Правильно собранный анамнез позволяет поставить предварительный диагноз, определить характер поражения репродуктивной системы и запланировать последовательность применения методов диагностики.
Схемы сбора анамнеза:
1) основная жалоба;
2) сопутствующие жалобы;
3) перенесенные соматические и другие заболевания;
4) семейный анамнез;
5) образ жизни, питания, вредные привычки, условия труда и быта;
6) менструальная и репродуктивная функция, в том числе исходы предыдущих беременностей и родов, характер контрацепции;
7) гинекологические заболевания, в том числе секреторная и половая функции, заболевания мужа (партнера);
8) история настоящего заболевания.
У пациенток обычно бывает много жалоб, среди которых наиболее часто встречаются боли, бели, кровянистые выделения из половых путей, нарушения менструального цикла. Кроме основных жалоб, выделяют и сопутствующие, о которых пациентки сообщают после дополнительных наводящих вопросов.
Важное значение для выяснения характера гинекологических заболеваний имеют сведения о перенесенных соматических заболеваниях, их течении, приеме лекарственных средств, оперативных вмешательствах по поводу акушерско-гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. Особое внимание уделяется инфекционным заболеваниям, перенесенным в детском возрасте и в период полового созревания. Высокая частота инфекционных заболеваний нередко оказывает неблагоприятное влияние на процесс становления центров, регулирующих функцию репродуктивной системы, что вызывает расстройства менструального цикла, репродуктивной функции и развитие нейроэндокринных заболеваний.
Необходимо учитывать перенесенные не только острые инфекционные заболевания (скарлатина, паротит, корь, дифтерия, грипп), но и хронические - рецидивирующий тонзиллит, аденоиды, пиелонефрит, ревматизм, повторные проявления герпеса. С учетом наследственной обусловленности многих заболеваний следует получить сведения о психических заболеваниях, эндокринных расстройствах (патология функции надпочечников, диабет, гипертиреоз и др.), о наличии опухолей (миома, рак половых органов и молочной железы), патологии сердечно-сосудистой системы у родственников первого, второго и более отдаленных поколений. Помимо обычных вопросов, касающихся семейного анамнеза, у женщин с нарушениями менструального цикла, бесплодием, избыточным оволосением необходимо выяснить, имеются ли у ближайших родственников (матери, отца, сестер, кровных родственниц матери и отца) ожирение, гирсутизм, олигоменорея, было ли невынашивание беременности на ранних сроках.
Важные сведения может получить врач, выясняя образ жизни, питания, вредные привычки пациентки. Повышение аппетита и жажда бывают признаками сахарного диабета (СД) и могут объяснить причины упорных кандидозов влагалища и зуда вульвы. Жалуясь на отсутствие менструации, девушки и молодые женщины обычно без наводящего вопроса не сообщают, а иногда и тщательно скрывают, что они соблюдают диету, добиваясь «модной» фигуры.
При сборе анамнеза необходимо интересоваться характером работы и условиями быта пациентки. Интенсивные занятия спортом, нерациональное питание, работа с органическими растворителями могут явиться причиной нарушения менструального цикла, ановуляции, бесплодия. Как правило, эти сведения больная не сообщает, не придавая им должного значения. Ознакомление с профессией больной помогает объяснить возникновение дополнительных осложнений (интоксикация, нервные перегрузки, аллергия).
Для распознавания гинекологических заболеваний важнейшее значение имеют данные о менструальной, детородной, секреторной и половой функциях.
Возраст наступления менархе - первой менструации - один из основных признаков полового созревания женского организма. В среднем возраст наступления менархе составляет 12-13 лет и зависит от физического развития организма, питания, перенесенных заболеваний, наследственных факторов. Более поздний возраст наступления менархе, сочетающийся с отставанием в физическом развитии, может свидетельствовать о задержке полового развития. О преждевременном половом созревании можно думать в случаях несоответствия (опережения) биологического возраста календарному и при наступлении менархе до 12 лет.
