Опухолевидные образования и доброкачественные опухоли яичников отличаются многообразием морфологических вариантов, встречаются во всех возрастных группах. Опухолевидные образования представляют собой кисты, не способные к пролиферации, образуются в результате задержки избыточной жидкости в преформированных полостях и обусловливают значительное увеличение яичника. Они могут образовываться из фолликула, желтого тела, параовария (эпиоофорона), эндо-метриоидных гетеротопий, имплантированных на поверхности яичника (см. главу 9.3 «Эндометриоз»).
Истинные опухоли яичников обладают пролиферативной активностью клеток и никогда не подвергаются обратному развитию.
Код по МКБ-10
• D27 Доброкачественные новообразования яичников.
• D39.1 Новообразования неопределенного или неизвестного характера яичника.
• N83.0 Фолликулярная киста яичника.
• N83.1 Киста желтого тела.
• N83.2 Другие кисты яичников.
Эпидемиология
К опухолевидным образованиям относятся ретенционные кисты яичников: фолликулярные (73%), кисты желтого тела (5%), текалютеиновые (2%), параовариальные (10%), истинную распространенность которых оценить сложно из-за бессимптомного течения заболевания и саморедукции в течение последующих 3-6 мес.
Фолликулярные кисты встречаются у женщин с эндокринно-обменными нарушениями, способствующими развитию гиперэстрогении и хронической ановуляции (однофазный менструальный цикл), при становлении и угасании менструальной функции. Возникают в основном в репродуктивном возрасте, в редких наблюдениях могут обнаруживаться в постменопаузе, еще реже фолликулярные кисты диагностируются у плодов и новорожденных девочек. Кисты желтого тела возникают только при двухфазном менструальном цикле, в результате нарушения лимфо- и кровообращения в желтом теле. Встречаются в возрасте от 16 до 45 лет. Такие варианты опухолевидных образований, как текалютеиновые кисты, лютеомы беременных и большие солитарные лютеинизированные кисты, возникают только во время беременности.
Доброкачественные опухоли яичников в 60% наблюдений определяются у пациенток старше 40 лет, при этом 30-40% из них - после 65 лет.
Среди истинных опухолей яичников в 60% наблюдений диагностируют эпителиальные опухоли, при этом 30-40% из них - серозные, 10-20% - муцинозные, данные варианты эпителиальных опухолей встречаются в любом возрасте, но наиболее часто после 50 лет. Опухоль Бреннера наблюдают не более чем в 5%, чаще в возрасте 30-60 лет. Эндометриоидные и светлоклеточные опухоли составляют менее 1% и диагностируются у пациенток после 50 лет. Второй по частоте встречаемости в популяции следует считать группу герминогенных опухолей, которые, составляя 30% всех опухолей яичников, в большинстве наблюдений представлены зрелой тератомой - 95-97%, другие морфологические варианты - 3% - являются злокачественными (незрелая тератома, дисгерминома, опухоль желточного мешка, эмбриональная карцинома, негестационная хорион- карцинома). Опухоли стромы полового тяжа встречаются в 8% наблюдений, состоят в основном из группы текомафиброма у 87% и гранулезоклеточной опухоли - у 12% больных. Остальные варианты доброкачественных опухолей яичников следует расценивать как редковстречаемые.
Классификация
В 2013 г. в Лионе состоялось очередное заседание рабочей группы по опухолям женской репродуктивной системы в составе Международного агентства по изучению рака, где в ранее существующую классификацию 2003 г. был внесен ряд изменений, обновленная классификация представлена ниже. В основу классификации положены морфологическое строение и характер течения заболевания. Выделены доброкачественные, потенциально злокачественные и злокачественные.
Этиология и патогенез
Опухолевидные образования яичников представляют собой функциональные структуры без пролиферативной активности, к ним относятся: фолликулярная киста, киста желтого тела, большая солитарная лютеинизированная киста, лютеома беременных и др. (см. «Классификация», Лион, 2014). Природа опухолевидных образований, как правило, связана с гормональными нарушениями и, возможно, с воспалением, причина истинных опухолей неизвестна. Показано, что фолликулярная киста формируется вследствие нарушения высвобождения гонадотропинов гипофиза, что, вероятно, связано с отсутствием предовуляторного пика ЛГ, в результате чего не происходит овуляции, а внутрифолликулярная жидкость в результате транссудации из кровеносных сосудов либо вследствие продолжающейся секреции гранулезным эпителием не реабсорбируется. По мере увеличения кисты фолликулярный эпителий претерпевает дистрофические изменения, истончается, слущивается и подвергается атрофии. Стенка кисты может состоять лишь из соединительной ткани, выстланной изнутри плоскими или кубическими клетками.
