Генитальные свищи - одно из наиболее тяжелых и многогранных заболеваний у женщин, не только приводящее к длительной утрате трудоспособности и социальной дезадаптации, но и вызывающее тяжелые моральные страдания, нарушения менструальной и детородной функций.
Генитальные свищи - фистулы, соединяющие половые органы и тазовую клетчатку с любым полым органом малого таза или передней брюшной стенкой. Эти свищи ассоциируются с предшествующей операцией, большой зоной тканевой деструкции, возникающей вследствие инфекции, обширной травмы или лучевой терапии.
На современном этапе проблема лечения генитальных свищей остается сложным и не до конца решенным вопросом. Это обусловлено отсутствием единых подходов к определению сроков выполнения операции, выбору операционного доступа и методики вмешательства, ведению послеоперационного периода у данной категории больных, разным уровнем оснащения учреждений и квалификации медицинского персонала.
Код по МКБ-10
◊ N82 Свищи с вовлечением женских половых органов.
◊ N82.0 Пузырновлагалищный свищ.
◊ N82.1
Другие свищи женских мочеполовых путей.
- Шеечно-мочепузырный.
- Мочеточниково-влагалищный.
- Уретровагинальный.
- Маточно-мочеточниковый.
- Маточно-мочепузырный.
◊ N82.2 Свищ влагалищно-тонкокишечный.
◊ N82.3 Свищ влагалищно-толстокишечный (ректовагинальный свищ).
◊ N82.4 Другие кишечно-генитальные свищи у женщин (кишечно-маточный свищ).
◊ N82.5 Свищи генитально-кожные у женщин.
- Маточно-брюшностеночный.
- Влагалищно-промежностный.
◊ N82.8 Другие свищи женских половых органов.
◊ N82.9 Свищ женских половых органов неуточненный.
Классификация (В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова)
1. Пузырно-генитальные свищи:
◊ низкие (фистулы, локализованные в области мочепузырного треугольника, ниже межмочеточниковой складки):
- пузырно-шеечные;
- пузырно-шеечно-влагалищные;
- пузырно-влагалищные;
◊ средние (свищи, локализующиеся в области межмочеточниковой складки и сообщающиеся с маткой или влагалищем):
- пузырно-маточные;
- пузырно-влагалищные;
◊ высокие (фистулы, открывающиеся в мочевой пузырь выше межмочеточниковой складки и придатки, параметрии, влагалище):
- пузырно-придатковые;
- пузырно-параметральные;
- пузырно-влагалищные;
◊ сложные.
2. Кишечно-генитальные свищи:
◊ низкие:
- прямокишечно-влагалищные;
- прямокишечно-промежностные;
- промежностно-прямокишечно-влагалищные;
◊ средние:
- прямокишечно-влагалищные свищи, открывающиеся в средней трети влагалищной трубки и в средней трети ампулы прямой кишки;
◊ высокие:
- прямокишечно-влагалищные свищи, открывающиеся в верхней трети влагалища или его куполе и верхней трети ампулы прямой кишки;
- кишечно-влагалищные, соединяющие купол влагалища с любым отделом толстой или тонкой кишки;
- придатково-кишечные и параметрально-кишечные;
◊ сложные кишечно-генитальные свищи:
- придатково-кишечно-влагалищные;
- параметрально-кишечно-влагалищные;
- придатково-кишечно-брюшностеночные.
3. Мочеточниково-генитальные:
◊ мочеточниково-влагалищные;
◊ мочеточниково-маточные;
◊ мочеточниково-кишечные.
4. Брюшностеночные свищи:
◊ собственно брюшностеночные (лигатурные);
◊ брюшностеночно-брюшнополостные:
а) брюшностеночно-генитальные:
маточно-брюшностеночные;
придатково-брюшностеночные;
параметрально-брюшностеночные;
влагалищно-брюшностеночные;
сложные - шеечно-влагалищно-брюшностеночные;
б) брюшностеночно-экстрагенитальные: пузырно-брюшностеночные; кишечно- брюшностеночные;
в) смешанные:
пузырно-маточно-брюшностеночные;
кишечно-шеечно-брюшностеночные;
пузырно-влагалищно-брюшностеночные.
5. Собственно генитальные свищи:
◊ наружные:
- промежностно-влагалищные;
- свищи большой железы преддверия влагалища;
- лигатурные свищи промежности и влагалища;
- шеечно-влагалищные свищи;
◊ внутренние:
- придатково-влагалищные;
- параметрально-влагалищные;
- придатково-маточные;
- параметрально-маточные;
- придатково-шеечные;
- параметрально-шеечные;
- свищи, соединяющие абсцесс в малом тазу с половым органом;
- сложные фистулы, соединяющие тазовые абсцессы с несколькими органами.
6. Уретровлагалищные свищи:
◊ низкорасположенные;
◊ высокорасположенные.
Этиология
Причинами формирования генитальных свищей у женщин является травма в результате акушерских и гинекологических вмешательств, самопроизвольных родов, насильственной раны; воспаление вследствие повторной перфорации абсцесса малого таза или кольпотомии; онкологические заболевания и последствия лучевой терапии.
Эпидемиология
Частота образования мочеполовых свищей достаточно высока как в развивающихся, так и в развитых странах, где распространенность мочеполовых свищей среди женщин составляет 0,3-2%.
