В группу злокачественных новообразований яичников входят: РЯ, стромальноклеточные опухоли, герминогенные опухоли, редкие формы.
Код по МКБ-10
• C56 Злокачественное новообразование яичника.
Эпидемиология
РЯ составляет 4-6% среди злокачественных опухолей у женщин. В России ежегодно РЯ выявляется более чем у 11 тыс. женщин (10,17 на 100 тыс.), занимает 7-е место в структуре общей онкологической заболеваемости (5%) и 3-е - среди гинекологических опухолей после рака тела и шейки матки.
Классификация
Морфологическая классификация опухолей яичников.
Понятие «рак яичников» включает несколько форм этого заболевания, которые схожи только по клиническому течению, но отличаются не только особенностями морфологического строения, но и молекулярно-генетической картиной новообразований, генетическими и эпидемиологическими факторами риска, эффективностью проводимой химиотерапии, прогнозом заболевания и другими параметрами. В настоящее время в группу злокачественных эпителиальных опухолей яичников включены также рак маточной трубы и брюшины. Примерно 90% РЯ - это карциномы (злокачественные эпителиальные опухоли), и на основании гистопатологического, иммуногисто-химического и молекулярно-генетического анализа выделено несколько основных типов:
• 8441/3 серозная карцинома:
◊ 8460/3 низкой степени злокачественности (low grade);
◊ 8461/3 высокой степени злокачественности (high grade);
• 8380/3 эндометриоидная карцинома;
• 8480/3 муцинозная карцинома;
• 8310/3 светлоклеточная карцинома;
• 9000/3 злокачественная опухоль Бреннера;
• 8474/3 серозно-муцинозная карцинома;
• 8020/3 недифференцированная карцинома;
• 8323/3 смешанная эпителиальная карцинома.
Стадирование рака яичников по TNM и FIGO (8-е издание, 2017 г.).
TNM FIGO
Т1 I Опухоль ограничена яичниками.
Т1а IA Опухоль ограничена одним яичником, капсула не повреждена, нет опухолевых разрастаний на поверхности яичника, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости.
Т1b IB Опухоль ограничена двумя яичниками, их капсулы не повреждены, нет опухолевых разрастаний на поверхности яичников, нет злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах из брюшной полости.
T1c IC Опухоль ограничена одним или двумя яичниками и сопровождается любым из следующих факторов.
T1c1 IC1 Повреждение капсулы во время операции.
T1c2 IC2 Повреждение капсулы до операции или опухоль на поверхности яичника/маточной трубы.
T1c3 IC3 Злокачественные клетки в асцитической жидкости или смывах с брюшины.
T2 II Опухоль поражает один или два яичника с распространением на малый таз.
T2a IIA Врастание и/или метастазирование в матку и/или в одну или обе маточные трубы.
T2b IIB Распространение на другие ткани таза.
T3 и/или N1 III Опухоль поражает один или оба яичника с гистологически подтвержденными внутрибрюшинными метастазами за пределами таза и/или метастазами в регионарных лимфатических узлах (внутренних, наружных и общих подвздошных, запирательных, крестцовых или поясничных лимфоузлах).
N1 IIIA1 Метастазы только в забрюшинных лимфатических узлах.
IIIA1 (I) Метастазы в лимфатических узлах размерами до 10 мм.
IIIA (II) Метастазы в лимфатических узлах размерами более 10 мм.
T3a IIIA2 Микроскопические, гистологически подтвержденные внутрибрюшинные метастазы за пределами таза с/без метастазов в забрюшинных лимфатических узлах.
T3b IIIB Макроскопические внутрибрюшинные метастазы за пределами таза до 2 см включительно в наибольшем измерении с/без метастазов в забрюшинных лимфатических узлах.
T3с IIIC Внутрибрюшинные метастазы за пределами таза более 2 см в наибольшем измерении с/без метастазов в забрюшинных лимфатических узлах (включая распространение опухоли на капсулу печени и селезенки без поражения паренхимы органов).
M1 IV Отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные метастазы).
IVA Плевральный выпот со злокачественными клетками.
IVB Метастазы в паренхиматозных органах и других органах вне брюшной полости (в том числе паховых лимфатических узлах и лимфатических узлах за пределами брюшной полости).
Этиология и патогенез
Причины возникновения опухолей яичников неизвестны, хотя немаловажную роль в возникновении заболевания играют генетические, гормональные факторы, хронические воспалительные процессы, плохо поддающиеся лечению.
Факторами риска являются: раннее менархе, поздняя менопауза (55 лет).
Клиническая картина
Ранняя диагностика РЯ сложна, поэтому основная масса больных (около 80%) поступают в клиники с уже запущенными стадиями заболевания. При начальных стадиях заболевания клиническая картина крайне скудная - больные отмечают некоторый дискомфорт в брюшной полости, иногда незначительные боли в гипогастральной области.
Диагностика
В клинической практике наиболее широко применяется определение у больных РЯ опухолеассоциированного маркера СА-125. При ранних стадиях опухолевого процесса показатели СА-125 могут не превышать дискриминационный уровень. В целях повышения диагностической значимости используется сочетание СА-125 и других онкомаркеров. Уровень НЕ4 (Human epididymis protein 4, белок 4 эпидидимиса человека) повышается примерно у половины больных РЯ, у которых концентрация СА-125 оставалась в норме. Risk of Ovarian Malignancy Algorithm учитывает значение концентраций онкомаркеров HE4 и CА-125, а также менопаузальный статус пациентки. Risk of Ovarian Malignancy Algorithm позволяет рассчитать вероятность РЯ и дает возможность разделения на группы риска на основании рассчитанного значения.
Скрининг
Одним из значительных достижений в области изучения наследственных форм РЯ (РМЖ) стало открытие генов BRCA-1 и BRCA-2. У носительниц данного гена риск заболеть РМЖ составляет 90%, РЯ - 50%.
Широко применяемый в настоящее время УЗ-метод диагностики опухолей яичников уже стал рутинным, оставаясь высокоинформативным. КТ, МРТ, позитронноэмиссионная томография и лапароскопия применяются в основном как уточняющие методики при сложных клинических наблюдениях.
Серозные опухоли. Пограничные серозные опухоли
Серозные опухоли. Основной отличительный признак пограничных серозных опухолей - наличие пролиферации эпителиальных структур без деструктивной стромальной инвазии. Средний возраст больных на момент постановки диагноза составляет 40 лет. Морфологически этому типу опухоли присущи некоторые признаки злокачественности - пролиферация эпителия, формирование многослойных солидных структур, увеличение числа митозов, ядерная атипия, что отражается в клиническом течении, отличающем пограничные опухоли от доброкачественных. К факторам риска возникновения относят: ожирение и прием эстрогенов, стимуляцию овуляции, заболевания эндокринной системы, бесплодие и отсутствие беременностей в анамнезе. Применение оральных контрацептивов не предупреждает развитие пограничных серозных опухолей, а беременность и грудное вскармливание снижают вероятность образования пограничных серозных опухолей. В большинстве случаев болезнь протекает бессимптомно. К наиболее частым клиническим проявлениям относят боль, увеличение живота в объеме. Боль может быть острой вследствие перекручивания ножки или разрыва капсулы опухоли. Серозные пограничные опухоли в 30-40% случаев двусторонние, их часто обнаруживают (3040%) в III стадии заболевания. В 20% наблюдений можно наблюдать метастазы серозной пограничной опухоли яичников в парааортальных или тазовых лимфатических узлах. Однако метастазы не всегда являются результатом прямого попадания опухолевых клеток в лимфатические узлы из первичного очага, серозная пограничная опухоль может развиваться первично из мюллеровых включений в лимфоидной ткани. Серозные пограничные опухоли способны рецидивировать спустя десятилетия. Повышение уровня СА-125 при серозном варианте отмечается лишь в 25%, и уровень его не достигает высоких цифр и ограничивается десятками и сотнями мЕ/мл. Для установления диагноза «пограничная опухоль яичников» вполне информативным методом исследования может стать УЗ КТ брюшной полости и забрюшинного пространства. Стадируются пограничные серозные опухоли, так же как и злокачественные опухоли яичников, по применяемым в настоящее время классификациям ТNM и FIGO.
