может быть сделано для женщин, желающих сохранить фертильность.
22.3.6. Пластические операции на шейке матки
Этот вид операций раньше широко выполнялся при травматических повреждениях шейки матки с целью восстановления анатомической и функциональной структуры органа. Травма шейки матки возникает, как правило, в родах и при прерывании беременности.
Пластические операции на шейке матки носят названия по имени авторов, их предложивших: по Ельцову-Стрелкову, по Брауде, по Эммету и др.
Показания
Старые разрывы влагалищной порции шейки матки, цервико-вагинальные свищи.
Противопоказания
CIN и РШМ.
Техника операции
Техника этих операций подробно изложена в руководствах по оперативной гинекологии. В настоящее время эти операции имеют лишь историческое значение. При цервико-вагинальных свищах, разрывах и деформациях влагалищной порции шейки матки, особенно в сочетании с CIN, в настоящее время выполняется конусовидная эксцизия шейки матки или ее ампутация.
Список литературы
1. Радиоволна и аргоновая плазма в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Е. Радзинского. М.: Status Praesens, 2016. 446 с.
2. Роговская С.И. Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция. М.: Status Praesens, 2014.
3. WHO Guidelines for Screening and Treatment of Precancerous Lesions for Cervical Cancer Prevention, 2013.
4. Underwood M., Arbyn M., Parry-Smith W., De Bellis-Ayres S. et al. Accuracy of colposcopy-directed punch biopsies:a systematic review and meta-analysis // BJOG. 2012. Vol. 119. P. 1293-1301.
5. Gage J.C., Duggan M.A., Nation J.G., Gao S., Castle P.E. Detection of cervical cancer and its precursors by endocervical curettage in 13,115 colposcopically guided biopsy examinations // Am.J. Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 203. P. 481-489.
6. Massad L.S., Einstein M.H., Huh W.K., Katki H.A. et al. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors // Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 121. P. 829-846.
7. Dolman L., Sauvaget C., Muwonge R., Sankaranarayanan R. Meta-analysis of the efficacy of cold coagulation as a treatment method for cervical intraepithelial neoplasia:a systematic review // BJOG. 2014 Jul. Vol. 121, N 8. P. 929-942.
8. Martin-Hirsch P.P.L., Paraskevaidis E., Bryant A., Dickinson H.O. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia // Cochrane Database Syst. Rev. 2013. Vol. 12. CD001318.
9. Arbyn M., Anttila A., Jordan J., Ronco G. et al. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. 2nded. Luxembourg, 2008.