В случае если пациентка находится в постменопаузальном периоде, уточняют возраст, в котором наступила менопауза, т.е. последняя менструация, которая в среднем бывает в возрасте 50,8 года. В результате нарушения функций нейрогуморальной регуляции, при наличии органической патологии половых органов и системных заболеваний возникают расстройства менструальной функции. В связи с этим пациентки могут предъявлять жалобы, связанные с различными изменениями менструального цикла:
• отсутствие менструального цикла в течение нескольких месяцев;
• изменение объема кровопотери (больше или меньше) и характера выделений (жидкая кровь или сгустки) при менструации;
• изменение характера менструального цикла (регулярный или нерегулярный);
• появление межменструальных (ациклических) кровяных выделений;
• болевой синдромом перед, во время и после менструации. Нарушения менструального цикла могут быть симптомами функциональных или органических нарушений репродуктивной системы.
Полипы цервикального канала и/или эндометрия или гиперпластические процессы эндометрия могут быть причиной кровотечения в межменструальный период. У пациентки выясняют, не бывает ли кровяных выделений вне менструаций (меноррагии). Злокачественные опухоли шейки или тела матки могут также проявлять себя кровотечениями. Контактные кровотечения после или при половом акте наиболее характерны для рака шейки матки (РШМ). Кровотечения в постменопаузе могут быть проявлением рака тела матки. Гормонально-активные опухоли (гранулезотекоклеточные, текомы) нередко сопровождаются маточными кровотечениями.
Распространенной причиной развития маточного кровотечения, особенно у подростков, являются нарушения гемостаза: болезнь Виллебранда, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и дефицит факторов II, V, VII, X свертывания. Заболевания печени могут влиять на метаболизм эстрогенов. Кроме того, может быть снижен синтез факторов свертывания в печени. При заболеваниях почек уменьшается экскреция эстрогенов и прогестерона. Часто приводит к развитию маточных кровотечений прием стероидных гормонов, нейролептиков, антикоагулянтов и цитостатиков.
Маточное кровотечение детородного возраста может быть связано с беременностью. Данные акушерского анамнеза должны включать сведения о количестве детей, их возрасте, массе тела при рождении, количестве самопроизвольных (СПА) и искусственных абортов, сроках беременности, когда они произошли, осложнениях. При опросе важно получить информацию о патологии во время беременности, родов и послеродового периода. Гинекологические заболевания могут быть как причиной нарушений репродуктивной функции (бесплодие, СПА, аномалии родовой деятельности), так и их следствием (воспалительные заболевания, возникшие после абортов и родов, нейроэндокринные нарушения после обильных кровотечений у рожениц и родильниц, последствия акушерских травм).
Следует выяснить, применяет ли женщина противозачаточные средства, какие именно (внутриматочные, гормональные, местные), их эффективность и побочные проявления. Эти данные могут объяснить осложнения, возникающие иногда в результате нерационального применения противозачаточных средств (воспалительные заболевания, расстройства менструального цикла).
Заболевания мужа (или полового партнера) интересуют акушера-гинеколога в связи с частотой гинекологических заболеваний, обусловленных инфекцией, передающейся половым путем. Следует выяснить наличие у мужа уретрита, орхита, результат анализа спермограммы, так как это может внести ясность в оценку причин бесплодия. Перед переходом к обследованию следует кратко обобщить данные анамнеза, в связи с этим особое внимание уделяют истории настоящего заболевания. Уточняют длительность заболевания, факторы, способствующие началу заболевания, анализируют результаты проведенного обследования.
Цель общего осмотра - изучение конституции пациентки, т.е. типа телосложения и связанных с ним функциональных особенностей.
1.2.1. Оценка антропометрических параметров
При осмотре женщины обращают внимание на рост и массу тела, телосложение, развитие жировой ткани и особенности ее распределения, проводят так называемую типобиологическую оценку. Различают мужской и евнухоидный типы телосложения. Мужской тип, в свою очередь, имеет две стадии омужествления:
• мужской тип: увеличение межакромиального расстояния, увеличение окружности грудной клетки, уменьшение межвертельного размера, увеличение длины тела (высокий рост, широкие плечи, узкий таз);
• вирильный тип: увеличение межакромиального размера, уменьшение длины ног, уменьшение межвертельного размера (средний рост, короткие ноги, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз).