Дифференциальная диагностика
Серозные пограничные опухоли яичников дифференцируют от доброкачественных серозных опухолей яичников с фокальной пролиферацией, серозной аденокарциномы яичника, высокодифференцированной папиллярной мезотелиомы, муцинозной пограничной опухоли яичников (МПОЯ) эндоцервикального типа, струмы яичника, опухолей Сертоли-Лейдига (ретиформный вариант).
Микропапиллярный вариант. Микропапиллярный вариант серозной пограничной опухоли яичников характеризуется большей частотой инвазивных имплантатов (6070%). Рецидивы заболевания развиваются в 70% случаев, характерна высокая частота двустороннего поражения яичников.
Стромальная микроинвазия. В 10% наблюдений при серозной пограничной опухоли яичников можно наблюдать стромальную микроинвазию. Диагноз «стромальная микроинвазия» устанавливают в случаях, когда группы опухолевых клеток в строме не превышают по площади более 10 мм2. При стромальной микроинвазии в 10% случаев возникает сосудистая инвазия. В редких случаях наблюдаются метастазы в парааортальных, подвздошных и обтураторных лимфатических узлах. Беременность на фоне серозной пограничной опухоли яичников встречается редко, однако значительную долю серозной пограничной опухоли яичников на фоне беременности (32%) составляют больные стромальной микроинвазией. При наличии стромальной микроинвазии повышается риск развития рецидива заболевания, но, несмотря на это, стромальная микроинвазия не считается признаком аденокарциномы яичника и не влияет на выживаемость. Серозные пограничные опухоли яичников позитивны в отношении СК 7, ЕМА, WT 1, BerEP 4, CA 125, CD 15, негативны к СК 20.
Молекулярные исследования продемонстрировали наличие в серозных пограничных опухолях мутации K-RAS и BRAF и отсутствие мутаций BRCA1/BRCA2, р53, что характерно для серозной аденокарциномы яичника. Серозные пограничные опухоли яичников в 30-40% случаев сопровождаются появлением экстраовариальных имплантатов, тип которых в основном и определяет течение серозной пограничной опухоли яичников. При наличии неинвазивных имплантатов заболевание имеет благоприятное клиническое течение, длительное и бессимптомное, подобное течению без имплантатов. Инвазивные имплантаты (менее 15% всех распространенных стадий серозной пограничной опухоли яичников) сопровождаются более неблагоприятным прогнозом и клинически протекают по типу высокодифференцированной серозной аденокарциномы яичников. Десятилетняя выживаемость составляет всего 35%.
Word-wide лечение
В настоящее время рекомендуется производить криоконсервацию ооцитов, поскольку в дальнейшем не исключаются повторные операции в связи с высокой вероятностью развития рецидива заболевания. Больным в репродуктивном периоде рекомендуемым минимальным объемом хирургического лечения являются резекция яичника/яичников или аднексэктомия с сохранением матки и ткани яичников даже при III стадии заболевания (если имплантаты неинвазивные), удаление большого сальника, множественная биопсия брюшины и контралатерального яичника. Однако необходимо помнить, что органосохраняющие объемы хирургических вмешательств повышают риск рецидива в оставшемся и/или контралатеральном яичнике. Поэтому рекомендуется проводить тщательный мониторинг больных, УЗ КТ и/или МРТ брюшной полости и малого таза и определение уровней маркеров. Больным, находящимся в пери-и постменопаузе, рекомендуется выполнять экстирпацию матки с придатками, удаление большого сальника, множественную биопсию брюшины. В зависимости от распространенности заболевания показана максимальная циторедукция. Что касается дополнительных методов лечения, то доказано полное отсутствие эффективности химиотерапии у больных серозной пограничной опухолью яичников независимо от стадии заболевания. Также не доказана эффективность агрессивной химиотерапии у пациентов с инвазивными имплантатами. Тем не менее в редких случаях химиотерапия больных серозной пограничной опухолью яичников может быть эффективной при наличии инвазивных имплантатов по брюшине и в большом сальнике и в случаях возникновения внегонадного рецидива в ближайшие после операции сроки. Режим химиотерапии аналогичен таковому при РЯ (паклитаксел + карбоплатин). Серозные пограничные опухоли яичников протекают более благоприятно у больных молодого возраста. Десятилетняя выживаемость при I стадии заболевания составляет 95%, II-IV стадиях - 65%.
Злокачественные опухоли
Злокачественные опухоли составляют большинство новообразований яичников - 75%, а среди всех эпителиальных опухолей яичников - 32,7%. Возраст больных колеблется от 17 до 73 лет. Основная группа больных находится в возрастном интервале 41-60 лет, составляя примерно 72% всех больных серозным РЯ. В менопаузальном возрасте находятся более 50% больных. Для этих опухолей и является наиболее характерной известная картина «цветной капусты» с агломерацией сосочков на поверхности кист.
Как известно, у большинства больных (около 70-80%) гистологическая форма опухоли представлена серозной адено-карциномой - типичной формой для РЯ. На основании морфологических, иммуногистохимических и молекулярных данных выделены два варианта канцерогенеза РЯ - тип I и тип II. Опухоли типа I (около 25%) представлены высокодифференцированными серозными, эндометриоидными, светлоклеточными, муцинозными карциномами и злокачественными опухолями Бреннера. Эта группа опухолей обычно менее агрессивна, чаще диагностируется на ранних стадиях развития. У них редко встречаются мутации TP53, но часто - мутации KRAS, BRAF, ERBB2, PTEN, CTNNB1, PIK3CA, ARID1A и PPP2R1A. Считается, что опухоли I типа развиваются пошагово, поэтапно - от серозных цистаденом к пограничным опухолям, и только в дальнейшем приобретают злокачественный характер. Опухоли типа II, наоборот, включают высокозлокачественные агрессивные низкодифференцированные серозные, эндометриоидные карциномы, злокачественные смешанные мезодермальные опухоли (карциносаркомы) и недифференцированные карциномы с высокой частотой мутации ТР53 (80%), BRCA1/2, характерным диким типом KRAS и выраженной генетической нестабильностью. Считается, что этот вариант опухолей развивается de novo из поверхностного эпителия яичника, инклюзионных кист. Он очень агрессивен, и поэтому основной контингент пациенток - это обычно больные с запущенными стадиями процесса и ранними рецидивами заболевания. Эти два типа опухолей значительно отличаются друг от друга по своей биологии, молекулярно-генетическим особенностям, клиническому течению, прогнозу и ответу на проводимое лечение, что очень важно как с биологической, так и с клинической точки зрения.
