Доброкачественные заболевания молочных желез представлены как диффузными дисплазиями (фиброзно-кистозная болезнь), так и локальными (очаговыми) образованиями, среди которых наиболее часто встречаются фиброаденомы, внутрипротоковые папилломы и липомы. Согласно определению ВОЗ (1984), мастопатия является фиброзно-кистозной болезнью (ФКБ) молочных желез и характеризуется нарушением соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы.
Кодирование по МКБ 10
• N60 Доброкачественная дисплазия молочной железы.
◊ N60.0 Солитарная киста молочной железы.
◊ N60.1 Диффузная кистозная мастопатия.
◊ Исключена: с пролиферацией эпителия (N60.3).
◊ N60.2 Фиброаденоз молочной железы.
◊ Исключена: фиброаденома молочной железы (D24).
◊ N60.3 Фибросклероз молочной железы (кистозная мастопатия с пролиферацией эпителия).
◊ N60.4 Эктазия протоков молочной железы.
◊ N60.8 Другие доброкачественные дисплазии молочной железы.
◊ N60.9 Доброкачественная дисплазия молочной железы неуточненная.
◊ N64.4 Мастодиния.
Эпидемиология
Фиброзно-кистозная болезнь - самая распространенная патология молочных желез. Статистический учет ФКБ не ведется, но, по оценкам ряда авторов, ее частота в женской популяции составляет 50%.
Классификация
Согласно морфологической классификации, выделяют 3 варианта ФКБ, в зависимости от степени выраженности пролиферативных процессов в ткани молочной железы:
• без пролиферации эпителия (непролиферативная форма);
• с пролиферацией эпителия (пролиферативная форма);
• с атипичной пролиферацией эпителия. Относительный риск развития РМЖ при непролиферативной ФКБ составляет 1,17 (95% ДИ 0,94-1,47), при пролиферативной ФКБ без атипии - 2,07 (95% ДИ 1,58-1,95), при пролиферативной ФКБ с атипией - 3,93 (95% ДИ 3,24-4,76).
С клинических позиций выделяют две основные формы мастопатии: диффузную и узловую.
Клинико-рентгенологическая классификация, позволяющая выделить диффузные и узловые формы мастопатии, которые диагностируются на рентгенограммах, при ультразвуковом сканировании и морфологическом исследовании, предложена Н.И. Рожковой в 1993 г.
1. Диффузная форма фиброзно-кистозной мастопатии:
◊ диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз);
◊ диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;
◊ диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;
◊ смешанная форма диффузной мастопатии;
◊ склерозирующий аденоз.
2. Узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии.
Этиология и патогенез
Факторы риска ФКБ следующие.
1. Внешняя среда и стиль жизни:
◊ фрустрирующие ситуации, которые могут быть вызваны неудовлетворительностью семейным положением и сексуальной жизнью, конфликтными ситуациями на работе и в быту; погрешности в питании: хроническое переедание жиров животного происхождения, продуктов с высоким содержанием холестерина, сахара, недостаток овощей и фруктов, пищевых волокон, витаминов и минералов.
2. Тенетические факторы:
◊ мутация генов BRCA1, -2;
◊ полиморфизм гена GPIII (генотип AIAI);
◊ сочетание гиперреактивности организма с гомозиготным полиморфизмом по аллелю PL-AI гена GPIII.
3. Некоторые факторы репродуктивного характера:
◊ раннее менархе и поздняя менопауза;
◊ низкий паритет;
◊ первые роды после 35 лет;
◊ рождение крупного плода;
◊ большое количество абортов в анамнезе;
◊ отсутствие или короткий период лактации.
4. Гинекологические заболевания:
◊ дисфункция яичников, включая ановуляцию, недостаточность лютеиновой фазы, олигоменорею;
◊ воспалительные процессы в малом тазу, в первую очередь воспалительные заболевания придатков матки, которые могут быть ассоциированы с нарушениями в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси;
◊ гиперпластические процессы (эндометриоз, миома, гиперплазия и полипы эндометрия);
◊ опухоли яичников.
5. Эндокринные и обменные нарушения:
◊ патология щитовидной железы, сопровождающаяся гипофункцией;
◊ врожденная дисфункция коры надпочечников;
◊ гиперпролактинемия;
◊ СД;
◊ метаболический синдром; ❖ патология печени.