Киста желтого тела формируется после овуляции, вследствие скопления жидкости в месте лопнувшего фолликула, при этом увеличение сформированного желтого тела более 3 см происходит за счет накопления жидкости и крови в результате нарушения лимфо- и кровообращения в желтом теле. Морфологически она представлена внутренней фиброзной выстилкой, за которой следуют слои гранулезотекалютеиновых клеток. При лютеинизации клеток, образующих стенки солитарных фолликулярных кист, формируются лютеиновые кисты, достигающие иногда при беременности гигантских размеров, так называемые большие солитарные лютеинизированные кисты. Во время беременности также встречаются лютеомы беременных, в патогенезе которых, вероятно, ведущая роль определена ХГЧ, под воздействием которого происходит чрезмерная лютеинизация уже ранее существующих лютеинизированных стромальных клеток. Иногда лютеома беременных сопряжена с текалютеиновыми кистами, важным фактором патогенеза которых считается избыточная концентрация ХГЧ в крови. Нередко текалютеиновые кисты встречаются при трофобластической болезни и при СГЯ. Избыток ХГЧ приводит к секреции яичниками вазоактивных веществ, таких как сосудистый эндотелиальный фактор роста, цитокины, которые, в свою очередь, увеличивают проницаемость капилляров, при этом текалютеиновые кисты представляют собой множественные фолликулярные кисты, выстланные гиперплазированными и лютеинизированными клетками тека-интерна и клетками гранулезы. Как правило, при устранении повышенного уровня ХГЧ, после родоразрешения, опухолевидные образования, обусловленные беременностью, подвергаются обратному развитию.
Доброкачественные опухоли яичников отличаются экспансивным ростом и не подвергаются обратному развитию. Опухоли четко отграничены от окружающей ткани, клетки не теряют своего нормального фенотипа, рост вследствие пролиферации клеточных элементов не приводит к метастазированию и рецидивированию в послеоперационном периоде.
Доброкачественные опухоли яичников делятся на эпителиальные, развивающиеся из стромы полового тяжа, и на герминогенные. Они могут быть как кистозными, так и солидными, гормонально-активными и неактивными. Наиболее часто встречаемые доброкачественные эпителиальные опухоли яичников представляют цистаденомы (прежнее название «кистомы»). На их долю приходится 80% всех доброкачественных новообразований. В зависимости от строения эпителиальной выстилки и внутреннего содержимого цистаденомы подразделяют на серозные и муцинозные. Серозные опухоли подразделяются на простые серозные (гладкостенные) и сосочковые (папиллярные). Серозные опухоли выстланы одним или несколькими типами эпителия в сочетании с различным количеством соединительнотканной стромы. Структура эпителиальной выстилки определяет морфологический вариант опухоли. Источником эпителиальных опухолей является поверхностный эпителий яичников, обладающий многообразным метапластическим потенциалом, имеющий сродство с мюлле-ровым эпителием, участвующим в формировании маточных труб, тела и шейки матки, верхней части влагалища, отсюда появляется возможность метаплазии покровного эпителия яичников в эпителий трубного, эндометриального, цервикального и влагалищного типа с последующим развитием соответствующих видов доброкачественных или злокачественных эпителиальных опухолей.
Простая серозная цистаденома (гладкостенная цилиоэпителиальная цистаденома) покрыта низким кубическим эпителием, под которым располагается соединительнотканная строма. Внутренняя поверхность выстлана реснитчатым эпителием, напоминающим трубный, способный к пролиферации. Эпителий на отдельных участках может терять реснички, а местами даже отсутствовать, иногда он подвергается атрофии и слущиванию. В подобных ситуациях морфологически гладкостенные серозные цистаденомы трудно отличить от функциональных кист. По внешнему виду такая цистаденома напоминает кисту и называется серозной. Папиллярная (грубососогковая) серозная цистаденома - морфологическая разновидность доброкачественных серозных цистаденом, составляет 7-8% всех опухолей яичников и 35% всех цистаденом. Опухоль имеет вид одно или многокамерного кистозного новообразования, на внутренней поверхности которого имеются единичные или многочисленные плотные сосочковые вегетации на широком основании, белесоватого цвета. Структурную основу составляет мелкоклеточная фиброзная ткань с небольшим количеством эпителиальных клеток, нередко с признаками гиалиноза. Дегенеративные изменения стенки могут сочетаться с наличием слоистых петрификатов (псаммомных телец).