Диагностика
Наиболее информативным в диагностике серозного РЯ считается сочетание определения маркеров (СА-125, НЕ4, Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) и данных УЗИ. Уточняющими методами являются КТ, МРТ. Необходимо в предоперационном периоде дополнительное обследование молочных желез, желудка, кишечника - как первоисточника заболевания.
Лечение
При распространенных формах процесса на первом этапе больным показана циторедуктивная операция: экстирпация матки с придатками, забрюшинная лимфаденэктомия, удаление большого сальника и всех визуализируемых очагов. Больным, находящимся в репродуктивном возрасте, некоторые авторы рекомендуют органосохраняющие операции, но такой подход крайне рискован в связи с частыми рецидивами заболевания. В послеоперационном периоде проводится химиотерапия (так-саны + карбоплатины).
Прогноз
Пятилетняя выживаемость при серозном раке следующая: I стадия - 76%, II стадия - 56%, III стадия - 25% и IV стадия - 9%.
Муцинозные опухоли
МПОЯ составляют 15% всех муцинозных опухолей яичников. Возникают у женщин в возрастном диапазоне, соответствующем развитию муцинозной аденокарциномы яичника (средний возраст заболевших составляет 45 лет). Клинически заболевание часто протекает бессимптомно, основными жалобами являются увеличение живота в объеме и боли в животе. В отличие от серозных пограничных опухолей яичников, МПОЯ характеризуются более доброкачественным течением.
Муцинозные пограничные опухоли (кишечный тип)
Это опухоли поверхностного эпителия, состоящие из муци-нозного эпителия кишечного типа с ограниченной эпителиальной стратификацией и цитологической атипией без стромаль-ной инвазии. Кишечный тип МПОЯ встречается в 85% всех МПОЯ. Практически всегда МПОЯ кишечного типа локализуются с одной стороны. Характеризуются доброкачественным течением, но есть возможность появления в опухоли фокусов инвазивной аденокарциномы - что влияет на прогноз заболевания. Средний возраст заболевших - 45 лет.
Клиническая картина
Заболевание часто протекает бессимптомно, пока опухоль не достигает значительных размеров. К основным жалобам относят увеличение живота в объеме, боли в животе (нарушение трофики), трудности пассажа мочи, дефекации. Для первичной МПОЯ не характерно наличие псевдомиксомы или экстраовариальных имплантатов.
Диагностика
Иммуногистохимически МПОЯ кишечного типа положительны в отношении СК7, СК20, раково-эмбрионального АГ, негативны к СА-125. Характерны мутации KRAS, не ассоциируются с герминальными или соматическими мутациями (BRCA1/ BRCA2).
Лечение муцинозной пограничной опухоли яичников кишечного типа
Цистэктомия, оофорэктомия или односторонняя сальпинго-офорэктомия при условии тщательной ревизии брюшной полости и выполнении адекватного числа гистологических срезов (срезы выполняют по меньшей мере через каждый сантиметр). Необходимо выполнение аппендэктомии и иммуногистохими-ческого исследования. Адъювантная химиотерапия и лучевая терапия не показаны.
Муцинозная пограничная опухоль, эндоцервикальноподобный тип
Для МПОЯ эндоцервикальноподобного типа характерен широкий возрастной диапазон, средний возраст больных составляет 35 лет. Часто протекают бессимптомно, к основным симптомам относят увеличение живота в объеме и боль в животе. Также характерны симптомы и признаки, связанные с эндометриозом. При УЗ КТ выявляют одно или многокамерные кисты с папиллярными разрастаниями, подобные серозным пограничным опухолям яичников.
Лечение
Консервативная операция, цистэктомия или аднексэктомия. Органосохраняющее лечение при МПОЯ эндоцервикальноподобного типа можно выполнять женщинам репродуктивного возраста, но с обязательным срочным гистологическим исследованием и биопсией контралатерального яичника. Химио- и лучевая терапия не показаны. Важно отметить, что пограничные опухоли яичника характеризуются клеточной и структурной пестротой. Наряду с высокодифференцированными структурами, связанными с доброкачественными фоновыми процессами, они содержат элементы с выраженной дисплазией эпителия и мелкие фокусы инвазивного рака. Опухолевые клетки продуцируют слизь гетерогенного состава. Клиническое течение опухолей гораздо лучше, чем при серозных аналогах. Причиной смерти больных могут послужить осложнение течения болезни псевдомиксомой или генерализация по типу рака. Источником последней являются мелкие очаги инвазивного рака, пропущенные при первичной диагностике. Механическое попадание слизи в брюшную полость неравнозначно псевдо-миксоме брюшины.
Можно предполагать, что псевдомиксома - это своего рода гиперергическая реакция, наступающая после сенсибилизации АГ, содержащимся в слизи опухолевых клеток. Результаты 5-летней выживаемости при пограничной муцинозной опухоли составляют при I стадии - 92%, но уже при III - только 51%.
Злокачественные муцинозные опухоли
Сравнительно редко встречаемые злокачественные эпителиальные новообразования яичника (5-10%). Чаще опухоли односторонние, выявляются во всех возрастных группах, представляют собой крупные кистозные образования. Наряду с типичными сосочковыми и солидными структурами опухоль может расти в виде злокачественной аденофибромы, карциноида, редко - коллоидного рака. В послеоперационном периоде проводится химиотерапия (таксаны+карбоплатины). Большинство злокачественных муцинозных опухолей яичника, возникших у больных, ранее перенесших рак толстой кишки, представлены метастазами. Пятилетняя выживаемость: I стадия - 83%; II стадия - 55%; III стадия - 21% и IV стадия - 9%.
Эндометриоидные опухоли яичников
Эндометриоидные опухоли яичников - это опухоли, имеющие микроскопические черты одной и/или более типичных форм эндометриальных опухолей.
Пограничные эндометриоидные опухоли
Составляют 20% всех эндометриоидных поверхностных эпителиально-стромальных опухолей яичников, чаще являются составной частью эндометриоидного рака и связаны с переходными вариантами. Эти опухоли чаще односторонние, возникают в очагах эндометриоза.
Лечение
В репродуктивном периоде пациенткам показана односторонняя аднексэктомия со срочным гистологическим исследованием удаленного препарата, в менопаузе - экстирпация матки с придатками, также со срочным гистологическим исследованием. Химиотерапия и лучевое лечение этим больным не показаны.
Эндометриоидный рак яичников
Частота малигнизации эндометриоза варьирует от 7 до 11,4%. Более 1/3 больных принадлежит к возрастному интервалу 51-60 лет.
Лечение
В репродуктивном периоде при IA стадии процесса по рекомендациям некоторых клиник пациенткам показана односторонняя аднексэктомия, однако эти рекомендации спорны. В менопаузе показана экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника, забрюшинная лимфаденэктомия. Пятилетняя выживаемость больных эндометриоидной карциномой составляет: I стадия - 78%; II стадия - 63%; III стадия - 24%; IV стадия - 6%.
