Магнитно-резонансная томография (МРТ) прочно занимает второе место после УЗИ среди используемых у гинекологических пациентов методов лучевой диагностики.
Показания
1. Недостаточность данных, получаемых с помощью УЗИ.
2. Несоответствие клинической картины результатам УЗИ.
3. Необходимость стадирования ЗНО.
4. Планирование хирургического вмешательства.
Противопоказания
Абсолютные:
1) наличие электронных имплантируемых устройств (кардиостимулятор, протез внутреннего уха, инсулиновая помпа и т.д.);
2) наличие ферромагнитных инородных тел. Существуют отдельные модели вышеуказанных устройств (кардиостимулятор, клипсы), с которыми проводить МРТ возможно, они специально разработаны и испытаны в сильном магнитном поле. Относительные.
1. Выполнение исследования в I триместре беременности нежелательно, в II и III триместрах - по показаниям.
2. Наличие имплантированных металлических устройств и конструкций. Окончательное решение о возможности проведения исследования принимает врач- рентгенолог на основании медицинской документации производителя имплантированного устройства.
Часть исследований выполняется с введением контрастного препарата для оценки васкуляризации тканей.
Противопоказанием к введению контрастных препаратов является выраженное снижение функции почек [предшествующие реакции на введение препарата, выраженная почечная и печеночная недостаточность и т.д. (более детально указаны в действующей инструкции к контрастному препарату)].
Подготовка к исследованию
При МРТ необходима неподвижность пациента во время исследования.
За 2-3 дня до процедуры рекомендуется исключить из рациона газообразующие продукты, стул должен быть самостоятельным, желательно утром, в день исследования. Дополнительно могут быть использованы гиосцина бутилбромид (Бускопан*), лоперамид, глюкагон для снижения перистальтики. Исследования, как правило, выполняются в I фазу менструального цикла, при отсутствии такового - в любой день.
В случае необходимости выполнения исследования в ускоренном порядке, вышеуказанная подготовка не проводится.
Преимущества МРТ по сравнению с УЗИ: отсутствие «слепых» зон, большое поле обзора, высокий тканевой контраст; метод является операторнезависимым.
Недостатки: невозможность выполнить исследования у кровати больного; большая продолжительность исследования, меньшая доступность.
МРТ более информативна, чем УЗИ, в следующих ситуациях.
1. Пороки развития.
2. Выявление и оценка степени врастания плаценты.
3. Эндометриоз.
4. Воспалительные заболевания.
5. Доброкачественные и злокачественные образования.
6. Оценка результативности ранее выполненных вмешательств.
3.9.1. Магнитно-резонансная томография в диагностике пороков развития женской репродуктивной системы
В группе пороков с аплазией матки и влагалища (синдром Рокитанского-Кюстера- Майера-Хаузера) МР-исследование позволяет определить наличие рудиментарных мышечных валиков, локализовать их положение и определить наличие эндометриальных полостей в рудиментарных валиках, доказать наличие их функции (рис. 3.28, а).
МРТ-исследование при аплазии влагалища и функционирующей матке позволяет точно визуализировать уровень и протяженность непроходимости влагалища (рис. 3.28, б).
Рис. 3.28. У латеральных стенок малого таза определяются мышечные валики, в которых определяются эндометриальные полости (а); аплазия части влагалища при функционирующей матке. Средняя и нижняя трети влагалища не определяются.
Верхняя треть влагалища расширена, заполнена неоднородным жидкостным содержимым, в полости матки также определяется геморрагическое содержимое (б)
В группе асимметричных пороков основными задачами являются оценка состояния основного рога матки, локализации рудиментарного рога и определение его зональной дифференциации и наличия либо отсутствия функции.
Пороки с нарушением оттока менструальной крови часто осложняются развитием гематосальпинкса, формированием свищевых ходов и затеков в параметрий и клетчаточные пространства таза (рис. 3.29).
