Пролапс тазовых органов - периферическое смещение матки и/или стенок влагалища в результате растяжения фасциальных структур малого таза.
Генитальный пролапс нужно рассматривать как разновидность грыжи тазового дна. В большинстве случаев пролапс гениталий является сочетанным, то есть вместе с половыми органами в пролапсе участвуют смежные органы малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка, петли кишечника). Состояние, при котором происходит опущение мочевого пузыря через переднюю стенку влагалища, называют «цистоцеле», при опущении прямой кишки через заднюю стенку влагалища используется термин «ректоцеле», выпадение петель кишечника через своды влагалища обозначают как «энтероцеле». Однако в ряде случаев пролапс гениталий может быть изолированным (в основном при маловыраженном опущении стенок влагалища и матки или элонгации шейки матки).
Код по МКБ-10
• N81 Выпадение женских половых органов.
◊ N81.1 Цистоцеле.
◊ N81.2 Неполное выпадение матки и влагалища.
◊ N81.3 Полное выпадение матки и влагалища.
◊ N81.4 Выпадение матки и влагалища неуточненное.
◊ N81.5 Энтероцеле.
◊ N81.6 Ректоцеле.
◊ N81.8 Другие формы выпадения женских половых органов (несостоятельность мышц тазового дна, старые разрывы мышц тазового дна).
◊ N88.4 Гипертрофическое удлинение шейки матки.
◊ N99.3 Выпадение свода влагалища после экстирпации матки.
Эпидемиология
Пролапс гениталий - одно из наиболее часто встречающихся (от 28 до 56,3%) гинекологических заболеваний. Данное заболевание нередко встречается в молодом возрасте, имеет тенденцию к прогрессированию. По частоте и степени тяжести достигает кульминации в пожилом и старческом возрасте (до 50-60%). Хирургическая коррекция пролапса гениталий занимает третье место в структуре показаний к оперативному лечению после доброкачественных опухолей и эндометриоза. Необходимо отметить частые рецидивы пролапса гениталий после хирургического лечения (до начала использования сетчатых протезов частота рецидивов составляла 33-61%).
Классификация
В настоящее время к практическому применению утверждена предложенная Международным обществом по удержанию мочи в 1996 г. классификация POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). Ее приняли во многих урогинекологических обществах всего мира (International Continence Society, American Urogynecologic Society, Society or Gynecologic Surgeons и др.).
На рис. 18.1 (см. цветную вклейку) представлено схематическое изображение всех девяти точек, использующихся в этой классификации, в сагиттальной проекции женского таза при отсутствии пролапса. Измерения проводят сантиметровой линейкой, маточным зондом или корнцангом с сантиметровой шкалой в положении пациентки лежа на спине при максимальной выраженности пролапса (обычно это достигается при проведении пробы Вальсальвы).
Гимен - плоскость, которую можно всегда точно визуально определить и относительно которой описывают точки и параметры этой системы. Анатомическую позицию шести определяемых точек (Аа, Ар, Ва, Вр, С, D) измеряют выше или проксимальнее гимена, при этом получают отрицательное значение (в сантиметрах). При расположении данных точек ниже или дистальнее гимена фиксируют положительное значение. Плоскость гимена соответствует нулю. Остальные три параметра (TVL, GH и PB) измеряют в абсолютных величинах.
Стадирование POP-Q. Стадию устанавливают по наиболее выпадающей части влагалищной стенки. Может быть опущение передней стенки (точка Ва), апикальной части (точка С) и задней стенки (точка Вр).
Упрощенная схема классификации POP-Q.
• Стадия 0 - нет пролапса. Точки Аа, Ар, Ва, Вр - все 3 см; точки С и D имеют значение со знаком минус.
• Стадия I - наиболее выпадающая часть стенки влагалища не доходит до гимена на 1 см (значение >-1 см).
• Стадия II - наиболее выпадающая часть стенки влагалища расположена на 1 см проксимальнее или дистальнее гимена.
• Стадия III - наиболее выпадающая точка более чем на 1 см дистальнее гименальной плоскости, но при этом общая длина влагалища (TVL) уменьшается не более чем на 2 см.
