Гистероскопия - метод эндоскопии в гинекологии, позволяющий осмотреть полость матки. Выделяют диагностическую и операционную гистероскопию. Визуальный осмотр полости матки позволяет обнаружить внутриматочные заболевания, провести топическую диагностику и, при необходимости, осуществить прицельную биопсию или хирургическое вмешательство в пределах полости матки.
Однако окончательный диагноз устанавливается при гистологическом исследовании биоптата.
Показания к гистероскопии
1. Нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, периме-нопаузальный).
2. Кровяные выделения в постменопаузе.
3. Подозрение:
◊ на подслизистую миому матки;
◊ аденомиоз;
◊ РЭ;
◊ аномалии развития матки;
◊ внутриматочные синехии;
◊ наличие в полости матки остатков плодного яйца;
◊ наличие инородного тела в полости матки.
4. Уточнение места расположения внутриматочного контрацептива (ВМК) или его фрагментов.
5. Невынашивание беременности.
6. Подозрение на остатки плацентарной ткани после родов (7 сут после родов).
Противопоказания
1. Инфекционные заболевания (грипп, ангина, воспаление легких, пиелонефрит).
2. Острые воспалительные заболевания половых органов.
3. II-IV степень чистоты влагалищных мазков.
4. Тяжелое состояние при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек).
5. Беременность развивающаяся.
6. Распространенный РШМ.
Подготовка к исследованию
Гистероскопию в зависимости от показаний проводят как в экстренном, так и в плановом порядке. Плановой гистероскопии предшествует:
1) подготовка желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (накануне манипуляции очищают кишечник, исследование проводят натощак);
2) опорожнение мочевого пузыря перед исследованием. Гистероскопия может выполняться как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Амбулаторную гистероскопию нежелательно проводить женщинам с оперированной шейкой матки в анамнезе.
Плановую диагностическую гистероскопию пациенткам репродуктивного возраста следует выполнять в ранней пролиферативной фазе (5-7-й день менструального цикла).
У пациенток периода постменопаузы, а также в экстренных ситуациях время проведения гистероскопии не имеет принципиального значения.
Методика
Пациентка находится на гинекологическом кресле в стандартном положении (как при малых гинекологических операциях).
При выполнении гистероскопии одновременно с лапароскопией гистероскопия в положении Тренделенбурга недопустима.
В зависимости от используемой среды для расширения полости матки различают газовую и жидкостную гистероскопию.
Применение газа (CO2) допустимо при проведении диагностической гистероскопии и при отсутствии кровяных выделений.
Для расширения полости матки используют высоко- и низкомолекулярные жидкости. Основные расширяющие среды в современной гистероскопии: 0,9% раствор натрия хлорида, раствор-лактат Рингера по Хартману, 5% раствор глюкозы, 1,5% раствор глицина.
Методика вагиноскопической гистероскопии без обезболивания проводится без использования вагинальных зеркал и пулевых щипцов. Влагалище, промываемое физиологическим раствором, хорошо просматривается на всем протяжении. Затем гистероскоп вводится в задний свод влагалища и подтягивается на себя. Гистероскоп медленно вводится в цервикальный канал, и под действием давления вводимой жидкости происходит расширение цервикального канала. Гистероскоп постепенно, не травмируя слизистую шейки матки, продвигается в направлении полости матки. Далее оценивается состояние полости матки, эндометрия, устьев маточных труб. Правила для устранения и профилактики болевого синдрома при амбулаторной вагиноскопической методике гистероскопии.
1. Применять жидкостную гистероскопию.
2. Ограничивать внутриматочное давление на уровне 40-80 мм рт.ст.
3. Проводить обезболивание путем инстилляции анестетика, традиционной парацервикальной блокады и применения седативных препаратов.
Техника диагностической гистероскопии с обезболиванием. Шейку матки фиксируют пулевыми щипцами за переднюю губу. Можно использовать как диагностический мини-гистероскоп малого диаметра, так и гистероскоп с оптикой 4 мм и корпусом 5 мм. Такую методику целесообразно использовать у больных с признаками внутриматочной патологии по данным трансвагинального УЗИ и отсутствии кровяных выделений из половых путей.