Светлоклеточные опухоли
Светлоклеточная опухоль представлена тремя вариантами - светлоклеточная аденофиброма, пограничная опухоль и светло-клеточный рак. Доброкачественные и пограничные формы этой опухоли наблюдаются очень редко, рак встречается в 510% наблюдений всех злокачественных опухолей яичников, в основном в возрастной группе 50-70 лет. Бесплодием страдают 2/3 женщин. В 50-70% наблюдений оно ассоциируется с эндометриозом и параэндокринной гиперкальциемией. Клинически светлоклеточный РЯ протекает крайне злокачественно. Отмечена его низкая чувствительность к проводимой лекарственной и лучевой терапии. Объем операций типичный - экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника, забрюшинная лимфаденэктомия. В послеоперационном периоде проводится химиотерапия (таксаны+карбоплатины). Возникающие рецидивы заболевания быстро приводят к летальному исходу. Выживаемость при светлоклеточном раке составляет: I стадия - 69%; II стадия - 55%; III стадия - 13% и IV стадия - 4%.
Опухоли Бреннера
1-2% всех опухолей яичников и более бывают односторонними (левосторонними). Все эти новообразования встречаются в широком возрастном диапазоне, от 20 до 70 лет, однако чаще у женщин пери- и постменопаузального периодов.
Течение доброкачественное. Объемом хирургического вмешательства в зависимости от возраста больных является одно-или двусторонняя оофорэктомия/аднексэктомия или экстирпация матки с придатками. Прогноз абсолютно благоприятный.
В 2% наблюдений встречаются злокачественные формы заболевания, которые растут обычно в пределах одного яичника. Злокачественная опухоль Бреннера поражает в основном пациенток пожилого возраста. Лечение включает радикальную операцию в объеме экстирпации матки с придатками, удаления большого сальника, проведение полихимиотерапии с включением препаратов, производных таксанов и платины. Некоторые авторы дополняют лечение лучевой терапией. Прогноз: 3-летняя выживаемость составляет 43%.
Неклассифицируемый рак яичников
В яичниках обнаруживают опухоли, точный гистогенез которых установить крайне трудно. Первый тип - наименее дифференцированные новообразования, близкие к мезотелию, связанные с покровом яичника, - так называемые мезотелиомы яичника. Иногда в этих опухолях проявляется тенденция к рекапитуляции отдельных черт эмбрионального мезотелия. Второй тип - солидные опухоли с саркомоподобными участками из веретенообразных клеток с примесью гигантских многоядерных клеток. Третий тип - формально зрелые опухоли. Это обычно сосочковый рак с тем или иным количеством железисто-солидных участков. Однако, несмотря на кажущуюся зрелость, признаки определенной дифференцировки не обнаруживаются даже с помощью ультраструктурных и гистохимических методов исследования. Пациентки с опухолями всех трех типов должны быть подвергнуты циторедуктивным операциям с последующей полихимиотерапией.
Основные принципы лечения больных раком яичников
Практически при всех опухолях яичников должна производиться срединная лапаротомия.
При высокодифференцированных опухолях IA, В стадий выполняются экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника, биопсия брюшины (не менее 20 образцов), особенно из области малого таза и поддиафрагмальной поверхности, смывы из брюшной полости, парааортальная, паракавальная или селективная лимфаденэктомия. В случае подтверждения IA стадии серозного высокодифференцированного рака женщинам, желающим сохранить детородную функцию, могут быть произведены односторонняя аднексэктомия, биопсия контралатерального яичника, резекция большого сальника, селективная лимфаденэктомия забрюшинных лимфатических узлов. Щадящий объем операции накладывает на хирурга большую ответственность, так как достаточно велико число диагностических ошибок на всех этапах наблюдения за больной. В связи с этим пациентка постоянно должна находиться под строгим контролем (УЗТ, НЕ-4, СА-125). Адъювантная химиотерапия в большинстве клиник мира обычно не проводится, хотя, по нашим данным, послеоперационное лекарственное лечение, даже в монорежиме, повышало 5-летнюю выживаемость на 17%. Этому контингенту больных после произведенной радикальной операции рекомендуется адъювантная монохимиотерапия препаратами платины - не менее 6 курсов, хотя некоторые авторы предлагают и 3 курса. При остальных гистологических формах РЯ IA, В стадий предпочтительнее проведение радикальной операции. Всем больным с умеренно- и низкодифференцированными опухолями IA-B-C, а также с IIА-В-С стадиями показана операция - экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника, лимфодиссекция с последующей полихимиотерапией препаратами платины и таксанов. Специалисты уже давно пришли к выводу, что при III-IV стадиях РЯ вариант «операция + последующая химиотерапия» улучшает выживаемость пациенток при сравнении с теми, кому лекарственное лечение было проведено на первом этапе. Первичная циторедуктивная операция предусматривает удаление максимально возможного объема опухоли и метастазов перед началом лекарственной терапии. Роль циторедуктивной операции при IV стадии по FIGO противоречива, но больные с наличием только плеврального выпота, с метастазами в надключичные лимфатические узлы или единичными кожными метастазами могут лечиться, как при III стадии заболевания. Не показан данный объем операции больным с метастазами в печени и легких. С другой стороны, неоадъювантная химиотерапия является приемлемой альтернативой циторедуктивной операции при IV стадии заболевания или у больных, у которых опухоль не может быть оптимально уменьшена в связи с техническими трудностями.
Промежуточная циторедуктивная операция выполняется после короткой индукционной химиотерапии (обычно 2-3 курса). Выполнение операции на данном этапе является приемлемым подходом в терапии пациенток, у которых первая операция была либо пробной, либо малоуспешной.
Вторичную циторедуктивную операцию выполняют при локализованных рецидивах, возникших после комбинированного лечения.
Паллиативные операции производятся для облегчения состояния больной, например, при кишечной непроходимости на фоне спаечного процесса или при прогрессировании заболевания.
Химиотерапия
Системная химиотерапия - стандартный метод лечения больных распространенным РЯ, проводится обычно на 10-12-е сутки после операции. У подавляющего большинства больных отмечается прогрессирование опухолевого процесса, и они нуждаются в проведении 2-й линии химиотерапии. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных РЯ улучшились с момента внедрения в клиническую практику препаратов платины и производных таксанов.
Лучевая терапия
Лучевая терапия, проведенная больным с частичными регрессиями после операции и химиотерапии, позволяет добиться полного эффекта дополнительно у 27% больных. Опухоли стромы полового тяжа
Составляют примерно 8% всех первичных опухолей яичников. Пик заболеваемости - 50 лет.
Гранулезоклеточные опухоли
Являются самыми частыми среди гормонопродуцирующих новообразований яичников и составляют около 4%. Выделено 2 типа - взрослый и ювенильный. Опухоли взрослого типа встречаются гораздо чаще - до 95% по сравнению с ювенильной формой. Поражаются женщины 50-55 лет. Обычно односторонние, размерами от микроскопических до занимающих практически всю брюшную полость. В 10-15% повреждена капсула. Диссеминируют по брюшной полости, отдаленные метастазы редки. Рецидивы развиваются поздно. Описаны случаи рецидивов заболевания через 5, 10 и даже 25 лет после первичного лечения.
Гранулезоклеточная опухоль ювенильного типа встречается реже - в 5% наблюдений из всех стромально-клеточных опухолей, выявляется у пациенток молодого возраста, но чаще всего до полового развития. Почти всегда односторонняя, не выходит за пределы яичника, солидно-кистозной структуры. Более чем в 80% наблюдений определяются признаки преждевременного развития, связанного с продукцией эстрогенов. У подростков и молодых женщин проявляется нарушениями менструального цикла.
Гранулезоклеточные опухоли как взрослого, так и ювенильного типа, а также их рецидивы и метастазы экспрессируют ингибин В, который используется в диагностике этих новообразований и может быть применен для проведения дифференциальной диагностики между гранулезоклеточной опухолью и карциноидом, дисгерминомой, мелкоклеточным раком с гиперкальциемией и др.