Совокупность признаков, наблюдающихся у женщин и характеризующихся появлением мужских черт, называют вирилизмом.
Для евнухоидного типа характерны увеличение длины тела, увеличение длины ног, равные межакромиальные и межвертельные размеры. При гиперандрогении (ГА) в пубертатном периоде в зависимости от степени ее выраженности формируется мужской или вирильный тип телосложения. При недостаточности гормональной функции яичников телосложение приобретает евнухоидные черты.
Определение длины и массы тела позволяет оценить степень превышения массы тела по индексу массы тела (ИМТ): отношение массы тела в килограммах к длине тела в метрах, возведенной в квадрат:
ИМТ = масса тела (кг) / длина тела в квадрате (м2).
Частота метаболических нарушений (гипергликемия, гипер-холестеринемия, гиперлипидемия, гипертония, атеросклероз и др.) четко положительно коррелирует с ИМТ. В норме ИМТ женщины репродуктивного возраста должен составлять 20-26. ИМТ, равный 26-30, свидетельствует о низкой вероятности возникновения метаболических нарушений, свыше 30 - о средней степени риска их развития, свыше 40 - о высокой степени риска развития метаболических нарушений. Значения индекса ot 30 до 40 соответствуют III степени ожирения (превышение массы тела на 50%), а значение индекса свыше 40 - о IV степени ожирения (превышение массы тела на 100%).
При избыточной массе тела необходимо выяснить, когда началось ожирение: c детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов.
Помимо наличия ожирения, необходимо определить его тип, т.е. характер распределения жировой ткани. Тип ожирения определяется по отношению размеров объема талии к окружности бедер. Андроидный (мужской, кушингоидный, висцеральный) тип ожирения - с преимущественным отложением жировой ткани в области передней брюшной стенки живота, плечевом поясе, а также в мезентерии; отношение окружности талии к окружности бедер >0,85. Гиноидный (женский) тип ожирения характеризуется отложением жировой ткани в области бедер и ягодиц, отношение окружности талии к окружности бедер <0,85. Индекс окружности талии/окружности бедер >0,85 при наличии ожирения свидетельствует о риске развития таких метаболических нарушений, как инсулинорезистентность (ИР), гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе по диабетическому типу и гиперлипидемия.
При необходимости проводят оценку фенотипических особенностей в целях выявления у больных дисплазий и дисморфий, характерных для разных форм нарушения развития половых желез (дисгенезия гонад). Важное диагностическое значение имеют микро- и ретрогнатия, арковидное нёбо, широкая плоская переносица, низко расположенные ушные раковины, низкий рост, короткая шея с кожными складками, идущими от сосцевидных отростков к плечам (крыловидные складки), бочкообразная грудная клетка с вдавлением тела грудины, вальгусная девиация локтевых суставов, гипоплазия ногтей, обилие родимых пятен.
1.2.2. Состояние кожи и кожных покровов
Кожа - зеркало эндокринной системы. Необходимо обращать внимание на характер оволосения, особенно избыточного, время его появления (до или после менархе), состояние кожи (повышенная сальность, наличие акне, фолликулов, повышенной пористости), наиболее хорошо заметное на лице и спине; следует отметить наличие полос растяжения на коже, их цвет, число и расположение, время их появления, особенно у нерожавших женщин.
Оценка степени оволосения (гирсутизма) производится по балльной системе оценки (см. главу 6.3 «Синдром поликистозных яичников»).
Пальпацию живота необходимо проводить достаточно осторожно и по определенным правилам. В акте исследования должны участвовать не только концы пальцев, но и кисти обеих рук, которыми постепенно исследуют весь живот. Особого внимания и осторожности требует пальпация тех участков, в которых отмечают болезненность.
