Рак вульвы - злокачественная опухоль покровного эпителия женских наружных половых органов.
Код по МКБ-10
• С51 Злокачественное новообразование вульвы.
Эпидемиология
Рак вульвы является одной из редких злокачественных опухолей женских половых органов. Заболеваемость раком вульвы не превышает 2-3 случаев на 100 тыс. женщин. Стандартизованный показатель заболеваемости за 2013 г. в России составляет 1,06. Инвазивный плоскоклеточный рак вульвы составляет 90% всех злокачественных опухолей вульвы у женщин. Рак вульвы в основном диагностируется у женщин пожилого и старческого возраста, более 80% рака вульвы диагностируется у женщин старше 55 лет, 30% - у пациенток старше 75 лет. Ввиду того что рак вульвы является достаточно редкой локализацией, эпидемиология этого заболевания изучена недостаточно. Несмотря на визуальную доступность этой группы опухолей, более 60% пациенток поступают на лечение с запущенными стадиями заболевания.
Классификация
Морфологическая классификация предопухолевых заболеваний и злокачественных опухолей вульвы (ВОЗ, 2003).
I. Предопухолевые заболевания и злокачественные опухоли эпителиального происхождения.
A. Изменения плоского эпителия.
1. Дисплазия вульвы и рак in situ (вульварная интраэпителиальная неоплазия):
a) легкая дисплазия (вульварная интраэпителиальная неоплазия 1);
b) умеренная дисплазия (вульварная интраэпителиальная неоплазия 2);
c) тяжелая дисплазия (вульварная интраэпителиальная неоплазия 3) и рак in situ.
2. Плоскоклеточный рак:
a) ороговевающий;
b) неороговевающий;
c) базалоидный;
d) веррукозный;
e) кондиломатозный;
f) другие формы.
3. Базальноклеточный рак.
B. Изменения железистого эпителия.
1. Экстрамамиллярный рак Педжета.
2. Рак бартолиновой железы:
a) аденокарцинома;
b) плоскоклеточный рак;
c) аденокистозный рак;
d) железисто-плоскоклеточный рак;
e) переходно-клеточный рак.
3. Рак из эктопической ткани молочной железы.
4. Рак потовых желез.
5. Другие аденокарциномы.
II. Злокачественные опухоли мягких тканей.
• A. Рабдомиосаркомы.
• B. Агрессивная ангиомиксома.
• C. Лейомиосаркома.
• D. Выбухающая дерматофибросаркома.
• E. Злокачественная фиброзная гистиоцитома.
• F. Эпителиоидная саркома.
• G. Злокачественная шваннома.
• Н. Злокачественная гемангиоэндотелиома.
• I. Саркома Капоши.
• J. Гемангиоперицитома.
• К. Липосаркома.
• L. Альвеолярная саркома мягких тканей.
III. Другие злокачественные опухоли.
• A. Меланома.
• B. Гемобластозы.
• C. Опухоль желточного мешка.
• D. Опухоль из клеток Меркеля.
• E. Метастатические опухоли.
В настоящее время в нашей стране принята классификация злокачественных опухолей женских половых органов, применяемая Международной федерацией гинекологов и акушеров (FIGO, 2002), Национальными комитетами TNM и Американским противораковым союзом (AJCC, 2002).
В 2010 г. совместно с международным противораковым союзом (UICC) была принята новая классификация TNM злокачественных опухолей (7-е изд., 2010), которая устанавливает современные стандарты стадирования рака вульвы.
Клиническая классификация TNM (UICC, 6-е изд., 2002).
• Критерий Т (первичная опухоль).
◊ Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
◊ T0 - первичная опухоль не определяется.
◊ Tis - карцинома in situ (преинвазивная карцинома).
◊ Т1 - опухоль ограничена вульвой и/или промежностью, <2 см в наибольшем измерении:
◊ Т1а - глубина инвазии стромы <1 мм; п Т1Ь - глубина инвазии стромы >1 мм.
◊ Т2 - опухоль ограничена вульвой и/или промежностью, >2 см в наибольшем измерении.
◊ Т3 - опухоль любого размера, распространяющаяся на нижнюю треть уретры и/или влагалище или анальное кольцо.
◊ Т4 - опухоль любого размера, распространяющаяся на любую из следующих структур: на слизистую оболочку верхних 2/3 мочеиспускательного канала, и/или мочевого пузыря, и/или прямой кишки, и/или опухоль фиксирована к костям таза.
• Состояние регионарных лимфатических узлов (N).
◊ Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
◊ N0 - нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.
◊ N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах с одной стороны.
◊ N2 - метастазы в регионарных лимфатических узлах с двух сторон.
• Критерий М (отдаленные метастазы).
◊ Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
◊ М0 - нет отдаленных метастазов.
