3.7.1. Гистеросальпингография
Гистеросальпингография (ГСГ) - рентгеноконтрастное исследование матки и маточных труб, рутинный метод исследования проходимости маточных труб.
Показания
Подозрение на генитальный туберкулез, бесплодие, заболевания тела матки, аномалии развития половых органов. В. зависимости от цели и предполагаемого диагноза исследование проводят на 5-7-й или 20-22-й дни цикла.
Методика
В асептических условиях вводят наконечник для ГСГ и постепенно начинают вводить контрастное вещество. После проведения этапных снимков (3-4) обрабатывают повторно влагалищную порцию шейки матки и инструменты извлекают. Более информативна ГСГ под рентгенологическим телевизионным контролем, позволяющая наблюдать процесс контрастирования полости матки и маточных труб в динамике. Обезболивание
Уровень доказательности рутинного использования обезболивания при процедуре ГСГ - С, поэтому необходимость и метод анестезии выбирают индивидуально.
Возможные осложнения гистеросальпингографии
Ранние: сосудистый рефлюкс, лимфатический рефлюкс, перфорация стенки матки, разрыв трубы; аллергические реакции.
Поздние: развитие воспалительных процессов, обострение имеющихся.
Противопоказания
• Инфекционные заболевания.
• Общие и местные воспалительные процессы.
• Тяжелые заболевания паренхиматозных органов (печени, почек).
• Сердечная недостаточность, заболевания сосудистой системы (тромбофлебит).
• Гипертиреоз.
• Острые и подострые воспалительные заболевания наружных и внутренних половых органов.
• Предположение о беременности.
• Повышенная чувствительность к йоду и рентгеноконтрастным препаратам.
Интерпретация результатов
Полость тела матки имеет форму равнобедренного треугольника (рис. 3.15), расположенного вершиной вниз. Основание треугольника (равно 4 см) соответствует дну полости матки, а у вершины расположен анатомический внутренний маточный зев. В нижнем отделе полость тела матки переходит в перешеек матки длиной 0,8-1,0 см, за ним расположен канал шейки матки. Его форма может быть конической, цилиндрической, веретенообразной и зависит от фазы цикла. В норме во II фазу цикла истмико- цервикальный отдел сужен (не более 0,4 см), при истмико-цервикальной недостаточности он расширен до 1,5 см и более. Трубы проявляются в виде тонких, иногда довольно извилистых лентообразных теней. Рентгенологически определяются три анатомические части трубы: интерстициальная, истмическая и ампулярная. Интерстициальный отдел - в виде короткого конуса, переходящего после некоторого сужения в довольно длинный истмический отдел.
Рис. 3.15. Гистеросальпингографическая картина удовлетворительная, маточные трубы проходимы с обеих сторон
При сактосальпинксе (рис. 3.16) на рентгенограммах может обнаруживаться частичное проникновение контрастного раствора через стенозированное отверстие в брюшную полость, колбообразно расширенный ампулярный отдел трубы, формирующий «вентильный» сактосальпинкс. При спаечном процессе в брюшной полости контрастное вещество проникает в осумкованные полости, выявляя их в виде контрастных образований различной величины и формы. При инфантильной матке ее полость на рентгенограммах уменьшена, отношение длины шейки и полости матки равно 3 : 2 или 1 : 1. ГСГ широко используют для диагностики аномалий развития половых органов (рис. 3.17) и других заболеваний тела матки (рис. 3.18). При гиперплазии и полипозе эндометрия на рентгенограммах видна неровность контуров полости, неравномерная интенсивность тени, связанная с неполным распределением контрастной жидкости в ней, дефекты наполнения размерами от 0,5 до 0,7 см различной формы и локализации.
Рис. 3.16. Сактосальпинкс
Рис. 3.17. Внутриматочная перегородка (а) и двурогая матка (б)
Рис. 3.18. Гистеросальпингографическая картина синдрома Ашермана
Список литературы
1. Гинекология: учебник/ под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1000 с.
2. Гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 704 с.
3. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского, 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 c.
4. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению: руководство / под ред. Г.Т. Сухих, Т.А. Назаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 774 с.
5. Гинекология. Руководство к практическим занятиям: учебное пособие / под ред. В.Е. Радзинского. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. С. 110-111.
6. Гинекология: национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1088 с.
7. Дубинская Е.Д., Гаспаров А.С., Барабанова О.Э. и др. Диагностические возможности гистеросальпингографии и гисте-росальпингосонографии у пациенток с бесплодием и спаечным процессом в малом тазу // Гинекология. 2012. Т. 14, № 2. С. 78-80.
8. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Е. Радзинского. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. С. 448-449.
9. Sola F. Experiences of Spanish women undergoing hystero-salpingography as part of the infertility process: a phenomenological study // J. Clin. Nurs. 2016 Feb. Vol. 25, N 3-4. P. 494-504.
10. PakJ. Hysterosalpingographic evaluation of primary and secondary infertility // Med Sci. 2015 Sep-Oct. Vol. 31, N 5. P. 1188-1191.
11. Hindocha A., Beere L. Pain relief in hysterosalpingography // Cochrane Database Syst. Rev. 2015 Sep 20. Vol. 9. CD006106.
12. Zafarani F., Ahmadi F., Shahrzad G. Hysterosalpingographic features of cervical abnormalities: acquired structural anomalies // Br. J. Radiol. 2015. Vol. 88. Article ID 20150045.
3.7.2. Гидросонография
Гидросонография (УЗ-эхогистеросальпингоскопия, соноги-стерография, гистеросальпингография) - УЗ-оценка матки, маточных труб и состояния брюшины малого таза с использованием различных контрастов.
Показания
1. Патологические процессы тела матки.
2. Пороки развития тела и шейки матки.
3. Бесплодие (маточного, трубного или перитонеального факторов).
4. Привычное невынашивание беременности.
5. Оценка ятрогенных изменений миометрия.
Противопоказания
1. Беременность любой локализации (маточная, внематочная) или подозрение на ее наличие.
2. Острые воспалительные заболевания органов малого таза.
3. Хронические воспалительные заболевания с формированием одноили двусторонних гидроили пиосальпинксов.
4. Подозрение на наличие онкологического процесса матки или яичников.
Протокол гидросонографии
1. Выполнение исследования на 4-7-й день (не позднее 10-го дня) менструального цикла.
2. Сбор анамнеза и контроль лабораторных методов обследования (результаты анализа крови на антитела к ВИЧ, реакцию Вассермана, вирусный гепатит B и C).
3. Общий гинекологический осмотр.
4. УЗИ в режиме двухмерной эхографии с протоколированием и фотофиксацией всех основных параметров матки и яичников, диагностированных патологических образований, измеренных как минимум в двух основных проекциях. При наличии трехмерного трансдьюсера исследование можно дополнить трехмерным сканированием.
5. Премедикация по усмотрению врача.
6. Выполнение катетеризации без дополнительных манипуляций при наличии удобной визуализации шейки матки и условий для беспрепятственного введения катетера: баллонный катетер вводится за внутренний зев, раздувается и фиксируется, после чего при эхографии определяется правильность его установки.
Может потребоваться фиксация шейки матки пулевыми щипцами, а также дополнительное расширение цервикального канала расширителями Гегара №3. При наличии удвоения шейки матки используется техника одномоментной параллельной или поочередной унилатеральной катетеризации.
7. Введение контраста в полость матки.
8. Оформление протоколов.
