М.Ю. Юкина, Т.В. Солдатова, Е.А. Трошина, Н.С. Кузнецов, Н.В. Латкина, Л.И. Абдулова, Н.Ф. Нуралиева, А.В. Воронцов, В.П. Владимирова, Н.С. Измайлова
Инсулинома - это инсулинпродуцирующая опухоль поджелудочной железы. Гиперпродукция инсулина (органический гиперинсулинизм) и дискоординация его секреции приводят к гипогликемическому синдрому - крайне опасному для жизни состоянию вследствие высокого риска гипогликемической комы и летального исхода. В 10% случаев диагностируется злокачественная инсулинома.
Визуализация инсулиномы - наиболее сложный этап диагностического поиска после лабораторного подтверждения наличия опухоли. Основными задачами инструментальной диагностики являются точное определение локализации опухоли, особенностей анатомического расположения (в частности, по отношению к вирсунгову протоку), стадии онкологического процесса, а также состояния остальной ткани поджелудочной железы. Полноценная топическая диагностика позволяет оценить операбель-ность инсулиномы, выбрать оптимальный объем и доступ оперативного вмешательства.
Ввиду небольших размеров (как правило, менее 2 см) с помощью существующих в настоящее время неинвазивных инструментальных методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ) опухоль выявляется только в 75% случаев. Почти в 50% случаев полученные данные противоречат друг другу, в том числе и вследствие некоторой субъективной оценки специалистов визуализирующей диагностики. Особенно часто возникают вопросы относительно локализации опухоли в анатомических областях поджелудочной железы, граничащих друг с другом (например, головка и тело или тело и хвост поджелудочной железы). При этом с помощью инвазивных методов (например, ангиографии с селективной артериальной стимуляцией кальцием с печеночным венозным забором на инсулин), сопряженных с риском различных осложнений, лучевой нагрузкой, большой стоимостью и длительностью исследования, далеко не всегда удается выявить опухоль. Современные методы радионуклидной диагностики: однофотонная эмиссионная КТ, совмещенная с рентгеновской КТ с аналогом ГПП-1, а также позитронно-эмиссионная томография с аналогами соматостатина - продемонстрировали гораздо большую чувствительность, в том числе для уточнения предоперационной локализации маленьких (от 7мм) и эктопических инсулином.
В ряде стран в последние годы получила широкое распространение технология Fusion («слияние»), которая позволяет синхронизировать изображения, полученные при УЗИ в реальном времени, с данными других диагностических модальностей: КТ, МРТ или позитронно-эмиссионной томографии. Данная методика применяется в ходе абдоминального УЗИ (без контрастирования и с контрастированием), а также при эндоскопическом УЗИ. Специальная интеллектуальная программа выводит на экран срезы, полученные с помощью КТ, МРТ или позитронно-эмиссионной томографии, с последующей топографической синхронизацией с изображением УЗИ. Изменение положения ультразвукового датчика автоматически выводит на экран соответствующий томографический срез. При этом изображения могут располагаться в параллельном режиме, а также одно поверх другого.
Преимуществами метода являются уточнение локализации опухоли, возможность получения дополнительной информации при объединении данных разных диагностических модальностей, неинвазивность, отсутствие ионизирующего облучения, небольшая стоимость. Синхронизация изображений занимает не более минуты и существенно не увеличивает длительность обследования. Кроме того, специальная функция обеспечивает минимизацию отличий между изображениями, полученными во время вдоха и выдоха пациента.
Опубликованы результаты исследований, изучающих возможности применения метода мультимодальной визуализации в клинической практике. В частности, синхронизация изображений, полученных при МРТ, с данными УЗИ в реальном времени успешно применялась в диагностике рака молочной железы и сторожевого лимфатического узла. Сообщалось о применении данной методики (УЗИ в комбинации с КТ и МРТ) при хирургическом лечении и инвазивных процедурах: интраоперационно в целях поиска внутричерепных опухолей и сосудистой патологии, при внутрисуставных инъекциях у пациентов с сакроилеитом, а также при радиочастотной абляции почечноклеточного рака, пункционной биопсии печени и предстательной железы. Практически во всех случаях комбинация изображений имела большую чувствительность по сравнению с каждым методом в отдельности.