Папиллярная серозная цистаденома имеет наибольшее клиническое значение, так как обладает выраженным злокачественным потенциалом. Частота малигнизации достигает 50%. Существенным отличием от грубососочковой цистаденомы является способность покровного эпителия активно пролиферировать, создавая более или менее зрелые структуры. Сосочковые вегетации мягковатой консистенции нередко сливаются между собой и располагаются неравномерно на стенках отдельных камер. Сосочки могут формировать крупные узлы - инвертирующие опухоли. Множественные сосочки могут заполнить всю капсулу опухоли, иногда прорастают на наружную поверхность. Опухоль приобретает вид «цветной капусты», вызывая подозрение на злокачественный рост.
Муцинозная цистаденома (псевдомуцинозная цистаденома) - доброкачественная опухоль яичника. Опухоль покрыта низким кубическим эпителием. Подлежащая строма в стенке муцинозной цистаденомы образована фиброзной тканью различной клеточной плотности, внутренняя поверхность выстлана однослойным высоким призматическим эпителием со светлой цитоплазмой, что в целом сходно с эпителием цервикальных желез.
Опухоль Бреннера (фиброэпителиома, мукоидная фибро-эпителиома) - фиброэпителиальная опухоль, включающая клетки стромы яичника преимущественно солидного строения, представленная солидными или частично кистозными эпителиальными гнездами, окруженными тяжами тесно расположенных веретенообразных клеток. Опухоль имеет солидное строение в виде плотного узла с мелкими кистами. Клеточный атипизм и митозы отсутствуют. Частота доброкачественных опухолей Бреннера составляет около 2% всех опухолей яичников.
Зрелая тератома. Зрелая тератома относится к герминогенным опухолям. Зрелые тератомы подразделяются на солидные (без кист) и кистозные (дермоидная киста). Наибольшим клеточным разнообразием внутриопухолевого строения отличаются кистозные тератомы, реже солидные зрелые тератомы сформированы из дифференцированных элементов эктодермы, как правило, это волосы и продукты секреции сальных желез; плотный герминогенный бугорок, или бугорок Рокитанского, может содержать в структуре различные элементы, в том числе сальные железы, костную ткань, зубы, нейроглию и др. Патогенез и этиология данных опухолей в настоящее время не установлены.
Опухоли полового тяжа яичника и стромы - гормонально-активные. К опухолям стромы полового тяжа относятся гранулезостромально-клеточные опухоли (гранулезоклеточная опухоль и группа теком-фибром) и андробластомы, опухоли которых происходят из гранулезных клеток, текаклеток, клеток Сертоли и клеток Лейдига, фибробластов стромы яичника. Гормонально-активные опухоли разделяются на феминизирующие (гранулезоклеточные и текома) и маскулинизирующие (андробластома). Большинство новообразований содержат клетки овариального типа (гранулезостромально-клеточные опухоли). Меньшая часть представлена производными клеток тестикулярного типа (Сертоли- стромальноклеточные опухоли). Опухоли стромы полового тяжа составляют около 8% всех овариальных образований. Частота гранулезоклеточных опухолей составляет от 2 до 5% всех новообразований яичников. Текомы встречаются в 3 раза реже. На долю фибром приходится 1,5-4,0% всех новообразований яичников. Андробластома - опухоль из клеток Сертоли-Лейдига, встречается реже других стромально-клеточных новообразований. Частота ее не превышает 1,5% всех опухолей яичников.
Патогенез опухолей стромы полового тяжа также остается малоизученным. Имеются единичные сообщения о риске развития гранулезоклеточной опухоли при бесплодии и стимуляции суперовуляции, тогда как в отношении большинства других этиология и патогенез не установлены. Опухоли этой морфологической группы происходят из клеток гранулезы, текаклеток, клеток Сертоли и Лейдига, а также соединительнотканной стромы в различных комбинациях или однородного клеточного строения.
Клиническая картина
Опухолевидные образования и доброкачественные опухоли яичников нередко протекают бессимптомно, строго специфичных клинических признаков не выявлено.