Интерпретация патологических изменений при гидросонографии
Верификация данных ГСГ производится на основании контрастирования полости матки, а также за счет достижения искусственного гидроперитонеума малого таза. Эхографическим критериям полипа эндометрия соответствует структура, состоящая из «головки, тела и хвоста», имеющая четкую овальную, округлую или листовидную форму, плотно фиксированная к базальному слою эндометрия, в отличие от свободно баллотирующих сгустков крови или фрагментов эндометрия. Трехмерная ГСГ позволяет не только регистрировать полипы эндометрия минимальных (до 5 мм) размеров, но и определять их фиксацию в области перешейка и устьев маточных труб, а также в интерстициальном их отделе. Улучшенная контрастность 3Э-ГСГ позволяет на основании эхосигнала в новом исполнении в 86-100% наблюдений определить морфологическую структуру полипа (рис. 3.19, а, б). Гиперплазия эндометрия диагностируется за счет определения суммарной толщины разобщенных листков эндометрия или при визуализации очагового утолщения измененной эхоструктуры (рис. 3.20, а, б).
Рис. 3.19. Полип эндометрия при двухмерной (а) и трехмерной (б) гидросонографии
Рис. 3.20. Гиперпластический процесс эндометрия при двухмерной (а) и трехмерной (б) гидросонографии
Атрофические изменения эндометрия при внутриматочных синехиях характеризуются уменьшением либо суммарной толщины обоих листков, либо одного из них, представленных структурой повышенной эхогенности. При растяжении полости матки могут регистрироваться единичные штранги различной эхоплотности и толщины между контралатеральными стенками, инициирующие подтяжение подлежащих слоев миометрия, сужение полости за счет пристеночных включений или множественные сращения - тогда контрастированная полость имеет вид песочных часов или четок. Место локализации сращений может инициировать непроходимость устьев маточных труб за счет их облитерации или невозможность ввести катетер за внутренний зев при расположении их в нижней трети полости. Обширная облитерация сращениями приводит к снижению растяжимости полости матки, которое определяется на основании автоматической подачи контраста повышением давления и снижением скорости подачи контраста. Трехмерное контрастирование позволяет провести диагностику при наличии сращений в нижней трети при невозможности завести катетер в полость матки. Контрастированный фронтальный срез и возможности режима УЗ-томографии позволяют более четко представить топографоанатомические внутриполостные изменения (рис. 3.21, а, б).
Рис. 3.21. Внутриматочные синехии при: а - двухмерной; б - трехмерной гидросонографии
Диагностические возможности ГСГ при субмукозной миоме матки применимы для типирования узла (на основании оценки отношения размера субмукозного компонента к размеру всего миоматозного узла), при определении толщины интактного миометрия от наружного полюса узла до серозной оболочки, для дифференциальной диагностики субмукозной миомы 2-го типа от интерстициальной миомы с центрипетальным типом роста, а также для диагностики сопутствующих патологических процессов эндометрия (рис. 3.22, а, б).
Рис. 3.22. Миома матки субмукозной локализации при: а - двухмерной; б - трехмерной гидросонографии
Аденомиоз. При «аденомиозе» обнаруживаются явные дефекты базального слоя с затеканием контраста в субэндометриальную зону миометрия. Анэхогенный контраст выполняет роль усилителя эхогенности и контрастности эхосигнала субэндометриальной зоны, в которой при трехмерной реконструкции определяются гетеротопии и прослеживается их связь с полостью матки. Трехмерный критерий аденомиоза - измененный рельеф полости матки во фронтальном срезе в виде зазубренного контура или хребтов и выбуханий - имеет прямое эндоскопическое подтверждение. Эндоскопический признак ригидности полости матки подтверждается при контрастировании щелевидным ее расширением.
Пороки развития мюллеровых протоков. При диагностике удвоения шейки матки (перегородки шейки матки) заполнение полостей зависит от вида катетеризации. ГСГ позволяет конкретизировать вид порока, определить размеры внутриматочной перегородки, диагностировать наличие сообщений между основной и редукционной полостями, определить наличие сопутствующих патологических состояний эндометрия (рис. 3.23, а, б, см. цветную вклейку).