Этиология и гистогенез
Показано, что гранулеза в атретических фолликулах может пролиферировать. Большинство гранулезоклеточных опухолей продуцируют эстрогены, что обусловливает яркую клиническую картину, благодаря которой большинство новообразований выявляются в I стадии.
Клиническая картина
У женщин репродуктивного возраста отмечаются нарушения менструального цикла: гиперполименорея, аменорея, аменорея с последующими ациклическими кровянистыми выделениями или кровотечением. В постменопаузе отмечаются ациклические кровянистые выделения различной интенсивности. Также характерны симптомы «омоложения» - отмечаются хороший тургор кожи, повышение либидо, нагрубание молочных желез, отсутствие инволютивных изменений молочных желез и половых органов, наличие III-IV типа реакции влагалищного мазка по Салмону, иногда симптом «зрачка», матка несколько больше возрастной нормы.
Лечение
На IA стадии заболевания у женщин репродуктивного возраста (до 40 лет) при отсутствии клинических проявлений и морфологических признаков злокачественности минимальным и достаточным объемом оперативного вмешательства является удаление придатков матки на стороне поражения. При наличии сопутствующих заболеваний половых органов (миома матки, гиперпластические процессы в эндометрии, заболевания шейки матки), особенно в пери- и постменопаузе, необходимо удалять матку с придатками с обеих сторон. При распространенных стадиях показана экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника. Благодаря склонности опухолей к медленному оппонирующему росту, в ряде случаев с успехом применяются повторные операции. Иногда только оперативное удаление рецидива излечивает больных на длительный срок. В качестве адъювантной химиотерапии применяются схемы: ВЕР (блеомицин, этопозид, платина), САР [циклофосфамид (Циклофосфан*), адриамицин, платина].
Текома
Это стромальная опухоль, состоящая из липидных клеток, схожих с клетками theca interna, и содержащая около 10% гранулезных клеток. Типичная текома составляет 1/3 всех гранулезоклеточных опухолей яичников. В 85% наблюдаются у пациенток в постменопаузе и в 10% - у больных моложе 30 лет. Более чем в 50% случаев это эстрогенпродуцирующая опухоль, часто сочетающаяся с аденокарциномой эндометрия, реже - с эндометриоидными саркомами и смешанными мюллеровскими опухолями матки. Лютеинизирующие текомы могут быть гормонально-неактивными, а в 11% случаев синтезируют андрогены. При этом маскулинизация в связи с наличием достаточного количества ароматаз, трансформирующих андрогены в эстрогены, наблюдается редко. Опухоль чаще односторонняя, размерами от непальпируемых до 5-10 см. Адекватный метод лечения при обязательном исследовании эндометрия - односторонняя аднексэктомия. Пожилым больным производится экстирпация матки с придатками. Большинство так называемых злокачественных теком (около 7%) представлены гормонально-неактивными фибросаркомами или диффузными гранулезоклеточными опухолями. Очень редко митотически активные типичные и лютеинизирующие текомы могут метастазировать в отдаленные органы и ткани. При диссеминированных формах прогноз неблагоприятный.
Опухоль из клеток Сертоли-Лейдига
Эта опухоль поражает в основном молодых пациенток. Доброкачественные опухоли содержат незначительное количество клеток Сертоли и Лейдига в различных пропорциях. У 40% пациенток отмечается повышенный синтез андрогенов с соответствующими клиническими признаками. Опухоль чаще солидная, односторонняя, размеры обычно не превышают 5 см. Умеренно дифференцированная опухоль достигает несколько больших размеров. Заболевание протекает в основном доброкачественно. Низкодифференцированная опухоль, схожая с саркомой, чаще односторонняя, кистозно-солидная с некрозами и кровоизлияниями, размеры около 15 см. При смешанной форме у 28% больных отмечается андрогенемия. У молодых женщин чаще (98%) поражается один яичник, поэтому правомочна односторонняя аднексэктомия. Радикальная операция и адъювантная химиотерапия показаны при распространенных стадиях, низкой дифференцировке опухоли, наличии мезенхимальных элементов, а также при разрывах капсулы умеренно дифференцированной опухоли. Злокачественные опухоли из клеток Сертоли и Лейдига в 66% наблюдений рецидивируют в первый же год. При лучевой терапии на малый таз в дозе 50-60 Гр 5-летняя выживаемость достигает 75% при I стадии, а при II и III - 50%.
Неклассифицированные опухоли
Встречаются в 5-10% всей группы опухолей стромы полового тяжа, являются промежуточной формой между гранулезо-клеточной опухолью и опухолью из клеток Сертоли-Лейдига. Тактика лечения идентична таковой при гранулезоклеточной опухоли яичников. Липидно-клеточные (стероидно-клеточные) опухоли. Ряд опухолей, по своему клеточному составу схожих с клетками, являющимися продуцентами стероидных гормонов (лютеиновыми, Лейдига, кортико-адреналовыми и др.). Стромальная лютеома в 80% возникает в постменопаузе. Основное клиническое проявление - маточное кровотечение, связанное с эстрогенемией. Влияние андрогенов выявляется примерно в 12% случаев. Течение заболевания доброкачественное. Стероидно-клеточные опухоли (not other specified) встречаются в 60% наблюдений, чаще односторонние.
Герминогенные опухоли
Составляют 20-30% всех опухолей яичников. 95% - доброкачественные кистозные тератомы (дермоидные кисты) и 5% - злокачественные герминогенные опухоли, которые отличаются агрессивным течением. Заболевание встречается в основном у детей и молодых женщин.
Этиология и патогенез
Вся эта группа опухолей состоит из производных примитивных зародышевых клеток эмбриональных гонад. Основная теория развития герминогенных опухолей - партеногенетическая. Источником развития герминогенных опухолей является герминальная клетка, мигрирующая из зоны желточного мешка в эмбриональный урогенитальный гребень, которая в дальнейшем претерпевает злокачественную трансформацию. Самыми злокачественными, хотя и чувствительными к химиотерапии герминогенными опухолями считаются хориокарцинома и эмбриональный рак, затем опухоль желточного мешка, незрелая тератома и дисгерминома. Опухоль может содержать как один клеточный тип (в чистом виде), так и комбинированный, т.е. может быть смешанной. Клиническая картина
Злокачественные герминогенные опухоли отличаются быстрым ростом и в большинстве случаев являются односторонними. Часто заболевание протекает бессимптомно, больная может самостоятельно пальпировать опухоль в брюшной полости, замечая, что новообразование увеличивается в короткие сроки. Заболевание может начаться остро, сопровождаясь резкими болями в животе, перитонеальными симптомами, обусловленными нарушением гемодинамики в результате перекрута ножки опухоли и/или разрыва капсулы. Редкие симптомы: метеоризм, нарушение менструального цикла, маточные кровотечения.
Диагностика
Исследование крови на АФП, ХГЧ, лактатдегидрогеназу. Молодым пациенткам с аменореей необходимо предоперационное исследование кариотипа.
Прогноз
Практически все больные на ранних стадиях заболевания полностью излечиваются.
Дисгерминома
Дисгерминома составляет 50% злокачественных герминогенных опухолей яичников. Болеют в основном молодые женщины, в 80% случаев в возрасте около 20 лет.