Технология синхронизации изображений также может применяться в диагностике патологии поджелудочной железы. В частности, данная методика позволяет лучше оценить так называемую слепую зону (хвост) поджелудочной железы, которая практически в 25% случаев не визуализируется при конвенциональном УЗИ. Кроме того, в зарубежной литературе представлены первые результаты диагностики объемных образований поджелудочной железы с применением метода совмещения изображений, полученных при эндоскопическом УЗИ и КТ.
В России методика синхронизации изображений, полученных с помощью разных диагностических модальностей, еще не нашла широкого применения в клинической практике. Использование данного метода в эндокринологии и в частности в диагностике инсулиномы поджелудочной железы еще не описано. В единственном исследовании, которое мы нашли в литературе по данной проблеме, изучаются возможности применения методики Fusion при диагностике рака предстательной железы на небольшой когорте пациентов.
В представленном клиническом случае мы впервые применили технологию мультимодальной визуализации в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» для топической диагностики инсулиномы.
Пациентка Н., 38 лет, 28.02.2017 поступила в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» с жалобами на эпизоды онемения конечностей, двоения в глазах, дезориентации, головокружения, иногда потери сознания, преимущественно в вечерние часы, на фоне снижения гликемии минимально до 1,2 ммоль/л, купируемые приемом сладкой пищи, с частотой приступов от ежедневных до 1 раз в 3 мес; прибавку массы тела.
Из анамнеза известно, что впервые эпизод потери сознания возник в июне 2015 г. (через 2 мес после третьих родов), скорой медицинской помощью зафиксирована гликемия 1,2 ммоль/л. Далее такие состояния повторялись с частотой 1-2 раза в день в течение нескольких недель. В сентябре 2015 г. обследована в стационаре по месту жительства. В анализе крови: гликированный гемоглобин - 3,3% (норма - 4,4-6,1%), инсулин стимулированный - 57 мкЕД/мл (норма - 20-160 мкЕД/мл). Проба с голоданием не проводилась (!), на основании пищевого дневника и гликемического профиля диагностирована гипогликемия алиментарного генеза, рекомендовано уменьшение в рационе простых углеводов, частое дробное питание. На фоне коррекции питания приступы возобновлялись 3 -4 раза в месяц, однако с осени 2016 г. стали беспокоить почти ежедневно. В связи с этим в январе 2017 г. обратилась амбулаторно в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии». В ходе исследований: АКТГ - 44 пг/мл (норма - 0-46 пг/мл), инсулин - 14 мкМЕ/мл (норма - 6-27 мкМЕ/мл), С- пептид - 2,46 нг/мл (норма - 0,79-4,19 нг/мл), глюкоза в плазме - 5,0 ммоль/л (норма - 3,1-6,1 ммоль/л), гликированный гемоглобин - 4,7% (норма - 4,5-6,1%); по данным МСКТ брюшной полости и забрюшинного пространства, в дистальной части хвоста по задневерхней поверхности отмечаются зона повышенной васкуляризации размером 6,5x7,3 мм, умеренное увеличение лимфатических узлов по ходу брыжейки тонкой кишки. Рекомендовано дополнительное обследование в условиях стационара.
При поступлении в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии»: масса тела - 73 кг, рост - 158 см, ИМТ - 29,2 кг/м2, АД - 120/80 мм рт.ст. Язык географический. Стул - до 3 раз утром, оформленный. По другим органам и системам - без особенностей.
Проводилась 72-часовая проба с голоданием. В начале пробы гликемия по глюкометру - 6 ммоль/л. Проба завершилась через 51 ч 40 мин на фоне глюкозы в капиллярной крови 2,6 ммоль/л и плазме крови 1,5 ммоль/л, когда речь пациентки стала несвязной, появилась заторможенность, предъявляла жалобы на двоение в глазах и общую выраженную слабость. По результатам гормонального исследования по окончании пробы подтвержден органический гиперинсулинизм: инсулин - 8,43 мкЕ/мл, С-пептид - 1,55 нг/мл, антитела к инсулину не повышены (8,2 ЕД/л). Назначено частое питание с чередованием быстроусвояемых и сложных углеводов, эпизодов гипогликемии за период стационарного лечения не повторялось.