• Стадия IV - полное выпадение. Наиболее дистальная часть пролапса выступает более чем на 1 см от гимена, а общая длина влагалища (TVL) уменьшается более чем на 2 см.
Этиология и патогенез
Традиционно развитие пролапса гениталий связывали с состояниями, при которых происходит резкое повышение внутрибрюшного давления, «выталкивающего» матку наружу (тяжелый физический труд, поднятие тяжестей, ряд хронических экстрагенитальных заболеваний).
Подавляющее большинство ученых важную роль в развитии пролапса отводят беременности и родам, при этом считают, что решающую роль играет не столько количество родов, сколько их особенности: риск развития заболевания увеличивается при осложненном течении беременности и родов, в том числе при хирургических пособиях в родах, стремительных родах, разрывах промежности, родах крупным плодом.
Пролапс гениталий диагностируется преимущественно у рожавших женщин, однако встречается и среди нерожавших пациенток, что свидетельствует о существенной роли дисплазии соединительной ткани и врожденном нарушении строения коллагена среди этиологических факторов. Подтверждением генетической предрасположенности являются наблюдения семейных форм заболевания (до 30%), ассоциация пролапса с рядом заболеваний соединительной ткани и нервной системы, а также высокая степень варьирования частоты пролапса в зависимости от расовой принадлежности пациенток (соотношение больных европеоидной и негроидной расы составляет 6:1).
Процент женщин, страдающих опущением и выпадением влагалища и матки, увеличивается с возрастом и чаще встречается в постменопаузальном периоде, в связи с чем в последнее время все чаще обсуждается вопрос о роли гормональных нарушений в возникновении пролапса гениталий.
Таким образом, можно выделить следующие основные факторы риска развития генитального пролапса.
• Травматическое повреждение тазового дна.
• Несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности (наличие грыж других локализаций, спланхноптоз).
• Нарушение синтеза стероидных гормонов.
• Хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов и микроциркуляции.
• Повышение внутрибрюшного давления.
Клиническая картина
Основные жалобы:
• дискомфорт и ощущение инородного тела во влагалище - 100%;
• частое мочеиспускание - 45,9%;
• недержание мочи - 63%;
• затруднения, боли при дефекации - 40,1%;
• недержание газов - 36,2%, жидкого стула - 12,5%;
• 41,9% пациенток с опущением и выпадением внутренних половых органов не живут половой жизнью из-за наличия пролапса.
Особое место занимает проблема развития недержания мочи у больных с пролапсом гениталий. Урологические осложнения наблюдают у 80% больных с опущением и выпадением внутренних половых органов. Нарушения мочеиспускания проявляются в виде обструктивного мочеиспускания, ургентного недержания мочи и гиперактивного мочевого пузыря, стрессовой мочевой инконтиненции. На практике чаще наблюдают комбинированные формы. Клиническая картина стрессового недержания мочи по мере прогрессирования пролапса часто становится менее выраженной и переходит в обструктивные формы расстройства мочеиспускания, вплоть до эпизодов острой задержки мочи.
Достаточно часто пролапс гениталий проявляется проктологическими осложнениями, которые развиваются у каждой третьей больной с вышеуказанной патологией в виде дисхезии (нарушение адаптационных возможностей ампулы прямой кишки), запоров.
Помимо урологических и проктологических расстройств, более 30% женщин с генитальным пролапсом страдают диспареунией.
Диагностика
Применяют следующие виды обследования больных с опущением и выпадением внутренних половых органов:
• анамнез;
• физикальное обследование;
• гинекологический осмотр;
• лабораторные методы обследования;
• трансвагинальное УЗИ;
• комплексное уродинамическое исследование;
• гистероскопия, цистоскопия, ректоскопия.
Анамнез
При сборе анамнеза выясняют особенности течения родов, характер трудовой деятельности, наследственность, наличие экстрагенитальных заболеваний, которые могут сопровождаться повышением внутрибрюшного давления, ведущих к нарушениям микроциркуляции, уточняют характер перенесенных операций.