ФКБ является гормонозависимым заболеванием, обусловленным дисбалансом в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Среди всех органов репродуктивной системы, подверженных риску гормонально-зависимых гиперпластических процессов, именно молочные железы страдают наиболее часто, первыми сигнализируя о расстройствах нейрогуморального гомеостаза. В основе патогенеза ФКБ лежит хроническая гиперэстрогения. Эстрогены вызывают пролиферацию протокового альвеолярного эпителия и стромы, что в том числе приводит к обтурации протоков и формированию кист. Прогестерон, напротив, противодействует этим процессам, обеспечивает дифференцировку эпителия и прекращение митотической активности. В патогенезе ФКБ имеют значение такие факторы, как овариальная недостаточность (ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы цикла, относительное преобладание эстрадиола и недостаток прогестерона), изменение рецепции к половым стероидным гормонам, активность пролиферации и апоптоза эпителия, изменение васкуляризации ткани молочной железы. Кроме того, отмечена связь между развитием ФКБ и гипер-пролактинемией, что обусловлено способностью пролактина сенсибилизировать ткани молочной железы к эстрогенам и увеличивать в них число рецепторов эстрадиола.
Клиническая картина
В клинике диффузной мастопатии на первый план выходят симптом масталгии и симптом выделений из соска.
Симптом «масталгия» (синонимы: мастодиния, мазоплазия, болезненная грудь) характеризуется субъективными болевыми ощущениями в молочных железах различной интенсивности и является проявлением различных функциональных и органических заболеваний молочной железы.
Циклическая масталгия (мастодиния) - довольно распространенное функциональное патологическое состояние, проявляющееся нагрубанием и болезненностью молочных желез в предменструальном периоде, иногда начиная со второй половины менструального цикла. Женщины отмечают также болезненные участки уплотнения в ткани молочных желез. Боль может иметь локальный характер и иррадиировать в руку или лопатку.
Выделения из сосков встречаются у 5-6% женщин. Они могут быть самыми разнообразными по своему характеру, консистенции и цвету. Чаще наблюдаются выделения типа молозива, а также гноевидные выделения с оттенками от светлого до темно-желтого и зеленого. Причиной выделений из сосков в 70-80% случаев являются неонкологические заболевания, ведущее место среди которых занимают внутрипротоковая папиллома и цистоаденопапиллома. Хотя эти процессы имеют различный гистогенез, их следует отнести к предраковым из-за высокой частоты малигнизации. Наиболее характерными особенностями таких выделений являются:
• возраст старше 40 лет;
• серозный, геморрагический или серозно-геморрагический характер выделений;
• выделения из одного протока одной молочной железы;
• спонтанность выделений (носят самопроизвольный характер).
Узловая форма мастопатии чаще встречается у пациенток от 30 до 50 лет. Узловые образования в молочных железах являются более плотными, чем при диффузной мастопатии. Они могут быть одиночными или множественными, выявляться в одной или в обеих железах. Поверхность таких уплотнений бугристая, полициклическая, нередко зернистая. Узловые образования более четко определяются при клиническом обследовании больных в положении стоя. В положении пациентки лежа уплотнения теряют свои границы, как бы исчезают в окружающих диффузно уплотненных тканях молочной железы. При прижатии уплотнения ладонью к грудной стенке оно перестает определяться (отрицательный симптом Кенига).
Диагностика
Простота и доступность осмотра и пальпации молочных желез обусловливают клинический метод в качестве первого в числе диагностических мероприятий. Эффективность клинического исследования повышает соблюдение определенных правил. Оптимальным сроком для его применения у менструирующих женщин следует считать 6-8-й дни менструального цикла. При отсутствии менструаций женщины могут быть обследованы в любое время. Осмотр лучше всего производить в положении стоя, сначала с опущенными, а затем с поднятыми за голову руками. В результате определяют симметричность расположения и форму молочных желез, уровень стояния сосков и состояние кожного покрова. Пальпация играет весьма важную роль, позволяя определить локализацию, размеры, границы опухоли, ее поверхность и консистенцию, а также взаимоотношение с окружающими тканями и смещаемость по отношению к ним. Методически правильным является проведение пальпации в положении пациентки стоя, а также лежа на спине и на боку. Пальпаторно исследуют как всю молочную железу вокруг соска, так и последовательно по квадрантам и областям до субмаммарной складки.