Этиология
К факторам риска образования мочеполовых свищей относят: оперативные вмешательства на органах малого таза при измененной анатомии; наличие внутреннего спаечного процесса; инфильтративную форму эндометриоза; лучевую терапию; неадекватно проведенные роды при клинически узком тазе; ранение мочевыводящих путей при кесаревом сечении.
Кроме акушерско-гинекологических причин, ятрогенное ранение органов мочевой и половой системы часто наблюдается после общехирургических (операции по поводу паховых грыж) и урологических (лапароскопическая сакрокольпопексия, кольпосуспензия по Burch, передняя кольпорафия, слинговые операции, имплантация сетчатых протезов при пролапсе, трансуретральная резекция мочевого пузыря) операций.
Клиническая картина
Основной симптом пузырно-влагалищных свищей - непроизвольное подтекание мочи из влагалища на фоне сохраненного мочеиспускания (высокая локализация фистулы) или его полного отсутствия, в первые дни после операции в результате хирургической травмы, при трофических изменениях - в отсроченном периоде в зависимости от характера и распространенности патологического процесса. По мере прогрессирования заболевания возникают жалобы на боли в области мочевого пузыря или влагалища, обусловленные отложением мочевых камней в области свища.
Диагностика
1. Сбор анамнеза и гинекологический осмотр. Тщательный сбор анамнеза имеет важное значение и косвенно может указывать не только на локализацию, но и на диаметр фистулы. При осмотре влагалища в зеркалах в рубцах купола влагалища визуализируется свищевое отверстие. Важно оценить состояние тканей влагалища, краев и диаметр фистулы, наличие или отсутствие инфильтрации тканей паравагинальной клетчатки. В случае точечного отверстия свища или груборубцовых тканей купола влагалища необходимо провести зондирование свищевого хода. Для верификации диагноза в мочевой пузырь вводят стерильный раствор, окрашенный 0,02% водным раствором метиленового синего. При пузырно-влагалищном свище во влагалище появится окрашенный раствор, при мочеточниково-влагалищном свище - отделяемое светлое.
2. Цистоскопия позволяет установить локализацию фистулы, ее форму, отношение к устьям мочеточников и внутреннему отверстию уретры, оценить морфологическое состояние тканей вокруг свища.
3. С целью изучения функции мочевых путей необходимо провести УЗИ почек, по показаниям выполняют экскреторную урографию, восходящую уретеропиелографию, мультиспиральную КТ почек с контрастированием.
Лечение
Самопроизвольное закрытие мочеполовых свищей встречается крайне редко, поэтому основным методом их лечения является хирургическое вмешательство. Плановое оперативное лечение становится возможным только после длительной предоперационной подготовки.
Предоперационная подготовка
1. Определение микроорганизмов в моче и их чувствительности к антибиотикам, с последующим антибактериальным лечением.
2. Ликвидация воспалительных процессов во влагалище и вульве заключается в проведении местной санации влагалища 2% водным раствором хлоргексидина, нитрофуралом (Фурацилином*) в сочетании с бифидобактериями бифидум (Бифидумбактерин*), препаратами метронидазола (в зависимости от бактериальной флоры).
3. Назначаются уросептики нитрофуранового ряда и седативные препараты.
Условия для операции
• Наличие сформировавшегося свища за счет рубцовых тканей (в среднем 3-4 мес).
• Отсутствие воспалительных изменений и инфильтрации окружающих тканей.
Общие принципы оперативного лечения мочеполовых свищей
1. Соблюдение сроков операции после образования свищей: не ранее 2-3 мес после акушерских и хирургических операций, не ранее 12 мес - после лучевой терапии.
2. Обеспечение хорошего обзора зоны хирургических манипуляций.
3. Выбор оптимального доступа (доступ зависит от опыта хирурга, этиологии, размера и локализации свища).
4. Использование специальных инструментов.
5. Мобилизация органов.
6. Полное иссечение рубцовой ткани и анатомическое разделение вовлеченных полостей органов.
7. Отсутствие натяжения сшиваемых тканей.
8. Послойное закрытие свища.
9. Водонепроницаемость шва.
10. Использование лоскутов или графтов (сальник, мышцы и др.) для разделения стенок пораженных органов.
11. Выбор шовного материала (предпочтительны рассасывающиеся нити).
12. Адекватное дренирование мочевыводящих путей от 7 дней до 2-3 нед.
Метод обезболивания
Регионарное обезболивание.
Показания к абдоминальному доступу при зашивании пузырно-генитальных свищей
• Сомнения в возможности полной реконструкции свища при влагалищном доступе.
• Наличие изменений в малом тазу, для устранения которых требуется оперативное вмешательство.
• Локализация свища непосредственно в области устья мочеточника в сочетании с имеющейся стриктурой мочеточника.
• Сочетание пузырно-влагалищного и мочеточниково-влагалищного свищей.
• Сложный свищ, при котором необходимо произвести пластику ряда органов малого таза и передней брюшной стенки.
• Свищ, расположенный выше межмочеточниковой складки.