◊ М1 - отдаленные метастазы (включая метастазы в тазовых лимфатических узлах):
▫ М1а - метастазы в тазовых лимфатических узлах; п M1b - другие отдаленные метастазы. Клиническая классификация TNM (UICC, 7-е изд., 2010).
• Критерий Т (первичная опухоль).
◊ Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
◊ T0 - первичная опухоль не определяется.
◊ Tis - карцинома in situ (преинвазивная карцинома).
◊ Т1 - опухоль ограничена вульвой и/или промежностью:
▫ Т1а - опухоль <2 см в наибольшем измерении глубиной инвазии стромы <1 мм;
▫ Т1b - опухоль >2 см в наибольшем измерении или глубиной инвазии стромы >1 мм.
◊ Т2 - опухоль любого размера, распространяющаяся на нижнюю треть уретры и/или влагалища или анальное кольцо.
◊ Т3 - опухоль любого размера, распространяющаяся на любую из следующих структур: на слизистую оболочку верхних 2/3 мочеиспускательного канала, и/или мочевого пузыря, и/или прямой кишки, и/или опухоль фиксирована к костям таза.
• Состояние регионарных лимфатических узлов (N).
◊ Nх - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
◊ N0 - нет метастазов в регионарных лимфатических узлах: п N1a - 1-2 метастатически измененных регионарных лимфатических узла <5 мм в наибольшем измерении; п N1b - 1 метастатически измененный регионарный лимфатический узел >5 мм в наибольшем измерении.
◊ N2a - 3 или более метастатически измененных регионарных лимфатических узла <5 мм в наибольшем измерении.
◊ N2b - 2 или более метастатически измененных регионарных лимфатических узла >5 мм в наибольшем измерении.
◊ N2c - экстракапсулярное метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов.
◊ N3 - неподвижные, изъязвленные, метастатически измененные регионарные лимфатические узлы.
• Критерий М (отдаленные метастазы).
◊ Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
◊ М0 - нет отдаленных метастазов.
◊ М1 - отдаленные метастазы, включая метастазы в тазовых лимфатических узлах.
Этиология и патогенез
У большинства больных раком вульвы имеются предшествующие атрофические и дистрофические процессы в ткани вульвы. Также изучение ВПЧ-инфекции выявило факт присутствия папилломавирусной инфекции (ПВИ) в 90% преинвазивного рака вульвы. Одной из основных причин развития рака вульвы являются нейроэндокринные нарушения, возникающие в постменопаузе. Определенное значение имеет снижение уровня эстроген-рецепторов в тканях вульвы. В подавляющем большинстве случаев злокачественная опухоль возникает на фоне возрастных инволютивных изменений вульвы. Этот процесс происходит в несколько этапов: возрастная инволюция кожи и слизистой оболочки вульвы, дистрофические изменения, на фоне которых формируются участки пролиферации, развитие дисплазии и трансформация в преинвазивный и инвазивный рак. Таким образом, предрасполагающими факторами в развитии данного заболевания могут быть ПВИ, склеротический лишай и плоскоклеточная гиперплазия вульвы и снижение местного иммунитета, индуцированное гормональной перестройкой в постменопаузе.
Скрининг
Факторами риска развития рака вульвы являются:
• возраст старше 70 лет;
• ВПЧ-инфицирование;
• склеротический лишай вульвы;
• интраэпителиальная неоплазия вульвы;
• рак женских половых органов другой локализации;
• ожирение;
• артериальная гипертензия;
• СД;
• низкий социально-экономический статус;
• большое количество половых партнеров;
• большое количество родов;
• курение.
К основной группе риска относят пациенток с дистрофическими процессами (склеротический лишай) и дисплазией вульвы, инфицированных ВПЧ. Они нуждаются в ежегодных профилактических осмотрах, включающих исследование цитологических мазков отпечатков и вульвоскопию, при подозрении на неопластический процесс - фотодинамическую диагностику, при необходимости - мультифокальную биопсию.
Клиническая картина
Больные раком вульвы могут предъявлять различные жалобы, чаще это раздражение и зуд в области половых органов, дискомфорт, диспареуния. Иногда специфические симптомы могут отсутствовать. По мере роста опухоли, нарастания симптомов воспаления появляются жалобы на боли, наличие язвы или образования в области вульвы, гнойные или кровянистые выделения. При распространенных стадиях заболевания присоединяются жалобы на отек вульвы и лобка, нижних конечностей, нарушение функции мочеиспускания, повышение температуры тела, общую слабость и утомляемость, увеличение паховых лимфатических узлов.