Таблица 1.1. Характер болевого синдрома при острой патологии в брюшной полости
|
Причина боли |
Характер боли |
|
Прервавшаяся трубная беременность по типу трубного аборта |
Схваткообразная боль внизу живота, больше с пораженной стороны |
|
Прервавшаяся трубная беременность по типу разрыва трубы |
Острая внезапная боль с пораженной стороны с геморрагическим шоком |
|
Перекрут ножки опухоли яичника |
Резкая внезапная боль внизу живота. Часто сопровождается тошнотой и рвотой |
|
Некроз миоматозного узла |
Постепенно нарастающая боль внизу живота |
|
Острый аппендицит |
Боль в правой подвздошной области. Начинается в эпигастрии, а затем смещается в правую подвздошную область |
|
Перфорация язвы |
Интенсивная внезапная (кинжальная) боль |
|
Почечная колика |
Острая приступообразная боль в боковых отделах живота (больная мечется в постели). Иррадиация по внутренней поверхности бедер в пах, половые органы |
|
Непроходимость кишечника |
Острая схваткообразная боль, ослабевающая при давлении на живот |
|
Тромбоз мезентериальных сосудов. Перитонит |
Резкая боль по всему животу. Боль различной интенсивности и локализации по всему животу с симптомами разрушения брюшины |
|
Острый панкреатит |
Интенсивная боль в подложечной области с иррадиацией влево и за грудину. Опоясывающая боль |
Нередко при пальпации живота обнаруживают образование, напоминающее опухоль. Однако это может оказаться не опухолью, а беременной маткой или переполненным мочевым пузырем. В связи с этим каждая женщина перед гинекологическим исследованием должна опорожнить мочевой пузырь. Парадоксальная ишурия - особое состояние, при котором при самопроизвольном мочеиспускании пузырь полностью не опорожняется, хотя пациентка этого не ощущает. Катетеризация мочевого пузыря позволяет провести дифференциальную диагностику. При выявлении опухоли необходимо уточнить следующие ее особенности: размеры, консистенцию, болезненность, подвижность и особенно смещаемость полюсов. Если определяемая опухоль исходит из органов малого таза, то нередко выявляют значительно большую смещаемость ее верхнего полюса, в то время как нижний может быть фиксированным.
Важным этапом гинекологического обследования являются осмотр и пальпация молочных желез. Осмотр проводят в положении женщины стоя и лежа с последовательной пальпацией наружных и внутренних квадрантов железы. Необходимо обращать внимание на строение молочных желез, их размеры (гипоплазия, гипертрофия, трофические изменения).
У всех пациенток определяют, имеется ли отделяемое из сосков (цвет, консистенция и характер). Выделения коричневого цвета или с примесью крови указывают на возможный злокачественный процесс или папиллярные разрастания в протоках молочной железы; жидкое прозрачное или зеленоватое отделяемое характерно для кистозных изменений в органе. Большое диагностическое значение имеет обнаружение выделения молока или молозива при надавливании на околососковое поле. Наличие этого типа выделений при аменорее или олигоменорее позволяет заподозрить синдром галактореи-аменореи - одной из форм гипоталамических нарушений репродуктивной функции. Пальпация молочных желез позволяет заподозрить фиброзно-кистозную мастопатию.
При выявлении фиброзно-кистозной мастопатии необходимо назначить ультразвуковое исследование (УЗИ) и маммографию.
Гинекологическое обследование проводят в следующем порядке: осматривают лобок, большие и малые половые губы, задний проход. Отмечают состояние кожи, характер оволосения, наличие объемных образований, пальпируют подо
зрительные участки. Осматривают следующие анатомические структуры: малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, вход во влагалище, девственную плеву, промежность, задний проход. При подозрении на заболевание малых желез преддверия их пальпируют, надавливая на нижнюю часть мочеиспускательного канала через переднюю стенку влагалища. Если в анамнезе есть указания на объемные образования больших половых губ, пальпируют большие железы преддверия. При пальпации малых половых губ можно обнаружить эпидермальные кисты.