Кисты наблюдаются в основном в репродуктивном возрасте, но возможны в любом возрасте, даже у новорожденных. Частота кист в постменопаузе составляет 15%. Фолликулярные кисты клинически в большинстве наблюдений ничем не проявляются. У ряда пациенток отмечается задержка менструации, возможны боли различной интенсивности внизу живота. Обычно боли появляются в период формирования кисты. К осложнениям следует отнести перекрут «ножки» кисты, разрыв стенки кисты или кровоизлияние в полость образования. Клинически подобные осложнения проявляются сильными болями внизу живота, сопровождаемыми тошнотой, рвотой. Перекрут «ножки» кисты приводит к увеличению образования в результате нарушения венозного кровообращения, отека ткани и кровоизлияния (см. главу 20 «Острый живот в гинекологии»).
Киста желтого тела встречается в возрасте 16-45 лет, клинически обычно ничем себя не проявляет. Редко нарушается менструальный цикл. Специфические клинические признаки нередко отсутствуют. В отдельных наблюдениях могут отмечаться боли внизу живота. Наиболее частое осложнение - кровоизлияние в полость кисты, чаще в стадии развития желтого тела. Кровотечение может быть интенсивным и сопровождаться клинической картиной «острого живота».
Текалютеиновые кисты сопряжены с гиперстимуляцией или трофобластической болезнью.
Лютеома беременных и большая солитарная лютеинизированная киста встречаются со II триместра беременности и подвергаются обратному развитию в послеродовом периоде.
Клиническая симптоматика доброкачественных эпителиальных опухолей яичников независимо от строения имеет много сходных черт. Опухоли чаще возникают бессимптомно в возрасте старше 40-45 лет. Специфических клинических симптомов какой-либо опухоли не существует. Иногда встречаются жалобы на тупые, ноющие боли различной выраженности внизу живота, в поясничной и паховых областях. Боли могут иррадии-ровать в нижние конечности и пояснично-крестцовую область, сопровождаться дизурическими явлениями, обусловленными, по-видимому, давлением опухоли на мочевой пузырь, увеличением живота, диспареунией.
При папиллярных серозных цистаденомах боли возникают раньше, чем при других формах опухолей яичников. По-видимому, это обусловлено нередко двусторонней локализацией, папиллярными разрастаниями и спаечным процессом в малом тазу. Может быть возникновение асцита, связанного с разрастанием сосочков по наружной поверхности опухоли и нарушением резорбтивной способности брюшины маточнопрямокишечного пространства. Самым серьезным осложнением папиллярной цистаденомы остается малигнизация.
Особенностью муцинозной цистаденомы следует считать способность достигать гигантских размеров в небольшие сроки, что приводит к увеличению живота в размерах и сдавлению смежных органов. Репродуктивная функция нарушена у каждой 5-й обследуемой (бесплодие первичное или вторичное). Муцинозная цистаденома встречается чаще в возрасте старше 50 лет.
Клиническая картина зрелой тератомы мало отличается от таковой доброкачественных опухолей яичников. Дермоидная киста не обладает гормональной активностью, редко обусловливает жалобы. Болевой синдром отмечается в небольшом числе наблюдений. Иногда могут быть дизурические явления, ощущение тяжести внизу живота. При перекруте «ножки» дермоидной кисты возникает симптоматика «острого живота». Чрезвычайно редко при зрелой тератоме возникает злокачественная трансформация опухоли в плоскоклеточный рак.
Редкие варианты монодермальной тератомы яичника - струмы сопряжены, по литературным данным, с клиническими проявлениями гипертиреоза, описаны казуистические наблюдения гиперпролактинемии при наличии элементов пролактиномы в структуре тератомы.
Клиническая картина опухолей стромы полового тяжа связана с гормональной активностью феминизирующих опухолей. Транулезоклетогная опухоль «ювенильного типа» обусловливает преждевременное половое созревание. Появляются нерегулярные кровянистые выделения у девочек, черты эстрогенного влияния. Соматическое развитие не ускорено. Костный возраст соответствует календарному. Феминизирующие опухоли в пожилом возрасте проявляются, как правило, АМК.
Фибромы, не обладая гормональной активностью, нередко бывают интраоперационной находкой, в 10% наблюдений ассоциируются с синдромом Мейгса: асцит, гидроторакс, анемия; патогенез мало изучен, но данные проявления обратимы после удаления фибромы.
Основное клиническое проявление стромально-клеточной опухоли андробластомы - вирилизация. На фоне общего здоровья возникает аменорея, отмечается бесплодие, уменьшаются молочные железы (дефеминизация), позднее появляются признаки маскулинизации.