Этиология и патогенез
Дисгерминома развивается из первичных половых клеток. Опухоль получает развитие, когда не происходит гибель половых клеток, не вошедших в состав примордиальных фолликулов. Начинаются их бесконтрольная пролиферация и рост опухоли. При экстрагонадной локализации опухоль обычно развивается вдоль срединной линии тела: шишковидного тела, средостения и забрюшинного пространства и позвоночника. Приблизительно в 3% случаев в дисгерминоме определяется β-ХГЧ-позитивный синцитиотрофобласт, что сопровождается повышением уровня β-ХГЧ. Присутствие в опухоли цитотрофобласта с синцитиотрофобластом указывает на присутствие фокуса хориокарциномы.
Диагностика
Исследование уровня лактатдегидрогеназы.
Клиническая картина
Течение может быть как бессимптомным, так и острым. У молодых женщин могут отмечаться симптомы преждевременного полового развития, в редких случаях возникает гирсутизм.
В редких случаях дисгерминома бывает гормонально-активной и может симулировать беременность повышением уровня β-ХГЧ даже при отсутствии в новообразовании элементов смешанной герминогенной опухоли. В таких случаях появляются симптомы преждевременного полового развития или вирилизации. Около 5% дисгермином развиваются на фоне дисгенезии гонад, синдрома Шерешевского- Тернера (кариотип 45, Х, реже мозаицизм). Поэтому молодым пациенткам с аменореей необходимо предоперационное исследование кариотипа. Дисгерминома может развиваться как при чистой (кариотип 46, XY, тяжевидные гонады), так и при смешанной (кариотип 45,X/46,XY, тяжевидная гонада с одной стороны и яичко с другой) дисгенезии гонад. Около 5% дисгермином сочетаются с гонадобластомой и синдромом тестикулярной феминизации. Дисгерминома (одного или обоих яичников) может сочетаться с синдромом Сваяра, который характеризуется дисгенезией гонад с кариотипом XY, первичной аменореей, развитием внутренних половых органов по женскому типу с тяжевидными гонадами и женским фенотипом. При дисгенезии гонад (Y-хромосома) риск злокачественной трансформации гонад составляет более 50%. Поэтому у данной категории больных настоятельно требуется удалять противоположный яичник. При прогрессировании заболевания у 75% больных оно наблюдается в течение 1 года после лечения. Рецидивная опухоль локализуется в основном в пределах брюшной полости и в забрюшинном пространстве. Дисгерминомы, как правило, метастазируют в забрюшинные лимфатические узлы. Реже возникают гематогенные (в легкие, печень, головной мозг) и имплантационные метастазы. Позже появляются метастазы в средостении и надключичных лимфатических узлах.
Лечение
В целях сохранения репродуктивной функции выполняют одностороннюю сальпингоофорэктомию с биопсией контралатерального яичника, женщинам менопаузального периода - экстирпацию матки с придатками. При IА стадии заболевания больную можно наблюдать без дальнейшей химиотерапии. В этом случае у 15-25% больных возникает прогрессирование, которое в большинстве случаев успешно излечивается. Больным с IВ, IC стадиями проводится адъювантное лечение (табл. 10.3). При противопоказаниях к химиотерапии вариантом лечения может служить лучевая терапия. Лучевая терапия приводит к потере фертильности. Молодым больным с II, III, IV стадиями заболевания на первом этапе выполняется односторонняя (!) сальпингоофорэктомия, женщинам менопаузального периода - экстирпация матки с придатками, максимальное удаление опухолевых узлов. На II этапе проводится послеоперационная химиотерапия по схеме ВЕР. Без остаточной опухоли проводится 3 курса химиотерапии, при наличии остаточной опухоли - 4 курса по схеме ВЕР.
Таблица 10.3. Химиотерапия при герминогенных опухолях яичника
|
Схема |
Доза |
|
ВЕР |
|
|
Цисплатин |
20 мг/м2 в сутки в/в капельно 60 мин на фоне водной нагрузки в 1-5-й дни |
|
Этопозид |
100 мг/м2 в сутки в/в капельно 40 мин в 1-5-й дни |
|
Блеомицин |
30 мг в/в короткая инфузия в 1, 8 и 15-й дни |
|
Курс проводится каждые 3 нед, всего 3-4 курса |
|
|
VeIP |
|
|
Цисплатин |
20 мг/м2 в сутки в/в капельно 60 мин на фоне водной нагрузки в 1-5-й дни |
|
Винбластин |
0,11 мг/кг в/в струйно в 1 -2-й дни |
|
Ифосфамид |
1200 мг/м2 в/в капельно 40 мин в 1-5-й дни |
|
Месна (Уро-митексан*) |
400 мг/м2 в/в струйно перед введением, через 4 и 8 ч после введения ифосфамида в 1-5-й дни |
|
Курс проводится каждые 3 нед, всего 4 курса. Желательно профилактическое назначение ципрофлоксацина 500 мг внутрь 2 раза в день с 8-го по 15-й день |
|
|
TIP |
|
|
Паклитаксел |
175 мг/м2 в/в капельно 3 ч с предварительной премеди-кацией в 1-й день |
|
Цисплатин |
25 мг/м2 в/в капельно 60 мин на фоне водной нагрузки во 2-5-й дни |
|
Ифосфамид |
1500 мг/м2 в/в капельно 40 мин во 2-5-й дни |
|
Месна (Уро-митексан*) |
400 мг/м2 в/в струйно перед введением, через 4 и 8 ч после введения ифосфамида во 2-5-й дни |
|
Курс проводится каждые 3 нед, всего 4 курса. Желательно профилактическое назначение гранулоцитарного колоние-стимулирующего фактора (г-КСФ) с 7-го дня до момента восстановления числа гранулоцитов более 10 000 в 1 мм3. При отсутствии г-КСФ обязательным является профилактическое назначение ципрофлоксацина 500 мг внутрь 2 раза в день с 8-го по 15-й день |
|
|
Схема |
Доза |
|
VIP |
|
|
Цисплатин |
20 мг/м2 в сутки в/в капельно 60 мин на фоне водной нагрузки в 1-5-й дни |
|
Этопозид |
100 мг/м2 в сутки в/в капельно 40 мин в 1-5-й дни |
|
Ифосфамид |
1200 мг/м2 в/в капельно 40 мин в 1-5-й дни |
|
Месна (Уро-митексан*) |
400 мг/м2 в/в струйно перед введением, через 4 и 8 ч после введения ифосфамида в 1-5-й дни |
|
Курс проводится каждые 3 нед, всего 4 курса. Желательно профилактическое назначение ципрофлоксацина 500 мг внутрь 2 раза в день с 8-го по 15-й день |
|
Прогноз
При I стадии заболевания выживаемость почти 100%. После хирургического лечения без химиотерапии 10-летняя выживаемость 88,6%. Проведение на II этапе химиотерапии увеличило этот показатель до 85-90%. В случаях прогрессирования заболевания химиотерапия по схеме ВЕР в 97% случаев приводит к стойкой ремиссии. Мониторинг проводится с помощью исследования лактатдегидрогеназы и β-ХГЧ. Всем больным, которым проводилась химиотерапия, должно выполняться клинико-иммунологическое обследование (исследование маркеров лактатдегидрогеназы и р-ХГЧ каждые 1-2 мес в 1-й год, каждые 2 мес на 2-й год, каждые 3 мес на 3-й год, каждые 4 мес на 4-й год, каждые 6 мес на 5-й год и далее 1 раз в год). Рекомендуется выполнять КТ-сканирование.