Необходимо отметить, что гипогликемия у пациентки стала отмечаться уже через 38 ч 40 мин от начала пробы (гликемия по глюкометру - до 2,2 ммоль/л), однако не сопровождалась симптомами нейрогликопении.
В целях дополнительной визуализирующей диагностики инсулин-продуцирующей опухоли выполнены МСКТ и МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ поджелудочной железы.
По данным МСКТ (рис. 7.8), в дистальной части паренхимы хвоста в артериальной фазе контрастирования определяется гиперваскулярное образование размерами 17x17 мм. Образование умеренно неоднородное, плотностью в артериальной фазе 147 HU. Плотность неизмененной паренхимы в артериальной, венозной и отсроченной фазах составляет 107, 83, 66 HU соответственно. Парапанкреатические лимфатические узлы не увеличены. По другим органам - без клинически значимых особенностей. Необходимо отметить, что МСКТ в январе 2017 г. и в ходе госпитализации выполнялась разными специалистами, что не давало возможности в целом оценить динамику роста опухоли.
При МРТ (рис. 7.9, 7.10) в хвосте поджелудочной железы выявлено овальное образование размерами 14x13 мм, умеренно гиперинтенсивное на Т2-взвешенных и диффузионновзвешенных изображениях, умеренно гипоинтенсивное на Т1-взвешенных изображениях, с коэффициентом диффузии около 2000x10-6мм2/с. По другим органам - без клинически значимых особенностей.
Рис. 7.8. Мультиспиральная компьютерная томограмма. Опухоль хвоста поджелудочной железы (аксиальный срез, артериальная фаза)
Рис. 7.9. Магнитно-резонансная томограмма. Опухоль хвоста поджелудочной железы (Т2- взвешенные изображения, аксиальный срез)
При абдоминальном УЗИ поджелудочной железы в дистальной части хвоста выявлено гипоэхогенное образование диаметром до 1,2 см. С помощью технологии мультимодальной визуализации S-Fusion подтверждена идентичная локализация опухоли как по данным УЗИ, так и по данным МРТ (рис. 7.11).
Рис. 7.10. Магнитно-резонансная томограмма. Опухоль хвоста поджелудочной железы (Т2- взвешенные изображения с жироподавлением, аксиальный срез)
Учитывая наличие новообразования поджелудочной железы, в рамках исключения синдрома МЭН-1 проведено гормональное исследование, по результатам которого уровень ПТГ (43,5 при норме 15-65 пг/мл), ПРЛ (510 при норме 90-540 Мед/л) - в пределах референсных значений. По данным МРТ головного мозга - изменений структуры гипофиза не выявлено. Согласно результатам исследования, наличие МЭН-1 у пациентки крайне маловероятно.
Рис. 7.11. Абдоминальное ультразвуковое исследование поджелудочной железы, совмещенное с данными магнитно-резонансной томографии на электронном носителе с помощью технологии мультимодальной визуализации S-Fusion. Опухоль хвоста поджелудочной железы
Больная консультирована кардиологом: значимой кардиальной патологии нет, риск оперативного вмешательства умеренный, по модели NSQIP риск кардиальных осложнений - 0,04%.
Таким образом, на основании клинической картины, гормонального и биохимического анализов, а также данных различных визуализирующих методов поставлен диагноз: «Органический гиперинсулинизм, гипогликемический синдром. Инсулинома хвоста поджелудочной железы». Рекомендовано оперативное лечение, противопоказаний по данным дополнительного обследования не выявлено.