Диагностика
Жалобы и анамнез
Специфических особенностей при сборе анамнеза нет. Диагностика яичниковых образований базируется на анамнестических данных, а также данных бимануального, лабораторных и инструментальных методов исследования.
Клиническая симптоматика, данные и возможности физикального обследования
Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование - необходимое звено в алгоритме обследования больных с подозрением на опухолевидные образования и доброкачественные опухоли яичников. Данный метод позволяет описать размеры образования, подвижность, консистенцию, поверхность, болезненность, одно- и двусторонний характер поражения, взаиморасположение органов малого таза. Тем не менее в 30,0-65,0% наблюдений при двуручном исследовании яичниковые образования не определяются, что связано с небольшими размерами (4-5 см), выраженной подкожной жировой клетчаткой, напряжением передней брюшной стенки, опытом врача, временем, отведенным на осмотр, сочетанием с другими заболеваниями органов малого таза, спаечным процессом в малом тазу после перенесенных ранее оперативных вмешательств, изменением нормального анатомотопографического соотношения при опущении и выпадении внутренних половых органов у пациентов старшего возраста. В оценке предполагаемого характера яичниковых образований немаловажную роль играет ректальное и ректовагинальное исследования, особенно при подозрении на злокачественную природу, для определения степени инвазии и инфильтрации параметральной клетчатки.
При гинекологическом исследовании опухолевидные образования пальпируются сбоку или кпереди от матки, эластической консистенции, чаще односторонние, с гладкой поверхностью, диаметром 5-6 см, подвижные, малоболезненные.
Серозные цистаденомы чаще односторонние, располагаются сбоку от матки, тугоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не достигают больших размеров. Папиллярные цистаденомы чаще двусторонние, ограниченно подвижные, с короткой ножкой, располагаются сбоку или кзади от матки, тугоэластической консистенции, округлой формы, могут иметь неровную поверхность, ограниченно подвижные, чувствительные, величина опухолей варьирует от 7 до 15 см. Муцинозная цистаденома нередко большая - 20 см, почти всегда многокамерная, располагается сбоку и сзади от матки, ограниченно подвижная, чувствительная, при исследовании имеет шаровидную форму. Фиброма - плотная, обычно подвижная безболезненная, чаще односторонняя. При гинекологическом исследовании зрелая тератома располагается кпереди от матки, округлой формы с гладкой поверхностью, имеет длинную ножку, подвижная, безболезненная, плотной консистенции, диаметр 5-15 см.
Лабораторные исследования
В алгоритме обследования больных с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников обязательным следует считать определение уровня онкомаркеров в крови [опухолеассоциированные АГ СА-125, СА- 19-9, СА-15,3, Са-72,4, НЕ 4, раково-эмбриональный АГ, а-фетопротеин (АФП)].
СА-125 (cancerantigen - раковый АГ-125) - маркер РЯ, наиболее значим в постменопаузе, референсные значения менее 35 Ед/мл, может повышаться при ряде других соматических и гинекологических заболеваний (аденомиоз, наружный эндометриоз, ВЗОМТ), зависим от фазы менструального цикла. В настоящее время используется в основном для контроля за эффективностью лечения и выявления ранних рецидивов при РЯ. Не обладает желаемой специфичностью и чувствительностью для ранних стадий РЯ. Не рекомендуется для изолированного применения, чувствительность и специфичность увеличиваются при сочетании с УЗИ. СА-19-9 (cancerantigen - раковый АГ-19-9) - неспецифичный онкомаркер при ряде злокачественных опухолей органов ЖКТ, концентрация может также возрастать при муцинозной карциноме яичников, референсные значения менее 37 Ед/мл. Концентрация этих АГ в сыворотке крови позволяет судить о злокачественных процессах в яичнике. СА-125 обнаруживается у 78-100% больных с опухолями яичников.
НЕ 4 (Human epididymis protein 4 - белок 4 эпидидимиса человека) - маркер РЯ, направлен на выявление ранних стадий злокачественного процесса, для дифференциальной диагностики доброкачественных опухолей, наиболее значим в перимено-паузе и постменопаузе, референсные значения в пременопаузе менее 70 пмоль/л, в постменопаузе - менее 140 пмоль/л.
Применяемые в настоящее время расчетные индексы риска ROMA1 и ROMA2 (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) для пре- и постменопаузы соответственно позволяют учитывать значения двух онкомаркеров с учетом возраста пациентки, что увеличивает чувствительность и специфичность данных тестов.