Диагностика
Анамнез: следует обратить внимание на позднее менархе, раннюю менопаузу, высокую фертильность, большое количество половых партнеров, частые воспалительные заболевания половых органов. Важно знать локализацию первичной опухоли. Расположение опухоли в области клитора отличает наиболее агрессивное течение, что связано с обильным кровоснабжением и особенностями оттока лимфы, обусловливающими быстрое прогрессирование и раннее метастазирование в пахово-бедренные и подвздошные лимфатические узлы. Также при раке клитора могут выявляться изолированные гематогенные метастазы. Наиболее часто - до 60% - опухоль локализуется в области больших половых губ. По характеру роста выделяют экзофитную, эндофитную и инфильтративно-отечную форму опухоли, имеющую наиболее неблагоприятное течение. Мультифокальность очагов малигнизации очень характерна для рака вульвы. Рак вульвы метастазирует преимущественно лимфогенно. Первый этап - это пахово-бедренные лимфатические узлы, второй - подвздошные лимфатические узлы. Частота метастазирования в пахово-бедренные лимфатические узлы зависит от размеров опухоли. При опухоли диаметром до 1 см их поражение диагностируют у 5% больных, а при размерах опухоли 4 см и более - у 30-50%. Поражение тазовых лимфатических узлов возникает в среднем у 5% больных.
Обязательные исследования:
• цитологическое исследование мазков-отпечатков;
• расширенная вульвоскопия;
• фотодинамическая диагностика;
• гистологическое исследование биопсийного материала подозрительных участков или опухоли;
• УЗИ малого таза, печени, пахово-бедренных и забрюшинных лимфатических узлов;
• пункционная биопсия лимфатических узлов при их увеличении;
• рентгенография органов грудной клетки;
• анализ крови общий и биохимический;
• общий анализ мочи;
• биохимическая коагулография;
• определение группы крови;
• исследование крови на резус-фактор;
• определение антител к Treponema pallidum;
• определение HbsAg;
• определение антител к вирусу гепатита С;
• определение антител к ВИЧ;
• тест на ДНК ВПЧ;
• цистоскопия и ректороманоскопия при распространенных стадиях заболевания;
• забор мазков с шейки матки и цервикального канала с цитологическим исследованием;
• ЭКГ, по показаниям ЭХО-кардиография;
• УЗ-допплерография вен нижних конечностей;
• определение уровня онкомаркера SCC в сыворотке крови (для плоскоклеточного рака вульвы);
• консультации онкогинеколога, радиолога и химиотерапевта.
Дополнительные исследования:
• КТ/МРТ органов брюшной полости и малого таза с контрастированием при распространенных стадиях заболевания;
• консультации специалистов (терапевта, уролога, эндокринолога и др. по показаниям);
• радиоизотопное исследование почек;
• радиоизотопная лимфография;
• биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря и/или прямой кишки (по показаниям);
• позитронно-эмиссионная томография (при распространенных стадиях и подозрениях на рецидив заболевания).
Дифференциальная диагностика.
• Воспалительные заболевания.
• Венерические болезни.
• Язвы.
• Дерматомикозы.
• Дерматозы.
• Пигментные и вирусные заболевания.
• Трофические и склеротические процессы.
• Доброкачественные опухоли.
Лечение
Цели лечения
• Устранение опухоли.
• Профилактика рецидива опухоли и метастазирования.
Показания к госпитализации
Необходимость проведения операции, лучевой и лекарственной терапии.
Немедикаментозное лечение рака вульвы
Наиболее широко используют хирургический и лучевой методы. При интраэпителиальной неоплазии вульвы (дисплазии и карциноме in situ) возможны фотодинамическая терапия и лазерная абляция.
Дальнейшее ведение. Динамическое наблюдение за больными не реже 1 раза в 3 мес в первые 2 года после окончания лечения, 1 раз в 6 мес до 5 лет после лечения, 1 раз в год после 5 лет.
Прогноз
Прогноз зависит от размеров и локализации первичной опухоли и поражения регионарных лимфатических узлов.
Профилактика рака вульвы
Наибольшее значение в профилактике возникновения инвазивного рака вульвы имеют своевременная диагностика и лечение фоновых, предраковых заболеваний и преинвазивного рака. Истинным предраком вульвы являются дисплазия вульвы и рак in situ (вульварная интраэпителиальная неоплазия: легкая дисплазия 1), умеренная дисплазия (вульварная интраэпителиальная неоплазия 2), тяжелая дисплазия (вульварная интра-эпителиальная неоплазия 3) и рак in situ. Развитие инвазивной опухоли отмечают у 20-30% пациенток с дисплазией вульвы и у 50% больных раком in situ.
Список литературы
1. Злокачественные новообразования в России в 2013 г. (заболеваемость и смертность) / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2015.
2. Постановление Правительства Москвы от 28 ноября 2014 г. № 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов». М., 2014.
3. Коржевская Е.В., Кравец О.А., Кузнецов В.В., Хохлова С.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных плоскоклеточным раком вульвы. М., 2014.
4. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2015.