17.04.2017 в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» под эндотрахеальным наркозом проведены люмбофренолапаротомия слева, дистальная резекция хвоста поджелудочной железы. Продолжительность оперативного вмешательства - 195 мин. Под общим обезболиванием, после соответствующей укладки больной и обработки операционного поля, проведена люмботомия слева. При доступе - пневмоторакс. Проведена мобилизация большой кривизны желудка на всем протяжении. При ревизии - хвост поджелудочной железы расположен в воротах селезенки, в толще хвоста определяется опухоль плотной консистенции, 1,5 см в диаметре. При интраоперационном УЗИ в указанной зоне определяется гипоэхогенное образование 1,5 см в диаметре, с четкими контурами, опухоль интимно прилегает к селезеночной вене. Других патологических образований в поджелудочной железе не выявлено. В этих условиях решено произвести резекцию хвоста поджелудочной железы с опухолью с сохранением селезенки. Проведена мобилизация хвоста поджелудочной железы. Выполнена дистальная резекция хвоста поджелудочной железы с опухолью с использованием ультразвукового скальпеля. Дренирование брюшной полости тремя дренажами: два - к культе поджелудочной железы, один - в левой плевральной полости. Проведено послойное ушивание раны, выполнен внутрикожный шов.
По данным морфологического исследования послеоперационного материала поджелудочной железы: макропрепарат - фрагмент серой дольчатой ткани в капсуле размерами 4,2x3,0х1,5 см. На разрезе ткань серая, дольчатая, с кровоизлияниями, разделена диффузными белесыми прослойками толщиной до 0,2 см. Узловые образования не определяются. Микроскопическое описание: фрагмент ткани поджелудочной железы, в центре которого расположена инкапсулированная опухоль размером 1,2 см в наибольшем измерении, имеющая альвеолярное строение с хорошо выраженной соединительнотканной стромой. В крае резекции опухолевого роста не обнаружено. Митотическая активность составляет менее двух митозов в 10 полях зрения с объективом 40/0,65.
В целях верификации диагноза на материале парафинового блока, приготовленного при стандартных условиях фиксации и проводки, проведено дополнительное иммуногистохимическое исследование опухоли поджелудочной железы с диагностическими антителами: Ki-67, синаптофизину, хромогранину А и к соматостатиновым рецепторам типа 2. В клетках опухоли выявлена диффузная экспрессия синаптофизина, хромогранина А, индекс Ki-67 - менее 2%; экспрессия SSTR2 - не определяется. Заключение: иммуноморфологические признаки опухоли соответствуют НЭО G1, Т1аТ>ГхМх (AJCC 2010, ENETS).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Гликемия в течение суток - 5-6 ммоль/л. Послеоперационные раны - закрытие первичным натяжением. Дренаж удален 12.05.2017, швы сняты.
Таким образом, новый метод визуализации с помощью технологии Fusion значительно расширяет возможности диагностики инсулиномы поджелудочной железы. В настоящее время получены первые результаты по применению данной методики в клинической практике. Мы предполагаем, что применение технологии мультимодальной визуализации Fusion позволит значительно повысить точность определения локализации инсулиномы, исключить субъективную оценку специалиста визуализирующей диагностики и выбрать оптимальный метод лечения.
Список литературы
1. Taieb D., Legmann P., Prat F. et al. Topographic diagnosis: respective roles of morphological and functional imaging // Ann. Endocrinol. (Paris). 2013. Vol. 74. P. 185-190.
2. Ewertsen C., Saftoiu A., Gruionu L.G. et al. Real-time image fusion involving diagnostic ultrasound // AJR Am. J. Roentgenol. 2013. Vol. 200. P. W249-W255. 3. Stoll J. Ultrasound fusion imaging // Perspect. Med. 2012. Vol. 1. P. 80-81.
4. Sumi H., Itoh A., Kawashima H. et al. Preliminary study on evaluation of the pancreatic tail observable limit of transabdominal ultrasonography using a position sensor and CT-fusion image // Eur. J. Radiol. 2014. Vol. 83. P. 1324-1331.
5. McAuley G., Delaneya H., Colvillea J. et al. Multimodality preoperative imaging of pancreatic insulinomas // Clin. Radiol. 2005. Vol. 60. P. 1039-1050.
6. Obstein K.L., Estepar R.S.J., Jayender J. et al. Image Registered Gastroscopic Ultrasound (IRGUS) in human subjects: a pilot study to assess feasibility // Endoscopy. 2011. Vol. 43, N 5. P. 394-399.
7. Капустин В.В., Широкард В.И., Громов А.И. и др. Первый опыт применения технологии совмещения ультразвуковых и магнитно-резонансных изображений (Fusion) в диагностике рака предстательной железы // Онкоурология. 2010. Т. 6, № 3. С. 32-36.