У ряда пациенток удается диагностировать порок с частичной аплазией влагалища у новорожденных девочек в период полового криза.
При полном удвоении матки и влагалища без нарушения оттока менструальной крови дифференцируются две матки.
Рис. 3.29. Однорогая матка с наличием функционирующего замкнутого рудиментарного рога. Левый рог матки является основным, он смещен латерально влево и кзади. Рудиментарный функционирующий замкнутый рог матки расположен кпереди от него, его полость имеет округлую форму, заполнена геморрагическим содержимым. Правая маточная труба расширена, также заполнена геморрагическим содержимым (а, б) шейки, два влагалища, которые могут иметь общую медиальную стенку.
В группе симметричных пороков МРТ позволяет оценить форму тела матки, протяженность и структуру внутриматочной перегородки.
При синдроме тестикулярной феминизации гонады представлены тестикулами, которые могут быть расположены в полости малого таза, в паховых каналах, реже - в брюшной полости.
Фиброзный тяж - состояние гонады, характерное для четырех основных вариантов дисгенезии гонад: 46,ХY чистая дисгенезия гонад, 46,ХХ чистая дисгенезия гонад, 45,Х дисгенезия гонад, смешанная дисгенезия гонад (рис. 3.30).
Рис. 3.30. Тестикулярная феминизация
При различных вариантах аномалий формирования женских половых органов с нарушением оттока менструальной крови часто формируются свищевые ходы и затеки. МР-исследование позволяет выявить данные сообщения, их положение и протяженность для планирования хирургического вмешательства (рис. 3.31).
Рис. 3.31. а - удвоение матки, перегородка во влагалище и шейке матки, наличие свищевого хода в левом параметрии с формированием затека в проекции задней стенки мочевого пузыря в области устья; б, в - магнитно-резонансная томограмма той же пациентки на фоне менструальных выделений
Повторная МРТ на фоне менструальных выделений позволяет выявить свищевой ход по наличию геморрагического содержимого на всем протяжении.
3.9.2. Диагностика врастания плаценты с помощью МРТ
На сегодняшний день МРТ является наиболее точным методом диагностики как риска патологического приращения, так и степени врастания плаценты. Диагностика данной патологии сложна, для повышения точности и упрощения анализа томограмм используется система MAPI-RADS, разработанная в НМИЦ акушерства и гинекологии им. В.И. Кулакова.
Рис. 3.32. Варианты эндометрита: а - хронический эндометрит; б - хронический эндометрит с перитубарными спайками; в - хронический эндометрит с внутриматочными синехиями
Рис. 3.32. Окончание. г - тубоовариальное образование; д - пиосальпинкс; е - тубоовариальное образование
3.9.3. Магнитно-резонансная диагностика воспалительных заболеваний малого таза
Возможности МРТ позволяют дифференцировать локализацию воспалительного процесса, распространенность, степень выраженности, острое состояние или хроническое течение (обострение, ремиссия), выделить морфологические варианты хронического эндометрита (атрофический и гипертрофический) (рис. 3.33).
Рис. 3.33. а - серозная опухоль яичника; б - поверхностная папиллома яичника
3.9.4. Магнитно-резонансная диагностика кист и образований яичников (доброкачественных)
При МР-диагностике кист яичников используют действующую классификацию ВОЗ.
Опухолевидные образования яичников
МРТ-критерии фолликулярной кисты: размер более 3,0 см в диаметре, округлое, преимущественно однокамерное, чаще одностороннее, содержимое однородное или с геморрагическим компонентом, внутренняя поверхность неровная, толщина стенки 0,2-0,6 см. По данным МРТ выделяют типы кист: I тип - киста однородная, содержимое серозное; II тип - мелкоили среднесетчатое строение; III тип - киста неоднородная, тонкие сетчатые перегородки, геморрагическое содержимое; IV тип - киста неоднородная с уровнем крови и пристеночными плотными включениями (сгустки крови).