Техника операции трансабдоминальным доступом
Первым этапом оперативного вмешательства является восстановление нормальных анатомических взаимоотношений органов малого таза. Затем отделяют заднюю стенку мочевого пузыря от купола и передней стенки влагалища, начиная с широкого раскрытия параметриев, предварительно рассекая круглые и воронкотазовые связки, для лучшей подвижности пузырно-маточной складки и контроля хода мочеточника. После вскрытия пузырно-маточной складки переходят к выделению свища, путем расслоения стенки влагалища и мочевого пузыря острым путем ниже границы свища на 1,5-2 см. Для облегчения данного этапа операции необходимо вскрыть купол влагалища, захватить его стенки и подтянуть их в рану. Затем последовательно производят следующие оперативные вмешательства: дополнительную мобилизацию краев фистулы, иссечение всех рубцово-измененных тканей, после чего восстанавливают целостность мочевого пузыря отдельными швами в два ряда: 1-й ряд на слизистую мочевого пузыря викриловыми швами (00-000) на атравматичной игле с интервалом 3-4 мм, 2-й ряд - на мышечную оболочку викриловыми швами (00) на атравматичной игле. Мочевой пузырь дополнительно укрепляют неизмененной передней стенкой влагалища, затем пузырно-маточную складку фиксируют к передней стенке влагалища отдельными викри-ловыми швами. Параметрии закрывают двумя полукисетными викриловыми швами, оставляя влагалище открытым в брюшную полость. При необходимости брюшную полость дренируют трансвагинально для проведения аспирационно-промывного дренирования.
Показания к влагалищному доступу при зашивании пузырно-генитальных свищей
• Свищи, расположенные вдали от устьев мочеточника.
• Большие свищи, граничащие с устьями мочеточников, но доступные для осмотра и катетеризации со стороны мочевого пузыря.
Техника операции влагалищным доступом
Необходимо обеспечить доступ к свищевому отверстию, для этого фиксируют стенки влагалища зажимами Кохера в области свищевого отверстия и максимально низводят ткани. Повторно зондируют свищевое отверстие, при необходимости используют раствор метиленового синего. Круговым разрезом рассекают слизистую оболочку влагалища на расстоянии приблизительно 1 см от фистулы. Исключительно острым путем, преимущественно препаровочными ножницами, отделяют мочевой пузырь от стенки влагалища. После полной мобилизации свищевого отверстия, слизистой оболочки мочевого пузыря и предпузырной фасции на расстоянии 0,5-0,7 см по окружности свищевого хода необходимо иссечь рубцово-измененные ткани фасции и слизистой оболочки влагалища. Затем приступают к восстановлению целостности мочевого пузыря в два ряда: 1-й - на слизистую оболочку мочевого пузыря накладывают отдельные викриловые швы (000) на атравматичной игле в поперечном направлении; 2-й - на мышечную оболочку мочевого пузыря отдельные викриловые швы (00). Восстановление предпузырной фасции и слизистой оболочки влагалища осуществляется послойно наложением отдельных викриловых швов (0) в продольном положении. Опасности повреждения одного или обоих устьев мочеточников можно избежать путем их предварительной катетеризации.
Урологи считают, что высокой результативностью отличается методика ушивания разобщенных стенок с предварительно введенным в свищ катетером Фолея. Раздутым баллоном катетера мочепузырно-влагалищный комплекс с умеренным натяжением подается в рану, освежаются края и ушиваются раздельными швами. В случае невозможности сопоставления краев раны после иссечения свища используются разные тканевые лоскуты, возмещающие имеющийся дефицит тканей.
Чаще всего используется мышечно-жировой лоскут из большой половой губы (лоскут Марциуса). В настоящее время эффективность оперативного лечения посттравматических пузырно-влагалищных свищей составляет более 95%. Показания для чреспузырной фистулографии
• Свищи, расположенные близко к устьям мочеточников.
• Узкое, склерозированное, не поддающееся растяжению влагалище.
Техника операции чреспузырной фистулографии
Производят нижнесрединный разрез, выделяют переднюю стенку мочевого пузыря и вскрывают мочевой пузырь на протяжении 4-5 см, целесообразно предварительно ввести в мочевой пузырь металлический катетер. Затем острым путем отделяют пузырь от лобковой кости и широко раскрывают при помощи зеркал. Иссечение свищевого хода производят со стороны полости мочевого пузыря. Мобилизацию и иссечение рубцовых тканей осуществляют только послойно. Зашивание дефекта начинают с наложения швов на влагалище, которые выводят через влагалищную трубку с узлами, завязанными со стороны вагины.
Рану на мочевом пузыре целесообразно зашивать матрацными швами на атравматичной игле, чтобы узлы не оставались в пузыре. Мочевой пузырь зашивается обычным способом.
Клиническая картина
Наиболее характерным симптомом является циклическая гематурия (меноурия) при свищах, локализованных в теле матки. При локализации фистулы в области перешейка матки заболевание сопровождается недержанием мочи.
Диагностика
1. Сбор анамнеза и гинекологический осмотр.
2. Проведение экскреторной урографии для исключения уретральных изменений.
3. Цистоскопия для определения состояния мочевого пузыря и соотношения его с влагалищем и маткой.
4. Гистероскопия с целью локализации свища, через который будет поступать окрашенный раствор, введенный в мочевой пузырь через катетер.
Методы обезболивания
Регионарное обезболивание или эндотрахеальный наркоз.
