Цитологический метод в диагностике заболеваний шейки матки [мазок на онкоцитологию, мазок по Папаниколау (Пап-тест)] - микроскопическое исследование клеток, полученных с поверхности шейки матки и цервикального канала, с целью выявления их морфологических особенностей, указывающих на неопластические изменения. Показания
Скрининг РШМ.
Подготовка к исследованию
В течение 24 ч перед исследованием необходимо воздержаться от половых контактов, спринцевания, использования вагинальных препаратов и тампонов. Нельзя брать материал для исследования во время менструации.
Методика получения материала
Шейку матки обнажают в «зеркалах». Для традиционного мазка материал получают раздельно из эктоцервикса и эндоцервикса с помощью шпателя и эндоцервикальной щетки. Полученный материал тонким слоем наносят на чистое сухое предметное стекло и высушивают на воздухе или обрабатывают специальным фиксатором. Подсушенный мазок маркируют.
Для монослойного мазка (метод жидкостной цитологии) материал получают одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала с помощью специальной щетки. Центральную часть щетки вводят в цервикальный канал, боковые щетинки при этом распределяются на влагалищной части шейки матки. Слегка надавливая в направлении шейки матки, поворачивают щетку по часовой стрелке 3-5 раз. Съемную головку щетки вместе с собранным материалом помещают в виалу со стабилизирующим раствором.
Жидкостная цитология
Жидкостная цитология подразумевает размещение материала с шейки матки в транспортной жидкости.
Преимуществом метода является уменьшение числа неадекватных мазков, сокращение времени, необходимого для интерпретации мазка, возможность использовать оставшуюся клеточную суспензию для молекулярных тестов.
Интерпретация результатов
Для оценки результатов цитологического исследования используется терминологическая система Бетесда (The Bethesda System, TBS).
В классификации Бетесда выделяют плоскоклеточные интра-эпителиальные поражения низкой и высокой степени (Low and High grade Squamous Intraepithelial Lesions - LSIL и HSIL) и инвазивный рак. LSIL включают изменения, связанные с ВПЧ- инфекцией и слабой дисплазией [цервикальной интраэпите-лиальной неоплазией (cervical intraepithelial neoplasia (CIN) I], HSIL - умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию и внутриэпителиальный рак (CIN III).
В связи со сложностями дифференциальной цитологической диагностики поражений эпителия, связанных с реактивными состояниями и неоплазией, в данной классификации введен термин «атипия клеток плоского эпителия», включающий в себя клетки плоского эпителия с атипией неясного значения и клетки плоского эпителия с атипией, не исключающие HSIL.
Терминология BETHESDA - the BETHESDA SYSTEM (TBS) 2014
Тип препарата
Традиционный препарат (Пап-мазок), или приготовленный методом жидкостной цитологии, или другой.
Адекватность образца.
• Удовлетворительный для исследования (необходимо описать наличие или отсутствие эндоцервикального компонента /компонента зоны трансформации и любые другие показатели качества, например частичное перекрытие элементами крови, воспаление и т. д.).
• Неудовлетворительный для исследования (указать причину).
• Образец отклонен/не обработан (указать причину).
• Образец обработан и исследован, но оказался неудовлетворительным для оценки эпителиальной атипии в связи с (указать причину).
Основные категории (по возможности расшифровать).
• Отсутствие признаков интраэпителиального поражения или злокачественности (NILM - Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy).
• Другое: см. Интерпретация/Результат (например, наличие эндометриальных клеток у женщин 45 лет и старше).
• Наличие клеточной атипии: см. Интерпретация/Результат (по возможности указать атипию в плоском или железистом эпителии).
Интерпретация/результат.
• Отсутствие признаков интраэпителиального поражения или злокачественности (если нет четких клеточных признаков неоплазии, укажите это в Основной категории выше и/или в разделе Интерпретация/Результат, укажите, есть или нет микроорганизмы или другие неопухолевые изменения).
Неопухолевые изменения (по возможности расшифровать).
• Неопухолевые клеточные изменения:
◊ плоскоклеточная метаплазия;
◊ кератоз (ороговение);
◊ трубная метаплазия;
◊ атрофия;
◊ изменения, связанные с беременностью.