Рентгеновская маммография более предпочтительна для распознавания локального фиброза, рака, сгруппированных микрокальцинатов, проводится рутинно у женщин старше 40 лет. УЗИ проводится в любом возрасте, является предпочтительным методом для распознавания кист, фиброаденом, липом. Совместное применение маммографии и УЗИ увеличивает точность диагностики различных заболеваний молочных желез до 97%. УЗИ является методом выбора в дифференциальной диагностике между кистозными и солидными образованиями, а также в случае невозможности четкого выявления пальпируемого образования на маммограмме из-за слишком плотной или неоднородной ткани молочной железы. В качестве дополнительных опций в данном случае могут применяться допплерография и эластография, дуктография, пневмоцистография.
При помощи тонкоигольной биопсии, трепанобиопсии или вакуумной биопсии получают материал для морфологического исследования. В случае непальпируемых образований молочной железы трепанобиопсия выполняется под УЗили маммографическим контролем. Только морфологическое исследование позволяет дифференцировать узловую форму мастопатии от РМЖ; определить показания к секторальной резекции для больных, страдающих мастопатией.
Лечение
Критериями отбора пациентов для хирургического лечения являются: наличие пристеночных разрастаний; выраженная пролиферация эпителия выстилки кисты и атипия клеток по данным цитологического исследования содержимого полости и пунктата пристеночного разрастания; геморрагическое содержимое кисты; неоднократные рецидивы после проведенных манипуляций. Секторальная резекция молочной железы имеет место среди лечебных мероприятий, выполняемых по поводу пролиферативной формы узловой мастопатии.
В качестве консервативных методов лечения диффузной ФКБ используются коррекция диеты, выбор бюстгальтера соответствующей формы и размера; в некоторых случаях - седативные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, мочегонные средства, физиотерапия, препараты, направленные на коррекцию нарушенной функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, щитовидной железы, синтеза и метаболизма половых гормонов, рецепторов к половым гормонам, гомеопатические препараты (табл. 27.1).
Таблица 27.1. Медикаментозная терапия диффузной формы фиброзно-кистозной болезни молочных желез
|
Препараты |
Дозы и режимы применения |
|
Местные гормональные препараты |
|
|
Прожестожель* (диффузная ФКБ, мастодиния) |
1 аппликация (2,5 г геля), содержащая 0,025 г прогестерона, наносится на кожу молочных желез аппликатором-дозатором до полного всасывания 1-2 раза ежедневно или во II фазу (с 16-го по 25-й день) менструального цикла. Курс лечения до 3 циклов. Возможно назначение повторного курса лечения |
|
Препараты |
Дозы и режимы применения |
|
Местные негормональные препараты |
|
|
Диметилсульфоксид (ФКБ, осложненная воспалением) |
Аппликации в соотношении с водой 1:2, 1:3, 1:4 (в зависимости от переносимости). Курс лечения составляет 15-20 процедур. В случаях выраженного болевого синдрома рекомендуется добавлять 2-4 мл 50% раствора анальгина и 2 мл 1% раствора дифенгидрамина (Димедрола*) |
|
Системные негормональные препараты |
|
|
Индинол Форто* (масто-диния, в том числе на фоне диффузной ФКБ) |
Внутрь по 200 мг (1 капсуле) 2 раза в сутки перед едой. Длительность курса лечения 6 мес |
|
Мастодинон* (масто-диния, в том числе на фоне диффузной ФКБ, ПМС, сопутствующая гиперпролактинемия) |
Внутрь по 1 таблетке или по 30 капель 2 раза в день (утром и вечером). Капли следует разбавлять водой и взбалтывать перед приемом. Длительность лечения - не менее 3 мес |
|
Циклодинон* (масто-диния, нарушение менструального цикла, ПМС, сопутствующая гиперпролактинемия) |
Внутрь по 1 таблетке или 40 капель 1 раз в сутки утром, с небольшим количеством воды (таблетки не разжевывают). Капли следует взбалтывать перед употреблением. Длительность лечения - не менее 3 мес |
|
Мамоклам* (диффузная ФКБ с преобладанием железистого компонента) |