Хирургическое лечение
Первым этапом оперативного лечения является восстановление нормальных анатомических взаимоотношений органов малого таза. Второй этап - отделение мочевого пузыря от матки, чаще всего это перешеек (область перенесенного ранее кесарева сечения). Необходимо пересечь круглые связки матки для раскрытия параметриев с последующей ревизией мочеточников, затем вскрывают пузырноматочную складку. Острым путем отделяют перешеек матки и мочевой пузырь. Необходимо оценить состояние матки, степень деструкции свищевого хода, возможность сохранения репродуктивной функции. После чего иссекают патологически измененные ткани с последующим восстановлением целостности поврежденных органов. На матку накладывают отдельные викриловые швы в два ряда. Целостность мочевого пузыря восстанавливают отдельными швами в два ряда: 1-й ряд на слизистую мочевого пузыря викриловыми швами (00-000) на атравматичной игле с интервалом в 3-4 мм, 2-й ряд - на мышечную оболочку викриловыми швами (00) на атравматичной игле. Затем производится перитонизация за счет пузырно-маточной складки.
Ведение послеоперационного периода
• Контроль диуреза, проходимость катетера.
• Активизация больной на 1-2-е сутки послеоперационного периода.
• Длительность постоянной катетеризации мочевого пузыря 7-8 сут.
• В первые 2 сут проведение инфузионной терапии в объеме 800-1200 мл, антикоагулянтной терапии, направленной на улучшение регенерации тканей, антибактериальная и симптоматическая терапия, обязательное проведение курса уросептиков.
• Обработка влагалища 2% водным раствором хлоргексидина.
Репродуктивный прогноз после хирургического лечения пузырно-генитальных свищей
Рекомендовать беременность можно не ранее чем через 1,5-2 года после операции, так как за это время не только заканчиваются репаративные процессы, но и восстанавливается нарушенная функция почек, исчезает бактериурия, нормализуется произвольное мочеиспускание. В течение этого срока рекомендуют использовать оральные контрацептивы. Во время беременности целесообразно проводить контроль за состоянием мочевыделительной системы и функции почек в связи с высоким риском развития пиелонефрита. Вопрос о методе родоразрешения необходимо решать индивидуально.
Этиология
Наиболее частыми причинами образования уретро-влагалищных свищей являются различные ятрогенные травмы, полученные в результате таких операций, как удаление дивертикула уретры и парауретральных кист; передняя кольпорафия, направленная на коррекцию недержания мочи при напряжении; лучевая терапия по поводу злокачественных новообразований органов таза; травма уретры; длительное использование постоянных катетеров у неврологических пациентов или пациентов, находящихся в коматозном состоянии. В развивающихся странах основной причиной уретро-влагалищных свищей остается неадекватное акушерское пособие.
Клиническая картина
Продолжительность периода от собственно повреждения уретры до появления первых клинических симптомов варьирует от 7 до 30 дней после операции. Формирование акушерских свищей происходит, как правило, спустя 24 ч после получения травмы передней стенки влагалища. Постлучевые свищи могут проявиться как спустя месяц, так и спустя много лет, за счет медленно прогрессирующего некроза слизистой оболочки уретры, развивающегося вследствие облитерирующего артериита в артериях мелкого и среднего калибра.
Клинические проявления уретро-влагалищных свищей зависят от их локализации и размера. Свищи небольших размеров проявляются истечением мочи из влагалища. В случае свищей большого размера можно констатировать полную деструкцию уретры, сочетающуюся с абсолютным недержанием мочи. Если фистула расположена в дистальном отделе уретры, то пациентки будут отмечать истечение мочи через влагалище во время или после мочеиспускания. При локализации свища в среднем или в проксимальном отделе уретры часто наблюдается перемежающееся вытекание мочи в зависимости от положения тела. Другими симптомами, наблюдаемыми у этих пациенток, являются раздражение кожи промежности, рецидивирующая инфекция нижних мочевых путей, грибковая инфекция влагалища.
Диагностика
1. Сбор анамнеза и гинекологический осмотр. При влагалищном исследовании свищи больших размеров доступны осмотру и пальпации. Введение зонда в наружное отверстие уретры, при этом конец зонда выходит через свищевое отверстие. Маленькие свищи могут быть обнаружены после наполнения мочевого пузыря раствором метиленового синего.
2. Одновременно с уретро-влагалищными свищами могут сформироваться и пузырновлагалищные свищи. Для оценки вовлечения в процесс шейки мочевого пузыря или мочепузырного треугольника целесообразно провести уретроцистоскопию, что позволяет определить размер и локализацию свищевого хода.
3. УЗИ и внутривенная урография, чтобы исключить патологию верхних мочевых путей.
4. Общий анализ мочи.
Лечение
Метод лечения - хирургический через 3-6 мес после формирования свища.
Методы обезболивания
Регионарное обезболивание.
Условия для проведения операции
• Отсутствие воспалительного процесса в тканях, окружающих свищ.
• Формирование рубцовой ткани в зоне свища.
Техника операции
Зеркалами обнажают переднюю стенку влагалища, проводят продольный разрез, окаймляющий свищ, начиная от наружного отверстия мочеиспускательного канала до шейки матки. Ножницами отсепаровывают сначала стенку влагалища, а затем уретру от рубцов и лобковой кости. Максимально иссекают рубцовые ткани в зоне свища, обеспечив достаточную подвижность его краев. Чтобы надежно укрепить стенку уретры и предотвратить рецидив свища, накладывают два ряда швов. После того как первый ряд швов наложен (отдельные викриловые швы 00) в поперечном направлении, чтобы минимизировать сужение мочеиспускательного канала, в уретру вводится металлический зонд, с помощью которого хирург может визуализировать небольшие дефекты шва и устранить их.
