Особенности кровоснабжения задней доли гипофиза - преимущественно артериальное, а не венозное, как у аденогипофиза, - делают его более уязвимым для метастатических процессов. Именно поэтому нейрогипофиз более чем в 2 раза чаще поражается метастазами, чем аденогипофиз, а возникновение ЦНД у больного, имеющего в анамнезе онкологическое заболевание, в 90% случаев связано с метастазированием злокачественной опухоли. Наиболее часто метастазируют в гипофиз рак молочной железы, легких, простаты и почек, а также лимфомы. Аденомы гипофиза вызывают клиническую картину ЦНД только в 1% случаев, тогда как развитие ЦНД при метастазах в гипофизе встречается в 40-60% случаев.
Низкая частота ЦНД при аденомах гипофиза, по-видимому, обусловлена их медленным ростом, приводящим к постепенному вытеснению нейрогипофиза кзади и кверху, что способствует сохранению его функции. При метастазировании опухолей в гипофиз инфильтративный рост и преимущественное поражение нейрогипофиза обусловливают частое развитие ЦНД и могут служить одним из маркеров метастатического процесса.
Ниже представлен клинический случай пациентки, у которой дебют ЦНД был первым проявлением распространенного метастатического рака молочной железы.
Пациентка В., 71 год, обратилась в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» с жалобами на повышенное чувство жажды и потребление жидкости (5-6 л/сут холодной жидкости), избыточное выделение мочи (5-6 л/сут), ночное мочеиспускание (до 4-5 раз за ночь); сухость во рту, сухость кожи, бледность, слабость, сонливость; отеки голеней и стоп, одышку, загрудинные боли сжимающего характера, периодическое повышение АД максимально до 160/90-100 мм рт.ст.
Из анамнеза жизни известно, что 6 лет назад диагностирован рак правой молочной железы (T1N0M0), по поводу которого проведены правосторонняя мастэктомия и лучевая терапия, и в дальнейшем регулярно обследовалась в условиях городского онкодиспансера. Аллергоанамнез и наследственность - без особенностей.
Из анамнеза болезни известно, что повышенную жажду и полиурию стала отмечать около полугода назад, с постепенным усилением до 5-6 л/сут. Два месяца назад обратилась к эндокринологу по месту жительства, при обследовании у которого выявлены нормальные параметры углеводного обмена и низкая плотность мочи. Диагностирован несахарный диабет и назначен таблетированный препарат десмопрес-сина в дозе 0,05 мг/сут, на фоне приема которого пациентка отмечала улучшение самочувствия в виде уменьшения жажды и количества выпиваемой/выделяемой жидкости. Однако в связи с присоединением отеков ног и лица через неделю лечения препарат был отменен. В течение последнего месяца перед госпитализацией появилась стенокардия напряжения. Поступила в отделение нейроэндокринологии и остеопа-тий ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» в целях дифференциальной диагностики синдрома полиурии-полидипсии.
Данные объективного обследования: рост - 168 см, масса тела 74 кг, ИМТ - 26,2 кг/м2. Нормостенического телосложения. ПЖК развита умеренно, распределена равномерно. Кожный покров бледный, сухой. Язык сухой, обложен белым налетом. Губы сухие, кожа губ - с мелкими трещинами. Отмечена пастозность голеней и стоп. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. Частота дыхания - 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД - 140/90 мм рт.ст., ЧСС - 74 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени выступает от края реберной дуги на 2 см, безболезненный при пальпации. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена, мягкоэластической консистенции, безболезненная, клинически - эутиреоз.
При обследовании в условиях свободного питьевого режима данных о наличии мочевой инфекции не получено. Выявлены признаки дегидратации в виде повышения уровня натрия и хлоридов, гиперосмоляльности плазмы крови на фоне выраженного снижения осмоляльности мочи (табл. 9.1), что соответствовало критериям диагностики несахарного диабета. В биохимическом анализе крови также отмечено повышение уровня креатинина со снижением СКФ до 41 мл/мин (рассчитывалась по формуле Кокрофта-Голта).
Таблица 9.1
Данные биохимического анализа крови пациентки В.