Кистозные образования яичников дифференцируют чаще всего с гидросальпинксом, серозоцеле, дупликационными кистами кишки, забрюшинными тератомами, менингоцеле нервных корешков, миксомой брюшины, дегенеративными изменениями лейомиомы.
Поверхностные эпителиально-стромальные опухоли
МРТ-критерии серозных цистаденом: однородное образование (в среднем 2,5-10 см), толщина стенки 0,1 см, не подвергается регрессии, может содержать следы взвеси, тонкие перегородки (не более двух), зоны васкуляризации единичные в стенке образования. Доброкачественные эпителиальные опухоли характеризуются преимущественно кистозной структурой, при наличии перегородок или солидного компонента они малоинтенсивно и отсроченно накапливают контрастный препарат.
Гладкостенные серозные опухоли небольших размеров у женщин в менопаузе (около 1,0 см) - сложная задача для МРТ, так как замерший фолликул или простая киста, лишенная выстилки, визуализируются сходно (рис. 3.34).
Муцинозная опухоль - практически всегда односторонняя, одно или многокамерная, с наличием взвеси, неоднородное образование (в среднем 2,5-10 см), «симптом витражного стекла», толщина стенки 0,1-0,15 см, не более 0,3 см, имеет тонкие множественные перегородки, вегетации единичные, небольших размеров, зоны васкуляризации единичные в стенке образования и перегородках.
Доброкачественные эпителиальные опухоли характеризуются преимущественно кистозной структурой, при наличии перегородок или солидного компонента они малоинтенсивно и отсроченно, ко 2-3-й минуте, накапливают контрастный препарат, который быстро не вымывается.
Рис. 3.34. Эндометриоидные кисты с децидуальным метаморфозом стромы яичника
Цистаденофиброма имеет двустороннюю локализацию в 21,7% наблюдений, небольшие размеры образования 2,5-6,0 см (средний диаметр 4,5 см), перегородки неодинаковой толщины от 2 до 4 мм, отмечается утолщение стенки опухоли до 2-6 мм, могут встречаться очаги обызвествления в капсуле образования, зоны васкуляризации в перегородках опухоли, плотный компонент однородной структуры, гипоинтенсивного МР-сигнала, отсутствие зон васкуляризации в плотном компоненте, при наличии накопления контрастного препарата плотный компонент цистаденофибром слабо, медленно накапливает контрастный препарат к 5-й минуте. Поверхностные эпителиальные опухоли дифференцируют с серозоцеле, гидросальпинксами, пороками развития с наличием затеков, миксомой брюшины, лимфангиомами, кистами брыжейки кишки, миомой матки с распадом и кистозной трансформацией, мегауретером, особенно при дистопированном мочеточнике.
Эндометриоидные кисты яичников
(см. Главу 25.2 «Эндометриоз и бесплодие»)
При МРТ отмечается складчатая структура внутреннего контура образования, выступающая в просвет образования с бахромчатой поверхностью, - папиллярные разрастания в пограничных опухолях (рис. 3.35).
Рис. 3.35. Опухоли яичников: а - текома; б - фиброма правого яичника; в, г - гранулезоклеточная опухоль
Опухоли полового тяжа и стромы яичника
Текома на МРТ характеризуется как одностороннее образование небольших размеров (средний диаметр 7-8 см), солидного строения овоидной формы, изоинтенсивного МР-сигнала, преимущественно однородной структуры, не накапливает контрастное вещество или присутствует незначительное накопление 1250% с пиком на 4-5-й минуте.
Фибромы на МРТ характеризуются как одно- и двусторонние, имеют более низкий МР-сигнал, чем текомы, не накапливают контрастный препарат или присутствует незначительное накопление в отсроченном периоде к 4-5-й минуте.