Второй ряд швов накладывают между периуретральными и околовлагалищными тканями, он может быть как непрерывным, так и состоять из отдельных узлов, но должен закрывать первый ряд максимально полно. Перед тем как зашить слизистую оболочку влагалища, в уретру вводят зонд, что позволяет обнаружить дефекты линии шва. Рекомендуют не выделять и тем более не отсепаровывать пузырновлагалищную фасцию, особенно если свищ локализуется в проксимальном отделе уретры или в шейке мочевого пузыря, поскольку в этой зоне находятся терминальные окончания полового нерва. Интраопера-ционная денервация приводит к нарушению трофики в области шейки мочевого пузыря, атрофии эпителия, а также фиброзу, что в конечном счете может обусловить потерю ее замыкательной функции за счет ригидности тканей.
Ведение послеоперационного периода
• Стол обычный, без ограничения питья.
• С 1-х суток после операции пациентам назначают препараты, улучшающие репаративные процессы, антибиотики широкого спектра действия.
• Влагалище обрабатывают 2% водным раствором хлоргексидина.
• Катетер из мочевого пузыря удаляют на 3-и сутки после операции.
• Возобновлять половую жизнь рекомендуется не ранее чем через месяц после операции.
Этиология
Мочеточниково-генитальные свищи всегда имеют травматический генез и являются следствием нарушенной техники акушерско-гинекологических операций, обусловленных экстренностью и тяжестью спаечного или воспалительного процесса в малом тазу, а также неосторожного использования энергии при лапароскопическом доступе.
Клиническая картина
Основной жалобой является подтекание мочи при наличии сохраненного самопроизвольного мочеиспускания. В случае пристеночного ранения мочеточника практически образуется мочевой затек, который вскоре опорожняется, вызывая повышение температуры тела и подтекание мочи через 2-3 дня. При перевязке мочеточника, вследствие дистрофии и некроза мочеточника, пациентку беспокоят интенсивные боли в области почки, и спустя 10-12 дней отмечается подтекание мочи. Трофические свищи проявляются нередко в позднем послеоперационном периоде.
Диагностика
• Сбор анамнеза и гинекологический осмотр. При тщательном сборе анамнеза можно получить достаточно четкое представление об источнике свища. При помощи зеркал в рубцах купола влагалища визуализируют свищевое отверстие. Проводят двуручное влагалищное исследование.
• С помощью цистоскопии и хромоцистоскопии подтверждают отсутствие травмы и свища мочевого пузыря. В мочевой пузырь вводят стерильный раствор метиленового синего, при мочеточниково-влагалищном свище отделяемое из свищевого отверстия будет светлым.
• Проводят ретроградную уретроскопию. При отсутствии мочеточникового эндоскопа ретроградно катетеризируют устье травмированного мочеточника, что позволяет точно определить уровень травмы.
• Внутривенная урография позволит оценить состояние почки и здорового отдела мочеточника, степень гидронефроза, гидрокаликоза, гидроуретера, а также определить величину и распространенность мочевых затеков.
• При маточно-мочеточниковых свищах целесообразно провести гистероскопию. Данный метод позволит определить тот отдел матки, куда открывается свищевой ход, его размеры, структурные изменения, степень сопутствующего воспаления.
• УЗИ почек, бактериологическое исследование мочи как из мочевого пузыря, так и подтекающей из влагалища, проведение функциональных проб (биохимические исследования крови, пробы Нечипоренко, Реберга-Тареева) с целью определения функциональной способности почек, поскольку мочеточниково-влагалищный свищ по мере прогрессирования приводит к стойкой стриктуре мочеточника и вторичным анатомо-функциональным нарушениям почки.
Лечение
Метод лечения - только хирургический через 2 мес (5-7 нед) после формирования рубцовой ткани в области свища.
Предоперационная подготовка
• Максимально быстрая и эффективная санация.
• Антибактериальное, противовоспалительное лечение при мочевых затеках.
• Уросептики (препараты нитрофуранового ряда).
• При нарушении оттока мочи из почки, формировании уре-терогидронефроза проводят транскутанную нефростомию во избежание вторичного сморщивания почки.
Методы обезболивания
Регионарное обезболивание или эндотрахеальный наркоз.
Условия для операции
• Отсутствие некротизированных тканей вокруг свища.
• Купирование воспалительной реакции в малом тазу.
• Формирование рубцовой ткани в зоне свища.