Физикальное обследование
Основа диагностики опущения и выпадения внутренних половых органов - правильно проведенный гинекологический осмотр. Оценивают состояние наружных и внутренних половых органов, определяют степень опущения стенок влагалища и/ или матки, дефекты фасциальных структур диафрагмы таза. Обязательно проводят нагрузочные пробы (проба Вальсальвы, кашлевой тест) при выпавших матке и стенках влагалища, а также при репозиции гениталий.
При проведении ректовагинального исследования получают информацию о состоянии анального сфинктера, брюшинно-промежностного апоневроза, леваторов, степени выраженности ректоцеле.
Инструментальные исследования
Обязательно проведение трансвагинального УЗИ органов малого таза. От состояния внутренних половых органов в значительной степени зависит объем оперативного вмешательства при хирургическом лечении пролапса.
Современные возможности УЗ-диагностики позволяют получить дополнительные сведения о наличии скрытых фасциальных дефектов, состоянии сфинктера мочевого пузыря, пара-уретральных тканей. Определенную проблему представляет так называемое скрытое недержание мочи, которое проявляется после репозиции гениталий и может быть диагностировано при УЗ-оценке сфинктера уретры в дооперационном периоде. УЗ-признаки сфинктерной недостаточности уретры (увеличение площади сечения уретры, уменьшение ширины сфинктера, грубая деформация сфинктера в виде воронки с неровными, «фестончатыми» краями) играют важную роль в выявлении клинически нереализованной сфинктерной недостаточности у пациенток с полным выпадением матки и цистоцеле III степени.
Рентгенологические методы обследования применяют по ограниченным показаниям.
Комплексное уродинамическое исследование направлено на изучение состояния сократительной способности детру-зора, а также замыкательной функции уретры и сфинктера. У больных с выраженным опущением матки и стенок влагалища изучение функции мочеиспускания затруднено из-за одновременной дислокации передней стенки влагалища и задней стенки мочевого пузыря за пределы влагалища. Исследование при вправлении генитальной грыжи значительно искажает результаты, поэтому оно не обязательно в предоперационном обследовании больных с пролапсом тазовых органов.
Обследование полости матки, мочевого пузыря, прямой кишки с применением эндоскопических методов выполняют по показаниям: подозрение на гиперпластический процесс эндометрия, полипоз, РЭ; для исключения заболеваний слизистой оболочки мочевого пузыря и прямой кишки. Для этого привлекают других специалистов - уролога, проктолога.
Лечение
Лечение пролапса гениталий подразумевает восстановление анатомических взаимоотношений органов малого таза и их функций. Выделяют консервативные и хирургические методы.
Консервативное лечение
Консервативное лечение можно рекомендовать при неосложненных формах начальных стадий пролапса тазовых органов (опущение матки и стенок влагалища I и II степени). Спектр традиционных методов реабилитации функций тазового дна в основном ограничивается выполнением упражнений Кегеля, гимнастикой по Атабекову, тренировками мышц тазового дна с помощью тренажеров для уменьшения выраженности симптомов пролапса и тренировкой мочевого пузыря для устранения симптомов недержания мочи. Перспективным методом устранения симптомов генитального пролапса также является использование резинового мяча, упражнений с приседаниями. Кроме того, пациентке необходимо изменить условия жизни и труда, если они способствовали развитию пролапса, лечить экстрагенитальные заболевания, влияющие на формирование генитальной грыжи.
У пациенток пери- и, особенно, постменопаузального возраста рекомендуют коррекцию дефицита эстрогенов, в том числе путем их местного введения в виде вагинальных средств.
Не каждая женщина с выпадением половых органов нуждается в хирургическом лечении. Считается, что достижение идеальной тазовой поддержки не является необходимым для большинства женщин, чтобы добиться симптоматической помощи.
Лечение симптоматического пролапса гениталий следует начинать с консервативных методов, среди которых методом «выбора» являются пессарии. И лишь при недостаточном эффекте от проведения консервативной терапии решается вопрос об оперативном лечении.
Показаниями для использования пессариев являются: пролапс матки любой степени с наличием или без ассоциированных симптомов; симптоматический пролапс любой степени, когда хирургическое вмешательство невозможно (нежелание пациентки, наличие противопоказаний); стрессовое недержание мочи на фоне пролапса; уродинамическая оценка скрытого недержания мочи в предоперационном периоде (прогнозирование результатов оперативного вмешательства).