Гранулезоклеточная опухоль - опухоль стромы полового тяжа. По данным МРТ, это односторонние образования солидной структуры (при размерах образования до 4 см), солидно-кистозной или кистозно-солидной структуры (при размерах образования более 4 см), с четкими и ровными контурами, внутренняя структура образования имеет губчатое или среднесетчатое строение (мелкокистозная перестройка стромы), сетчатая структура выполняет или всю полость образования компонента, или небольшую его часть, в опухоли выявляются участки кровоизлияний, опухоль слабо, но быстро накапливает контрастное вещество к 1-2-й минуте и медленно выводит контрастный препарат (рис. 3.36).
Рис. 3.36. Злокачественные опухоли яичников: а, б - аденокарцинома яичника, асцит, канцероматоз брюшины
Андробластома при МРТ - одностороннее (92,3%) образование, солидной структуры диаметром 5-7 см, округлой формы, с тонкими тяжами или множественными жидкостными включениями различной формы и диаметра, контуры опухоли четкие и ровные, уменьшение матки, атрофия эндометрия, наблюдается уменьшение яичника, не пораженного опухолью, отсутствие фолликулярного аппарата в противоположном яичнике, наличие множественных зон васкуляризации внутри опухоли.
Герминогенные опухоли
МРТ-критерии зрелых тератом: в большинстве односторонние, округло-овальной формы, с ровными контурами, по степени дифференциации делятся на зрелые и незрелые, неоднородное образование с варьирующим размером, образование с вариабельным соотношением плотного и кистозного компонента.
Основной критерий - жировое содержимое и наличие дермоидного бугорка (узелок Рокитанского). Определить наличие жирового компонента позволяют типичные МР- характеристики - обнуление сигнала при использовании опции жироподавления. Тератомы отсроченно, к 4-5-й минуте, накапливают контрастный препарат, который быстро не вымывается, степень интенсивности накопления различная.
3.9.5. Магнитно-резонансная диагностика образований яичников (злокачественных)
При МРТ критерии злокачественности: диаметр опухоли более 4 см, толщина стенки образования или внутренние перегородки образования более 3 см, наличие вегетаций, дольчатая структура, многокамерность, участки некроза, солидный и кистозный компонент, сосуды в солидном компоненте, увеличение лимфатических узлов, поражение брюшины, асцит.
РЯ на МРТ характеризуется образованиями с неровными нечеткими, бугристыми контурами. Опухоль может визуализироваться как солидно-кистозная, кистозносолидная, кистозная с перегородками, солидная. Наблюдается относительно равномерное увеличение толщины перегородок (более 3 мм), наличие на перегородках фрагментарных утолщений - вегетаций. Вегетации располагаются как по внутреннему, так и по наружному контуру капсулы (более 10 вегетаций свидетельствует о низкой дифференциации опухоли). В опухоли присутствует непапиллярный тканевый компонент неоднородной структуры, с участками некроза и кровоизлияний. Интенсивность контрастного усиления папиллярных разрастаний высокая, с пиком на 1-2-й минуте. Непапиллярный солидный компонент также быстро и интенсивно накапливает контрастное вещество в течение 1-й минуты после внутривенного усиления (рис. 3.37).
Дисгерминома имеет солидную структуру, неровные контуры образования, бугристую поверхность, интенсивность МР-сигнала средняя, в сочетании с участками повышенного и пониженного МР-сигнала на Т2-ВИ (взвешенных изображениях) - перегородки. Часто встречаются участки некроза, множественные зоны васкуляризации внутри опухоли. При контрастировании - нарастающее интенсивное контрастное усиление в течение первых 2-3 мин после введения препарата. Основная дифференциальная диагностика злокачественных опухолей яичников проводится с синдромом Мейгса, характеризующимся выпотом в брюшную, плевральную (чаще справа) и перикардиальную область.