Техника операции
Оперативный доступ более предпочтителен, чем трансабдоминальный, поскольку позволяет оценить состояние тканей, развитие спаечного процесса и адекватно разделить сращения, обеспечить максимальный доступ к свищу, возможность любой ревизии и широкие возможности для выполнения хирургических манипуляций и по показаниям произвести необходимое гинекологическое вмешательство. Объем операции зависит от уровня травмы мочеточника и локализации свища. Если мочеточниковый свищ располагается на расстоянии не более 7 см от устья мочеточника, то его можно имплантировать в новое устье без натяжения мочевого пузыря (операция наложения уретероцистоанастомоза). Первым этапом операции является восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в малом тазу. Выделяют тазовый отдел мочеточника, пересекая круглую и воронкотазовую связки и раскрывая параметрий. Как правило, стриктуру мочеточника обнаруживают на уровне перекреста с маточными сосудами, выше которого мочеточник всегда расширен. Мочеточник отсекают чуть выше стриктуры (на 0,5-1 см). Далее производят мобилизацию мочевого пузыря, отделяя от передней стенки влагалища, предварительно вскрыв пузырно-маточную складку. Прошивают все стенки имплантированного отдела мочеточника четырьмя викриловыми лигатурами (000) на атравматичной игле, маркируя их разными зажимами. В мочевой пузырь вводят мужской металлический катетер, накладывают мягкие зажимы на стенку мочевого пузыря, между которыми производят небольшой разрез. На слизистую оболочку мочевого пузыря накладывают мягкие зажимы. Мочеточник катетеризируют мочеточниковым катетером или стентом, дистальный конец которого через металлический катетер проводят в мочевой пузырь и далее через уретру наружу. Далее каждую из четырех маркированных лигатур на мочеточнике проводят атравматичной иглой соответственно стороне имплантации через слизистую оболочку мочевого пузыря, лигатуры завязывают. Мочеточник имплантируют в разрез пузыря на глубину 1,5-2 см (стенка самого пузыря) в расчете на антирефлюксный эффект. Затем имплантированный мочеточник дополнительно укрепляют путем подшивания стенки мочевого пузыря по всей окружности к мочеточнику выше места его имплантации (1,5 см) 4-8 отдельными викриловыми швами (000). Для обеспечения условий «сухой» раны параметрий под соустьем необходимо дренировать, дистальный конец дренажа выводят трансвагинально, предварительно вскрыв купол влагалища. Затем параметрий перитонизируют.
Если расстояние между свищом и устьем 9-12 см, возможна имплантация с созданием дополнительного стебля из мочевого пузыря (операция Боари).
Если это расстояние более 12 см, то единственная возможность - наложение мочеточникового анастомоза. Наложение анастомоза целесообразно производить «конец в конец» в косо-продольном направлении без натяжения на мочеточниковом катетере, используя викриловый шовный материал. Адекватное дренирование области анастомоза создает оптимальные условия для репаративных процессов.
Особенности ведения послеоперационного периода
• Контроль диуреза, проходимость катетеров (пузырного и мочеточникового) и дренажей.
• С первых суток назначают антибиотики широкого спектра действия в течение 5-7 сут, уросептики, симптоматические средства.
• Дренаж из параметрия удаляют через 2-3 сут (максимум 4 сут), мочеточниковые катетеры - на 5-6-е сутки, пузырный катетер Фолея - на 8-е сутки.
Этиология
Кишечно-генитальные свищи - следствие травмы ректовагинальной перегородки и промежности во время родов или оперативных вмешательств. Послеродовые свищи, возникающие вследствие длительной компрессии и некроза тканей ректовагинальной перегородки при затяжных родах, встречаются в основном в развивающихся странах. Образование ректовагинальных свищей может быть следствием разрывов промежности III стадии, технических ошибок при выполнении эпизиотомии. Гинекологические операции также могут быть причиной образования ректовагинальных свищей. Наиболее часто травма прямой кишки случается при выполнении задней кольпотомии, гистерэктомии, кольпоперинеолеваторопластики, коррекции пролапса гениталий с использованием синтетических протезов, сакровагинопексии, удалении ретроцервикального эндометриоза, осложненном гнойном парапроктите, а также степлерной ректопексии, резекции прямой кишки. Причинами ректовагинальных свищей могут быть производственные и бытовые травмы, травмы прямой кишки при половом акте, мастурбации, изнасиловании, а также лучевые повреждения при лечении РШМ.
Высокие кишечно-генитальные свищи формируются в результате перфорации абсцесса придатков матки в кишечник или вследствие несостоятельности швов, наложенных на кишку во время оперативных вмешательств.
Классификация
• Низкая локализация фистулы (чрессфинктерная и надсфинктерная - свищевой ход открывается в нижней трети влагалища на расстоянии до 3 см от задней спайки) в заднепроходном канале.
• Средняя локализация свища (средняя треть влагалища, 3-6 см от задней спайки и ампула прямой кишки).
• Высокая локализация - в куполе влагалища или верхней трети влагалища и ампуле прямой кишки.
Клиническая картина
При точечных свищах больных беспокоит непроизвольное отхождение газов из влагалища. При свищах больших размеров - недержание газов и кала, жжение, зуд во влагалище вследствие мацерации слизистой оболочки вокруг свища и кольпита.
Высокие прямокишечные фистулы формируются на 7-9-е сутки после операции, проявляются отхождением газов и кала из влагалища, болями внизу живота, лихорадкой, интоксикацией, наличием гнойных обильных выделений из влагалища.