Лечение во время беременности
При IA стадии выполняют одностороннюю овариэктомию, не прерывая беременность. Во II-III триместрах можно проводить химиотерапию в обычных дозах.
Опухоль эндодермального синуса
Эпидемиология
Опухоль эндодермального синуса (опухоль желточного мешка) составляет 20% злокачественных герминогенных опухолей яичника и менее 1% от всех злокачественных опухолей женской репродуктивной системы и занимает второе место по частоте среди злокачественных герминогенных опухолей яичников. Встречается у детей и молодых женщин, средний возраст которых составляет 19 лет.
Этиология и патогенез
Опухоль желточного мешка происходит из эмбрионального желточного мешка. Обычно достигают больших размеров, диаметром в среднем до 15 см, с гладкой поверхностью, крошащиеся. Некоторые варианты опухоли желточного мешка могут напоминать эндометриоидный или светлоклеточный рак.
Клиническая картина
Характерная особенность - быстрый рост опухоли и высокий уровень АФП. В 75% наблюдаются жалобы на боль в животе, в 10% протекает бессимптомно. В некоторых случаях появляется асцит. В 95% случаев опухоль односторонняя.
Иногда в противоположном яичнике обнаруживают дермоидную кисту. Заболевание отличается агрессивным течением. Диагноз зачастую устанавливается, когда уже имеются метастазы по брюшине и в забрюшинных лимфатических узлах. Химиотерапия показана как при ранних, так и при распространенных стадиях заболевания. Опухоль может развиться на фоне дисгенезии гонад, поэтому больным первичной аменореей рекомендуется исследовать кариотип.
Диагностика
Подобна таковой при герминогенных опухолях яичника.
Лечение
Хирургическое и полихимиотерапия.
Прогноз
Выживаемость при I стадии заболевания - 95%, при распространенных стадиях - 50%. У больных старшего возраста прогноз заболевания более неблагоприятный. Эмбриональная карцинома
Эпидемиология
Эмбриональный рак - одна из самых агрессивных опухолей, составляет около 3% всех злокачественных герминогенных новообразований яичников. Развивается у детей и подростков, средний возраст больных составляет 12 лет.
Этиология и патогенез
Состоит из производных примитивных зародышевых клеток эмбриональных гонад. Чаще всего сочетается с опухолью желточного мешка.
Клиническая картина
Преждевременное половое развитие, аменорея, симптомы вирилизации. Опухоль односторонняя.
Диагностика
Диагностика основана на определении уровней ХГЧ, реже АФП.
Лечение
Хирургическое лечение в репродуктивном возрасте подразумевает удаление опухолевоизмененных придатков матки, лимфаденэктомию с последующей химиотерапией.
Прогноз
Прогноз малоутешителен.
Полиэмбриома
Эпидемиология
Встречается в основном у детей, подростков и молодых женщин.
Этиология и патогенез
Полиэмбриома - редкая герминогенная опухоль, состоящая из эмбриоидных телец, напоминающих эмбрион, не достигший 18-дневного развития. Хорошо дифференцированные эмбриоидные тельца состоят из эмбрионального диска, амниотической полости и желточного мешка, окруженного примитивной экстраэмбриональной мезенхимой. Эпителий желточного мешка вырабатывает АФП. В яичнике полиэмбриома в основном сочетается со зрелой и незрелой тератомой.
Клиническая картина
В целом напоминает эмбриональный рак.
Диагностика
Могут быть повышены уровни АФП и β-ХГЧ.
Лечение
Лечение хирургическое. Полиэмбриома чувствительна к химиотерапии.
Хориокарцинома
Эпидемиология
Не связанная с беременностью хориокарцинома яичника в чистом виде отмечается у детей и молодых женщин и составляет менее 1% злокачественных герминогенных опухолей яичников. Хориокарцинома чаще входит в состав смешанных герминогенных опухолей яичников. Состоит из производных примитивных зародышевых клеток эмбриональных гонад. При дифференциальной диагностике может потребоваться хромосомальный анализ. Цитотрофобласт экспрессирует цитокератин, промежуточный трофобласт - плацентарный лактоген человека и цитокератин. Синцитиотрофобласт положителен в отношении цитокератина, β-ХГЧ и плацентарного лактогена.
Клиническая картина
Отличается агрессивным течением, на момент установки диагноза уже имеются отдаленные метастазы. Обычно односторонняя. У больных препубертатного периода могут наблюдаться симптомы преждевременного полового развития, вирилизация, маточные кровотечения. У женщин репродуктивного периода хориокарциному следует дифференцировать от трофобластической болезни.
Диагностика
Подобна таковой при герминогенных опухолях яичника.
Лечение
Лечение хирургическое. При выполнении односторонней сальпингоофорэктомии выполняют тщательное морфологическое стадирование.
Прогноз
Прогноз менее благоприятен, чем при других злокачественных герминогенных опухолях яичников.
Тератомы
Незрелая тератома яичника составляет около 20% злокачественных герминогенных опухолей яичника и 1% всех злокачественных опухолей яичников.
Этиология и патогенез
Незрелая (злокачественная) тератома является производной всех трех зародышевых листков (эктодермы, мезодермы и эндодермы). Обычно возникает у детей и подростков, в редких случаях в 35-40 лет. Характерным признаком является степень дифференцировки незрелой нейроэктодермы, что напрямую связано с вероятностью метастазирования и прогнозом заболевания. При I степени зрелости (G1) опухоль состоит в основном из зрелой ткани, и незрелый нейрогенный компонент не превышает 1 поля зрения в срезе. При II степени зрелости (G2) незрелая нервная ткань не превышает 4 поля зрения в срезе. При III степени зрелости (G3) обнаруживается преимущественно незрелая нервная ткань с примитивными нейрогенными элементами, занимающими более чем 4 поля зрения в срезе.
Клиническая картина
Как правило, новообразования односторонние. Клинически заболевание проявляется наличием опухолевого образования в брюшной полости, болезненного при пальпации. Длительное время заболевание может протекать бессимптомно и/ или манифестировать симптомами острого живота. В 10% случаев незрелая тератома метастазирует гематогенно, в основном в печень, легкие, реже в кости и лимфогенно. Течение незрелой тератомы напрямую связано со стадией и степенью зрелости опухоли. Присутствие в незрелой тератоме фокусов опухоли желточного мешка и/или других злокачественных герминогенных опухолей яичников определяет течение и прогноз заболевания.
Диагностика
Диагностика тератомы подобна таковой при опухолях яичника. Более чем в 50% случаев незрелой тератомы повышен уровень АФП крови.
Лечение
Лечение хирургическое с последующей химиотерапией. В 10-15% случаев незрелая тератома сочетается со зрелой тератомой противоположного яичника. В данном случае рекомендуется произвести тщательное исследование противоположного яичника и по возможности выполнить удаление опухоли со срочным исследованием по замороженным срезам. Рецидив незрелой тератомы, как правило, возникает в течение 1-2 лет от начала заболевания.
Прогноз
При I стадии 5-летняя выживаемость - 90-95%. При II-III стадии прогноз ниже. Выживаемость больных при G1 (высокая степень дифференцировки) 90%, G2 (умеренная степень дифференцировки) - 66% и G3 (низкая степень дифференцировки) - 52%.
