А. Линдингер (A. Lindinger), X. Гутхайль (Н. Gutheil)
Нарушения реполяризации проявляются на ЭКГ в виде патологических изменений сегмента ST и зубца Г (рис. 3-1). Причины их многообразны и включают как органическую, так и функциональную природу, и, следовательно, могут быть обратимыми.
Сегмент ST начинается от точки J и заканчивается в начале зубца Т. Как правило, расположен на изолинии, имеет слегка восходящее направление к зубцу Т. Подъемы сегмента ST до 1 мм (0,1 мВ) или депрессии до 0,5 мм (0,05 мВ) относительно сегмента PQ могут встречаться в детском возрасте во всех отведениях.
Есть исключения, которые представляют собой варианты нормы (см. рис. 3-1).
- Высокое отхождение сегмента ST с подъемом к началу зубца Т при ваготонии или у спортсменов, чаще всего в грудных отведениях V2-V4 (также синдром «ранней реполяризации желудочков»).
- Незначительный вогнутый подъем сегмента ST при отсутствии зубца S, прежде всего в левых грудных отведениях.
- Глубокое восходящее отхождение сегмента ST (косовосходящая депрессия сегмента ST) при тахикардии или под влиянием симпатической стимуляции.
Следует обратить внимание на так называемый синдром «ранней реполяризации» в юношеском возрасте. Для него характерен подъем точки J до 0,3 мВ, максимально — до 0,4 мВ с соответствующим «подъемом» сегмента ST в грудных отведениях V2-V4; чаще всего в сочетании с высоким зубцом Т. Нагрузочный тест приводит к нормализации этих изменений (симпатикотоническая реакция).
Примечание. Функциональные изменения сегмента ST и зубца Т могут сильно варьировать и зависят от влияния вегетативной нервной системы. Таким образом, у детей и подростков в состоянии возбуждения с «неясными» нарушениями реполяризации следует повторить ЭКГ через 1/2-1 ч или в другое время суток.
Признак субэпикардиального или трансмурального повреждения миокарда («повреждение наружного слоя»).
- Ишемия миокарда или острый инфаркт: выпуклое отхождение сегмента ST от нисходящего колена зубца R, например при синдроме Кавасаки (см. главу 9), синдроме Бланда-Уайта-Гарланда (см. главу 6).
- Острый перикардит: вогнутый подъем сегмента ST.
Рис. 3-1. Схематическое изображение различных форм сегмента ST и зубца Т при нарушениях реполяризации.
Дифференциальная диагностика. При ваготонии незначительное повышение сегмента ST с высоким зубцом Г (см. главу 13).
Депрессия сегмента ST — проявление субэндокардиального повреждения миокарда, чаще всего сочетается с более или менее выраженными изменениями зубца Т. Наиболее часто поражается левый желудочек, который имеет большую массу и соответственно более высокую потребность в кислороде, за исключением детей первого года жизни.
Примечание. Депрессию сегмента ST расценивают как патологическую, если в двух отведениях от конечностей или минимум в одном грудном отведении сегмент ST расположен на 0,05 мВ (0,5 мм) ниже сегмента PQ.
- При гипертрофии желудочка депрессия сегмента ST может иметь выпуклую форму.
- Признаки нарушения реполяризации по типу субэндокардиальной ишемии (гипертрофия, гипоксия миокарда) возникают над пораженной областью. При гипоксии левого желудочка, прежде всего в левых грудных отведениях V5 и V6, характерны депрессия сегмента ST и уплощение или отрицательный зубец Г. В отведениях от конечностей изменения сегмента ST и зубца Т наиболее ярко проявляются в отведениях с максимальной амплитудой зубца R.
я При гипертрофии правого желудочка изменения сегмента ST и зубца Т наиболее выражены в правых грудных отведениях Vr4-V2, а также в отведениях от конечностей, что приводит к дискордантности сегмента STи комплекса QRS.
Корытообразная депрессия сегмента ST может возникать при терапии сердечными гликозидами (см. главу 14).
Дифференциальная диагностика. При симпатикотонии, сопровождающейся синусовой тахикардией, сегмент ST незначительно снижен и равномерно поднимается к зубцу Г.
Зубец Г отражает реполяризацию миокарда желудочков, которая направлена от эпикарда к эндокарду.
Первичные формы развиваются преимущественно независимо от изменений деполяризации желудочков (комплекса QRS). Повреждения миокарда могут быть вызваны кардиальными и экстракардиальными причинами (табл. 3-1).
- Кардиальные причины:
— ишемия миокарда;
— воспалительные заболевания.
- Экстракардиальные причины:
— нарушения электролитного баланса;
— влияние токсичных и лекарственных средств;
— системные заболевания с поражением миокарда.
В основе вторичных изменений сегмента ST и зубца Г лежат нарушения реполяризации как следствие аномальной деполяризации. Для них характерны более или менее выраженные изменения комплексов QRS: расширение в рамках нарушения распространения возбуждения возникает при блокаде ножек пучка Гиса, желудочковой аритмии или при синдроме преждевременного возбуждения желудочков (Вольфа-Паркинсона-Уайта). Как следствие нарушений распространения возбуждения процесс реполяризации также патологический, что отражается в дискордантности зубца Т.
Таблица 3-1. Классификация причин нарушения реполяризации
При гипертрофии миокарда нарушения реполяризации зависят от степени выраженности гипертрофии: они возрастают с увеличением перегрузки давлением желудочков и наиболее ярко проявляются в грудных отведениях над пораженным желудочком. Таким образом, возникает, например, снижение амплитуды зубца Т, вплоть до инверсии зубца Т в левых грудных отведениях при увеличении градиента давления при аортальном стенозе.
Увеличение амплитуды зубца Т возникает при:
- гипертрофии и перегрузке объемом левого желудочка;
- брадикардии, ваготонии;
- выраженной гиперкалиемии;
- ранней стадии инфаркта миокарда (высокий остроконечный зубец T, так называемый «высокий коронарный зубец T»).
Уплощенный или отрицательный зубец Г возникает при:
- тахикардии, ортостатической дизрегуляции;
- выраженной гипертрофии левого желудочка с развитием недостаточности миокарда;
- коронарной недостаточности;
- гипокалиемии;
- миокардите, перикардите;
- терапии сердечными гликозидами.