Инструментальные исследования
УЗ-методы исследования. Современным методом неин-вазивной диагностики опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников является УЗИ с применением как трансабдоминального, так и трансвагинального доступов в стандартном двухмерном режиме (2D), который сочетает в себе основные достоинства: доступность исполнения и достаточную информативность. По различным данным, предоперационная трансвагинальная эхография обладает чувствительностью 81,0-100%, специфичностью 80,0-98,7%, точность предоперационной диагностики при этом зависит от морфологического строения опухоли и колеблется от 20,0-25,0 до 60,0-70,0%, наиболее сложными в УЗ- диагностике остаются опухоли низкой степени злокачественности, папиллярные цистаденофибромы. Основным дифференциально-диагностическим критерием при цветовом допплеровском картировании и в режиме энергетического допплера служат наличие и характер кровотока в опухолях, который может быть оценен как качественно, за счет выявления и описания зон васкуляризации, направленности кровотока, так и количественно, за счет подсчета двухмерных индексов кровотока (V- max, ИР, пульсационный индекс). При наличии аппаратуры в диагностике опухолей яичников применяется трех- и четырехмерная эхография (3D/4D-УЗИ), которая обладает рядом преимуществ: построение проекции изображения, недоступной для двухмерного сканирования, в частности визуализация коронарного сечения, точность измерения объемов, хранение и возможность для независимой оценки полученной информации, экспертной оценки, дополнительных измерений. Энергетическая допплерография, интегрированная в трехмерное УЗ-сканирование, известная также как УЗ-ангиография, способствует легкой и быстрой визуализации многочисленных сосудов, проекционно накладываемых друг на друга, определению их взаимоотношений с другими сосудами и опухолями или окружающими тканями, а также количественной оценке кровоснабжения опухоли за счет определения индексов кровотока (VI, FI, VFI) в программе VOCAL.
МРТ и мультиспиральная КТ - дополнительные методы визуализации опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников, применяются в дифференциально-диагностических целях, когда информативность УЗ-методов исследования недостаточна, наиболее часто при подозрении на злокачественную трансформацию яичников для уточнения локализации процесса и степени его распространения.
Лапароскопия - в настоящее время лапароскопию следует рассматривать как метод диагностики и непосредственно лечения при доброкачественных опухолях яичников. Применение лапароскопического доступа позволяет определить подвижность опухоли, выполнить цистоскопию и оценить внутреннюю структуру образования, взять биопсию для определения морфологической структуры заболевания и степени распространения процесса, визуализировать небольшие опухоли яичника, не приводящие к объемной трансформации опухоли «непальпируемые яичники». Точность лапароскопической диагностики опухолей составляет 96,5%.
Дифференциальная диагностика
Необходимо дифференцировать опухоли и опухолевидные образования яичников между собой, а также от следующих заболеваний.
• Объемных опухолей, обусловленных тубоовариальным образованием воспалительного генеза, при остром болевом синдроме, вызванном: трубной беременностью, апоплексией яичника, перекрутом ножки яичникового образования или разрывом стенки кисты.
• Субсерозной миомы матки на тонком основании или интралигаментарной миомы, пороков развития внутренних половых органов (гематометра, гематокольпос).
• Экстрагенитальных заболеваний, опухоли кишечника, копростаза, кисты брыжейки, дивертикулеза сигмовидной кишки, дистопии почки, внеорганных и костных опухолей малого таза, опухоли мочевого пузыря.
Показания к консультации других специалистов
Выявление признаков возможной злокачественной трансформации опухоли на этапе обследования требует консультации онкогинеколога для планирования дальнейшей тактики ведения.
При сомнениях в диагнозе при опухолях соседних органов (кишечника, мочевого пузыря, внеорганных - опухолях забрюшинного пространства и др.) требуются консультации смежных специалистов: хирурга, уролога, онколога. При большом объеме поражения яичника или при признаках злокачественной опухоли у пациенток репродуктивного возраста, планирующих беременность в дальнейшем, необходима консультация онколога и врача-репродуктолога для обсуждения вопроса криоконсервации ткани яичника, яйцеклетки, эмбрионов, для сохранения репродуктивного потенциала пациентки.
Диагностический алгоритм
Диагностический алгоритм обследования пациенток с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников заключается в последовательном выполнении исследований, цель которых - выявление следующих групп пациентов:
• с опухолевидными образованиями, не требующими оперативного лечения;
• доброкачественными опухолями яичников для планирования оперативного лечения в гинекологическом стационаре;
• признаками злокачественной опухоли, лечение которой должно осуществляться в специализированных онкологических стационарах.