|
Показатель |
День госпитализации |
Единицы измерения |
Норма |
|||
|
1-й |
2-й |
3-й |
7-й |
|||
|
Натрий |
150,4 |
153,2 |
145,6 |
138,6 |
ммоль/л |
120-150 |
|
Калий |
4,5 |
4,9 |
5,0 |
4,4 |
ммоль/л |
3,6-5,3 |
|
Хлориды |
109,8 |
113,8 |
106,2 |
101,7 |
ммоль/л |
97,0-108,0 |
|
Железо сывороточное |
16,6 |
- |
- |
- |
мкмоль/л |
6,6-26,0 |
|
Фосфор |
1,40 |
- |
- |
- |
ммоль/л |
0,87-1,45 |
|
Кальций общий |
2,51 |
- |
- |
- |
ммоль/л |
2,15-2,55 |
|
Кальций ионизированный |
1,19 |
- |
- |
- |
ммоль/л |
1,03-1,29 |
|
Глюкоза |
6,0 |
- |
- |
- |
ммоль/л |
3,05-6,38 |
|
Холестерин |
4,9 |
- |
- |
- |
ммоль/л |
3,3-5,2 |
|
Триглицериды |
1,4 |
- |
- |
- |
ммоль/л |
0,10-2,20 |
|
АСТ |
15,4 |
- |
- |
- |
ЕД/л |
- |
|
АЛТ |
10,8 |
- |
ЕД/л |
4-41 |
||
|
Белок общий |
72,10 |
- |
г/л |
60,0-87,0 |
||
|
Мочевина |
6,3 |
6,0 |
5,9 |
5.6 |
ммоль/л |
1,7-8,3 |
|
Креатинин |
129,0 |
128,0 |
127,0 |
103,0 |
мкмоль/л |
62-108 |
|
Осмоляльность плазмы |
0,302 |
0,304 |
0,290 |
0,284 |
Осм/кг |
0,2800,300 |
|
СКФ |
41 |
51 |
мл/мин |
100-120 |
||
Для дифференциальной диагностики центрального и нефрогенного типов несахарного диабета проведен тест с десмопрессином (табл. 9.2), на фоне которого отмечено повышение осмоляльности мочи более чем на 200% (диагностически значимым для центральной формы несахарного диабета является повышение осмоляльности более чем на 50%), в связи с чем установлен диагноз ЦНД и назначена постоянная терапия дозированным интраназальным спреем десмопрессина по 10 мкг (1 доза) 2 раза в сутки с выраженным положительным эффектом - исчезновением жажды и снижением объема выделяемой мочи в сутки до 2 л.
Таблица 9.2
Данные осмоляльности мочи пациентки В. на фоне свободного питьевого режима, пробы с сухоядением, теста с десмопрессином и на фоне лечения препаратом дозированного интраназального спрея десмопрессина
|
Особенность взятия пробы мочи |
Осмоляльность мочи, Осм/кг (референсный интервал - 0,600-1,200) |
|
Исходно при госпитализации |
0,067 |
|
На пике обезвоживания (утренняя моча) |
0,118 |
|
Через 2 ч после инстилляции 10 мкг (1 дозы) интраназального спрея десмопрессина |
0,237 |
|
Через 4 ч после инстилляции 10 мкг (1 дозы) интраназального спрея десмопрессина |
0,267 |
|
На фоне лечения интраназальным спреем 10 мкг 2 раза в сутки в течение 7 дней |
0,299 |
Проведено повторное МРТ-исследование головного мозга, выявившее объемное образование гипоталамо-гипофизарной области неоднородной структуры, размерами 1,4x1,8x2,4 см, а также отсутствие типичного гиперинтенсивного сигнала от нейрогипофиза.
При гормональном анализе крови выявлена умеренная гиперпро-лактинемия - 1120 мМЕ/л (норма - менее 540 мМЕ/л), уровни ТТГ, свободного Т4, ЛГ, ФСГ, кортизола и АКТГ были в пределах референсных значений.
По поводу стенокардитических жалоб пациентка консультирована кардиологом, при осмотре обращено внимание на резкое повышение ишемических изменений на ЭКГ и усиление одышки в горизонтальном положении по сравнению с вертикальным, в связи с чем заподозрено наличие патологии области средостения. Также кардиолог рекомендовал исключение стеноза почечных артерий.
При УЗИ почек отмечены эхографические признаки множественных парапельвикальных кист и диффузные изменения паренхимы обеих почек. Дуплексное сканирование выявило гемодинамически значимые изменения правой почечной артерии, вероятно, за счет экстракавальной компрессии.
Дополнительно проведена МСКТ органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, при которой обнаружены:
• вторичное поражение тел позвонков Thx и Lii;
• диссеминированные микроочаги в легких;
• постлучевой фиброз верхушки правого легкого;
• дисковидный ателектаз III/V сегмента левого легкого (вероятнее всего, после перенесенной ранее тромбоэмболии легочной артерии);
• гидроторакс с обеих сторон;
• гиподенсивный очаг правой доли печени;
• объемные образования обоих надпочечников;
• вторично-сморщенная почка слева.
Учитывая данные анамнеза жизни и МСКТ, заподозрен распространенный метастатический рак молочной железы. В связи с этим определен маркер рака молочной железы - СА15-3, уровень которого составил 150,3 ЕД/мл (норма - менее 31,3 ЕД/мл), что подтверждало диагностическую концепцию.
Проведена трансназальная транссфеноидальная биопсия объемного образования гипоталамо- гипофизарной области, которая подтвердила наличие метастаза рака молочной железы.