При жидкостной гистероскопии с использованием различных механических приспособлений для подачи жидкости желательно расширить цервикальный канал для лучшего оттока жидкости (расширители Гегара до № 10-11). При использовании системы с постоянной подачей и оттоком жидкости операционного гистероскопа (continuous flow) целесообразно расширение цервикального канала до №9,0-9,5.
Важно знать, что гистероскоп можно вводить в цервикальный канал с открытым краном подачи жидкости на фоне поступающей жидкостной среды. Гистероскоп вводят в цервикальный канал и под контролем зрения постепенно продвигают внутрь. Выжидают время, необходимое для достаточного расширения полости матки. Ориентирами, позволяющими убедиться, что гистероскоп находится в полости, служат устья маточных труб. Если осмотру мешают пузырьки газа или кровь, следует немного подождать, пока оттекающая жидкость не вынесет их наружу. Сначала лучше вводить гистероскоп с полуоткрытым краном для притока жидкости и полностью открытым краном для оттока. Эти краны можно частично закрывать или полностью открывать для регулирования степени растяжения полости матки и улучшения видимости.
Поочередно тщательно осматривают все стенки полости матки, область устьев маточных труб, а на выходе - цервикальный канал. При осмотре необходимо обращать внимание на цвет и толщину эндометрия, его соответствие дню менструального цикла, форму и величину полости матки, наличие патологических образований и включений, рельеф стенок, состояние устьев маточных труб. При обнаружении очаговой патологии эндометрия проводят прицельную биопсию с помощью биопсийных щипцов, проведенных через операционный канал гистероскопа.
Эндометрий в фазе пролиферации. В фазе ранней пролиферации (до 7-го дня цикла) эндометрий тонкий, ровный, бледно-розового цвета, на отдельных участках просвечивают мелкие кровоизлияния, видны единичные неотторгнувшиеся участки эндометрия бледно-розового цвета (рис. 3.6, см. цветную вклейку). Устья маточных труб легко осмотреть телескопом с углом обзора 30°.
Постепенно (начиная с 9-10-го дня цикла) эндометрий утолщается, становится более сочным, бледно-розового цвета, сосуды не видны. В фазе поздней пролиферации (рис. 3.7, см. цветную вклейку) эндометрий может на отдельных участках определяться в виде утолщенных складок.
Эндометрий в фазе секреции сочный, отечный, утолщен, образует складки, особенно в верхней трети тела матки. Нередко складки приобретают полиповидную форму, цвет эндометрия становится желтоватым (рис. 3.8, 3.9, см. цветную вклейку). За 2-3 дня до менструации эндометрий приобретает красноватый оттенок. Из-за выраженного утолщения и складчатости эндометрия устья маточных труб не всегда можно увидеть. Время проведения гистероскопии необходимо фиксировать для пато-морфолога.
Атрофия эндометрия - нормальное состояние у женщин в периоде постменопаузы. Слизистая оболочка тонкая, бледная, более четко видны устья маточных труб, имеющие округлую или щелевидную форму (рис. 3.10, см. цветную вклейку). Атрофичный эндометрий у больных СД в период постменопаузы (рис. 3.11, см. цветную вклейку): на фоне тонкого эндометрия видно множество мелкоточечных петехиальных кровоизлияний темно-багрового и коричневого цвета (вид мрамора).
Эндоцервикс. Цервикальный канал имеет веретенообразную форму, соединяясь через наружный зев с влагалищем, а через внутренний зев - с полостью матки. Внутренний зев имеет хорошо выраженное мышечное кольцо (рис. 3.12, 3.13, см. цветную вклейку). Поверхность слизистой оболочки образует глубокие щели и бороздки. В постменопаузе складчатость слизистой оболочки исчезает, поверхность становится более гладкой (рис. 3.14, см. цветную вклейку). Просматриваются фиброзные волокна, иногда синехии белесоватого цвета.
Список литературы
1. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Гистероскопия: атлас и руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 248 с.
2. Perez-Medina T., Font C. Diagnostic and Operative Hysteros copy. JP Medical, 2014. 232 p.
3. Van der Pas H., Van Herendael B., Keith L.G. Hysteroscopy. Springer Science Business Media, 2012. 233 p.