Рис. 3.37. Т2-взвешенное изображение в сагиттальной плоскости: а - стрелкой показан интрамурально расположенный «серый» миоматозный узел; б - стрелкой показан «белый» миоматозный узел, закрытой стрелкой показан «темный» узел
3.9.6. Магнитно-резонансная томография в диагностике образований матки
При МРТ оцениваются размеры узлов, их количество, наличие или отсутствие зон дегенерации. Оценку и интерпретацию томограмм, а также формирование заключения следует проводить согласно рекомендациям Европейского общества урогенитальной радиологии.
Классификация миоматозных узлов по интенсивности МР-сигнала на Т2-ВИ: «белые» узлы не поддаются лечению методом фокусированной УЗ-абляции (ФУЗ-абляции) под контролем МРТ, «серые» узлы с трудом подвергаются воздействию ФУЗ- абляции, а «темные» узлы успешно лечатся с помощью ФУЗ-абляции (рис. 3.38).
Классификация миоматозных узлов по типу кровоснабжения для проведения эмболизации маточных артерий (ЭМА): гиповаскулярные, гиперваскулярные узлы и узлы с промежуточной васкуляризацией (рис. 3.39).
Рис. 3.38. Оценка кинетики препарата в миоматозных узлах: а - Т2-взвешенное изображение в аксиальной плоскости. На томограмме определяются множественные интрамурально расположенные миоматозные узлы; б - Т1-взвешенное изображение с динамическим контрастным усилением, выделены четыре зоны интереса (1 - неизмененный миометрий, 2-4 - миоматозные узлы); в - кривые кинетики контрастного препарата (2 и 3 - узлы с промежуточной васкуляризацией, 4 - гиповаскулярный узел)
Диагностика аденомиоза при проведении МРТ сложностей не вызывает (см. главу 25.2 «Эндометриоз»).
РЭ (90% - аденокарцинома) на МРТ выглядит как образование в полости матки, расширяющее ее (рис. 3.40).
До стадии IA выявить РЭ методом МРТ не представляется возможным, в связи с чем он используется, как правило, для оценки распространенности и планирования лечения.
Особое значение имеет МРТ в диагностике рецидивов образований. По локализации различают местный (культя влагалища, образование в полости таза: центрально либо у стенки, передняя брюшная стенка) и отдаленный [легкие, печень, сальник, брюшина, ЖКТ, лимфатические узлы (параортальные, медиастинальные, подмышечные, надключичные), реже поражаются надпочечники, молочные железы, мозг, кости, кожа, селезенка)]; по времени - ранний и поздний.
Рис. 3.39. Т2-взвешенное изображение томограммы во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Опухоль в полости матки, исходящая из передней стенки, с инвазией миометрия (рак эндометрия, стадия IB)
Рис. 3.40. а - Т2-взвешенное изображение в сагиттальной плоскости, стрелкой показана опухоль шейки матки
Рис. 3.40. Окончание. б - Т2-взвешенное изображение в аксиальной плоскости, стрелкой показана опухоль, границы опухоли не видны, что затрудняет стадирование; в и г - диффузионно-взвешенные изображения, из-за высокой клеточной плотности опухоль хорошо видна (стрелки), четко визуализируются ее границы и степень инвазии тканей шейки)
Основная задача МРТ-исследования при РШМ - стадирование заболевания.
Список литературы
1. Лучевая диагностика и терапия в акушерстве и гинекологии: национальное руководство/ гл. ред. тома Л.В. Адамян, В.Н. Демидов, А.И. Гус. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
2. Akram Shaaban. Diagnostic Imaging: Gynecology 2nd Edition. AMIRSYS. 2014.
3. Руководство по лучевой диагностике в гинекологии / под ред. Г. Труфанова, В. Панова. СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2008.
4. Rahel A., Kubik-Huch, Weston M., Nougaret S., Leonhardt H., Thomassin-Naggara I. et al. European Society of Urogenital. P. 3125- 3137. https://doi.org/10.1007/s00330-017- 5157-5