Диагностика
• Сбор анамнеза и гинекологический осмотр. При осмотре необходимо обратить внимание на локализацию свища, состояние тканей вокруг него, заднепроходное отверстие (сомкнуто или зияет), характер выделений. Достаточно часто прямокишечно-влагалищные свищи сопровождаются грубыми рубцовыми изменениями тканей промежности и задней стенки влагалища, сфинктера и слизистой оболочки прямой кишки. При двуручном влагалищном исследовании, особенно при высоких прямокишечно-влагалищных свищах, определяют расположение свищевого хода в инфильтрате, его размеры, консистенцию, возможность абсцедирования, а также состояние органов малого таза.
• Ректовагинальное исследование позволяет оценить состояние тканей вокруг свищевого хода, состояние и расположение леваторов, сфинктера прямой кишки, параректальной и паравагинальной клетчатки.
• Зондирование фистулы помогает определить направление свищевого хода и его отношение к сфинктеру прямой кишки.
• Бактериологическое исследование отделяемого из влагалища.
• Ректороманоскопия позволяет уточнить топографию фистулы и состояние слизистой прямой кишки.
Лечение
При прямокишечно-влагалищных свищах низкой и средней локализации - хирургическое лечение, при высоких свищах - консервативное.
Предоперационная подготовка
• Санация очагов инфекции с учетом чувствительности возбудителя.
• Санация влагалища и свищевого хода водным раствором хлоргексидина.
• За3 дня до оперативного вмешательства бесшлаковая диета и подготовка кишечника.
• Операцию целесообразно проводить в I фазу менструального цикла.
Методы обезболивания
Регионарное обезболивание.
Техника операции
Зажимами Кохера производят фиксацию стенки влагалища, отступив 0,5 см от края рубца в верхнем углу раны и по боковым ее поверхностям. Рассекают перегородку между анусом и свищом, отсепаровывают слизистую оболочку влагалища от ректовагинальной перегородки и слизистую оболочку прямой кишки до полной подвижности, иссекают рубцы. Далее восстанавливают целостность прямой кишки: накладывают отдельные узловые швы в 2 ряда:
• 1-й ряд - слизисто-мышечные вворачивающие швы нитью викрил (000) на атравматичной игле;
• 2-й ряд - мышечно-мышечные швы нитью викрил (00) на атравматичной игле.
Затем рассекают леваторы над сфинктером прямой кишки, выделяют из рубцов разошедшиеся концы сфинктера и сшивают их между собой П-образным викриловым швом (0) на атравматичной игле. Леваторы сопоставляют отдельными викриловыми швами (0) не завязывая, нити берут на зажимы. Слизистую оболочку влагалища прошивают непрерывным викриловым швом, затем завязывают нити на леваторах. Кожу зашивают отдельными викриловыми швами или косметическим внутрикожным швом.
Зашивание прямокишечно-влагалищного свища без рассечения перемычки
Полулунным разрезом, отступя от края свища 0,5 см, рассекают слизистую оболочку влагалища вокруг свища и отсепаровывают от подлежащих рубцовых тканей на протяжении не менее 2 см до полной подвижности. Края свища захватывают зажимами и подтягивают в рану. По краю свищевого хода экономно иссекают рубцовые ткани, острым путем отсепаровыва-ют стенку кишки от ректовагинальной перегородки до полной подвижности. Далее операция продолжается по вышеописанным правилам.
Особенности ведения послеоперационного периода
• Жидкая бесшлаковая диета в течение 5 сут.
• Вазелиновое масло по 1 ч. л. 3 раза в день.
• Ежедневная обработка промежности раствором бриллиантового зеленого или калия перманганатом.
• Применение инфузионной терапии в объеме 800-1200 мл, антибактериальная терапия в течение 5 сут, препараты для улучшения регенерации тканей, средства, улучшающие реологические свойства крови.
• Ежедневное спринцевание влагалища через 3 сут после операции.
• Выписка на 6-7-е сутки после восстановления самопроизвольного стула.
Консервативное лечение при высоких прямокишечно-влагалищных свищах проводится в течение 3-6 нед и включает:
• применение бесшлаковой высококалорийной диеты;
• постановку высоких очистительных клизм;
• спринцевание влагалища раствором хлоргексидина 2 раза в день;
• применение мазевых тампонов на жировой основе до появления грануляций 2 раза в сутки;
• применение мази Солкосерила*до полной эпителизации;
• использование средств, повышающих репаративные процессы, иммунокорректоров.
Собственно генитальные свищи - фистулы, соединяющие только половые органы.
Классификация
• Наружные собственно генитальные свищи открываются во влагалище или на промежность.
• Внутренние собственно генитальные свищи располагаются высоко, как правило, в малом тазе, осмотру недоступны.
Этиология
Собственно генитальные свищи формируются после зашивания разрыва промежности в родах и старого разрыва промежности III степени, реконструкции промежностно-влагалищных свищей, пластики стенок влагалища, в результате нарушения техники зашивания разрывов шейки матки в родах, травмы шейки при криминальных вмешательствах. Внутренние собственно генитальные свищи являются следствием тяжелых гнойно-деструктивных изменений в малом тазу.
Клиническая картина
При наружных свищах больные предъявляют жалобы на боли в области промежности, гнойное отделяемое из влагалища. При шеечно-влагалищных свищах отмечаются наличие белей, нарушение менструального цикла, невынашивание беременности.
Клиническое течение внутренних собственно генитальных свищей определяется тяжестью гнойного процесса и его распространением.