1.5.1. Осмотр наружных половых органов
Специальное гинекологическое исследование разделяют на три вида: влагалищное, ректальное и ректовагинальное. Влагалищное и ректовагинальное исследования по своим возможностям дают значительно больше информации, чем одно ректальное. Чаще ректальное исследование используют у девочек или у женщин, не живущих половой жизнью.
Наличие гипоплазии малых и больших губ, бледность и сухость слизистой оболочки влагалища служат клиническими проявлениями гипоэстрогении.
«Сочность», цианотичность окраски слизистой оболочки вульвы, обильный прозрачный секрет считают признаками повышенного уровня эстрогенов. Во время беременности цвет слизистых оболочек приобретает цианотичную окраску, интенсивность которой тем более выражена, чем больше срок беременности. Гипоплазия малых губ, увеличение головки клитора, увеличение расстояния между основанием клитора и наружным отверстием мочеиспускательного канала (более 2 см) в сочетании с гипертрихозом указывают на гиперандрогению. Эти признаки характерны для врожденной вирилизации, которую наблюдают только при одной эндокринной патологии - врожденной гиперплазии коры надпочечников (адреногенитальный синдром). Подобные изменения строения наружных половых органов при резко выраженной вирилизации (гипертрихоз, огрубение голоса, аменорея, атрофия молочных желез) позволяют исключить диагноз вирилизирующей опухоли (как яичников, так и надпочечников), поскольку опухоль развивается в постнатальном периоде, а врожденная гиперплазия коры надпочечников - врожденная патология, развивающаяся антенатально, в период формирования наружных половых органов.
У рожавших обращают внимание на состояние промежности и половой щели.
При нормальных анатомических взаимоотношениях тканей промежности половая щель обычно сомкнута, и только при резком натуживании слегка раскрывается. При различных нарушениях целостности мышц тазового дна, развивающихся, как правило, после родов, даже легкое напряжение приводит к заметному зиянию половой щели и опущению стенок влагалища с образованием цисто- и ректоцеле. Нередко при натуживании наблюдают выпадение матки, непроизвольное мочеиспускание.
После осмотра и пальпации наружных половых органов переходят к осмотру влагалища и шейки с помощью зеркал.
1.5.2. Осмотр шейки матки при помощи зеркал
Женщинам, живущим половой жизнью, подходят влагалищные самодержащиеся зеркала Педерсона или Грейва, Куско, а также ложкообразное зеркало и подъемник. Створчатые самодержащиеся зеркала типа Куско применяют широко, так как при их использовании не нужен помощник и с их помощью можно не только осмотреть стенки влагалища и шейку матки, но и провести некоторые лечебные процедуры и операции.
Выбирают наименьшее зеркало, позволяющее произвести полноценный осмотр влагалища и шейки матки. Створчатые зеркала вводят во влагалище в сомкнутом виде косо по отношению к половой щели. Продвинув зеркало до половины, поворачивают его винтовой частью вниз, одновременно продвигают вглубь и раздвигают зеркало так, чтобы влагалищная часть шейки матки оказалась между раздвинутыми концами створок. При помощи винта фиксируют нужную степень расширения влагалища.
Во время исследования с помощью зеркал определяют состояние стенок влагалища (характер складчатости, цвет слизистой оболочки, изъязвления, разрастания, опухоли, врожденные или приобретенные анатомические изменения), шейки матки (величину и форму: цилиндрическая, коническая; форму наружного зева: круглая у нерожавших, в виде поперечной щели у рожавших; различные патологические состояния: разрывы, эктопии, эрозии, эктропион, опухоли), а также характер выделений.
Осматривая стенки влагалища и шейку матки при жалобах пациентки на кровяные выделения из наружного маточного зева вне менструации, следует исключить злокачественную опухоль шейки. При цервиците наблюдают слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, гиперемию, эрозии шейки матки. Полипы могут быть расположены как на влагалищной порции шейки матки, так и в ее канале. Они могут быть единичными и множественными.