Алгоритм должен состоять из следующей последовательности действий:
• обязательное исследование:
◊ жалобы;
◊ сбор анамнеза;
◊ двуручное влагалищно-абдоминальное исследование, ректоабдоминальное исследование;
• дополнительные методы обследования:
◊ комплекс методов УЗ-диагностики (УЗИ 2D c допплерографией, при наличии соответствующей аппаратуры - УЗИ в режиме 3D/4D c допплерографией, эластография);
◊ обследование органов ЖКТ (эзофагогастродуоденоско-пия, колоноскопия);
◊ МРТ;
◊ мультиспиральная КТ;
◊ обследование молочных желез (у пациенток до 40 лет - УЗИ молочных желез, старше 40 лет - маммография);
◊ экскреторная урография;
◊ онкомаркеры.
Скрининг
Основная цель скрининга - выявление опухолевидных образований яичника и доброкачественных опухолей яичника. В настоящее время не существует надежных методов, которые могли бы стать основой скрининга РЯ. Убедительных данных об эффективности УЗИ в сочетании с опухолеассоциированными АГ в снижении заболеваемости и смертности от РЯ не получено. Тем не менее рекомендуется ежегодное посещение гинеколога, УЗИ и обязательный контроль уровня СА-125 у пациенток старше 40 лет и в постменопаузе. Пациентки с доброкачественными опухолями яичников формируют 1-ю диспансерную группу, где основная цель обследования - исключение злокачественного процесса (приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 572н).
Лечение
Опухолевидные образования яичников
Цель лечения: нормализация менструального цикла, предотвращение повторного возникновения, восстановление фертильности.
Показания к госпитализации: опухолевидные образования в настоящее время при отсутствии осложнений подлежат амбулаторному наблюдению с контролем УЗИ малого таза через 6 мес. Опухолевидные образования яичников, сохраняющиеся на протяжении 6 мес или диаметром более 6,0 см, являются показанием к госпитализации. Осложнениями опухолевидных образований следует считать выраженный болевой синдром, признаки внутрибрюшного кровотечения, перекрут «ножки» яичникового образования и нарушение целостности стенки кисты, что служит показаниями к экстренной госпитализации в стационар и неотложному оперативному лечению.
Медикаментозное лечение: в настоящее время применение КОК в лечении опухолевидных образований не показано ввиду отсутствия убедительных данных об эффективности данного метода. Тем не менее оправдано профилактическое применение препаратов данной группы у пациенток с опухолевидными образованиями в анамнезе.
Оперативное вмешательство показано при сохранении образования в области придатков матки после 6 мес наблюдения, а также при возникновении осложнений (перекрут придатков матки, перфорация стенки объемного образования яичника, апоплексия яичника). Доступом выбора следует считать лапароскопию. При перекруте придатков матки допустимо выполнять их раскручивание (detorsio) при сохранении признаков жизнеспособности ткани. Апоплексия яичника, сопровождаемая кровотечением, требует коагуляции места разрыва с биопсией стенки кисты либо вылущивания стенки кисты (см. главу 20 «Острый живот в гинекологии»). Необходимость биопсии опухолевидных образований во время оперативного лечения диктуется онкологической настороженностью.
Доброкачественные опухоли яичников
Цель лечения: оперативное удаление опухоли, гистологическое исследование, исключение или подтверждение злокачественного характера своевременно выявленного яичникового образования.
Показания к госпитализации. Доброкачественные опухоли яичников, как истинные опухоли, не подлежат динамическому наблюдению. Дискутабельным остается вопрос о наблюдении яичниковых образований малой величины (диаметром до 3 см) у пациенток репродуктивного возраста в целях сохранения овариального резерва при убедительных данных УЗИ и нормальных значениях онкомаркеров. Доказана безопасность длительного наблюдения пациенток с серозными кистами диаметром не более 3 см при нормальных показателях онкомаркеров в постменопаузе, при условии ежегодного амбулаторного наблюдения, контроля данных УЗИ с цветовым допплеровским картированием и онкомаркера СА-125. Во всех остальных наблюдениях единственным патогенетически оправданным методом лечения следует считать оперативное.