Рак, развившийся в зрелой тератоме
В 1% случаев в зрелой тератоме происходит злокачественная трансформация чаще всего в плоскоклеточный рак, аденокарциному или карциноидную опухоль. Описывают также случаи злокачественной меланомы в зрелой тератоме.
Прогноз
В большинстве случаев неблагоприятный.
Карциноид
Карциноидные опухоли делятся на чистый карциноид яичника, струмальный и муцинозный карциноид. Первичные карциноидные опухоли яичника - редкие новообразования, встречаются менее чем в 0,1% всех злокачественных опухолей яичников, развиваются в пери- и постменопаузе. Муцинозные карциноидные опухоли отмечаются реже. Струмальный карциноид представляет собой сочетание смешанной карциноидной опухоли и ткани щитовидной железы. Муцинозный карциноид состоит из кубовидных и аргирофильных клеток, подобных муцинозным карциноидным опухолям аппендикса. Карциноид яичника делится на инсулярный, солидный, трабекулярный и смешанный варианты.
Клиническая картина
Опухоли, как правило, односторонние. Струмальный карциноид проявляется гипертиреоидизмом. В 1/3 случаев чистый карциноид яичника сочетается с карциноидным синдромом. Заболевание может проявляться болями в животе, вплоть до развития клинической картины острого живота. Карциноид, в особенности двусторонний, необходимо дифференцировать от метастазов в яичник карциноидных опухолей других локализаций. Муцинозный карциноид, подобно карциноиду аппендикса, протекает более агрессивно.
Лечение
Хирургическое. У молодых больных выполняют органосохраняющее вмешательство. Адъювантное лечение не разработано.
Прогноз
При большинстве первичных опухолей благоприятный.
Смешанные герминогенные опухоли
Встречаются в 15% случаев герминогенных опухолей яичников. Представляют собой комбинацию двух или более типов злокачественных опухолей яичников. При повышенном уровне лактатдегидрогеназы, АФП, β-ХГЧ при гистологическом исследовании необходимо производить срезы через каждый сантиметр опухоли.
Клинически не отличается от таковой при других герминогенных опухолях яичников. При смешанных герминогенных опухолях повышены уровни лактатдегидрогеназы, АФП, ХГЧ.
Лечение
Проводится органосохраняющая операция, хотя иногда опухоль может локализоваться в обоих яичниках. На втором этапе необходимо проведение химиотерапии. Если химиотерапия проводится при наличии остаточной опухоли, по завершении лечения выполняют диагностическую лапаротомию.
Прогноз
Выживаемость, по данным некоторых авторов, 100%, при неправильно выбранной тактике лечения - 27-33%.
Мониторинг
Исследование лактатдегидрогеназы, АФП и β-ХГЧ по схеме: каждые 1-2 мес в 1-й год, каждые 3 мес на 2-й год, каждые 4 мес на 3-й год, каждые 4 мес на 4-й год, каждые 6 мес на 5-й год и далее 1 раз в год. Рекомендуется выполнять КТ-сканирование.
Фертильность
Менструальный цикл восстанавливается в течение 9 мес после окончания комбинированного лечения и наступают беременности и самостоятельные роды.
Гонадобластома
Представляет собой опухоль, состоящую из элементов герминогенных опухолей и опухолей стромы полового тяжа (классификация ВОЗ, 2002). Встречается в возрасте до 15 лет. Размеры различные.
Клиническая картина
Кариотип и фенотип определяются вариантом дисгенезии гонад. Опухоль может секретировать стероидные гормоны, что может проявляться как вирилизацией (чаще), так и феминизацией. После удаления опухоли симптомы вирилизации не проходят. В 30% опухоль двусторонняя.
Лечение
Показана двусторонняя сальпингоофорэктомия. При наличии злокачественной герминогенной опухоли проводят соответствующее лечение.
Прогноз
Если в опухоли превалирует дисгерминома, прогноз благоприятный. Больным гонадобластомой с дисгенезией гонад и кариотипом 46,XY, которым выполнена двусторонняя гонадэктомия без адъювантного лечения, возможно проведение ЭКО донорской яйцеклеткой.
Саркома яичника
Первичная саркома яичника встречается чрезвычайно редко, в большинстве случаев в постменопаузе. Бывает нескольких вариантов: стромальная, фибросаркома, рабдомиосаркома, хондросаркома, ангиосаркома и липосаркома. Самый распространенный вариант - смешанная мюллеровская саркома, в которой присутствуют карциноматозный и саркоматозный компоненты.
Клиническая картина
Обычно односторонняя. Патогномоничных симптомов нет. Больная может предъявлять жалобы на боли внизу живота, нарушение мочеиспускания или дефекации.
Лечение
Оптимальная циторедуктивная операция с точным стадированием и послеоперационная платиносодержащая химиотерапия.
Прогноз
Крайне неблагоприятный.
Первичные лимфомы яичника
При постановке диагноза первичной лимфомы яичника в первую очередь надо исключать лимфопролиферативное заболевание. Возможным механизмом развития лимфомы яичника является злокачественная трансформация производных нормальной лимфоидной ткани.
Клиническая картина
Чистая лимфома яичника может метастазировать в противоположный яичник и по брюшине. Дифференциальную диагностику в первую очередь проводят с крупноклеточной неходжкинской лимфомой, а также с лимфомой Беркитта в эндемичных по этому заболеванию странах. Вовлечение одного или обоих яичников в данном случае встречается несколько реже.
Лечение
Лечение «чистой» лимфомы яичника на первом этапе хирургическое. В дальнейшем лечение не должно отличаться от стандартного лечения системной лимфомы. Оно включает системную химиотерапию согласно гистологическому подтипу. Данную категорию больных должны лечить и наблюдать гематологи. Прогноз обычно благоприятный, определяется гистологическим типом опухоли.
Список литературы
1. Аксель Е.М. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы в России // Онкогинекология. 2015. № 1. С. 4-14.
2. Акуленко Л.В. Клиническая лекция: о наследственном раке органов женской репродуктивной системы // Онкогинекология. 2012. № 1. С. 24-32.
3. Жорданиа К.И., Хохлова С.В. Ранний рак яичников. Наш взгляд на проблему // Онкогинекология. 2012. № 1. С. 51-58.
4. Жорданиа К.И., Кержковская Н.С., Паяниди Ю.Г., Анурова О.А. и др. Гранулезоклеточные опухоли яичников. Диагностика и лечение // Онкогинекология. 2014. № 2. С. 33-43.
5. Новикова Е.Г., Шевчук А.С. Современные подходы к лечению больных с пограничными опухолями яичников // Онкогинекология. 2014. № 4. С. 45-59.
6. Сонова М.М., Адамян Л.В., Жорданиа К.И., Паяниди Ю.Г. Эндометриоз и рак яичников. Есть ли взаимосвязь? Общие патогенетические черты рака яичников и эндометриоза // Онкогинекология. 2013. № 4. С. 30-41.
7. Хохлова С.В. Роль бевацизумаба в лечении рака яичников // Онкогинекология. 2012. № 3. С. 33-46.
8. Шелепова В.М., Паяниди Ю.Г., Огай Д.С., Кашурников А.Ю. и др. Использование опухолевых маркеров в диагностике первично-множественных злокачественных новообразований яичников и молочной железы // Онкогинекология. 2012. № 4. С. 5862.
9. Hackethal V. Evidence points to fallopian-tube origins of ovarian cancer // Cancer Prev. Res. 2015. Vol. 8. P. 1-7.