Противопоказания: абсолютных противопоказаний для применения пессариев нет. Относительные противопоказания: вагинит, декубитальные язвы, непереносимость эстриола, слабоумие, пролапс IV степени.
Индивидуальный подбор формы и размера пессария производится в зависимости от вида и степени пролапса. При незначительных или средних степенях опущения применяются кольцевые или чашечные пессарии с поддерживающим механизмом действия; при более выраженных - грибовидные и кубические - поддерживающие и заполняющие внутреннее пространство; при сопутствующем недержании мочи выбирают пессарии с леватором, наличие которого оказывает запирающее действие вследствие давления на уретру. Перфорированные пессарии применяются при повышенной секреции влагалищного содержимого для улучшения оттока.
Эффективность применения пессариев доктора Арабин, по данным рандомизированных контролируемых исследований, составляет 60%, по данным когортных исследований, достигает 92%.
Диагностика недостаточности мышц тазового дна и пролапса гениталий на ранних стадиях заболевания и своевременное начало лечения консервативными методами может предотвратить прогрессирование заболевания, нивелировать симптомы, в том числе со стороны мочевого пузыря (недержание) у большинства пациенток и улучшить качество их жизни.
Хирургическое лечение
Несмотря на то что имеется колоссальное количество исследований эффективности различных методов оперативного лечения пролапса гениталий, сравнение и оценка их затруднены, так как большинство результатов в ходе исследования не были стандартизированы.
При выборе варианта хирургического вмешательства рекомендуется индивидуальный подход для каждой пациентки с учетом возраста, индивидуального состояния здоровья и лежащих в основе морфологических и функциональных нарушений. Принцип лечения пролапса гениталий заключается в восстановлении, частичной или полной замене синтетическими материалами фасциальных структур малого таза, обеспечивающих фиксацию женских половых органов. При лечении пролапса гениталий перед хирургами всегда стоит вопрос о доступе оперативного вмешательства: абдоминальный, влагалищный, лапароскопический или комбинированный.
Хирургическому лечению подлежат клинически выраженные формы пролапса гениталий.
С развитием медицинских технологий в лечении пролапса гениталий предпочтение отдается относительно малоинвазивным, но эффективным операциям. К таким операциям можно отнести сакроспинальную фиксацию купола влагалища или шейки матки (фиксация производится с одной или двух сторон с использованием длительно рассасывающегося шовного материала) и лапароскопическую сакрокольпопексию (фиксация влагалища или шейки матки к продольной пресакроспинальной связке крестца на уровне промонториума при помощи полипропиленового протеза). Сакроспинальная фиксация может сочетаться с другими влагалищными пролапскорригирующими операциями и может быть рекомендована молодым пациенткам, желающим сохранить репродуктивную функцию, а также пациенткам, имеющим противопоказания к проведению лапароскопических операций и использованию сетчатых протезов.
Лапароскопическая сакрокольпопексия проводится после лапароскопической супрацервикальной гистерэктомии с фиксацией протеза к культе шейки матки. Она идеально подходит для лечения некоторых рецидивных форм пролапса гениталий (выпадение купола влагалища или культи шейки матки).
В молодом возрасте предпочтительно применение органосберегающих методов оперативного вмешательства. При нетяжелых, но клинически выраженных формах пролапса гениталий в основном применяется пластика стенок влагалища и промежности без использования синтетических протезов, манчестерская операция (при сочетании опущения стенок влагалища с элонгацией и рубцовой деформацией шейки матки). При неполном или полном выпадении матки вопрос решается в зависимости от желания пациентки реализовать репродуктивную функцию. При отсутствии репродуктивных планов в качестве базовой операции предпочтительна абдоминальная гистерэктомия с фиксацией купола влагалища связочным аппаратом или синтетическими лоскутами. При желании пациентки сохранить репродуктивную и/или менструальную функцию методом выбора оперативного лечения является укрепление матки синтетическими лоскутами.