Оперативное вмешательство. Доступы для оперативного лечения доброкачественных опухолей яичников - лапаротомия или лапароскопия. Наиболее предпочтительным в настоящее время следует считать лапароскопический доступ. Лапаротомия - доступ выбора при величине опухоли диаметром более 10 см, двустороннем поражении, сопутствующих гинекологических заболеваниях, требующих «открытого» доступа, общих соматических ограничениях, подозрении на рак. Объем операции зависит от предполагаемого характера, величины яичникового образования и возраста пациентки. У пациенток молодого возраста при сохраненной ткани яичника допустимо выполнение резекции или цистэктомии в пределах здоровой ткани. В целях максимального сохранения овариального резерва во время резекции яичника следует использовать биполярную коагуляцию или другие виды энергии (ультразвуковая, аргоноплазменная и др.) с минимальным повреждающим воздействием на сохраненную ткань яичника. В постменопаузе при наличии доброкачественных опухолей яичников выполняется аднексэктомия пораженных придатков матки и/или надвлагалищная ампутация матки с придатками. Расширение объема операции зависит от морфологического характера яичникового образования. В настоящее время дискутируется вопрос о превентивном двустороннем удалении маточных труб у пациенток, реализовавших репродуктивную функцию, при выявлении доброкачественных яичниковых образований ввиду новых данных о патогенезе РЯ из эпителия маточной трубы, в целях его профилактики. При подозрении на злокачественный характер образования рекомендуется выполнять срочную интраоперационную гистологическую диагностику. Удаление новообразования даже при предполагаемом доброкачественном характере должно проводиться с соблюдением правил абластики, необходимо применять специальные контейнеры (endobag и др.) для извлечения опухоли из брюшной полости. Послеоперационные осложнения, связанные непосредственно с техникой выполнения операции, представлены в соответствующей главе руководства.
Сроки нетрудоспособности
Срок нетрудоспособности при опухолевидных образованиях и доброкачественных опухолях яичников составляет в среднем 3-5 дней.
Дальнейшее ведение пациентов
Дальнейшее ведение пациенток подразумевает диспансерное наблюдение с повторением УЗИ через 6-12 мес в первый год наблюдения, с ежегодным наблюдением в последующие годы.
Прогноз
Доброкачественные опухоли яичников в послеоперационном периоде имеют положительный прогноз для жизни, без рецидивов и отдаленного распространения, тем не менее прогноз для репродуктивного потенциала не всегда благоприятен, что зависит от морфологического строения, размера опухоли, возраста и объема оперативного лечения.
Профилактика
Профилактика возникновения доброкачественных яичниковых образований четко не разработана. Необходимы профилактические осмотры женщин в любом возрасте и выделение групп риска при диспансерном осмотре. УЗИ необходимо для своевременного выявления яичниковых образований.
Список литературы
1. Гинекология: учебник / под ред. В.Г. Бреусенко, Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2013. С. 283-319.
2. Гинекология: учебник / под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. С. 436-459.
3. Клиническая онкогинекология: в 3 т. / под ред. Ф.Дж. Дисаи, У.Т. Крисмана ; пер. с англ. под ред. Е.Г. Новиковой. М.: Практическая медицина, 2012. Т. 3. 315 с.
4. Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
5. Фальконе Т., Херд В.В. Репродуктивная хирургия: пер. с англ. / под ред. Г.Т. Сухих. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 948 с.
6. Yoon S.H., Kim S.N. et al. Bilateral salpingectomy can reduce the risk of ovarian cancer in the general population: A meta-analysis // Eur. J. Cancer. 2016. Mar. Vol. 55. P. 38-46.
7. Grimes D.A., Jones L.B., Lopez L.M., Schulz K.F. Oral contraceptives for functional ovarian cysts // Cochrane Database Syst. Rev. 2014. Vol. 4. CD006134.
8. Kurjak A. Three-Dimensional Power Doppler in Obstetrics and Gynecology. UK: Parthenon Publishing Group, 2000. 135 p.
9. Kurman R.J., Carcangiu M.L., Herrington C.S., Young R.H. (eds). WHO Classification of Tumor Female Reproductive Organs. 4th ed. Lyon: IARC, 2014.
10. Levine D., Brown D.L., Andreotti R.F. et al. Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at US: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement // Radiology. 2010. Vol. 256. P. 943-954.
11. Jacobs J., Menon U. et al. Ovarian cancer screening and mortality in the UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS): a randomised controlled trial // Lancet. 2016. Mar 5. Vol. 387, N 10022. P. 945-956.
12. Prat J. Pathology of the Ovary. USA : Elsevier, 2014. 371 p.