Таким образом, был поставлен окончательный диагноз: «Рак правой молочной железы - T4N0M0. Состояние после правосторонней мастэктомии в 2003 г., прогрессирование в 2011 г. с метастазированием в легкие, кости, печень, надпочечники и гипофиз. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения II функционального класса. Состояние после тромбоэмболии легочной артерии III/IV сегментов левого легкого. Двусторонний гидроторакс.
Гидроперикард. ЦНД. Вторичная гиперпролактинемия».
Дальнейшее ведение пациентки включало лучевую и химиотерапию по поводу рака молочной железы под контролем онкологов.
Обсуждение
Случай данной пациентки, к сожалению, является далеко не редким. Метастаз рака молочной железы в задней доле гипофиза как причина ЦНД описан еще немецким врачом и патологом Моррисом Симмондсом в 1914 г., который много времени уделял изучению различных форм гипопитуитаризма и именем которого и назван пангипопитуитаризм (болезнь Симмондса).
Современная онкология добилась высоких результатов в лечении рака молочной железы, и в настоящее время все больше женщин проходят рубеж пятилетней выживаемости после этого грозного заболевания, но, как показывает клинический случай данной пациентки, прогрессирование заболевания может наблюдаться и в более поздние сроки, поэтому регулярное диспансерное наблюдение таких пациенток переоценить сложно.
Биохимическим онкомаркером карциномы молочной железы является высокомолекулярный гликопротеин СА15-3. Наибольший интерес представляет динамика уровня маркера, нежели его однократное определение. При этом скорость возрастания концентрации СА15-3 позволяет сделать заключение о прогрессировании заболевания, в частности, о метастазировании. Повышение уровня этого онкомаркера в крови может опережать появление клинических симптомов заболевания на 6-9 мес.
У данной пациентки клиническая картина и диагноз ЦНД опередили появление других клинических проявлений. Первичная диагностика заболевания проводилась на основании сниженной относительной плотности мочи, полиурии и эффективности таблетированного десмопрессина. Присоединение же сердечной недостаточности и связанных с ней отеков было расценено как побочное действие десмопрессина, в связи с чем пациентка направлена на дообследование, которое подтвердило диагноз ЦНД, позволило установить его причину и выявить множественные другие очаги метастатического процесса.
Назначение терапии препаратом десмопрессина в виде интраназаль-ного дозированного спрея не привело к ухудшению отеков, наоборот, на фоне комбинированной терапии этим препаратом и кардиальными средствами (амлодипином по 5 мг/сут, метопрололом по 50 мг/сут и эналаприлом по 5 мг/сут) уже в течение первой недели лечения удалось уменьшить проявления сердечной недостаточности в виде одышки и отеков.
Декомпенсация ЦНД приводит к дегидратации и сгущению крови, а также к выраженной нагрузке на сердце за счет гиповолемии. Повышение уровня креатинина в крови и снижение СКФ у данной пациентки, по-видимому, также являлись следствием декомпенсации ЦНД (снижение почечного кровотока при гиповолемии), что подтверждается нормализацией уровня креатинина и повышением СКФ при назначении терапии десмопрессином и, в свою очередь, подчеркивает важность коррекции водно-электролитных нарушений при ЦНД.
Таким образом, представленный клинический случай демонстрирует роль ЦНД как маркера патологии гипоталамо-гипофизарной области, что наряду с отягощенным анамнезом должно серьезно рассматриваться как потенциальное проявление метастатической болезни.
Список литературы
1. Дзеранова Л.К., Пигарова Е.А. Несахарный диабет // Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 673-677.
2. Дзеранова Л.К., Пигарова Е.А. Центральный несахарный диабет: современные аспекты диагностики и лечения // Леч. врач. 2006. № 10. С. 42-47.
3. Пигарова Е.А. Заболевания нейрогипофиза // Клиническая нейроэндокринология / под ред. И.И. Дедова. М.: Принт, 2011. С. 239-256.
4. Пигарова Е.А. Несахарный диабет: эпидемиология, клиническая симптоматика, подходы к лечению // Доктор.ру. 2009. № 6 (50). С. 29-34.
5. Пигарова Е.А., Дзеранова Л.К., Рожинская Л.Я. Алгоритмы диагностики и лечения гипоталамо-гипофизарных заболеваний: учебное пособие / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: Принт, 2011. 28 с.
6. Пигарова Е.А., Дзеранова Л.К., Рожинская Л.Я. Центральный несахарный диабет: дифференциальная диагностика и лечение: методические рекомендации / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: Анита-Пресс, 2010. 36 с.
7. Pivonello R., Faggiano A., Arrichiello P., Di Sarno A. et al. Central diabetes insipidus and heart: effect of acute arginine vasopressin deficiency and replacement treatment with desmopressin on cardiac performance // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2001. Vol. 54, N 1. Р. 97-106.
8. Duffy M.J., Evoy D., McDermott E.W. CA 15-3: uses and limitation as a biomarker for breast cancer // Clin. Chim. Acta. 2010. Vol. 411, N 23-24. Р. 1869-1874.