Оперативное вмешательство у пациенток перименопаузального возраста (45-55 лет) часто проводится в два этапа. При этом сначала в качестве базового вмешательства производится абдоминальный этап с выполнением фиксации матки или купола влагалища связочным аппаратом или сетчатыми протезами. Синтетические лоскуты проводятся экстраперитонеально по краю наружных косых мышц и фиксируются с одной стороны к апоневрозу передней брюшной стенки, с другой - к куполу влагалища или шейке матки. В отсроченном периоде выполняется влагалищный этап оперативного лечения, подразумевающий восстановление анатомических структур тазового дна собственными тканями или синтетическими протезами.
Самые тяжелые и рецидивные формы пролапса гениталий встречаются у пациенток пожилого и старческого возраста. Для лечения данного контингента больных на первый план выступает необходимость замены или восстановления фасциальных структур тазового дна и нормальное функционирование органов, участвующих в пролапсе. Условно операции у данной категории пациенток можно разделить на две группы.
1. Операции с применением синтетических материалов - передняя, задняя и тотальная экстраперитонеальная кольпопексия в сочетании с влагалищной экстирпацией матки (при наличии патологии матки) или без проведения таковой. Для женщин с тяжелыми и рецидивными формами пролапса гениталий, живущих половой жизнью, с появлением гипоаллергенных аллопластов эти операции стали практически безальтернативными и патогенетически обоснованными, учитывая тот факт, что ведущую роль в формировании пролапса гениталий играет дисфункция соединительной ткани. По мнению многих авторов, методом выбора при тотальном пролапсе у лиц пожилого и старческого возраста является влагалищная экстирпация матки.
2. Надежной и незаслуженно забытой операцией является срединная кольпорафия (операция Лефора-Нейгебауэра). Данная операция направлена на облитерацию влагалища и исключает в дальнейшем возможность половой жизни. Из недостатков операции можно отметить невозможность контролировать состояние шейки матки после операции, а также невозможность проведения внутриматочных лечебнодиагностических манипуляций.
Из негативных сторон операций с применением синтетических материалов (передняя, задняя и тотальная экстраперитонеальная кольпопексия) можно отметить:
• необходимость наличия высоких хирургических навыков для их исполнения;
• дороговизну синтетического протеза;
• возможность тяжелых интра- и послеоперационных осложнений;
• невозможность исключить рецидив заболевания.
Пролапс гениталий у большинства женщин сочетается с разными формами недержания мочи. Наиболее часто с опущением и выпадением женских половых органов ассоциируется стрессовая форма недержания мочи (20-30%). В случае наличия явной или «скрытой» формы мочевой инконтиненции влагалищные операции, корригирующие пролапс гениталий, дополняют уретропексией свободной синтетической петлей трансобтураторным доступом.
При проведении mesh-ассоциированных операций для лечения пролапса гениталий особое значение имеют качество аллопласта и квалификация хирурга. По данным одного из крупных исследований, из 250 тыс. операций, проведенных в США, осложнения отмечены не более чем в 1 % случаев, однако, согласно другим исследованиям, процент осложнений в 2-4 раза выше, до 16%.
После проведенного оперативного лечения пациенткам необходимо следовать рекомендациям: ограничение подъема тяжести более 5 кг, физический и половой покой в течение 8 нед.
В последующем пациенткам следует избегать подъема тяжести более 7 кг. Важно регулировать акт дефекации, лечить хронические экстрагенитальные заболевания. Не рекомендуют некоторые виды физических упражнений, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления. На длительный срок назначают местное или системное применение эстрогенсодержащих препаратов. Также по показаниям проводят лечение нарушений мочеиспускания.
Профилактика
• Бережное ведение родов (не допускать длительных травматичных родов).
• Послойное анатомическое восстановление промежности после родов при наличии разрывов, эпизиоили перинео-томии.
• Лечение экстрагенитальной заболеваний, приводящих к повышению внутрибрюшного давления.
• Гормональная терапия при гипоэстрогенных состояниях.
• Комплекс упражнений для укрепления мышц тазового дна.
Прогноз
Прогноз лечения пролапса половых органов, как правило, благоприятный при адекватно подобранном хирургическом лечении, соблюдении режима труда и отдыха, ограничении физических нагрузок.