В шейке матки могут визуализироваться закрытые железы (ovulae nabothi) и эндометриоидные гетеротопии. Отличительной особенностью последних является зависимость их размера от фазы менструального цикла, а также появление кровяных выделений из эндометриоидных гетеротопий незадолго до и во время менструации.
Особое внимание обращают на своды влагалища: осматривать их трудно, однако в них могут быть расположены объемные образования и остроконечные кондиломы. После удаления зеркал проводят бимануальное влагалищное исследование.
1.5.3. Бимануальное влагалищное исследование
Определяют размеры, форму, консистенцию как шейки матки, так и тела матки, пальпируют область придатков. В норме матка подвижна, длина ее вместе с шейкой составляет 7-10 см, у нерожавшей женщины несколько меньше, чем у рожавшей. Уменьшение матки возможно при инфантильности, в климактерическом периоде и постменопаузе. Увеличение матки наблюдают при опухолях (миома, саркома) и при беременности. Форма матки в норме грушевидная, несколько уплощенная спереди назад. При беременности матка шарообразная, при опухолях - неправильной формы. Консистенция матки в норме тугоэластичная, при беременности стенка размягчена, при фибромиомах - уплотнена. Матка может «флюктуировать», что характерно для гемато-и пиометры. Положение матки: наклон (versio), перегиб (flexio), смещение по горизонтальной оси (positio), по вертикальной оси (elevatio, prolapsus, descensus) - имеет очень большое значение. В норме матка расположена в центре малого таза, дно ее находится на уровне входа в малый таз. Шейка и тело матки образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). Вся матка несколько наклонена кпереди (anteversio). Положение матки меняется при изменении положения туловища, при переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. При опухолях в области придатков матка бывает смещена в противоположную сторону, при воспалительных процессах - в сторону воспаления.
Болезненность матки при пальпации отмечают только при патологических процессах. В норме, особенно у рожавших женщин, матка обладает достаточной подвижностью. При опущении и выпадении матки подвижность ее становится чрезмерной за счет расслабления связочного аппарата. Ограниченную подвижность наблюдают при инфильтратах параметральной клетчатки, связи матки с опухолями. После исследования матки приступают к пальпации придатков - яичников и маточных труб.
1.5.4. Ректовагинальное исследование
Обычно проводят в постменопаузе. Некоторые исследователи предлагают его проводить всем женщинам старше 40 лет для исключения сопутствующих заболеваний прямой кишки. При ректальном исследовании определяют тонус сфинктера прямой кишки, состояние сфинктера, исключают объемные образования (опухоль, геморроидальные узлы).
В современной гинекологической практике используют метод измерения базальной температуры. Существует несколько типов кривых ректальной температуры, имеющих диагностическое значение.
• Первый тип (нормальный двухфазный менструальный цикл). Гипотермическая фаза после овуляции (примерно с 14-го дня менструального цикла) заканчивается гипертермической фазой, причем температура повышается не менее чем на 0,4-0,8 °С. Двухфазная кривая базальной температуры указывает на правильное чередование фолликулярной и прогестероновой фаз и подтверждает, что менструальный цикл овуляторный, а кровотечение - менструация.
• Второй тип (недостаточность прогестерона). Температурная кривая двухфазная, но температура в гипертермическую фазу повышается незначительно, на 0,2-0,3 °С.
• Третий тип (недостаточная насыщенность эстрогенами и недостаточность прогестерона). Наблюдают длительную гипотермическую фазу, гипертермическая фаза начинается лишь за несколько дней до менструации, базальная температура тела повышается на 0,2-0,5 °С.
Точным методом оценки функции яичников являются УЗИ и гистологическое исследование соскоба эндометрия.
Список литературы
1. Гинекология: учебник / под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1000 с.
2. Гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 704 с.
3. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
4. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского, 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 c.