Внутрь по 1-2 таблетки 2-3 раза в день до еды с равными промежутками в течение дня (суточная доза 3-6 таблеток). Продолжительность курса лечения 1-3 мес. При необходимости рекомендуется повторять курсы лечения после перерыва от 2 нед до 3 мес |
|
Достинекс* (гиперпро-лактинемия) |
Внутрь, начальная доза составляет 0,5 мг в неделю в 1 прием (1 таблетка по 0,5 мг) или в 2 приема (по 1/2 таблетки по 0,5 мг 2 раза в неделю). Повышение недельной дозы должно проводиться постепенно - на 0,5 мг - с месячным интервалом до достижения оптимального терапевтического эффекта. Терапевтическая доза обычно составляет 1 мг в неделю, но может колебаться от 0,25 до 2 мг/нед. Максимальная доза для пациенток с гиперпролактинемией не должна превышать 4,5 мг в неделю |
|
Препараты |
Дозы и режимы применения |
|
Парлодел* (гиперпро-лактинемия) |
Внутрь по 1,25 мг 2-3 р/сут, с постепенным увеличением дозы до нескольких таблеток в сутки, необходимых для поддержания адекватного снижения концентрации пролактина в плазме |
|
Даназол (вторая линия терапии выраженной масталгии) |
Внутрь в дозе 100-400 мг/сут в течение 3-6 мес. Для уменьшения побочных эффектов возможен режим малых доз: первые 2 мес препарат назначают в дозе 200 мг/сут, следующие 2 мес - 100 мг/сут и в последующем - по 100 мг/сут только с 14-го по 28-й день цикла |
|
Гозерелин/Бусерелин (диффузная ФКБ, мастодиния при тяжелом генитальном эндометриозе, сопровождающемся болевым синдромом и/или менометроррагиями) |
Гозерелин 3,6 мг или бусерелин 3,75 мг - 1 подкожная инъекция каждые 28 дней 3-6 мес |
|
Тамоксифен (ФКБ, сопровождающаяся высоким риском РМЖ) |
Off-label, согласно международным рекомендациям: внутрь по 10 мг в день либо по 20 мг/сут за 10 дней до очередной менструации, продолжая это лечение синхронно в течение 3-6 мес или 30-90 дней подряд женщинам в постменопаузе |
Профилактика
Первичная профилактика диффузных доброкачественных заболеваний молочных желез должна быть направлена на устранение причинных факторов, что подразумевает под собой:
• здоровый образ жизни (рациональное питание, коррекция психоэмоционального состояния, борьба с гиподинамией);
• неоднократные роды и полноценное грудное вскармливание;
• лечение гинекологических заболеваний;
• лечение эндокринологических заболеваний и патологии печени.
Вторичная профилактика различных форм мастопатий сводится к ранней диагностике. В этих целях каждая женщина, начиная с 18-летнего возраста, должна ежемесячно выполнять самообследование молочных желез и проводить инструментальные методы исследования. Ежегодное УЗИ молочных желез должно выполняться женщинам младше 35 лет, далее по показаниям; рентгеновская маммография - женщинам в возрасте от 40 до 75 лет включительно 1 раз в 2 года.
Список литературы
1. Беспалов В.Г., Травина М.Л. Фиброзно-кистозная болезнь и риск рака молочной железы (обзор литературы) // Опухоли женской репродуктивной системы. 2015. Т. 4.С. 58-70.
2. Высоцкая И.В., Летягин В.П., Лактионов К.П. Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний молочных желез (клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов) // Опухоли женской репродуктивной системы. 2014. С. 19-32.
3. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. №124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения».
5. Родионов В.В., Гайлиш Ю.П., Сметник А.А. Доброкачественные заболевания молочных желез. Руководство по амбулаторно-поли-клинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. B. Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. С. 989-1009.
6. Рожкова Н.И., Меских Е.В., Бурдина Л.М. Лекарственная патогенетическая коррекция доброкачественных заболеваний молочной железы // Опухоли женской репродуктивной системы. 2008. Т. 2. C. 48-54.
7. Dyrstad S.W., Yan Y., Fowler A.M., Colditz G.A. Breast cancer risk associated with benign breast disease: systematic review and metaanalysis // Breast Cancer Research & Treatment 2015. Vol. 149. N 3. P. 569-575.
8. Onstad M., Stuckey A. Benign breast disorders // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2013. Vol. 40, N 3. P. 459-473.