Диагностика
• Сбор анамнеза, гинекологический осмотр, ректовагинальное исследование. Тщательный сбор анамнеза имеет важное диагностическое значение. Чаще всего наружные свищи сочетаются с грубой рубцовой деформацией промежности, рубцовыми изменениями влагалища, несостоятельностью сфинктера прямой кишки.
• Зондирование свищевого хода.
• При шеечно-влагалищных свищах целесообразно провести кольпоскопию, исследовать мазки из цервикального канала, свища и влагалища на флору, определив чувствительность ее к антибактериальным препаратам. Важно исследовать мазки на наличие атипических клеток.
• Для уточнения локализации гнойных абсцессов в малом тазу, степени вовлечения в процесс внутренних половых органов, кишечника, мочевого пузыря, обнаружения дополнительных гнойных свищей, оценки состояния органов малого таза и мочевыделительной системы целесообразно провести фистулографию, ультрасонографию, КТ, экскреторную урографию, при необходимости применить эндоскопические методы исследования.
Условия для операции
• I фаза менструального цикла.
• Ремиссия воспалительного процесса.
• Адекватная предоперационная подготовка (санация влагалища, проведение местной противовоспалительной терапии с учетом влагалищной флоры).
Методы обезболивания
Регионарное обезболивание или эндотрахеальный наркоз.
Лечение
При промежностно-влагалищных свищах на промежности рассекают перемычку между двумя отверстиями свищевого хода, выделяя его из рубцовых тканей. Далее отсепаровывают слизистую оболочку влагалища из рубцов, обнажают леваторы. При несостоятельности сфинктера прямой кишки его концы подтягивают и сшивают между собой. Затем сшивают леваторы, слизистую задней стенки влагалища и ткани промежности.
При лигатурных свищах влагалища и свищах большой железы преддверия окаймляющим разрезом выделяют свищ из рубцовых тканей, иссекают все ткани, вовлеченные в образование фистулы. При шеечно-влагалищных свищах острым путем соединяют фистулу с наружным зевом или вокруг свища рассекают слизистую оболочку шейки матки и отсепаровывают из рубцовых тканей. Затем острым путем отделяют слизистую оболочку канала шейки матки. Рубцовые ткани экономно иссекают. Шейку матки формируют отдельными швами нитью викрил в два ряда: мышечно-мышечный и слизисто-мышечный. При высоком расположении свища отсепаровывают стебельчатый лоскут из слизистой оболочки заднего свода влагалища и затем подшивают его выше мышечных швов, наложенных на свищ.
При внутренних собственно генитальных фистулах зона деструкции не ограничивается областью свища, достаточно часто в гнойный процесс вовлечена вся матка. В подобной ситуации проводят гистерэктомию, во избежание рецидива свища и гнойного процесса в оставленной культе. При этом следует стремиться к сохранению гормональной функции яичника, оставляя по возможности здоровый яичник или его часть. Заканчивать операцию целесообразно промыванием малого таза и брюшной полости раствором гидроксиметилхиноксалиндиоксида (Диоксидина*) и трансвагинальным дренированием с последующим проведением активной аспирации.
Ведение послеоперационного периода
• Обработка влагалища 2% водным раствором хлоргексидина или раствором перманганата калия.
• При реконструкции шеечно-влагалищных свищей больным необходимо рекомендовать оральную контрацепцию. Беременность можно разрешить не ранее чем через 1 год после операции. Метод родоразрешения - кесарево сечение.
• При внутренних собственно генитальных свищах с первых суток рекомендуется интенсивная терапия, направленная на восстановление гемодинамических, волемических, метаболических, электролитных нарушений. Ежедневные инфузии в объеме не менее 800-1200 мл, антикоагулянтная терапия, терапия, направленная на улучшение регенерации тканей, антибактериальная и симптоматическая терапия.
• Проведение аспирационно-промывного дренирования в течение 3-5 сут.
Список литературы
1. Андреас М. Кайзер. Колоректальная хирургия. М.: Бином, 2011. С. 382-387.
2. Елисеев Д.Э., Елисеев Э.Н., Аймамедова О.Н., Грингауз В.Б., Черникова Е.Н., Огай Д.С. Хирургическое лечение ректовагиналь-ных свищей. Опыт пластики лучевого ректовагинального свища лоскутом Martius-Symmonds // Онкогинекология. 2015. №
2. С. 59-68.
3. Краснопольский В.И., Буянова С.Н. Генитальные свищи. М.: МЕДпресс, 2001. 189 с.
4. Лоран О.Б., Серегин А.В., Довлатов З.А. Принципы диагностики и лечения мочеполовых свищей у женщин // Consilium Medicum. 2015. № 7. С. 12-15.
5. Лоран О., Синякова Л., Твердохлебов Н., Деменьтьева А. Лечение больных со сложными мочевыми свищами // Врач. 2008. № 8. С. 45-48.
6. Малыгин А.Н., Галеев Р.Х., Галеев Ш.Р. Методы оперативного лечения пузырновлагалищных свищей // Урология. 2010. № 4. С. 7-11.
7. Пушкарь Д.Ю., Попов А.А., Касян Г.Р., Гвоздев М.Ю., Овоупеле Д.Ф., Абдулаев С.А., Глотов А.В. Диагностика и лечение больных с уретровлагалищными свищами // Рос. вест. акушерагинеколога. 2012. № 1. С. 77-81.