Заполнение контрастом полости хирургически скомпрометированной матки позволяет не только более точно определить толщину миометрия на всем протяжении в области оперативного вмешательства, диагностировать наличие «ниши» или инвагинации наружного контура миометрия, но и оценить структуру измененного миометрия. При интерпретации ложа удаленного миоматозного узла после гистерорезектоскопии возможно выявить затек контраста в миометрий в случае его дефекта, а также оценить рост эндометрия или появление его атрофических изменений с формированием синехий. Контроль эффективности абляции эндометрия заключается в констатации факта рубцевания базального слоя эндометрия или облитерации полости матки внутриматочными синехиями.
Диагностика состояния маточных труб основывается на регистрации достоверных эхографических признаков их проходимости: накопление гидроперитонеума в позадиматочном, пери-овариальных, пузырно-маточном пространствах, регистрация турбулентного движения свободной жидкости как в малом тазу, так и в просвете маточной трубы, не инициирующих патологическое расширение. Достоверным признаком проходимости является визуализация интерстициального, истмического, ампуляр-ного и фимбриального отделов маточной трубы (рис. 3.24, а, б).
Рис. 3.24. Отделы маточной трубы при гидросонографии: а - фимбриальный; б - ампулярный
При наличии окклюзионных поражений труб до уровня обтурации происходит образование гидросальпинкса, появление которого служит показанием к окончанию введения контраста в полость матки.
Применение цветового допплеровского картирования на фоне вводимых гиперэхогенных сред помогает зафиксировать прохождение контраста по маточной трубе регистрацией цветового отражающего сигнала. Построение фронтального среза при трехмерном контрастировании предоставляет дополнительные данные о состоянии интерстициального отдела маточной трубы при сужении его расположенным вблизи миоматозным узлом.
Оценку состояния брюшины малого таза, диагностику перитонеального фактора бесплодия без труда возможно проводить при проходимых маточных трубах и накоплении контраста в анатомических углублениях малого таза. На фоне сформированного гидроперитонеума создается акустическое окно, позволяющее диагностировать различные по толщине и протяженности спайки, имеющие гиперэхогенную структуру в виде линейных, паутинообразных, пленчатых единичных или множественных включений, при излитии контраста совершающих маятникообразные движения. Косвенными признаками спаечного процесса могут оказаться отсутствие гидроперитоне-ума в анатомических зонах при диагностировании проходимости маточных труб, а также патологическая фиксации придатков и отсутствие их смещаемости при проведении тракционной пробы (рис. 3.25, а, б).
Рис. 3.251Спаечный процесс малого таза при двухмерной (а) и трехмерной (б) гидросонографии
Осложнения гидросонографии
1. Перфорация матки катетером (0,01%).
2. Обострение хронического воспалительного процесса (0,05%).
Список литературы
1. Озерская И.А. Эхография в гинекологии. М.: Видар-М, 2013. 564 с.
2. Есипова И.А. Эхографические критерии внутриматочной патологии при трехмерной ультразвуковой визуализации. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2015.
3. El-Sherbiny W. еі al. The diagnostic accuracy of twovs three-dimensional sonohysterography for evaluation of the uterine cavity in the reproductive age // J. Minim. Invasive Gynecol. 2015 Jan. Vol. 22, N 1. P. 127-131.
4. Ludwin A. et al. Diagnostic accuracy of three-dimensional sono-hysterography compared with office hysteroscopy and its interrater/ intrarater agreement in uterine cavity assessment after hysteroscopic metroplasty // Fertil. Steril.2014 May. Vol. 101, N 5. P. 1392-1399.
5. Sherif M.M. Negm et al. Three-dimensional sonohysterography compared with vaginoscopic hysteroscopy for evaluation of the uterine cavity in patients with recurrent implantation failure in in vitrofertiliza-tion cycles // J. Minim. Invasive Gynecol. 2012 Jul-Aug. Vol. 19, N 4. P. 503-508.