• Реактивные изменения клеток, связанные с:
◊ воспалением (включая репаративные без атипии);
◊ лимфоцитарным (фолликулярным) цервицитом;
◊ лучевой терапией;
◊ внутриматочной спиралью (ВМС).
• Наличие железистых клеток после гистерэктомии.
Микроорганизмы
• Trichomonas vaginalis.
• Грибковые организмы, морфологически сходные с Candida spp.
• Изменения во флоре, соответствующие БВ.
• Бактерии, морфологически сходные с Actinomyces spp.
• Клеточные изменения, связанные с ВПГ.
• Клеточные изменения, связанные с цитомегаловирусом (ЦМВ).
• Клетки эндометрия (у женщин 45 лет и старше) (при отсутствии интраэпителиального поражения плоского эпителия).
Эпителиальные атипии
Плоского эпителия.
• Клетки плоского эпителия с атипией:
◊ неясного значения (ASC-US);
• не исключающие нSіl (ASC-Н).
• Интраэпителиальное поражение плоского эпителия низкой степени (LSIL) (включает: HPV/слабая дисплазия/CIN I).
• Интраэпителиальное поражение плоского эпителия высокой степени (HSIL) [включает: умеренная, тяжелая дисплазия и внутриэпителиальный рак (CIS); CIN II, CIN III]:
◊ с подозрением на инвазию.
• Плоскоклеточный рак. Железистого эпителия.
• Атипичные клетки железистого эпителия:
◊ эндоцервикальные клетки [БДУ (без дополнительного уточнения)] или уточнить в комментариях;
◊ эндометриальные клетки (БДУ или уточнить в комментариях);
◊ железистые клетки (БДУ или уточнить в комментариях).
• Атипичные клетки железистого эпителия:
◊ эндоцервикальные клетки, подозрительные по наличию неоплазии;
◊ железистые клетки, подозрительные по наличию неоплазии.
• Эндоцервикальная аденокарцинома in situ (AIS).
• Аденокарцинома:
◊ эндоцервикальная;
◊ эндометриальная;
◊ внематочная;
◊ БДУ.
Операционные характеристики
Точность цитологического метода вариабельна и зависит от многих факторов, таких как методика забора материала, техника приготовления мазков, квалификация лаборанта. Чувствительность выявления предраковых состояний и рака может варьировать в пределах 60-95%.
Иммуноцитохимическое исследование
Одно из наиболее перспективных современных методов объективизации цитологического исследования. В цервикальной цитологии используют два биомаркера: P16 и Ki67. P16 - клеточный белок, играющий важную роль в регуляции нормального клеточного деления (ген опухолевой супрессии) - выявляется как в ядре, так и в цитоплазме. КІ67 - маркер пролиферации - выявляется только в ядре.
Использование двух маркеров (Р16/КІ-67) в одном тесте обеспечивает значительное повышение чувствительности пап-мазка без уменьшения специфичности в диагностике дисплазии. Интерпретация результатов иммуноцитохимического исследования должна проводиться совместно с оценкой клеточного состава цитологических препаратов.
Факторы, влияющие на результат
• Несоблюдение техники забора материала.
• Технические погрешности, связанные с приготовлением препарата.
• Квалификация цитолога.
Список литературы
1. Минкина Г.Н. Цитологический скрининг рака шейки матки: от традиционного Пап- теста к компьютерным технологиям // Акушерство и гинекология. 2017. Т. 11, № 1. С. 38-47.
2. Цитология жидкостная и традиционная при заболеваниях шейки матки. Цитологический атлас / под ред. И.П. Шабаловой, К.Т. Касоян. 4-е издание, исправленное и дополненное. М.-Тверь: Триада, 2016. 320с.
3. Nayar R., Wilbur D.C. The Pap Test and Bethesda 2014 // Acta Cytol. 2015. Vol. 59. P. 121-132.
4. Kisser A., Zechmeister-Koss I. A systematic review of p16/Ki-67 immuno-testing for triage of low grade cervical cytology // BJOG. 2015. Vol. 122. P. 64-70.
5. Koliopoulos G., Nyaga V.N., Santesso N. et al. Cytology versus HPV testing for cervical cancer screening in the general population //Cochrane Database Syst Rev. 2017 Aug 10 . Vol. 8 . P. CD008587.